đặt vấn đề
Ung th tuyn giỏp (UTTG) l bnh ung th ph bin nht ca cỏc
tuyn ni tit, chim khong 1% cỏc loi ung th[7]. Cú t l mc 0,5-
1/100.000 dõn, M t l mc 1,4/100.000; c 2,7/100.000 dõn; Anh
riờng n gii chim 2,3/100.000 dõn. Nm 2003, M cú 22.000 ngi mc
chim 1,61%, thụng thng ung th tuyn giỏp n mc cao hn nam 2-3
ln. Đặc biệt, các nghiên cứu dịch tễ học thấy tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do
UTTG tăng cao ở các khu vực có bệnh bớu cổ địa phơng. Tại Việt nam, số liệu
thống kê (1996) cho thấy tỷ lệ mắc UTTG là 1,9/100 000 dân và UTTG
chiếm 1,4 - 2 % tổng số các ung th [3].
UTTG thể nhú là thể bệnh chiếm tỉ lệ cao nhất,
chiếm 70 - 90% các loại
ung th tuyến giáp biệt hóa
. Phần lớn bệnh xuất hiện trớc 40 tuổi và phát trin
t t trong nhiu nm và thờng biểu hiện bằng khối u giáp ở giai đoạn sớm
hay chỉ là hạch cổ di căn đơn độc, hoặc một ung th biểu hiện rõ trên lâm sàng
với đầy đủ tính chất ác tính. Nhng với vị trí tuyến giáp ở ngay trớc cổ, cho
phép phát hiện sớm ngay từ khi khối u còn nhỏ, còn khu trú trong bao tuyến,
tuy nhiên thực tế hiện nay, bệnh thờng đợc chẩn đoán ở giai đoạn muộn, hoặc
điều trị lần đầu không hoàn chỉnh, do phần lớn bị nhầm giữa u lành và ung th
vì ở giai đoạn đầu triệu chứng lâm sàng thờng nghèo nàn, không đặc hiệu.
Nhìn chung
UTTG thể nhú tin trin chậm,
đa số tiến triển âm thầm,
nhiều bệnh nhân UTTG vẫn có thể sống 15-20 năm ngay cả khi đã có di căn
hạch [7]. Điều đó nói lên tiên lợng của phần lớn UTTG là tốt, đặc biệt nếu đợc
chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời, đúng đắn. Theo các tác giả nớc ngoài, tỷ lệ
sống thêm 10 năm của UTTG thể biệt hoá là trên 90%[40].
iu tr phu thut c la chn cho hầu hết các trng hp
UTTG, Đối với
UTTG thể nhú ch cn ct b tuyn giáp v no vột hch vùng

tuyến giáp với các khối u khác ở cổ.
* Mạch máu:
+ Động mạch: Tuyến giáp đợc cấp máu bởi ĐM giáp trên và ĐM
giáp dới.
- Động mạch giáp trên: Tách từ ĐM cảnh ngoài, đến cực trên của
mỗi thuỳ giáp chia 3 nhánh vào mặt trớc ngoài, mặt trong, mặt sau. ĐM
giáp trên cấp máu chủ yếu cho tuyến giáp.
- Động mạch giáp dới: Tách từ ĐM dới đòn tới thùy giáp chia ra các
nhánh cho phần dới của tuyến giáp và tuyến cận giáp.
3
+ Tĩnh mạch: Các TM của tuyến giáp tạo nên một đám rối ở mặt tr-
ớc ngoài mỗi thùy (giữa vỏ và bao giáp). Từ đây xuất phát các TM giáp
trên và TM giáp giữa đổ vào TM cảnh trong.
Hình 1.1: Hình ảnh giải phẫu của tuyến giáp[33]
* Thần kinh
Dây thần kinh X: ở vùng cổ trớc, dây X đi sau ĐM và TM cảnh
Nhánh bên:
+ Dây thanh quản trên: Chạy vòng quanh, sau đó bắt chéo mặt trong
của ĐM cảnh trong tới bờ trên xơng móng chia làm 2 nhánh trong và
ngoài :
- Nhánh trong : chạy ngang vào màng giáp- móng và tận hết ở thanh quản
- Nhánh ngoài: Là nhánh dới của dây thanh quản trên, nếu bị tổn thơng
dẫn đến khó nói do mất sự điều chỉnh âm thanh. [21]
+ Dây thanh quản dới phải: Sinh ra từ dây X ở chỗ bắt chéo với phần
đầu tiên của ĐM dới đòn. Chạy quặt ngợc lên ở trong mặt bên của khí
quản, trớc thực quản, đi sau dây chằng bên Berry, vào trong thanh quản ở
bờ dới bó nhẫn- hầu của cơ căng màn hầu dới. Dây quặt ngợc thờng phân
chia ở chỗ bắt chéo với nhánh của ĐM giáp dới. Chỉ có nhánh vào thanh
quản mới là nhánh vận động[77].
4

