1
đặt vấn đề

Thay khớp là phẫu thuật cắt bỏ các phần khớp hư hỏng thay vào đó
bằng khớp nhân tạo, nhằm mục đích phục hồi chức năng vốn có của khớp,
được chỉ định thay thế cho một khớp đã hỏng thực sự hoặc một khớp vì lý do
nào đó chắc chắn sẽ hỏng. Phẫu thuật thay khớp nói chung và phẫu thuật thay
khớp háng nói riêng là một trong những thành tựu lớn của y học, và chuyên
ngành chấn thương chỉnh hình. Nhờ có phẫu thuật này mà các trường hợp
khớp háng bị tổn thương nặng do chấn thương hoặc bệnh lý không còn khả
năng điều trị bảo tồn, trước đây thường chịu tàn phế, thì nay đã có điều kiện
phục hồi lại chức năng vận động.
Cho đến nay phẫu thuật thay khớp háng toàn phần đã thực sự phát triển
ở nhiều nước trên thế giới. Ở nước ta phẫu thuật này cũng đã được chú ý áp
dụng và đang trên đường phát triển. Kỹ thuật thay khớp háng toàn phần được
Charnley đề xuất và thực hiện từ năm 1958 đến nay là một kỹ thuật được áp
dụng rộng rãi trên toàn thế giới với mục đích: làm bệnh nhân không đau, tăng
tầm hoạt động của khớp và sửa chữa lại những biến dạng.
Ở Việt Nam, phẫu thuật thay khớp toàn phần cũng được thực hiện từ
những năm 70 của thế kỷ 20, nhưng với số lượng Ýt và không thường xuyên.
Tuy nhiên, chỉ khoảng hơn 10 năm trở lại đây phẫu thuật thay khớp háng toàn
phần mới được áp dụng phổ biến ở một số trung tâm lớn (Bệnh viện Việt
Đức, Bệnh viện 108, Bệnh viện Trung ương Huế, Bệnh viện Chấn thương
chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh). Đã có rất nhiều tác giả báo cáo về
những vấn đề này như Nguyễn Văn Nhân, Ngô Bảo Khang, Đoàn Lê Dân,
Đào Xuân Tích, Nguyễn Trung Sinh, Nguyễn Tiến Bình…. Các báo cáo cho
thấy kết quả đánh giá chức năng sau mổ đạt tỷ lệ cao. Mặc dù vậy những kết

2
quả thu được trong theo dõi sau mổ ở Việt Nam mới chỉ là những nhận xét

Ổ cối gồm 2 phần: phần tiếp khớp với chỏm đùi gọi là diện nguyệt có
sụn bao bọc, phần còn lại là hố ổ cối chứa tổ chức mỡ, mạch máu… quanh ổ
cối xương nhô lên thành viền ổ cối, phía dưới viền ổ cối có khuyết ổ cối [17].
+ Sụn ổ cối: lót bên trong ổ cối trừ hố ổ cối, bề dày của sụn  6%
đường kính của chỏm và thường dày nhất ở thành trên, sụn có cấu trúc đặc
biệt cho phép chịu lực lớn. Có một khoảng trống của ổ cố không có lớp sụn,
đó là hố của dây chằng tròn [28].
+ Sụn viền ổ cối: là một vòng sợi bám vào viền ổ cối làm sâu thêm ổ
cối để ôm lấy chỏm đùi, phần sụn viền vắt ngang qua khuyết ổ cối gọi là dây
chằng ổ cối.

4

Hình 1.1. Minh họa các thành phần khớp háng [29]
1.1.2. Chỏm đùi
Hình 2/3 khối cầu hướng lên trên vào trong ra trước, chỏm có sụn che
phủ, dày nhất ở trung tâm. Phía sau dưới đỉnh chỏm có một chỗ lõm không có
lớp sụn bao phủ gọi là hố dây chằng tròn đây là nơi bám của dây chằng tròn.
Đường kính của chỏm xương đùi từ 38-60 mm. Nhìn từ phía trước Nhìn từ phía sau
Hình 1.2. Minh hoạ đầu trên xương đùi [29]

5
1.1.3. Cổ xương đùi
Cổ xương đùi là phần tiếp nối giữa chỏm xương đùi và khối mấu
chuyển có hình ống dẹt trước sau hướng lên trên, vào trong, dài khoảng 30 -
40mm [5], [6].
+ Góc nghiêng là góc hợp bởi trục của cổ xương đùi và trục của thân

