1
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI NGUYN XUN DIN

ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị PHẫU THUậT
HẹP ốNG SốNG THắT LƯNG DO THOáI HóA VớI Sự Hỗ TRợ
CủA DụNG Cụ LIÊN GAI SAU COFLEX TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC
LUN VN THC S Y HC
H NI 2011

2


sâu sắc và lòng kính trọng đến thầy hướng dẫn khoa học Ts Nguyễn Văn
Thạch và Ts Lê Hồng Nhân đã giúp đỡ tận tình và hướng dẫn tôi hoàn
thành luận văn này.
Tôi gửi lời cảm ơn chân thành đến Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào
tạo sau đại học, Bộ môn Ngoại Trường Đại học y Hà Nộ
i đã tạo điều kiện tốt
cho tôi hoàn thành khóa học này và tôi cũng gửi lời cảm ơn chân thành đến
Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Việt Đức đã tạo điều kiện tối đa để những
người học viên như tôi có môi trường học tập tốt.
Tôi xin cảm ơn chân thành đến Gs. Dương Chạm Uyên, người thầy đã
giúp đỡ và chỉ bả
o nhiều kiến thức quý báu cho tôi.
Tôi muốn gửi lời cảm ơn tới tập thể cán bộ, nhân viên Khoa Phẫu thuật
cột sống đã tạo điều kiện giúp đỡ nhiệt tình để tôi có thể hoàn thành luận văn
này. Đặc biệt tôi gửi lời cảm ơn đến Ths.Bs Đinh Ngọc Sơn, Phó Trưởng
Khoa Phẫu thuật cột sống và Ths.Bs Nguyễn Hoàng Long những người đã
giúp đỡ tôi rất nhiệt tình để tôi có thể hoàn thành tốt luận văn.
Tôi dành lời cảm ơn thân yêu tới vợ và con gái, người luôn luôn động
viên tinh thần giúp tôi có thêm nhiệt huyết hoàn thành luận văn này.

Tôi xin chân thành cám ơn!
Hà Nội, ngày 25 tháng 09 năm 2011
Bs. Nguyễn Xuân Diễn
4
LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả các

CĐHA : Chẩn đoán hình ảnh
ĐL : Đau lưng
TGĐ : Thuốc giảm đau
CSBT : Chăm sóc bản thân
HĐXH : Hoạt động xã hội
SHTD : Sinh hoạt tình dục

6
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 14
1.1. Lịch sử nghiên cứu 14
1.1.1. Trên thế giới 14
1.1.2. Tại Việt Nam 16
1.2. Giải phẫu cột sống thắt lưng 17
1.2.1. Quá trình hình thành cột sống trong thời kỳ bào thai 17
1.2.2. Giải phẫu cột sống thắt lưng ở người trưởng thành. 18
1.3. Phân loại HOSTL 24
1.3.1. Theo nguyên nhân sinh bệnh 24
1.3.2. Theo kích thước ống sống 25
1.4. Lâm sàng của HOSTL 25
1.4.1. Đau cách hồi thần kinh trong HOSTL 25
1.4.2. Hội chứng chèn ép rễ thần kinh 26
1.4.3. Hội chứng đuôi ngựa 30
1.5. Hình ảnh học 30
1.5.1. Chụp X quang quy ước 30
1.5.2. Chụp XQ động 31
1.5.3. Chụp tủy và bao rễ thần kinh cản quang 31
1.5.4. Chụp cộng hưởng từ 33
1.6. Điều trị hẹp ống sống thắt lưng do thoái hóa 34

3.2.2. Thời gian điều trị nội khoa trước mổ 62
3.3. Triệu chứng lâm sàng trước mổ 62
3.4. Hình ảnh học 64
3.4.1. Chụp XQ quy ước 64
3.4.2. Hình ảnh chụp CHT 72

8
3.4.3. Phân loại bệnh nhân theo số tầng và vị trí hẹp: 74

3.5. Điều trị phẫu thuật 75
3.5.1. Phương pháp điều trị phẫu thuật 75
3.5.2. Các biến chứng ngay sau mổ 76
Chương 4: BÀN LUẬN 77
4.1. Đăc điểm chung 77
4.1.1. Giới tính 77
4.1.2. Tuổi 77
4.1.3. Nghề nghiệp 77
4.2. Đặc điểm lâm sàng 77
4.3. Đặc điểm hình ảnh học 77
4.4. Chỉ định mổ 78
4.4.1. Chỉ định mổ HOSTL 78
4.4.2. Chỉ định sử dụng dụng cụ liên gai sau coflex. 79
4.5. Đánh giá kết quả sau mổ 80
4.5.1. Đánh giá kết quả sớm sau mổ 80
4.5.2. Đánh giá kết quả muộn 81
KẾT LUẬN 82
KIẾN NGHỊ 89
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