Gillot cho thấy tuyến cận giáp ở các vị trí sau
Tuyến cận giáp trên: Có thể ở 1 trong 3 vị trí :
+ Vị trí 1: ở ngay phía trên của tuyến giáp tiếp giáp với sụn giáp.
+ Vị trí 2: Phía trên sừng nhỏ của sụn giáp
+ Vị trí 3: ở gần thân ĐM giáp dới và các nhánh chia lên trên.
Tuyến cận giáp dới: ở 1 trong 3 vị trí sau:
- Vị trí 1: Sát nhánh của ĐM giáp dới chia xuống dới hoặc trong đám
mỡ xung quanh dây quặt ngợc.
- Vị trí 2: ở tổ chức lỏng lẻo xung quanh cực dới TG (phía sau hoặc
phía dới) hoặc trong khoảng giữa đỉnh tuyến ức và TG
- Vị trí 3: ở đỉnh tuyến ức hoặc là phần thấp của tổ chức xung quanh
TK quặt ngợc .
Các tuyến cận giáp đợc cấp máu bởi các nhánh tận của ĐM giáp trên
và dới hoặc các nhánh nối giữa hai ĐM này
* Thanh quản- khí quản
- Thanh quản: ở phía trớc thanh hầu từ ngang C4- C6
- Khí quản: ở phía trớc thực quản. eo tuyến giáp dính chắc vào khí quản
ở các vòng sụn 2,3,4 [21].
* Hạch bạch huyết vùng cổ
6
Hình 1.5. Các chuỗi hạch chính ở cổ[33]
Trong cơ thể có khoảng 500 hạch trong đó vùng đầu cổ có 200 hạch,
các hạch ở cổ đợc chia làm 7 vùng từ I - VII.
Vùng I: Hạch dới cằm và dới hàm
Vùng II: Hạch cảnh trên
Vùng III: Hạch cảnh giữa
Vùng IV: Hạch cảnh dới
Vùng V: Hạch thợng đòn và tam giác sau
Vùng VI: Hạch khoang trung tâm gồm:
- Hạch trớc thanh quản

1.1.2. Mô học [14,19]
* Đại thể:
Tuyến giáp đợc bọc ngoài bởi vỏ xơ nối tiếp vói cân cổ, từ vỏ xơ có
các vách liên kết đi vào trong nhu mô tuyến chia nhu mô thành các thuỳ,
trong các vách liên kết có nhiều mạch máu, mạch bạch huyết, dây thần
kinh.
Nhu mô tuyến giáp đợc tạo thành bởi những nang tuyến, trong lòng
nang chứa chất keo đặc biệt và một lới mao mạch vây quanh các nang tuyến.
* Cấu tạo vi thể: + Các nang tuyến: Thành các nang là lớp tế bào biểu mô
lót có hình thể khối vuông, trụ, dẹt tuỳ thuộc vào trạng thái hoạt động của
tế bào và lớp tế bào này tạo ra một khoảng rỗng ở giữa chứa chất keo có
bản chất là glycoprotein (thyroglobulin).
Thực chất khi ta nói đến ung th tuyến giáp là ta nói tới ung th của
lớp tế bào biểu mô của thành các nang tuyến.
Các tế bào cận nang (tế bào C): Nằm rải rác hay họp thành đám, xen
vào giữa tế bào nang và màng đáy. Các tế bào C tiết ra Calcitoin, chúng là
nguồn gốc gây ra ung th tuyến giáp thể tuỷ.
* Mao mạch:
Những mao mạch máu nằm trong mô liên kết xen giữa các túi tuyến
và có quan hệ mật thiết với các túi tuyến.
1.1.3. Sinh lý học
9
Tế bào nang tuyến bài tiết hai hormon: Thyroxin (T4) và
Triiodothyronine (T3), hai hormon này có nhiều chức năng quan trọng đối với
đời sống con ngời. Nó làm cơ thể phát triển thông qua việc làm sụn liên
hợp chuyển thành xơng, thúc đẩy sự trởng thành, phát triển não trong thời
kỳ bào thai và trong những năm đầu sau khi sinh. Làm cơ quan sinh dục
phát triển (khi cơ thể cha trởng thành), cơ quan sinh dục hoạt động (khi cơ
thể trởng thành).
Thyroxin tham gia vào quá trình chuyển hoá vật chất của cơ thể,