- Nhúm bố chớnh chu lc cng bao gm nhng bố xng dy v chc
i vũng cung t di mu chuyn ln n tn ht di chm.
- Nhúm bố ph chu lc cng bao gm nhng bố xng mnh h tr
cho nhúm chớnh, nú i t mu chuyn nh ta lờn trờn.
Gia cỏc nhúm bố xng ny cú v trớ khụng cú nhúm bố no i qua gi
l tam giỏc Ward, õy chớnh l im yu ca c xng ựi [8], [30]. Hỡnh 1.3. H thng bố xng u trờn xng ựi [9], [30]
Mu chuyn ln l ni bỏm ca khi c chu hụng mu chuyn, cú hai
mt v bn b mt trong dớnh vo c, phớa sau l h ngún tay.
Mt ngoi thỡ li cú bốn b l im bỏm ca khi c xoay ựi, mu
chuyn bộ li phớa sau trong, l ni bỏm tn ca c tht lng chu.
Lớp vỏ đặc
Nhóm phụ chịu
lực căng
Nhóm phụ chịu
lực căng
Nhóm phụ chịu lực ép
Nhóm bé mấu
chuyển lớn
Nhóm chính
chịu lực căng
Nhóm chính
chịu lực ép
Tam giác Ward

7
1.1.4. Mạch máu nuôi vùng cổ chỏm xương đùi
Vùng cổ chỏm xương đùi có 3 nguồn mạch nuôi [9], [30].

Dây chằng này ở mặt trước của bao khớp đi từ gai chậu trước dưới tới
đường gian mấu phía trước, gồm 2 bó tỏa ra theo hình tam giác [8], [26], [28].
. Bó trên (hay còn gọi là bó chậu): dày 8 - 10mm; rộng 1-2 cm đi từ
gai chậu trước dưới tới mấu chuyển lớn bó này nằm ngang nên bị căng khi
xoay chân ra ngoài.

9
. Bó dưới: đi từ gai chậu trước dưới tới mấu chuyển bé, bó này đứng
thẳng nên có tác dụng giữ đùi không cho duỗi ra sau quá mức, làm cho ta
đứng được.
Dây chằng chậu đùi là dây chằng rộng, dài và khoẻ nhất của khớp háng [7].
+ Dây chằng mu đùi: ở mặt trước dưới bao khớp, đầu trên bám vào
ngành lên xương mu, đầu dưới bám vào hố trước mấu chuyển bé, dây chằng
này hợp với 2 bó của dây chằng chậu đùi thành 3 nét hình chữ N hoa (dây
chằng Bertin) [22].
+ Dây chằng ngồi đùi:
Ở mặt sau khớp, đi từ xương ngồi tới mấu chuyển lớn [8], [21].
Ngoài các dây chằng kể trên ở phía sau và phía dưới bao khớp còn có
dây chằng vòng: là những sợi ở lớp sau của dây chằng ngồi đùi vòng quanh
mặt sau cổ xương đùi. Dây chằng này có tác dụng Ên chỏm vào ổ cối khi duỗi
khớp háng và khi gấp thì các sợi dãn dần ra để kéo chỏm ra xa ổ cối.
Hệ thống dây chằng bên trong và bên ngoài khớp háng có một sự liên
kết chắc chắn đảm bảo cho một sự hoạt động đa dạng của khớp háng vì vậy
khi phẫu thuật không được làm tổn thương nhiều và phải phục hồi tối đa dây
chằng để đảm bảo tốt cho chức năng khớp háng về sau.
* Bao khớp: là một bao sợi dầy chắc bọc quanh khớp bám vào xương
chậu và xương đùi [17], [26], [22].
- Về phía xương chậu: bao khớp bám vào chu vi ổ cối và mặt ngoài sụn
viền ổ cối.
- Về phía xương đùi:

11
- Khi chuyển từ tư thế ngồi sang đứng, lên xuống cầu thang hay chạy
nhẩy thì lực này có thể gấp 10-12 lần cơ thể.
Xác định mức độ chịu lực của khớp háng giúp ta lựa chọn nguyên
liệu, kỹ thuật điều trị đạt kết quả tốt, đặc biệt cần thiết trong phẫu thuật
thay khớp háng.
1.1.7.2. Chức năng vận động
Biên độ vận động khớp háng tính theo chiều gấp duỗi, dạng khép, xoay
trong xoay ngoài. Theo Robert Judet thì biên độ vận động của khớp háng bình
thường của người lớn [50].
Gấp / duỗi: 130
o
/0
o
/10
o

