BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN VĂN HỌC
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT THAY TOÀN
BỘ KHỚP GỐI TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

HÀ NỘI- 2012
1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN VĂN HỌC
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT THAY TOÀN
BỘ KHỚP GỐI TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số:
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS.TS. NGÔ VĂN TOÀN
HÀ NỘI- 2012
2
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN: Bệnh nhân
THK: Thoái hóa khớp
THKG: Thoái hóa khớp gối
KGTP: Khớp gối toàn phần
PG: Proteoglycan
IL: Interlekin
XQ: Xquang
LS: Lâm sàng

khớp gối
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp gối toàn phần tại Bệnh
viện Việt Đức
5
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU SINH LÝ KHỚP GỐI
Khớp gối là một khớp phức hợp bao gồm 2 khớp[5]:
- Giữa xương đùi và xương chày (thuộc loại khớp lồi cầu)
- Giữa xương đùi và xương bánh chè (thuộc loại khớp phẳng)
1.1.1 Giải phẫu
1.1.1.1 Mặt khớp
- Đầu dưới xương đùi: có lồi cầu trong và lồi cầu ngoài khớp với 2 mặt
khớp lõm đầu trên xương chày. Lồi cầu trong hẹp hơn nhưng dài hơn
lồi cầu ngoài. Phía trước 2 lồi cầu dính với nhau tạo thành diện bánh
chè. Phía sau 2 lồi cầu tách xa nhau bởi hố gian lồi cầu
- Đầu trên xương chày: loe thành 2 lồi cầu đỡ lấy xương đùi bằng 2 diện
khớp, diện ngoài rộng và nông hơn. Giữa 2 diện khớp có lồi gian lồi
cầu chia khoang gian lồi cầu thành vùng gian lồi cầu trước và sau
- Sụn chêm: 2 sụn chêm nằm trên 2 mặt khớp của xương chày làm cho
mặt khớp sâu hơn và rộng hơn, sụn ngoài hình chữ O, sụn trong hình
chữ C
- Xương bánh chè: mặt sau xương bánh chè tiếp khớp với ròng rọc
xương đùi, đỉnh xương bánh chè là mốc xác định khe khớp gối
6
1.1.1.2 Nối khớp
 Bao khớp
- Bao xơ:
+ Phía xương đùi: bám vào một đường viền trên diện ròng rọc,
trên hai lồi cầu và hố gian lồi cầu

8
Hai dây chằng bắt chéo thành hình chữ X, rất chắc giữ cho khớp gối
không bị trật theo chiều trước sau
- Các dây chằng sụn chêm
+ Dây chằng ngang gối nối 2 sừng trước của sụn chêm với nhau
+ Dây chằng chêm đùi trước là một số sợi của dây chằng bắt chéo trước,
đi từ lồi cầu ngoài xương đùi tới bám vào sừng trước của sụn chêm trong
+ Dây chằng chêm đùi sau là một số sợi của dây chằng bắt chéo sau đi
từ lồi cầu trong xương đùi tới bám vào sụn chêm ngoài
Hình 1.2: Khớp gối: mặt khớp và các dây chằng chéo, bên
(Trích F.H Netter[32])
9
1.1.1.3 Thần kinh, mạch máu
Khi làm KGTP chú ý toàn bộ thần kinh, mạch máu lớn của gối đều
nằm phía sau. Gần nhất với phẫu trường là động mạch, xa hơn là tĩnh mạch và
xa nhất là thần kinh. Ngoài ra, trên và dưới là bó mạch gối. Phía ngoài có thần
kinh mác chung rất dễ bị tổn thương
1.1.2 Cơ sinh học khớp gối
1.1.2.1 Trục giải phẫu và trục cơ học
- Tâm khớp gối: Từ điểm giữa tiếp tuyến gai chày vẽ đường thẳng góc
cắt tiếp tuyến 2 lồi cầu đùi
- Trục giải phẫu: Trong mặt phẳng trán trục thân xương đùi hợp với
trục thân xương chày 5-8° mở ngoài
- Trục cơ học là đường nối từ tâm chỏm đến tâm gối và tâm cổ chân.
Bình thường trục cơ học là một đường thẳng, hợp với trục đứng một góc 3°
- Trong tư thế thẳng đứng
+ Trục cơ học tạo với trục thẳng đứng một góc 3°
+ Trục giải phẫu đùi tạo với trục cơ học một góc 6°
Hình 1.4: Tương quan giữa trục cơ học, trục giải phẫu đùi
(Trích Campbell’s Operative Orthopaedics[15])