1.2.1. Nguyên nhân:
Đa số các trờng hợp UTTG không tìm đợc nguyên nhân bệnh sinh, tuy
nhiên có một số yếu tố nguy cơ nh sau [2], [9], 12]
- Tiền sử chiếu tia xạ vùng đầu, cổ đặc biệt là lúc còn nhỏ thì sẽ có nguy
cơ phát triển nhân giáp (khoảng 25% các trờng hợp) và 25% trong số này
là UTTG [7,45] Bệnh nhân sống ở nơi có đủ iốt trong thực phẩm khi có u
đơn nhân giáp trạng thì dễ bị ung th hơn những nơi thiếu iốt [8]
- Gặp nhiều ở những bệnh nhân đơn nhân
- Khoảng 20% - 50% bệnh nhân bị UTGT thể tuỷ là do di truyền hoặc do
một loại gen bất thờng gây ra.
- Sau vụ thả bom nguyên tử xuống Hiroshima và Nagasaki (Nhật Bản) và
sự cố nhà máy điện nguyên tử Checnobyl (Ucraina), ngời ta quan sát
thấy có sự gia tăng UTTG [44].
- Các yếu tố khác nh kích thích TSH kéo dài, tiền sử bệnh Basedow
- Vai trò của gen: khoảng 20%-50% BN bị UTTG thể tuỷ có thể là do
yếu tố di truyền và do một loại gen bất thờng gây ra [64].
1.2.2. Tiến triển tự nhiên:
UTTG có tốc độ phát triển rất chậm , thời gian nhân đôi trên một năm.
UTTG phát triển tại chỗ, xâm lấn vào vỏ bao TG và các thành phần nh: thực
quản, khí quản, thanh quản, xâm nhiễm da
UTTG có nhiều loại mô học, với mỗi loại thờng có vị trí di căn khác nhau [62],
[66],[59],[70],[71].
11
- UT thể nhú: thờng di căn hạch vùng, có thể di căn sớm ngay cả khi khối u
còn nhỏ, khoảng 40% có di căn hạch vùng tại thời điểm chẩn đoán. Di căn
xa theo đờng máu chiếm khoảng 10% trong đó 1 - 2% di căn xa ở thời điểm
chẩn đoán.
- UT thể nang: ít di căn hạch cổ hơn, thờng di căn xa theo đờng máu tới
phổi, xơng. Theo y văn, di căn hạch gặp 5-20%, di căn xa 2-5% tại thời
điểm chẩn đoán [8], [9], [11].