Dạng / khép: 50
o
/0
o
/30
o

Xoay trong / xoay ngoài: 50
o
/0
o
/45
o

48
Khép
20
45
30
31
Xoay

Gấp: xoay trong 45
45
Gấp: xoay ngoài 45
45

12
Duỗi: xoay trong
40
20
45
35
Duỗi: xoay ngoài
50

33  7
31  8
30  7
Xoay ngoài
34  8
32  8
39  9
Đây là một trong những cơ sở để đánh giá chức năng khớp nhân tạo sau
phẫu thuật thay khớp.
1.2. Bệnh lý thoái hóa khớp háng
Thoái hoá khớp háng (THKH) là bệnh hay gặp ở khớp háng nhất, hậu
quả là gây đau biến dạng khớp, làm giảm hoặc mất hoàn toàn chức năng
khớp, là một bệnh mãn tính hay gặp ở người trung và cao tuổi, có xu hướng
ngày càng trẻ hóa.
Nguyên nhân có thể do viêm khớp, chấn thương, lao khớp, những bất
thường về giải phẫu và THKH không rõ nguyên nhân.

13
Về sinh bệnh học của hư khớp: bệnh THKH bắt đầu từ hư hỏng sụn
khớp, các hư hỏng khác chỉ là thứ phát, thương tổn đầu tiên của sụn khớp là ở
chất căn bản [1], [26].
Collagen có vai trò quan trọng trong việc hợp nhất về cấu trúc và hình
thành chức năng sụn, khi các sợi collagen bị đứt gãy do mất đàn hồi các tế
bào sụn bị hư hỏng. Khi chất căn bản bị hư hỏng thì sẽ bị thay thế bằng tổ
chức xơ, không thể có sự tái tạo hồi phục bằng sụn khớp mới, mà ta biết sụn
thành phần chính là nước, proteoglycan và collagen proteoglycan có một lõi
protein bao quanh là các chuỗi glycosaminoglycan mà chủ yếu là chondroitin
và keratan sulfat chất proteoglycan gắn với axit hyaluronic các
glycosaminoglycan khác liên kết với các protein có trọng lượng phân tử từ
40.000-48.000 để hình thành sự bền vững và sự chống đỡ của sụn. Nếu sụn

trục xương đùi để làm thay đổi hướng tỳ nén của chỏm. Nhưng sau phẫu thuật
các bệnh nhân chỉ giảm đau được trong một thời gian ngắn. Một số tác giả tạo
hình mũ cho chỏm xương đùi nhưng kết quả cũng rất hạn chế, nhiều tác giả
tiến hành đóng cứng khớp với mục đích duy nhất làm giảm đau cho người
bệnh. Phẫu thuật thay khớp háng toàn phần ra đời và đã giải quyết được vấn
đề cơ bản của thoái hóa khớp háng là làm giảm đau và phục hồi chức năng
vận động của khớp do đó cải thiện chất lượng cuộc sống người bệnh.
1.3. Hoại tử chỏm xương đùi
Hoạt tử chỏm xương đùi là chỉ tình trạng thoái hóa biến dạng của chỏm
xương đùi do hai loại bệnh lý khác nhau gây nên, bệnh lý chấn thương gẫy cổ
chỏm xương đùi làm tổn thương các mạch máu nuôi dưỡng chỏm và bệnh lý
hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi. Hoại tử chỏm xương đùi được chia làm 5

15
độ: O, I, II, III, IV. Hàng năm ở Mỹ là: 10.000 - 20.000 trường hợp ở Việt
Nam chưa có những thống kê cụ thể.
1.3.1. Hoại tử chỏm xương đùi do chấn thương
Sau chấn thương (gãy xương, sai khớp) bao giờ cũng dẫn đến hai hiện
tượng đó là: tổn thương mạch máu và sự phục hồi mạch máu tân tạo để bù lại
sự thiếu máu, các động mạch tuỷ xương bị đứt hoàn toàn (Garden 2,3,4) hoặc
gần như hoàn toàn (Garden 1) các động mạch cổ lên, vòng mạch bao hoạt
dịch cũng bị tổn thương do:
Đầu gẫy chọc vào làm tổn thương mạch [33], chảy máu làm áp lực
trong bao khớp tăng gây chèn áp các vòng mạch trong và ngoài bao khớp gây
hẹp hoặc tắc động mạch dây chằng tròn, chính những lý do trên mà trong
chấn thương gẫy xương trật khớp thì chỏm và đầu xa ổ gãy không được cấp
máu đầy đủ.
Sự phục hồi mạch máu theo 3 nguồn:
Mạng mạch còn lại của chỏm sẽ tăng cường tới các vùng khác nhau của
chỏm, đầu xa của cổ xương đùi.

