Bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế

trờng đại học y hà nội

trần nguyễn phơng đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật
thay khớp háng toàn phần không xi măng
tại bệnh viện bạch mai
luận văn thạc sĩ y học

Ngời hớng dẫn khoa học:
PGS. TS đào xuân tích Hà Nội - 2009

Lêi c¶m ¬n

Trong quá trình học tập và nghiên cứu ñể hoàn thành luận văn này, tôi ñã
nhận ñược sự giúp ñỡ rất tận tình từ thầy cô giáo và các bạn ñồng nghiệp.
Tôi xin ñược bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới:
Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội
Khoa Ngoại Bệnh viện Bạch Mai
Khoa Gây mê Hồi sức Bệnh viện Bạch Mai
Phòng Kế hoạch Tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai
Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học Trường Đại Học Y Hà Nội
Bộ môn Ngoại Trường Đại Học Y Hà Nội
Với tất cả tình cảm và lòng kính trọng của mình, tôi xin bày tỏ lòng biết
ơn chân thành ñến Thầy, Phó Giáo sư Tiến sĩ Đào Xuân Tích, người thầy trực
tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này. Trên tất cả, thầy ñã dạy tôi
phương pháp nghiên cứu khoa học, ñó là tài sản quý giá mà tôi có ñược,
sẽ giúp ích cho tôi trên những chặng ñường tiếp theo. Thầy là tấm gương
sáng về sự ñức ñộ, tận tâm với người bệnh và học trò mà tôi suốt ñời phấn
ñấu noi theo.
Tôi xin ñược bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc ñến Giáo sư Tiến sĩ Hà Văn
Quyết, người ñã có những lời khuyên và góp ý quý báu giúp tôi hoàn thành

Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Đặc ñiểm giải phẫu sinh lý của khớp háng 3
1.1.1. Ổ cối
3
1.1.2. Chỏm xương ñùi
4
1.1.3. Cổ xương ñùi
5
1.1.4. Mạch máu nuôi vùng cổ chỏm xương ñùi
7
1.1.5. Hệ thống nối khớp
8
1.1.6. Bao hoạt dịch khớp
10
1.1.7. Chức năng của khớp háng
11
1.2. Bệnh lý thoái hóa khớp háng 13
1.3. Hoại tử chỏm xương ñùi 15
1.3.1. Hoại tử chỏm xương ñùi do chấn thương
16
1.3.2. Hoại tử chỏm xương ñùi không do chấn thương
17
1.4. Gãy cổ xương ñùi 18
1.4.1. Phân loại theo Linton
18
1.4.2. Phân loại dựa trên góc tạo bởi hướng ñường gãy và mặt phẳng
ngang theo Pauwels
18
1.4.3. Phân loại theo mức ñộ di lệch ổ gãy theo Garden
19

2.2. Phương pháp nghiên cứu 37
2.2.1. Các bước tiến hành nghiên cứu
37
2.2.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu
38
2.2.3. Kỹ thuật mổ thay khớp háng toàn phần
41
2.2.5. Phân tích và xử lý số liệu
45
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46
3.1. Đặc ñiểm bệnh nhân nghiên cứu 46
3.1.1. Tuổi
46
3.1.2. Giới tính
47
3.2. Phân loại các bệnh lý vùng khớp háng 47
3.3. Điều trị trước mổ 48
3.4. Thời gian bị bệnh 49
3.5. Triệu chứng lâm sàng 49
3.6. Kết quả nghiên cứu sau mổ 50

3.6.1. Đánh giá kết quả liền vết mổ
50
3.6.2. Đánh giá kết quả chụp XQ sau mổ
50
3.6.3. Thời gian theo dõi sau mổ
50
3.6.4. Biên ñộ vận ñộng gấp của khớp háng
51
3.6.5. Mức ñộ ñau

4.2.3. Chăm sóc và tập luyện sau mổ
61
4.3. Kết quả theo dõi sau phẫu thuật 62
4.3.1. Kết quả chung
62
4.3.2. Biên ñộ vận ñộng của khớp nhân tạo
63
4.3.3. Mức ñộ ñau
64

