BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

PHẠM VĂN BÍNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
PHẪU THUẬT NANG MÀNG NHỆN TRONG SỌ
TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: NT 62 72 07 50

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN

Người hướng dẫn khoa học
PGS.TS. Đồng Văn Hệ

Thái Nguyên - Năm 2015


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng Sau Đại học, các thầy
cô trong bộ môn Ngoại Trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên – Ban Giám
đốc, các bác sĩ khoa ngoại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã
tận tình chỉ bảo, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và
nghiên cứu.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn

: Tăng áp lực nội sọ

WHO

: Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)

CLVT

: Cắt lớp vi tính

CHT

: Cộng hưởng từ

MRI

: Magnetic resonance imaging

CTSN

: Chấn thương sọ não

n

: Số lượng bệnh nhân

%

: Tỷ lệ phần trăm


2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .............................22
2.2.2. Cỡ mẫu .....................................22
2.2.3. Cách thu thập số liệu ............................22
2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu ........................................................................ 22
2.3.1. Đặc điểm chung bệnh nhân ........................22
2.3.2. Đặc điểm lâm sàng .............................22
2.3.3. Đặc điểm hình ảnh trên phim cộng hưởng từ và cắt lớp vi tính .25


2.3.4. Kết quả phẫu thuật..............................27
2.5. Các bước thu thập số liệu ............................29
2.6. Xử lý số liệu ......................................................................................... 30
2.7. Đạo đức nghiên cứu ............................................................................. 30
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 31
3.1. Đặc điểm dịch tễ học............................................................................ 31
3.2. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................... 32
3.3. Chẩn đoán hình ảnh nang màng nhện .................................................. 33
3.4. Kết quả phẫu thuật nang màng nhện .................................................... 36
3.4.1. Cách thức phẫu thuật ............................36
3.4.2. Kết quả khi ra viện .............................36
3.4.3. Kết quả khám lại ...............................37
Chƣơng 4: BÀN LUẬN................................................................................. 40
4.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh ............................................................... 40
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng .............................40
4.1.2. Chẩn đoán hình ảnh .............................45
4.2. Kết quả phẫu thuật ............................................................................... 50
4.2.1. Chỉ định và lựa chọn phương pháp phẫu thuật ............50
4.2.2. Kết quả lâm sàng khi ra viện .......................57
4.2.3. Kết quả khám lại sau ≥ 3 tháng .....................57
4.2.4. Kết quả chụp CLVT kiểm tra.......................59

Bảng 2.2.

Đánh giá kết quả dựa vào Karnofsky ......................................... 28

Bảng 3.1.

Glassgow trước khi nhập viện .................................................... 32

Bảng 3.2.

Điểm Karnofsky trước mổ.......................................................... 33

Bảng 3.3.

Phân bố nang theo vị trí.............................................................. 33

Bảng 3.4.

Tình trạng giãn não thất.............................................................. 34

Bảng 3.5.

Hình ảnh trên phim chụp CLVT................................................. 34

Bảng 3.6.

Kích thước nang trên phim CHT ................................................ 34

Bảng 3.7.


Hình 1.5. Nang màng nhện rãnh sylvien ......................................................... 9
Hình 1.6. Nang màng nhện trên yên ............................................................. 13
Hình 1.7. Nang màng nhện vùng góc cầu tiểu não........................................ 13
Hình 1.8. Nang màng nhện trong não thất..................................................... 14
Hình 4.1. Nang vùng thái dương, có giãn não thất....................................... 47
Hình 4.2. Nang màng nhện đường giữa, sát não thất .................................... 49
Hình 4.3. Lược đồ mô tả phương pháp nội soi mở thông nang vào bể NNT
nền sọ ............................................................................................. 54
Hình 4.4. Mở thông nang vào bể NNT .......................................................... 55


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nang màng nhện (Arachnoid cysts) là một tổn thương dạng nang chứa
nước não tủy (NNT), chủ yếu do bẩm sinh. Sự phân tách bất thường của màng
nhện trong thời kỳ bào thai được cho là nguyên nhân của việc hình thành tổn
thương này. Đa số nang màng nhện không gây diễn biến lâm sàng, một số
trường hợp lớn dần theo thời gian và chèn ép các cấu trúc thần kinh xung
quanh. Phần lớn các trường hợp, cơ chế van trượt (slit-valve) dường như đóng
vai trò quan trọng trong việc lớn lên của nang theo thời gian. Ngoài ra còn
gặp nang màng nhện mắc phải thường xảy ra sau chấn thương, xuất huyết
hoặc nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương [4], [1], [3], [39], [27], [10], [58].
Nang màng nhện trong sọ chiếm tỉ lệ 1% trong số các thương tổn nội
sọ. Bright là người đầu tiên mô tả tổn thương này vào năm 1831. Tỉ lệ phát
hiện nang màng nhện thay đổi từ 0,1-0,7% trong các trường hợp mổ xác [23].
Triệu chứng lâm sàng tùy thuộc vào vị trí của nang màng nhện trong
sọ. Gồm hai nhóm triệu chứng chính: tăng áp lực nội sọ và/ hoặc triệu chứng
thần kinh khu trú [35], [24].