Spencre J.D nhận thấy có hoại tử vô mạch chỏm xương đùi và bao
khớp háng ở những bệnh nhân ghép thận và dùng cocticoit kéo dài [56].
Về điều trị các tác giả thường dùng 2 phương pháp:
Giai đoạn sớm: phẫu thuật cắt xương chỉnh trục đầu trên xương đùi hay
khoan xương giảm áp với mục đích thay đổi hướng tỳ nén giữa chỏm và ổ cối

17
làm giảm áp lực vùng chỏm xương đùi và làm cho bệnh nhân có thể ổn định
trong nhiều năm.
Giai đoạn muộn: khi chỏm đã biến dạng hoàn toàn đồng thời với biến
dạng của hõm khớp, bệnh nhân đau nhiều khi đi lại và biên độ vận động khớp
bị hạn chế thường được phẫu thuật thay khớp háng toàn phần.
1.4. Gãy cổ xương đùi
Cổ xương đùi có giới hạn từ sát chỏm tới đường liên mấu chuyển, hay
gặp ở người cao tuổi, nữ gặp nhiều hơn nam [16].
Có nhiều cách phân loại gãy cổ xương đùi tùy theo các tác giả như
phân loại của: Linton, Pauwels, Gardenrs, Delbet, Boehler L. hiện nay hay sử
dụng cách phân loại như sau:
1.4.1. Phân loại theo Linton [16]
+ Gẫy sát chỏm: đường gãy ở ngay dưới sụn khớp của chỏm xương đùi,
loại này tiên lượng nặng, dễ hoại tử chỏm.
+ Gẫy ngang cổ: đường gãy nằm giữa chỏm và 2 mấu chuyển.
+ Gẫy nền cổ: đường gẫy đi qua phần nền cổ nối với 2 mấu chuyển loại
này tiên lượng tốt hơn 2 loại trên nếu điều trị bằng phương pháp kết hợp xương.
1.4.2. Phân loại dựa trên góc tạo bởi hướng đường gẫy và mặt phẳng
ngang theo Pauwels [14]
Dựa vào góc tạo bởi góc giữa đường gãy với mặt phẳng nằm ngang để
phân độ:

18

phía sau còn nguyên vẹn, các bè xương ở chỏm hướng nằm ngang.
+ Garden 4: gẫy di lệch hoàn toàn, bao hoạt dịch bị rách, các bè xương
hướng lên trên di lệch hoàn toàn, chỏm trở lại vị trí bình thường trong ổ cối.
Trong 4 loại gẫy trên thì Garden 3, 4 là hai loại gãy nặng nhất do đầu
xương di lệch làm tổn thương gần như hoàn toàn các nguồn cung cấp máu tới

20
chỏm (kể cả động mạch cổ lên - nguồn cấp máu quan trọng nhất). Điều trị
loại gẫy Garden 1, 2 tương đối đơn giản Ýt biến chứng.
Điều trị gẫy cổ giải phẫu xương đùi ở người trẻ tuổi, gẫy di lệch Ýt thì
việc điều trị bảo tồn còn khả quan. Nhưng với gãy di lệch nhiều (Pauwels 3,
Garden 3, 4), gãy nát chỏm thì việc điều trị là hÕt sức khó khăn, với những
bệnh nhân tương đối lớn tuổi (khoảng từ 50-70 tuổi) hiện tượng loãng xương,
thưa xương đã xảy ra thì việc điều trị bảo tồn chỏm xương đùi cũng rất khó.
Hiện nay các tác giả chủ trương phẫu thuật kết hợp xương cho những
bệnh nhân trẻ tuổi bị gãy cổ xương đùi di lệch Ýt, phẫu thuật thay chỏm cho
những bệnh nhân cao tuổi (trên 75) và phẫu thuật thay khớp háng toàn phần
cho những bệnh nhân gãy phức tạp di lệch nhiều mà tuổi chưa quá cao.
1.5. Sơ lược lịch sử phẫu thuật thay khớp háng
Phẫu thuật thay khớp háng toàn phần là phẫu thuật cắt bỏ khối cổ chỏm
xương đùi, sụn viền, sụn và một phần xương dưới sụn của ổ cố thay vào đó
bằng một khớp nhân tạo. Khớp nhân tạo đảm bảo được chức năng của khớp
ban đầu khi chưa bị tổn thương.
1.5.1. Trên thế giới
Từ năm 1940, Moore A.T. và Bohlman đã chế tạo thành công một
chỏm làm bằng thép không gỉ để thay cho một bệnh nhân bị u đầu trên xương
đùi. Kết quả phẫu thuật tương đối tốt, chức năng khớp háng đạt 70% [52].
Năm 1946, anh em nhà phẫu thuật người Pháp là Jean Judet và Robert
Judet đã thiết kế ra chỏm giống như chỏm của Moore A.T nhưng làm bằng
chất acrilic, kết quả ngay sau mổ rất tốt nhưng về lâu dài thì ổ cối bị mài mòn