4.3.4. Liên quan giữa các loại bệnh lý và kết quả ñiều trị
65
4.3.5. Liên quan giữa thời gian bị bệnh và kết quả ñiều trị
66
4.4. Tai biến và biến chứng 67
4.4.1. Tai biến trong quá trình phẫu thuật
67
4.4.2. Biến chứng sớm sau mổ
68
4.4.3. Biến chứng muộn sau mổ
71
KẾT LUẬN 76
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Phạm vi vận ñộng trung bình của khớp háng 12

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu ñồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới 47

Biểu ñồ 3.2. Phân loại bệnh lý vùng khớp háng 48

Biểu ñồ 3.3. Đánh giá kết quả chung 52

Biểu ñồ 3.4. Các biến chứng muộn sau mổ 55
DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Các thành phần của khớp háng 3

Hình 1.2. Đầu trên xương ñùi 5

Hình 1.3. Các bè xương ở ñầu trên xương ñùi 7

Hình 1.4. Mạch máu nuôi vùng cổ chỏm xương ñùi 8

Hình 1.5. Hệ thống dây chằng của khớp háng 9

Hình 1.6. Phân loại gãy cổ xương ñùi theo Pauwels 18


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thay khớp háng là phẫu thuật dùng khớp nhân tạo ñể thay thế phần
khớp ñã hư hỏng nhằm phục hồi những chức năng vốn có của khớp. Người ta
ñã có thể thay từng phần khớp háng hoặc thay toàn bộ khớp háng, cả chỏm
xương ñùi lẫn ổ cối. Đây là một thành tựu lớn của chuyên ngành chấn thương
chỉnh hình nói riêng và của y học nói chung.
Kể từ ca mổ ñầu tiên do John Charnley thực hiện ñầu những năm 60
của thế kỷ trước, ñến nay thay khớp háng toàn phần ñã là một phẫu thuật
chỉnh hình ñược áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới với 1,5 triệu khớp háng
ñược thay hàng năm. Riêng tại Mỹ, có 300.000 người ñược thay khớp háng
toàn phần mỗi năm. Tuy nhiên, sau nửa thế kỷ nhìn nhận và ñánh giá lại, thay
khớp háng toàn phần cũng không phải là cách ñiều trị toàn mỹ. Đã có những
nghiên cứu, thông báo về những tai biến và biến chứng của phương pháp ñiều
trị này như nhiễm khuẩn, chảy máu, liệt thần kinh, thủng ổ cối, lỏng khớp
nhân tạo hay còn ñau khớp háng, ñau dọc xương ñùi sau mổ
Tại Việt Nam, phẫu thuật thay khớp háng toàn phần ñược thực hiện từ
những năm 70 của thế kỷ 20 nhưng với số lượng ít và không thường xuyên.
Trong những năm gần ñây, cùng với sự phát triển về kinh tế, khoa học kỹ
thuật, tuổi thọ và mức sống tăng lên phẫu thuật này ñã ñược áp dụng phổ
biến ở nhiều trung tâm lớn. Đã có rất nhiều tác giả ñánh giá về hiệu quả của
phương pháp ñiều trị này như Nguyễn Văn Nhân, Ngô Bảo Khang, Đoàn Lê
Dân, Nguyễn Trung Sinh, Nguyễn Tiến Bình, Nguyễn Đắc Nghĩa Các
nghiên cứu cho thấy bước ñầu ñánh giá kết quả phục hồi chức năng sau mổ
ñạt tỉ lệ cao, chất lượng cuộc sống của người bệnh ngày càng ñược cải thiện.
Nhưng các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, thay khớp háng toàn phần ở Việt
Nam cũng bắt ñầu gặp những vấn ñề mà thế giới ñã và ñang gặp phải.