chè-đùi nhiều nhất lúc gối ở 20-60°[15]
1.2 BỆNH THOÁI HÓA KHỚP GỐI (THKG)
1.2.1 Định nghĩa
Thoái hóa khớp (THK) là tổn thương thoái hóa sụn khớp, do quá trình
sinh tổng hợp các chất cơ bản của tế bào sụn có sự bất thường, đặc trưng là
quá trình mất sụn khớp và tổ chức xương cạnh khớp tân tạo[8],[12],[14]
1.2.2 Phân loại
- THKG nguyên phát
Sự lão hóa là nguyên nhân chính, thường ở tuổi trên 50. Nguyên nhân
của sự thay đổi này có thể là do lượng máu đến nuôi dưỡng vùng khớp giảm
ảnh hưởng đến nuôi dưỡng sụn, sự phân bố chịu lực của khớp thay đổi thúc
đẩy quá trình thoái hóa[8],[10]
- THKG thứ phát
+ Sau chấn thương: Gãy trên lồi cầu-liên lồi cầu đùi, can lệch, tổn
thương sụn chêm, vi chấn thương liên tiếp, biến dạng trục
12
+ Bệnh lý xương sụn: hoại tử xương, hủy hoại sụn do viêm, viêm khớp
dạng thấp, viêm khớp nhiễm khuẩn, bệnh Paget
+ Bệnh khớp vi thể: Gout mạn tính, canxi hóa sụn khớp
+ Hemophielie
+ Bệnh nội tiết: Đái tháo đường, cường giáp, cường cận giáp
+ Bệnh khớp do chuyển hóa: Alcaptol niệu, bệnh nhiễm sắc tố[8],[10]
1.2.3 Nguyên nhân
Nguyên nhân thực sự chưa được khẳng định, có thể là hậu quả của quá
trình chuyển hóa sụn trong đó quá trình thoái hóa vượt trội quá trình tổng
hợp. Các yếu tố tham gia vào quá trình này là tuổi già, béo phì, di truyền,
chấn thương, thể thao và nghề nghiệp. Có 2 thuyết bệnh học được đặt ra và
không thể tách rời:
- Yếu tố cơ học được coi là hiện tượng ban đầu của các vết nứt hình sợi.
Khi soi dưới kính hiển vi thấy các vi gãy xương do suy yếu các đám

trên bề mặt đến đáy sụn
- Tế bào sụn là một thành phần cơ bản tạo nên sụn, nó chứa nhiều PG,
fibrin và collagen, khác với các loại tế bào khác
+ Các mô sụn luôn sống trong môi trường kỵ khí
+ Ở tuổi trưởng thành nếu bị phá hủy nó sẽ không thể thay thế. Tuy
nhiên trong một số trường hợp suy biến người ta thấy có sự gián phân
14
1.2.4.2 Sự thay đổi của sụn khớp trong THK
- Tổn thương ban đầu của sụn là những vùng nứt nhỏ. Vết nứt có thể
dạng cột, màu xám và sần sùi. Theo thời gian từ tổn thương ban đầu sẽ
lan rộng và sâu hơn, tình trạng nứt ngày càng trầm trọng sẽ lan đến tận
đầu xương dưới sụn
- Các biến đổi già đi của sụn khớp cũng thường xuyên gặp ở những
người chưa bao giờ bị các bệnh về khớp nên bình thường rất khó phát
hiện ra
- Bên cạnh sự rạn nứt của bề mặt sụn, biểu hiện rõ nét nhất của quá trình
già đi của sụn là sự đổi màu vàng toàn bộ của sụn và sụn khớp trở nên
mỏng hơn so với trẻ em và thanh niên. Mật độ tế bào sụn khớp cũng
giảm so với ở thanh niên[37]
1.2.4.3 Tổn thương xương trong bệnh THK
Trong THK các tổn thương đầu tiên xảy ra tại sụn khớp, khi phần sụn
hư hại không đảm nhiệm được chức năng bảo vệ xương thì các tổn thương
dưới sụn sẽ xuất hiện, xương sẽ phát triển bất thường. Ban đầu phần xương
dưới sụn phản ứng lại với việc tăng lực nén và các tác động cơ học vì phần
sụn còn lại chịu đựng rất kém với các tác động này. Một loạt các tổn thương
điển hình: gai xương, hẹp khe khớp, đặc xương dưới sụn, hốc xương. Thậm
chí các tổn thương này có thể xuất hiện đơn độc ngay từ giai đoạn đầu của
bệnh[17]
- Gai xương
Tạo gai xương là đặc điểm đặc trưng nhất của THK và xuất hiện trước