22
đi lại được cải thiện rõ rệt, nhưng kết quả này chỉ tồn tại trong một thời gian
ngắn, ở bệnh nhân trở lại kiểm tra đều thấy phần ổ cối bị bong vỡ, tác giả tự
nhận xét rằng: chỉ quan tâm đến lực ma sát mà chưa quan tâm đến khả năng
chịu lực của nhựa Teflon. Trong cơ thể con người khớp háng tham gia vào
việc chịu tải lớn, với những cử động mạnh thì trong thời gian dài sẽ gây mòn
hoặc vỡ nhựa Teflon. Sau đó tác giả đã thay thế nhựa Teflon bằng nhựa
HDPE (Polyethylen mật độ cao) độ ăn mòn Ýt hơn. Các nghiên cứu được tiến
hành thêm vào đầu những năm 70, tác giả đã sử dụng nhựa UHMWPE
(Polyethylen trọng lượng phân tử siêu cao) để làm ổ cối [43], [46].
Charnley cũng đã xem xét kỹ lưỡng xi măng nha khoa và ứng dụng xi
măng Methyl Methacrilic Polymer để cố định khớp nhân tạo. Đây là phương
pháp thay khớp háng nhân tạo toàn phần đầu tiên mang tính hiện đại và cho
kết quả tốt.
Và gần đây nhất là sự ra đời và được ứng dụng rộng rãi của khớp háng
toàn phần không xi măng theo nguyên lí tự chốt sinh học [59].
1.5.2. Tình hình thay khớp háng toàn phần tại Việt Nam
Năm 1973, Trần Ngọc Ninh đã phẫu thuật thay khớp háng toàn phần
cho 1 bệnh nhân nam 37 tuổi bị cứng khớp háng 2 bên do viêm dính cột sống,
chức năng vận động khớp háng sau phẫu thuật của bệnh nhân phục hồi tốt và
được theo dõi trên 10 năm [22]. Ông là phẫu thuật viên thay khớp háng toàn
phần đầu tiên của Việt Nam.
Năm 1975, Nguyễn Văn Nhân đã tiến hành thay khớp háng toàn phần
cho 1 bệnh nhân bị mất đoạn đầu trên xương đùi 6 cm. Sau phẫu thuật bệnh
nhân đi lại, ngồi xổm được nhưng còn ngắn chi 2 cm [20].

23
Năm 1978-1980, Ngô Bảo Khang tại Bệnh viện Việt Đức thay khớp
háng toàn phần cho 8 bệnh nhân, sau phẫu thuật hết đau và phục hồi chức
năng tốt [10], [11].

1.5.3. Khớp háng toàn phần
1.5.3.1. Cơ sinh học

Hình 1.8. Các lực tác động lên khớp háng [21]
AB: Cánh tay đòn cơ dạng BX: Cánh tay đòn thể trọng
Bình thường: BX = 2,5 AB 25
Hình 1.9. Lập lại cân bằng cơ sinh học khớp háng A
1
B
1
= B
1
X [21]
Vị trí chỏm và nguyên tắc cánh tay đòn cơ dạng: bình thường cánh tay
đòn thể trọng gấp 2,5 lần cánh tay đòn cơ dạng, khi bị bệnh tỷ lệ này cao hơn
nhiều. Có 3 cách tăng cánh tay đòn cơ dạng [22].
+ Đặt ổ cối sâu bên trong để chuyển tâm chỏm, theo Charnley nếu cánh
tay đòn thể trọng bằng cánh tay đòn cơ dạng thì lực tải ở chỏm khớp háng
toàn phần có thể giảm tới 30%.
+ Dùng chuôi có khoảng cách từ trục của đuôi tới tâm chỏm thích hợp,
mỗi kiểu khớp có khoảng cách này khác nhau (khớp Charnley là 40-45 mm).
Trong phẫu thuật nếu có cắt xương mấu chuyển lớn thì phải kết hợp
xương mấu chuyển ở vị trí xa hơn vị trí cũ để tăng độ dài cánh tay đòn cơ dạng.
+ Vị trí chuôi: Ebramzadch E. cho rằng vị trí của chuôi được xem là tốt
khi góc cổ thân xương đùi khoảng 130-140
o
ở vị trí này khớp nhân tạo sẽ