2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nang màng nhện trong sọ tại Bệnh
viện Việt Đức.


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu màng não

Hình 1.1: Màng cứng
(Hình 100 Atlas giải phẫu người Frank H. Nétter, MD 2012)
Màng não và màng tuỷ bao bọc não và tuỷ gồm có 3 màng:
- Màng cứng (dura mate pachymeninx) là màng xơ dày dính vào mặt
trong xương sọ và cột sống. Màng cứng gồm có 2 lá, ở trong khoang sọ 2 lá
này dính chặt với nhau (chỗ chúng tách ra tạo thành các xoang); ở trong ống
sống, giữa 2 lá có mô mỡ xốp, có hệ thống tĩnh mạch phong phú (khoang
ngoài màng cứng).
- Màng nhện (arachnoidea) là màng mỏng nằm giữa màng cứng và màng
mềm,cách màng cứng bởi một khoảng ảo, cách màng mềm bởi khoang dưới
nhện, gồm tổ chức sợi lỏng lẻo sát mặt trong màng cứng.


4

Hình 1.2: Màng nhện
(Hình 102 Atlas giải phẫu người Frank H. Nétter, MD 2012)
- Màng nuôi hay màng mềm (pia mater, leptomeninx), phủ trực tiếp lên
tổ chức thần kinh, dính sát tổ chức não, có nhiều mạch máu, phân phối khắp
bề mặt của não. Giữa màng nuôi và màng nhện là khoang dưới nhện, chứa và

bộ và tủy sống.
- Nước não tuỷ được hấp thụ bởi các hạt Pacchioni (là tổ chức đặc biệt
của màng nhện), ngoài ra còn bởi các tĩnh mạch màng não. Như vậy khi tổn
thương màng não, nhất định có những thay đổi trong nước não tuỷ.
Sau đó, nước não tủy được các mao mạch hấp thu trở lại để đi vào tuần
hoàn chung.
Khi các đường lưu thông này bị tắc, nước não tủy sẽ ứ đọng lại trong các
não thất gây nên bệnh não úng thủy (hydrocephalus).

Hình 1.4: Sự lƣu thông nƣớc não tủy
(Hình 109 Atlas giải phẫu người Frank H. Nétter, MD 2012)


7

Chức năng của nước não tủy
 Chức năng dinh dưỡng và đào thải
Nước não tủy trao đổi vật chất 2 chiều với tổ chức thần kinh trung ương
bằng cách cung cấp các chất dinh dưỡng và lấy đi các chất thải sinh ra trong
quá trình chuyển hóa.
 Chức năng bảo vệ
Nước não tủy có tác dụng bảo vệ tổ chức thần kinh thông qua 2 cơ chế
- Ngăn cản không cho các chất độc lọt vào tổ chức thần kinh:
- Đóng vai trò như một hệ thống đệm để bảo vệ não và tủy khỏi bị tổn
thương mỗi khi bị chấn thương.
1.2.2. Sinh bệnh lý nang dịch dưới nhện
1.2.2.1. Sinh lý bệnh
Nguyên nhân chính xác của nang màng nhện không được biết. Các nhà
nghiên cứu tin rằng hầu hết các trường hợp nang màng nhện là dị tật phát
triển phát sinh từ sự phân tách không giải thích được hoặc rách màng nhện.

Nang xuất hiện bên trái nhiều hơn bên phải với tỉ lệ 1,5:1, đối với nang ở
rãnh Sylvien thì sự chênh lệch này rất rõ nét với tỉ lệ trái: phải là 2,5: 1 [31],
[10], [58].
Nang màng nhện có thể phân phối khắp nơi trong sọ, có thể ở một bên
hay hai bên. Trong một nghiên cứu với 229 bệnh nhân, có 6 (2,01%) trường
hợp nang màng nhện xuất hiện ở cả hai bên thái dương [32].
Vị trí thường gặp nhất là rãnh Sylvien, chiếm tỉ lệ 49% - 66,2% các nang
màng nhện trong sọ. Các vị trí khác có thể gặp: trán, yên và trên yên, góc cầu
tiểu não…[11], [8].