1.1. Đặc ñiểm giải phẫu sinh lý của khớp háng
Khớp háng là khớp chỏm cầu lớn nhất của cơ thể, tiếp nối ñầu trên của
xương ñùi với ổ cối. Cấu tạo của khớp háng gồm có các thành phần: ổ cối,
ñầu trên xương ñùi, bao khớp, dây chằng, mạch máu, thần kinh và các cơ
xung quanh [9],[15].
1.1.1. Ổ cối
Ổ cối hình lõm bằng 2/5 khối cầu do một phần xương chậu, xương mu,
xương ngồi và sụn viền tạo thành. ổ cối hướng xuống dưới ra ngoài và hơi ra
trước. Bờ dưới của ổ cối hơi vát tạo thành vành khuyết ổ cối, ñây là nơi xuất
phát của dây chằng tròn [9],[15].

Hình 1.1: Các thành phần của khớp háng

4

Ổ cối gồm 2 phần: phần tiếp khớp với chỏm ñùi gọi là diện nguyệt có
sụn bao bọc, phần còn lại là hố ổ cối chứa tổ chức mỡ, mạch máu quanh ổ
cối xương nhô lên thành viền ổ cối, phía dưới viền ổ cối có khuyết ổ cối [15].
*Sụn ổ cối: lót bên trong ổ cối trừ hố ổ cối, bề dày của sụn khoảng 6%
ñường kính của chỏm và thường dày nhất ở thành trên do phải chịu lực nặng
khi di chuyển (1,75mm - 2,5mm), chỗ mỏng nhất ở phía sau trong ổ cối
(0,75mm – 1,25mm). Sụn có cấu trúc ñặc biệt cho phép chịu lực lớn. Có một
khoảng trống của ổ cối không có lớp sụn, ñó là hố của dây chằng tròn [25].
*Sụn viền ổ cối: là một vòng sợi bám vào viền ổ cối làm sâu thêm ổ cối
ñể ôm lấy chỏm ñùi, phần sụn viền vắt ngang qua khuyết ổ cối gọi là dây
chằng ổ cối. Sụn viền rộng nhất ở vị trí sau dưới của ổ cối (6,4 ± 1,7mm) và
dày nhất ở phía trên trước của ổ cối (5,5 ± 1,5mm). Trong một số bệnh lý
khớp háng, vùng sụn viền ổ cối thường bị mọc thêm các tổ chức thoái hóa gây
ñau và hạn chế tầm vận ñộng của khớp. Khi phẫu thuật cần ñược lấy bỏ ñể

lồi cầu ñùi, bình thường khoảng 10 - 15
o
có khi lên tới 30
0
.

6

Hiểu rõ về góc nghiêng, góc xiên sẽ giúp cho việc thực hiện kỹ thuật thay
khớp háng một cách chính xác [15], [27].
Cổ xương ñùi là nơi chuyển tiếp lực từ chỏm tới thân xương ñùi do ñó
nó có cấu trúc rất ñặc biệt. Cấu tạo vùng cổ xương ñùi gồm:
* Được cấu tạo bởi hai hệ thống xương ñó là hệ thống các bè xương và
hệ thống vỏ xương ñặc. Lớp vỏ xương cứng ñi từ thân xương phát triển lên
trên và mở rộng ra giống hình lọ hoa, vỏ xương cứng dày nhất ở vòng cung
của cổ xương gọi là vòng cung Adam. Lớp vỏ xương cứng ở phía trước, phía
trên và phía sau mỏng, ở phía dưới dày hơn.
* Lớp xương xốp có cấu trúc gồm:
- Nhóm bè chính chịu lực ép xuất phát từ phía dưới cung Adam hướng
thẳng ñứng lên trên chỏm xương ñùi và kết thúc ở trước hố dây chằng tròn, bè
này dày, sít và vuông góc với lực chống ñỡ của chỏm.
- Nhóm bè phụ chịu lực ép ñi từ vòng cung Adam tỏa về phía mấu
chuyển lớn. Nhóm bè này mảnh và thưa hơn nhóm bè chính [15], [27].
- Nhóm bè xương vùng mấu chuyển lớn ñi từ nền tới ñỉnh của mấu
chuyển lớn và chạy dài theo ñiểm bám của cơ mông.
- Nhóm bè chính chịu lực căng bao gồm những bè xương dày và chắc
ñi vòng cung từ dưới mấu chuyển lớn ñến tận hết ở dưới chỏm.
- Nhóm bè phụ chịu lực căng bao gồm những bè xương mảnh hỗ trợ
cho nhóm chính, nó ñi từ mấu chuyển nhỏ tỏa lên trên.
Giữa các nhóm bè xương này có vị trí không có nhóm bè nào ñi qua gọi