Bảng 3.25: Các nguyên nhân gây hẹp ống sống 73

Bảng 3.26: Phân bố theo số tầng hẹp 74
Bảng 3.27: Phân bố theo vị trí hẹp 74
Bảng 3.28: Phân loại phương pháp phẫu thuật 75
Bảng 3.29: Vị trí đặt dụng cụ coflex 75 11
DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1: Phân bố bệnh nhân theo giới 60

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Giải phẫu đốt sống thắt lưng L5 18

Hình 1.2: Hình ảnh hệ thống dây chằng cột sống 21
Hình 1.3: Lược đồ phân vùng giải phẫu của ống sống 22
Hình 1.4: Phân vùng rễ thần kinh cảm giác cơ thể 29
Hình 1.5: Các khoảng cách trong tính chỉ số Jones 31
Hình 1.6: Hình ảnh chụp tủy và bao rễ thần kinh cản quang 32
Hình 1.7: Hình ảnh phân vùng giải phẫu ống sống trên phim chụp CT 33
Hình 1.8: Hình ảnh hẹp ống sống trên CHT 34
Hình 1.9: Mô hình mở cửa sổ xương 37
Hình 1.10: Kỹ thuật tạo hình cung sau 38
Hình 1.11: Hình ảnh dụng cụ Coflex 39
Hình 1.12: Dụng cụ Coflex ở vị trí liên gai cốt sống thắt lưng 40
Hình 2.1: Hình ảnh dụng cụ phẫu thuật đặt coflex 53
Hình 2.2: Tư thế bệnh nhân 54

sống và kéo dãn đĩa đệm. Mổ cố định gai sau bằng dụng cụ Coflex phối hợp
với giải phóng thần kinh cũng là một trong những phương pháp được áp
dụng trong những năm g
ần đây (1994) tại các nước Châu Âu, Châu Mỹ,
Châu Á. Tại Việt Nam dụng cụ coflex bước đầu được áp dụng tại Khoa phẫu
thuật cột sống Bệnh viện Việt Đức trong những năm gần đây và bước đầu có

13
những kết quả khả quan. Để hiểu biết một cách chính xác hơn về chỉ định
của phương pháp này cũng như kết quả của nó. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu
đề tài “Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật hẹp ống sống thắt lưng do thoái
hóa với sự hỗ trợ của cụ liên gai sau coflex tại Bệnh viện Việt Đức” nhằ
m hai
mục tiêu:
1. Nghiên cứu chỉ định phẫu thuật hẹp ống sống thắt lưng do thoái hóa.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật hẹp ống sống thắt lưng do
thoái hóa có đặt dụng cụ liên gai Coflex.


có biểu hiện lâm sàng hoặc ngược lại. Vì vậy theo H.Verbiest (1949) cần dựa
vào biểu hiện lâm sàng kết hợp với chụp tủy và bao rễ thần kinh cản quang[35]

15
[36] để chẩn đoán HOSTL, H. Verbiest (1954) đã nhận định rằng “ Không thể
phát hiện bất thường của HOSTL bằng film XQ thường mà phải dựa vào chụp
tủy sống cản quang”.
Chụp CLVT (1972) ra đời và được ứng dụng trong chẩn đoán HOSTL
cho phép xác định được mức độ hẹp, vị trí hẹp và trong một số trường hợp có thể
xác định được nguyên nhân hẹp như phì đại xương. Di Chiro và Chellinger
(1976) [29] đề xu
ất phương pháp chụp tủy cản quang phối hợp với chụp CLVT
có thuốc cản quang để chẩn đoán HOSTL.
CHT (1982) [33] là một bước tiến lớn trong chẩn đoán bệnh lý thần kinh và
cột sống. Chụp CHT cho phép xác định được các nguyên nhân gây hẹp ống sống
(như phì đại dây chằng vàng, dây chằng dọc sau, các gai xương từ thân đốt
sống), mức độ chèn ép đuôi ngựa và rễ thần kinh [21]
Điều trị ph
ẫu thuật HOSTL với mục đích giải phóng chèn ép tủy và rễ
thần kinh bằng mở cung sau đốt sống phối hợp với mở rộng lỗ liên hợp được
Verbiest (1954) [35] áp dụng đầu tiên. Tác giả thông báo 3 trường hợp mở
cung sau phối hợp mở rộng lỗ liên hợp cho kết quả tốt. Tiếp theo Verbiest, một
số tác giả khác như Grabias (1980), D Grob (1995) [55], Kenneth K. Hansri
(2001) đều nhận thấy rằng mở cung sau được coi là ph
ương pháp hiệu quả điều
trị HOSTL. Một trong những nhược điểm của phẫu thuật mở cung sau giải ép là
làm ảnh hưởng đến mức độ vững bền của cột sống nhất là khi phải mở cung sau
trên nhiều đốt. Vì vậy những năm gần đây nhiều tác giả trên thế giới đã đưa ra
một số kỹ thuật mổ mới như
Kleemann(1992) [62] theo dõi 54 bệnh nhân sau