chứa các tế bào màng nhày trong, sau đó lớp màng này hóa lỏng nên các hốc
sẽ bị rỗng. Một số hốc còn chứa các sợi, các mảnh hoại tử. Các hốc xương
dần dần sẽ thông đến ổ khớp qua một lỗ nhỏ
1.2.4.4 Nguyên nhân gây đau khớp trong THKG
Trong THKG đau là nguyên nhân đầu tiên khiến người bệnh đi khám
và cũng là chỉ định tiên quyết của phẫu thuật thay khớp gối. Sụn khớp không
có hệ thần kinh, vì vậy đau có thể do các cơ chế sau[27]:
- Viêm màng hoạt dịch
- Do kích thích của các vết nứt nhỏ ở vùng đầu xương dưới sụn
- Mọc gai xương làm kéo căng các đầu mút thần kinh ở đầu xương
- Sự co kéo của dây chằng trong khớp
- Viêm bao khớp hoặc bao khớp bị căng phồng do phù nề quanh khớp
- Các cơ bị co thắt
1.2.4.5 Nguyên nhân gây viêm khớp trong THK
THK thuộc nhóm bệnh không do viêm nhưng trên lâm sàng hiện tượng
viêm vẫn xảy ra. Viêm có thể do mảnh sụn vỡ, hoại tử trở thành vật lạ trôi nổi
trong khớp gây phản ứng viêm thứ phát của màng hoạt dịch
Tổn thương màng hoạt dịch trong THK không trầm trọng như tổn
thương trong các viêm khớp khác (viêm khớp dạng thấp, viêm màng hoạt
dịch thể lông nốt…)
1.2.5 Lâm sàng (LS) và cận lâm sàng (CLS) của THKG
1.2.5.1 Các đặc điểm LS giúp chẩn đoán THKG[2],[3]
- Đau khớp gối 1 bên hoặc 2 bên trong tiền sử hoặc hiện tại
- Tuổi ≥ 40
- Có dấu hiệu phá gỉ khớp
- Có tiếng lạo xạo khi cử động
17
- Sờ thấy phì đại xương
- Nhiệt độ da vùng khớp bình thường hoặc ấm lên không đáng kể
Trong các triệu chứng trên đau khớp gối là dấu hiệu LS chính. Đau khớp

trực tiếp các thương tổn sụn ở các mức độ khác nhau. Nội soi kết hợp với
sinh thiết màng hoạt dịch làm xét nghiêm tế bào chẩn đoán với các bệnh
khác. Ngoài ra đây cũng là phương pháp điều trị THK[9]
1.2.6 Điều trị
Tùy theo giai đoạn bệnh mà có các phương pháp điều trị khác nhau.
Trong giai đoạn đầu thường áp dụng các biện pháp không phẫu thuật sau
- Thuốc kháng viêm: giúp làm giảm viêm, giảm sưng và giảm đau cho
bệnh nhân. Tuy nhiên thuốc thường có tác dụng phụ lên đường tiêu hóa nên
phải theo dõi cẩn thận
- Thuốc bổ sung sụn: Glucosamine, chondroitin… Mặc dù người ta
chưa có bằng chứng cải thiện lớp sụn bị bào mòn nhưng người bệnh dùng
thuốc này có tác dụng giảm đau
- Tiêm thuốc corticoid: đem lại hiệu quả giảm đau rõ, tuy nhiên rất
thận trọng vì nguy cơ nhiễm trùng gối cao, một khi đã nhiễm trung gối thì rất
khó điều trị
19
- Tiêm thuốc acid hyaluronic: có tác dụng giảm đau vài tháng, nó chỉ
có tác dụng trong giai đoạn đầu và thận trọng vì nguy cơ nhiễm trùng do tiêm
- Nẹp gối giúp gối vững hơn
Khi bệnh THK gối đã chuyển sang giai đoạn nặng, sau khi dung
thuốc một thời gian mà không thấy hiệu quả thì phải áp dụng phương pháp
phẫu thuật
- Nội soi gối: mục đích là đưa dụng cụ nội soi vào khớp gối để kiểm
tra, làm sạch khớp, cắt bỏ màng hoạt dịch bị viêm, lấy bỏ mảnh sụn bong ra
có thể gây kẹt khớp, cắt bỏ sụn chêm rách… Phẫu thuật nội soi có thể giúp
giảm đau một thời gian nhưng không áp dụng được cho mọi trường hợp[9]
- Đục xương sửa trục: Nếu quá trình thoái hóa làm bào mòn lớp sụn
được khu trú ở một ngăn của khớp gối (trong hoặc ngoài) đồng thời gây biến
dạng vẹo trong hay ngoài thì bác sĩ sẽ áp dụng phương pháp đục xương sửa
trục. Thay đổi trục cơ học làm cho khớp gối chịu lực trên ngăn còn lại không