xương ñùi như ñã nêu trên, nên khi gãy cổ, chỏm xương ñùi thì hệ cấp máu
này sẽ bị tổn thương. Vì vậy, khi gãy cổ chỏm xương ñùi, ñặc biệt là có di
lệch nhiều, khả năng liền xương là rất kém và khả năng khớp giả, hoại tử
chỏm, thoái hóa khớp háng là rất cao.
1.1.5. Hệ thống nối khớp
* Dây chằng: có hai loại dây chằng khớp. Đó là dây chằng bên trong và
dây chằng bên ngoài [6], [9]. 9Hình 1.5: Hệ thống dây chằng của khớp háng

- Dây chằng bên trong: chính là dây chằng tròn ñi từ hố dây chằng tròn
ñến khuyết ổ cối. Dây chằng này có tác dụng buộc chỏm xương ñùi vào ổ cối.
- Dây chằng bên ngoài: gồm ba dây chằng.
+ Dây chằng chậu ñùi: dây chằng này ở mặt trước của bao khớp ñi
từ gai chậu trước dưới tới ñường gian mấu phía trước, gồm hai bó tỏa ra theo
hình tam giác [9], [23], [25].
Bó trên (hay còn gọi là bó chậu): dày khoảng 8 - 10mm, rộng từ 1 -
2mm ñi từ gai chậu trước dưới ñến mấu chuyển lớn. Bó này nằm ngang nên bị
căng khi xoay chân ra ngoài.
Bó dưới: ñi từ gai chậu trước dưới tới mấu chuyển bé, bó này ñứng
thẳng nên có tác dụng giữ ñùi không cho duỗi ra sau quá mức, làm cho ta
ñứng ñược.
Dây chằng chậu ñùi là dây chằng rộng nhất, dài nhất và khỏe nhất của
khớp háng [7].
+ Dây chằng mu ñùi: ở mặt trước dưới bao khớp, ñầu trên bám vào
ngành lên xương mu, ñấu dưới bám vào hố trước mấu chuyển bé. Dây chằng

hoạt ñộng dễ dàng. Khi thay khớp háng hầu như bao hoạt dịch không còn tiết
dịch khớp, vì vậy làm cho ổ cối dễ bị mòn.

11

Ngoài ra, khớp háng ñược giữ chắc còn nhờ vào một hệ thống cơ dày
và lớn hơn ở xung quanh.
1.1.7. Chức năng của khớp háng
1.1.7.1. Chức năng chịu lực
Khớp háng hai bên chịu toàn bộ trọng lực của phần trên cơ thể, góc tối
ña giữa sức chịu lực của khớp háng và trục dọc của xương khoảng 10
o
. Tuy
nhiên có sự phân chia mức ñộ chịu lực ở trong xương chậu, xương ñùi qua
cấu tạo hình cung cổ bịt [28]. Khi làm các ñộng tác khác nhau như ñi, ñứng,
ngồi thì khớp háng chịu lực nén khác nhau.
- Nếu ñi với vận tốc 0,8 - 1,6 m/s thì lực tối ña tác ñộng lên khớp háng
ở giai ñoạn cuối của chu kỳ ñi là 4,1 tới 6,9 lần trọng lượng cơ thể [50].
- Ở tư thế ñứng thì Mc Leish và Charnley cho rằng lực tác ñộng lên
khớp háng gấp 2 lần trọng lượng cơ thể [50].
- Khi chuyển từ tư thế ngồi sang ñứng, lên xuống cầu thang hay chạy
nhảy thì lực này có thể gấp 10 - 12 lần trọng lượng cơ thể. Ở những trạng thái
này khớp háng không chỉ chịu lực ép mà sự tác ñộng lên vùng cổ chỏm còn
tạo ra một lực xoắn vặn. Người ta cho rằng trong trường hợp ñó, kết hợp sự
chịu lực giữa sụn khớp và hoạt dịch trong khớp giúp cho khớp háng chịu ñược
một lực lớn như vậy[30].
Xác ñịnh mức ñộ chịu lực của khớp háng giúp ta lựa chọn nguyên
liệu, kỹ thuật ñiều trị ñạt kết quẩ tốt, ñặc biệt cần thiết trong phẫu thuật
thay khớp háng.
1.1.7.2. Chức năng vận ñộng