HOSTL trên CHT và
đưa ra kết luận hẹp ống sống chủ yếu do thoái hóa của
hệ thống dây chằng và xương. HOSTL đã được điều trị phẫu thuật giải ép tủy
và rễ thần kinh bằng mở cung sau, mở rộng lỗ liên hợp mở của sổ xương một
cách rộng rãi hơn ở các Trung tâm lớn như Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện
Chợ Rẫy, Họ
c viện Quân y 103. Các nghiên cứu của Bùi Huy Phụng (2003)

17
[10], Nguyễn Duy Tuyển (2003) [19], Võ Tấn Sơn (2004) [15] kết luận rằng
cắt cung sau phối hợp với mở rộng lỗ liên hợp là phương pháp hiệu quả để
giải phóng chèn ép tủy, rễ thần kinh trong bệnh hẹp ống sống thắt lưng. Để
bảo toàn độ vững bền của cột sống. Trong nhưng năm gần đây tại Khoa phẫu
thuật cột sống Bệnh vi
ện Việt Đức đã áp dụng dụng cụ coflex cố định liên gai
sau cột sống trong điều trị phẫu thuật HOSTL do thoái hóa bước đầu đạt được
một số kết quả khả quan.
1.2. Giải phẫu cột sống thắt lưng
1.2.1. Quá trình hình thành cột sống trong thời kỳ bào thai.
• Trong thời kỳ bào thai, ngày thừ 18 lớp áo giữa chia thành 42 đôi đốt
xác định từng phầ
n của rãnh thần kinh. Những đốt này phân chia thành các
nhóm tế bào, gồm da nguyên thủy, khúc cơ nguyên thủy và xơ nguyên thủy ở
vào giữa tuần thứ 4. Chính những tế bào của 5 đôi đốt thắt lưng cấu tạo thành
ống thắt lưng.
• Vào tuần thứ 6, sự tạo sụn của cột sống bắt đầu, đó là giai đoạn cột
sống sụn. Tiếp đến là những đi
ểm cốt hóa của cột sống sụn bắt đầu xuất hiện
vào tháng thứ 3 có ba điểm cốt hóa giữa và hai bên. Điểm cốt hóa ở giữa về
sau tạo thành thân đốt sống, 2 điểm ở 2 bên thì tạo thành cung sau. Khi đó sự

4
5
6
7
C
8
9

19
• Chân cung to nơi nối thân đốt sống và cung sau (mảnh sau), có khuyết trên
của chân cung nông, còn khuyết dưới thì sâu.
• Mỏm gai sau rộng, thô, dày ở đỉnh, đi ngang ra phía sau chứ không
chúc xuống dưới.
• Mỏm ngang dài và mảnh, được coi như xương sườn thoái hóa, nên còn
gọi là mỏm sống sườn. Ở mặt sau mỏm ngang có một lồi củ phụ gọi là củ
núm vú là nơi bám của các gân cơ gai sống.
• Mặt khớ
p của các diện khớp nhìn vào trong và ra sau, mặt khớp dưới
có tư thế trái ngược với mỏm khớp trên.
• Mảnh đốt sống có chiều cao lớn hơn chiều rộng.
• Lỗ đốt sống hình tam giác, ba cạnh gần bằng nhau.
• Đặc điểm riêng của một số đốt sống thắt lưng:
Đốt sống thắt lưng I: Mỏm ngang ít phát triển so với những đốt th
ắt lưng khác.
Đốt sống thắt lưng V: Chiều cao của thân đốt sống phía trước dày hơn
phía sau. Hai mỏm khớp dưới cách xa nhau hơn những đốt thắt lưng khác.
Diện khớp của mỏm khớp ở cao, gần ngang mức bờ dưới của cuống
trong khi đó ở những đốt khác thì ở ngang mức mặt dưới thân đốt sống.
Những đăc điểm cấu trúc này giúp cho cột số
ng thắt lưng chịu áp lực lớn,

xuống dưới. Dây chằng vàng có tính đàn hồi, khi cột sống cử động, sẽ góp
phần kéo cột sống trở về nguyên vị trí.
Sự phì đại của dây chằng vàng cũng là một nguyên nhân gây đau kiểu rễ
vùng thắt lưng cùng.
- Các dây chằng khác
Dây chằng bao khớp: Bao quanh giữa khớp trên và dưới của hai đốt s
ống
kế cận.
Dây chằng trên gai và dây chằng liên gai có chức năng liên kết các mỏm
gai với nhau.