9

Hình 1.5: Nang màng nhện rãnh sylvien


10

Bảng 1.1: Phân bố vị trí nang màng nhện trong sọ
Vị trí

Tỉ lệ %

Trên lều
Rãnh Sylvien (Hố thái dương)

49-66,9

Vùng yên và trên yên



1.4. Chẩn đoán nang màng nhện
Chụp CLVT cho thấy một nang màng nhện điển hình
Chẩn đoán chủ yếu dựa vào MRI. Rất nhiều trường hợp nang màng
nhện phát hiện một cách ngẫu nhiên trên phim chụp MRI khi bệnh nhân đi
khám vì lý do lâm sàng khác như chấn thương sọ não hay các bệnh lý về não.
Trong thực tế, chẩn đoán nang màng nhện có thể xuất hiện các triệu chứng và
có nhiều nang màng nhện không thấy có hay phát triển các triệu chứng.
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng của nang màng nhện trong sọ gồm hai nhóm triệu chứng
chính: Tăng áp lực nội sọ và/hoặc chèn ép não khu trú, tùy theo vị trí của
nang màng nhện mà có các triệu chứng sau.
+ Hội chứng tăng áp lực nội sọ biểu hiện qua 3 triệu chứng chính: đau
đầu; nôn, buồn nôn; phù gai thị:


11

 Đau đầu: Gặp trong 50% trường hợp với đặc tính đau đầu ngày
càng tăng nhất là nửa đêm về sáng, lúc đầu đau không thường xuyên sau trở
nên liên tục cả ngày. Vị trí rất thay đổi tùy vị trí tổn thương, tùy nguyên nhân,
nhưng thường toàn đầu, có thể ở vùng trán, thái dương, chẩm, ở mắt.
 Nôn: nôn thường đi sau cơn nhức đầu, nôn dễ dàng (gọi là nôn
vọt) thường vào buổi sáng, sau nôn có thể đỡ đau đầu, dùng thuốc chống nôn
ít hiệu quả. Nếu nôn nhiều gây suy kiệt.
 Phù gai thị: Giảm thị lực do thay đổi đáy mắt (nhìn mờ). Ngoài
ra có nhìn đôi hay khó nhìn do liệt dây VI. Lúc đầu nhìn mờ chốc lát nhất về
sáng rồi giảm về trưa chiều.
+ Giảm thị lực: có thể do phù gai thị, do giao thoa thị giác bị chèn ép,
hoặc do cả hai cơ chế này.

NNT, không bắt thuốc cản quang.
Xương sọ kế cận với nang thường thấy hình ảnh lồi xương, bào mòn
xương.
Giãn não thất kèm theo (64% với nang trên lều và 80% nang dưới lều).
Nang màng nhện vòm não và rãnh Sylvien thường gây hiệu ứng choán
chỗ lên tổ chức não lân cận, có thể chèn ép não thất cùng bên và di lệch
đường giữa sang bên đối diện.
Nang màng nhện vùng trên yên, vùng tuyến tùng hay hố sau gây não úng
thủy do chèn ép lỗ Monro, cống não hay não thất IV [7], [35], [24].
MRI
Tốt hơn CT-Scanner khi cho hình ảnh trên cả 3 mặt phẳng: trán, cắt
ngang, đứng dọc nên mối tương quan với các tổ chức não xung quanh được
mô tả rõ ràng hơn. Nhất là tương quan của thành nang với não thất, các bể
NNT.


13

Có thể chẩn đoán phân biệt được NNT trong nang màng nhện với dịch
của một khối u tân sinh trên chỗi xung T2-Flair,trong nang màng nhện với
dịch của một khối. Có thể thấy thành của nang [57], [38].


14

Hình 1.6: Nang màng nhện hố sau

Hình 1.7: Nang màng nhện lớn trên yên.



áp lực chèn ép của nang lên tổ chức não, làm áp lực trong sọ trở về bình
thường, có thể lấy bỏ nang trong một số trường hợp không thể dẫn lưu được
[48].
1.5.2. Chỉ định điều trị nang màng nhện
Điều trị nội khoa:
Nhiều trường hợp nang màng nhện được phát hiện một cách tình cờ khi
bệnh nhân đi chụp cắt lớp vi tính (CLVT) sau khi bị chấn thương sọ não
(CTSN), đau đầu hay có bệnh khác về não. Các trường hợp này nếu nang còn
nhỏ không có triệu chứng do nang gây ra hay không có dấu hiệu chèn ép cấu
trúc não thì chỉ định điều trị nội khoa, kèm theo theo dõi định kì 6 – 12 tháng/
lần. Có nhiều nang tồn tại cả đời mà bệnh nhân không có triệu chứng gì [43].
Điều trị phẫu thuật
Chỉ định phẫu thuật được đặt ra cho các nang màng nhện có triệu chứng.
Đối với các nang không triệu chứng, một số tác giả đề nghị phẫu thuật cho các
trường nang ở trẻ em mà có hiệu ứng khối gây chèn ép sự phát triển của
tổ chức não. Hơn nữa đối với nang màng nhện trẻ em phẫu thuật thường cho
kết