Bảng 1.1 Phạm vi vận ñộng trung bình của khớp háng (theo ñộ)[9]
Số tài liệu

Vận ñộng trung bình
Nguyễn
Tiến
Bình
Vũ
Đình
Chính
Trần
Lê
Đồng
Đỗ
Xuân
Hợp

Trung
bình
Gấp 100 110 120 120 113
Duỗi 30 30 20 30 28
Dạng 40 50 55 45 48
Khép 20 30 45 30 31
Xoay
Gấp - Xoay trong 45 45
Gấp - Xoay ngoài 45 45
Duỗi - Xoay trong 40 35 20 45 35
Duỗi - Xoay ngoài 50 50 45 45 48
Dạng - Gấp 90
o

Thoái hóa khớp háng (hay hư khớp háng) là bệnh lý khớp háng hay gặp
nhất. Hậu quả là gây ñau, biến dạng khớp, làm giảm hoặc mất hoàn toàn chức
năng khớp. Thoái hoá khớp háng là một bệnh mạn tính, trước ñây hay gặp ở
người trung và cao tuổi, ngày nay ñang có xu hướng dần trẻ hóa.
Nguyên nhân có thể do viêm khớp, chấn thương, lao khớp, những bất
thường về giải phẫu và có thể thoái hóa không rõ nguyên nhân.
Về sinh bệnh học của thoái hóa khớp háng: bệnh thoái hóa khớp háng
bắt ñầu từ sự hư hỏng sụn khớp, các hư hỏng khác chỉ là thứ phát, thương tổn
ñầu tiên của sụn khớp là ở chất căn bản [1], [23].

14

Collagen có vai trò quan trọng trong việc hợp nhất về cấu trúc và hình
thành chức năng sụn. Nếu các sợi collagen bị ñứt gãy do mất ñàn hồi, các tế
bào sụn bị hư hỏng. Khi ñó chất căn bản bị hỏng sẽ bị thay thế bằng tổ chức
xơ, không thể có sự tái tạo hồi phục bằng sụn khớp mới.
Ta ñã biết thành phần chính của sụn là nước, proteoglycan và collagen.
Proteoglycan có một lõi protein bao quanh là các chuỗi glycosaminoglycan
mà chủ yếu là chondroitin và keratan sulfat. Chất Proteoglycan gắn với acid
hyaluronic, các glycoaminoglycan khác liên kết với các protein có trọng
lượng phân tử từ 40.000 - 48.000 ñể hình thành sự bền vững và sự chống ñỡ
của sụn. Nếu sụn bị nứt thành khe, lồi lõm, mất bóng, xương dưới sụn bị bong
rời xơ, khoảng trống dưới sụn sẽ ñược lấp ñầy với nước hoạt dịch rồi thành
nang xơ hóa. ống tủy của ñầu xương mở ra, mọc tổ chức hạt làm phá hỏng
sụn, phá hủy xương, mọc ra các gai xương, chồi xương do bị kích thích viêm
ở bao hoạt dịch.
Mảng sụn và xương bị bong rời từng mảnh nhỏ biến thành dị vật rơi
vào trong khớp. Có một ít lympho bào và tương bào thâm nhiễm vào bao hoạt
dịch làm bao hoạt dịch tăng sản, ñó là bệnh thoái hóa khớp háng biến dạng.
Trên lý thuyết, sự mất cân bằng giữa các chất sản xuất ra các men phân