21Hình 1.2: Hình ảnh hệ thống dây chằng cột sống [8]
1. Dây chằng liên gai; 2. Dây chằng trên gai; 3. Dây chằng dọc sau;
4. Đĩa đệm; 5. Dây chằng vàng.
1.2.2.3. Giải phẫu ống sống thắt lưng
Tủy sống thắt lưng liên tiếp với tủy sống đoạn ngực và tận cùng bởi một
chóp hình nón ngang mức đốt sống thắt lưng 2. Đầu nón có dây cùng, hai bên
nón cùng có các rễ thần kinh đi trong ống sống gọi là
đuôi ngựa. Tủy sống
được bọc bởi ba màng: màng cứng, màng nhện và màng mềm, giữa màng
nhện và màng mềm là khoang dưới nhện chứa dịch não tủy. Các rễ thần kinh
thắt lưng cùng thoát ra ở lỗ liên hợp dưới cuống cung tương ứng.

4

5


giảm ở S1.
Ngách bên: là nơi đi ra của rễ thần kinh xuất phát từ tủy sống đến khi đi
vào giữa dưới cuống cung của đốt sống. (hình 1.3).
Lỗ liên hợp: được giới hạn ở phía trước là thân
đốt sống và đĩa đệm,
phía sau là diện khớp, cuống sống ở phía trên và dưới. Chiều dài của lỗ liên
hợp tương đương với chiều rộng của cuống sống, khoảng từ 8 đến 15 mm.
• Kích thước ống sống:
+ Đoạn L1-L2 ống sống có hình ba cạnh và khá rộng, kích thước trung
bình đường kính trước sau (14-22mm).
+ Đoạn L3-L5 có hình 5 cạnh, đường kính trước sau 13-20mm. Trên film
chụp XQ tiêu chuẩn từ L3-L5 đường kính ngang
ống sống tăng dần từ 26,3 đến
33,3 và đường kính trước sau giảm dần từ 18,2 đến 17,2 (Hồ Hữu Lương, 1986).
• Chức năng cột sống thắt lưng:
Để đảm nhiệm chức năng bảo vệ các thành phần bên trong, cột sống có
chức năng cố định và di động.
- Cố định theo nguyên lý 3 trục của Denis cột sống thắt lưng chuyển
trọng l
ượng cơ thể xuống chân bởi 3 trục. Trục trước cấu tạo bởi sự liên tiếp
của các thân đốt sống và đĩa đệm, 2 trục sau được tạo bởi sự liên tục của các
khối khớp sau. Những thanh ngang liên kết 3 trục với nhau ở mỗi đốt sống là
2 cuống và 2 mảnh sống.
- Di động: Cột sống thắt lưng mặc dù chịu áp lực của cơ
thể nhưng vẫn
có chức năng vận động bao gồm cúi, ngửa, nghiêng và xoay. Cúi ngửa tổng
cộng góc 83
0
, nghiêng bên tối đa 40
o

nh Paget, flourose 25
1.3.2. Theo kích thước ống sống
Dựa vào đường kính trước sau và diện tích ống sống. Chia làm 2 loại [19].
- Hẹp tuyệt đối: đường kính<10mm, diện tích <100mm
2

- Hẹp tương đối: đường kính 10-13mm, diện tích 100-130mm
2

1.4. Lâm sàng của HOSTL
1.4.1. Đau cách hồi thần kinh trong HOSTL
Cách hồi thần kinh là dấu hiệu đặc trưng của bệnh lý hẹp ống sống thắt
lưng- cùng, được Dejerine mô tả lần đầu tiên vào năm 1911. Bệnh nhân đang
đi lại hoặc đứng lâu thì xuất hiện đau thắt lưng lan xuống hai chấn làm bệnh
nhân không tiếp tục đi được, nếu nghỉ ngơi 10-20 phút thì lại tiếp tục đ
i lại
được. Triệu chứng này lúc đầu có thể không rõ ràng, bệnh nhân tự nhiên cảm
thấy dễ mỏi bất thường ở hai chân, sau đó triệu chứng tăng dần theo thời gian
và rõ dần khiến bệnh nhân phải chú ý. Bệnh nhân có thể xuất hiện kèm theo
các rối loạn cảm giác như dị cảm da, tê bì, kiến bò, kim châm ở một chân
hoặc hai chân. Sự rối loạn cảm giác thường không theo một định khu giải
phẫ
u. Do sự rối loạn về cảm giác này làm cho bệnh nhân khi đi có cảm giác
như đi trên “không”. Dejerine [39] giải thích cách hồi thần kinh không phải
do tăng cung lượng máu khi gắng sức mà do tăng độ ưỡn của cột sống khi đi
lại làm hẹp ống sống.
- Hậu quả của tăng áp lực lên rễ thần kinh: Rễ thần kinh được nuôi