bệnh nhân sống dới 5 năm. Thể tủy tiên lợng xấu chỉ sau thể không biệt hóa,
tỷ lệ sống sau 5 năm khoảng 50%.
13
1.3. lâm sàng , cận lâm sàng
1.3.1. Lâm sàng
* Triệu chứng cơ năng
- Giai đoạn đầu: Thờng nghèo nàn, ít có giá trị. Đa số bệnh nhân đến
khám vì có khối u giáp. Điều quan trọng cần ghi nhận là hoàn cảnh,
thời gian phát hiện, sự thay đổi mật độ và thể tích u [10].
- U lớn nhanh gợi ý là ung th (đặc biệt gần đáy tuyến)
- Giai đoạn muộn: khối u lớn, xâm lấn, bệnh nhân thờng có những biểu
hiện nuốt vớng, khó thở, khàn tiếng. UT thể không biệt hoá có thể phát
triển nhanh, u to dính với mô xung quanh, xâm lấn khí quản gây nghẹt
thở [10], [11].
* Triệu chứng thực thể:
- UTTG có thể ở một hay nhiều nhân. Một nghiên cứu ở Mỹ cho thấy
trong số 4-8% ngời trởng thành có nhân tuyến giáp, gần 10% là UT.
Khả năng ác tính của bóu giáp đơn nhân cao hơn ở nam giới, những ng-
ời sống ở bờ biển, hay ở trẻ em (30% u đơn nhân ở trẻ em là ác tính),
đặc biệt nếu u đơn nhân xuất hiện ở trẻ có tiền sử tia xạ vùng đầu cổ.
- Các khối u ác tính thờng có đặc điểm:
- Cứng, bờ rõ, bề mặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt.
- U có thể ở một thuỳ, eo hoặc cả hai thuỳ. Khi u lớn thờng có biểu hiện:
khối u cứng, cố định, đỏ da, sùi loét hoặc chảy máu [7] .
- Hạch cổ: Đa số hạch cổ cùng bên (có thể có hạch cổ đối bên hoặc hai
bên). Với đặc điểm hạch rắn, di động, không đau. Một số trờng hợp có
hạch trớc khi tìm thấy u nguyên phát. ở ngời trẻ, hạch cổ xuất hiện gợi
ý UTTG ngay cả khi không sờ thấy u TG, nhng thực ra UTTG đã có thể có
từ nhiều năm [8].
14

đặc hiệu là 95,2%, độ nhạy cảm 59,2% và độ chính xác là 83,8% [20]. UT không
biệt hoá có hình ảnh rất đặc biệt biểu hiện nh những cấu trúc cho hình ảnh gần
nh một TG xơ [4], [23], [38], [62].
15
Siêu âm rất có giá trị trong theo dõi hạch cổ tái phát ở các bệnh nhân sau
điều trị bằng PT và I
131
[2], [41 ].

U thể đặc Thể lỏng Thể hỗn hợp Giảm âm
Hình 1.9. Một số hình ảnh siêu âm của tuyến giáp
* Chụp X quang
- Chụp cổ thẳng, nghiêng: Đánh giá khối u có chèn vào khí quản, thực
quản có bị đẩy hoặc xâm lấn.
- Chụp X quang phổi, xơng: tìm tổn thơng di căn.
- Chụp cắt lớp vi tính và cộng hởng từ: có thể đánh giá chính xác hơn vị
trí của u nguyên phát cũng nh mức độ xâm lấn của u nhng không có khả
năng phân biệt u lành hay u ác.Tuy nhiên, trên thực tế, X quang ít đợc
sử dụng vì có nhiều hạn chế trong việc phát hiện các khối u kích thớc
còn nhỏ [35], [50], [57].
* Xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân bằng I
131
.
Chụp xạ hình tuyến giáp: thờng sử dụng I
131
, I - 123 hoặc Tc99m
petechnetate (Tc99mO4). Xạ hình cho thấy hình ảnh, chức năng của TG và
nhân giáp. Phần lớn UTTG không bắt xạ và biểu hiện bằng hình ảnh nhân
lạnh, có nhiều khả năng ác tính hơn nhân nóng. Tỷ lệ ác tính trên các nhân
lạnh là 5-15%.Tuy nhiên, nhân lạnh trên xạ hình cũng có thể là u lành, nang