đau dai dẳng
Thay thế đồng thời bề mặt khớp xương đùi và xương chày thực hiện từ
những năm 1950 như là khớp bản lề đơn giản, nhưng tỷ lệ thất bại cao do
không tính đến chuyển động phức tạp của khớp gối và do không đảm bảo
vô trùng
Năm 1971, Gunston[21],[22],[23],[24] nhận ra rằng khớp gối không
quay theo một trục đơn như khớp bản lề mà lồi cầu đùi quay và trượt trên
diện khớp xương chày theo nhiều trục quay khác nhau. Những kết quả của
ông chỉ đạt được về mặt chuyển động của khớp gối mà không đạt được kết
quả lâu dài do không có vật liệu thay thế tốt
Năm 1973, vật liệu thay thế lồi cầu đã được thiết kế bởi Insall ở Bệnh
viện Phẫu thuật đặc biệt. Nhưng những vật liệu này chỉ quan tâm về mặt cơ
học mà ít chú trọng đến chuyển động của khớp gối. Năm 1993, Ranawat và
công sự báo cáo tỷ lệ tồn tại của khớp sau 15 năm là 94%
Sau đó, các thành phần này được thay đổi để cải thiện hoạt động cho
khớp gối
22
Cho đến nay những tranh luận xung quanh việc bảo tồn hay hy sinh dây
chằng vẫn còn tiếp tục. Tuy nhiên những nghiên cứu cho thấy không có sự
khác biệt đáng kể nào, mặc dù việc bảo tồn dây chằng thì dáng đi ít bất
thường hơn khi lên, xuống cầu thang
Hiện nay phẫu thuật thay khớp gối có cement được xem là chuẩn,
nhưng những thiết kế với vật liệu sinh học cũng sẽ mở ra nhiều hứa hẹn
1.3.2 Tình hình thay khớp gối toàn phần (KGTP) tại Việt Nam
Phẫu thuật thay khớp gối được thực hiện tại Việt Nam từ hơn 10 năm
nay, chủ yếu tập trung ở các trung tâm lớn như Việt Đức, Viện chấn thương
chỉnh hình TP HCM, bệnh viện quân đội 108, bệnh viện Saint Paul và bước
đầu cho những kết quả tốt
Theo nhiều ghi nhận thì PGS Vũ Thành Phụng là người đầu tiên thực
hiện thay KGTP. Năm 1991 ông cùng cộng sự tại Trung tâm Chấn thương

dạng-khép, xoay trong-xoay ngoài. Các thế hệ KGTP mới ít phải chịu lực do
vậy mà ít bị lỏng và tuổi thọ lâu hơn, các lực này được hấp thu phần lớn bởi
phần mềm xung quang và hệ xương. Vì vậy khi phẫu thuật phải bảo vệ hệ
thống dây chằng, phần mềm và hệ xương
1.3.3.2 Phân loại
- Dựa vào mức độ chịu lực của KGTP
+ Loại chịu lực toàn phần: Đây là thế hệ cũ nhất, phần đùi và chày được
cố định vào xương bởi chuôi dài. Loại này dễ bị lỏng và tuổi thọ ngắn
+ Loại chịu lực bán phần
+ Loại chịu lực ít
24
- Theo số lượng ngăn
+ Một ngăn: Là chỉ thay hoặc lồi cầu -mâm chày ngoài hoặc lồi cầu-
mâm chày trong. Chỉ định cho trương hợp thoái hóa khớp khu trú, trên 60
tuổi. Do không đem lại kết quả khả quan nên hiện nay rất ít được sử dụng
+ Hai ngăn: Là thay cả lồi cầu-mâm chày trong và ngoài
+ Ba Ngăn: Là thay mặt khớp đùi chày và bánh chè
- Theo dây chằng chéo sau
+ Loại hy sinh dây chằng chéo sau: Cắt hết mặt khớp kể cả nơi bám
đùi-chày của dây chằng chéo sau
+ Loại bảo tồn dây chằng chéo sau
Tuy nhiên theo các nghiên cứu thì kết quả cuối cùng của 2 nhóm này
không khác nhau nhiều
Sự cải tiến của KGTP chủ yếu là phần chày. Hiện nay, phần chày
gồm 2 phần: phần khay bằng kim loại và phần mâm bằng Polyethylen, phần
mâm được gắn vào khay nhờ khóa cơ học và có thể xoay nhẹ trong quá trình
gập duỗi
1.3.3.3 Cấu tạo
- Phần đùi: được thiết kế bằng kim loại giống như mặt sụn đầu
dưới xương đùi. Trước đây thiết kế cho cả đùi phải và trái, hiện nay phần này