- Chọc tế bào cho biết chính xác về bản chất lành tính, nghi ngờ, hay ác
tính của thơng tổn và có thể phân loại tổ chức học ,hay đa ra chính xác loại
bệnh lý khác (viêm giáp, u lympho) [13].
- Chọc tế bào có độ đặc hiệu từ 78,4 - 99,4%, độ nhậy từ 84,4 - 97,8% [40],
[48], [50]
- Một số tác giả đã đa ra áp dụng các thơng tổn nang dới dạng phân loại tế
bào học. Rosa đa ra 3 loại kết quả tế bào đối với các thơng tổn nang [38]
+ Type I : Thơng tổn nghi ngờ ung th.
+ Type II : U tuyến không điển hình hay u tế bào a axit.
+ Type III : Thơng tổn nang lành tính.
UT nang gặp ở 91,3% các trờng hợp type I, 19,5% type II và 10% type III.
- Richart M đã sử dụng 2 yếu tố cơ bản là tế bào và chất keo để chẩn
đoán các thơng tổn nang ngay ở giai đoạn sớm, chia thơng tổn nang thành 3
vùng: I, II, III [25].
+ Vùng I: Trên phiến kính chủ yếu là chất keo, có rất ít tế bào. Đó là loại bớu keo.
+ Vùng II: Có nhiều tế bào nhng chất keo còn dễ thấy trên lam kính. Đó
là loại bớu nhân.
+ Vùng III: Bao gồm hoàn toàn tế bào, có rất ít hay không có chất keo.
Đó là loại u nang ; u tuyến nang hay ung th biểu mô nang.
- Hầu hết các nhân keo (vùng I) là bớu keo nhng một vài loại là u tuyến
nang đại thể.
18
Hầu hết bớu nhân (vùng II) là u nang.
Hầu hết u nang (vùng III) là u nang nhng một số là UT biểu mô nang.
Vùng I, II, III tơng ứng với các nguy cơ ít, vừa, cao của u, các nguy cơ t-
ơng ứng của UT là rất thấp, và trung bình
- Corrias.A cho rằng: Đối với trẻ em chọc TB cũng là một PP có độ đặc
hiệu, độ chính xác lớn so với các PP khác, rất an toàn và tác giả đề nghị nên coi
chọc tế bào là PP chẩn đoán đầu tiên đối với bớu giáp nhân ở trẻ em bình giáp
- Theo Kaplan Mikhael.M chọc TB bằng kim nhỏ có điểm mạnh là cho

cổ đối bên, trung thất
M - Di căn
Mx: Không xác định đợc di căn xa
M0: Không có di căn xa
M1: Di căn xa
Giai đoạn bệnh:
Bảng 1.2. Giai đoạn bệnh ung th tuyến giáp biệt hóa theo UICC
Giai đoạn < 45 tuổi

45 tuổi
Giai đoạn I Bất kỳ T, bất kỳ N, M0 T1, N0, M0
20
Giai đoạn II Bất kỳ T, bất kỳ N, M1 T2 - 3, N0, M0
Giai đoạn III - T4, N0, M0
T bất kỳ, N1, M0
Giai đoạn IV - T bất kỳ, N bất kỳ, M1
Bên cạnh việc phân loại MBH, phân loại TNM và giai đoạn bệnh, nhiều
tác giả cũng đề cập đến các đặc điểm liên quan đến tiên lợng bệnh bao gồm
những đặc điểm của khối u (kích thớc u, mức độ xâm lấn, type tế bào ), các
đặc điểm về giải phẫu bệnh, tuổi, giới, tiền sử gia đình sự có mặt của hạch
vùng và di căn xa, phơng pháp PT.
Dựa vào các thang điểm khác nhau, các nghiên cứu chia các bệnh nhân
thành nhóm các bệnh nhân có nguy cơ cao (high - risk patients) với tỷ lệ tử
vong, tái diễn cao hay nhóm bệnh nhân có nguy cơ thấp (low - risk patients) với
tỷ lệ tử vong và tái phát rất thấp, từ đó lựa chọn chiến thuật điều trị thích hợp.
Nghiên cứu của Mayo Clinic sử dụng các thang điểm EORTC, TNM,
AMES, AGES cho phép phân biệt các nhóm bệnh nhân nguy cơ thấp với tỷ lệ
tử vong sau 20 năm là 1% với các bệnh nhân có nguy cơ cao tỷ lệ tử vong 30 -
40% [28] Theo hớng dẫn của Mạng lới theo dõi ung th Hoa Kỳ (NCCN),
nhóm UTTG biệt hóa có nguy cơ cao gồm những BN có độ tuổi dới 15 hoặc

thuật cầm máu đợc áp dụng. Ông cũng nêu ra các biến chứng liệt dây thần
kinh hồi quy thanh quản và tổn thơng tuyến cận giáp
Tuy nhiên nổi bật hơn là Theo der Kocher, giáo s về phẫu thuật ở Berne
(Thuỵ Sĩ) là ngời tiên phong trong phẫu thuật tuyến giáp. Năm 1887 ông đã
hoàn chỉnh kỹ thuật mổ tuyến giáp bằng việc đa ra nguyên tắc mổ tỉ mỉ, bảo tồn
dây thần kinh quặt ngợc, tuyến cận giáp và xác định rằng cắt tuyến giáp toàn bộ
22
sẽ gây ra suy giáp. Để tránh biến chứng này, ông khuyên nên cắt tuyến giáp gần
toàn bọ. Cho đến năm 1917 ông đã thực hiện đợc khoảng hơn 4000 trờng hợp
với tỉ lệ tử vong và biến chứng thấp. Với những đóng góp quý giá này, Kocher
đã xứng đáng nhận giải thởng Nobel vào năm 1909.
ở Hoa Kỳ, Halsted đã phát triển kỹ thuật cắt giáp của mình sau nhiều
cơ hội tiếp xúc với Kocher.
* Các phơng pháp phẫu thuật và chỉ định:
+ Các phơng pháp: Có nhiều phơng pháp phẫu thuật khác nhau tuỳ
thuộc vào loại mô bệnh học, vị trí u, kích thớc u, số lợng u, tuổi và tình trạng
di căn, cũng nh nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao (tuổi > 45, kích thớc u >
4cm, vỏ bao bị xâm lấn, nhiều ổ, mô bệnh học thể tuỷ) và nhóm nguy cơ thấp
(tuổi < 45, kích thớc u < 1cm, cha xâm lấn vỏ bao, một ổ, mô bệnh học thể
nhú, thể nang).
- Lấy u tuyến giáp đơn thuần: Không đợc áp dụng vì thờng không lấy
đủ rìa mô lành xung quanh.
- Cắt thùy giáp có u: Đây là phẫu thuật tối thiểu trong ung th tuyến
giáp, đợc áp dụng với u có kích thớc nhỏ.
- Cắt tuyến giáp gần toàn bộ
- Cắt tuyến giáp toàn bộ
Kết quả sống thêm giữa các phơng pháp phẫu thuật có thể là giống
nhau, sự khác nhau là tỉ lệ tái phát tại chỗ, biến chứng của phẫu thuật và sự
thuận lợi cho việc theo dõi tái phát , di căn xa [53].
* Chỉ định:

đợc điều trị thành công bằng tinh chất tuyến giáp năm 1890. Năm 1914
24
Kendall cô lập đợc hormon tuyến giáp (Thyroxine) đợc tổng hợp đầu tiên bởi
Harrington và Barger năm 1927 [52,60].
Qua nhiều năm nghiên cứu đã chứng minh UTGT thể biệt hoá (nhú,
nang) đáp ứng tốt với điều trị hormon: TSH là một hormon của tuyến yên có
tác dụng kích thích sự phát triển của tế bào giáp lành và ác. Dùng hormon T
4
hoặc T
3
liều cao (200 àg) để ức chế sự tiết ra TSH của tuyến yên, do đó làm
giảm tỉ lệ tái phát tại chỗ và di căn xa. Crile (1985) đã ghi nhận đây là một ph-
ơng pháp điều trị hỗ trợ với mục đích ngăn ngừa tái phát sau mổ, mang lại sự
phục hồi tạm thời, đôi khi là lâu dài khi có các di căn [52, 72, 73].
1.4.3. Điều trị tia xạ
* Đồng vị phóng xạ I
131
[61, 73, 75]
- Việc điều trị I
131
nhằm mục đích:
+ Tiêu diệt phần mô giáp còn sót lại sau mổ
+ Bệnh nhân phẫu thuật không triệt căn hoặc tái phát tại chỗ
+ Có di căn xa
+ Không có dấu hiệu tái phát trên lâm sàng mà có Thyroglobulin tăng
sau mổ.
- Hầu hết các tác giả đồng ý không nên điều trị I
131
một cách thờng quy
sau mổ mà chỉ dành cho các loại ung th thể biệt hoá (nhú, nang), tuổi cao,