Bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế
Trờng đại học y h nội
[\ Nguyễn Nh Tuấn
đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật
khuỷu vẹo vo trong sau gẫy trên lồi cầu
xơng cánh tay ở trẻ em
luận văn thạc sỹ y học H nội - 2010
Bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế
Trờng đại học y h nội
[\ Nguyễn Nh Tuấn đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật
khuỷu vẹo vo trong sau gẫy trên lồi cầu
ới các Giáo sư, Tiến sỹ trong Hội đồng
chấm luận văn tốt nghiệp đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu trong quá
trình hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng uỷ, Ban Giám đốc bệnh viện đa khoa
huyện Bắc Hà, bạn bè và đồng nghiệp đã luôn ủng hộ, giúp đỡ tôi trong suốt
quá trình học tập.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, bạn bè và người thân
đã hết lòng ủ
ng hộ, động viên tôi trên con đường sự nghiệp.
Hà Nội, Ngày 25 tháng 12 năm 2010
Nguyễn Như Tuấn LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, không
trùng lặp với bất kỳ một công trình nghiên cứu khoa học nào khác. Các số
liệu, kết quả nghiên cứu là trung thực và chưa được công bố. Tôi xin chịu
trách nhiệm về lời cam đoan này.
Hà Nội, Ngày 25 tháng 12 năm 2010. Nguyễn Như Tuấn
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 25
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ. 25
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26
2.2.1. Phương pháp thu thập số liệu nghiên cứu 26
2.2.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu 26
2.2.3. Kỹ thuật phẫu thuật 27
2.2.4. Theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật 31
2.2.5. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật. 31
2.3. XỬ LÝ SỖ LIỆU. 33
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34
3.1. MỘT SỐ CHỈ TIÊU LÂM SÀNG VÀ X. QUANG 34
3.1.1. Giới 34
3.1.2. Tuổi của bệnh nhân lúc gẫy TLC xương cánh tay 34
3.1.3. Vị trí khuỷu vẹo vào trong. 35
3.1.4. Phương pháp điều trị sau gẫy TLC ở tuyến trước 35
3.1.5. Thời gian từ khi gẫy trên lồi cầu đến khi phẫu thuật. 36
3.1.6. Tuổi của bệnh nhân lúc phẫu thuật. 36
3.1.7. Đặc điểm lâm sàng 37
3.1.8. X. quang 38
3.1.9. Kỹ thuật kết hợp xương 39
3.1.10. Số lần phẫu thuật chỉnh trục 39
3.2. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CHỈNH TRỤC CỦA BIẾN DẠNG KHUỶU
VẸO VÀO TRONG. 40
3.2.1. Đánh giá kết quả gần 40
3.2.2. Đánh giá kết quả xa 40
Chương 4: BÀN LUẬN 43
4.1. CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 43
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Phân phối theo nhóm tuổi của trẻ khi gẫy TLC. 34
Bảng 3.2: Phân phối vị trí bên khuỷu vẹo vào trong. 35
Bảng 3.3: Phân phối theo phương pháp điều trị của tuyến trước. 35
Bảng 3.4: Phân bố các khoảng Thời gian từ khi gẫy TLC đến khi PT 36
Bảng 3.5: Phân bố bệnh nhân ở các nhóm tuổi lúc PT 36
Bảng 3.6: Chu vi cánh tay bên vẹo so với bên lành 37
Bảng 3.7: Chu vi cẳng tay bên vẹo so với bên lành 37
Bảng 3.8: Chiều dài cánh tay bên vẹo so với bên lành 38
B
ảng 3.9: Góc cánh tay trụ của khuỷu vẹo vào trong trước PT 38
Bảng 3.10: Phân phối kỹ thuật kết hợp xương 39
Bảng 3.11: Phân phối số lần phẫu thuật 39
Bảng 3.12: Phân bố theo nhóm của góc cánh tay trụ khi kiểm tra xa. 41
Bảng 3.13: Phân bố kết quả. 41
Bảng 3.14: Phân bố kết quả theo nhóm tuổi. 42
Bảng 3.15: Phân bố thời gian chung bình từ khi gẫy trên lồi cầu đến khi phẫu
thuật với kết quả xa. 42
DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1: Giải phẫu đầu dưới xương cánh tay và khớp khuỷu 4
Hình 1.2: Các tâm cốt hóa phụ đầu dưới xương cánh tay 5
Hình 1.3: Bốn khu vực của sụn tiếp hợp 6
Hình 1.4: Bao khớp và dây chằng của khuỷu 8
Hình 1.5: Sơ đồ biểu thị góc mang của đầu dưới xương cánh tay 10
Hình 1.6: Sơ đồ biểu thị góc Baumann của đầu dưới xương cánh tay 11
Hình 1.7: Sơ đồ biểu thị góc cánh tay-trụ 11
Hình 1.8: Sơ đồ minh họ
từ (19% - 60%). Theo Sandegard-E (1943) là 30% [57]. Nguyễn Trung Sinh
năm (1971) là 41,8% [12]. Nguyễn Đức Phúc (1994) là 40% [10]. Oh CW
năm 1997 là 50% [51]. Nguyễn Ngọc Hưng năm 1999 là 18,9% [5].
Biến dạng khuỷu vẹo vào trong không những ảnh hưởng đến thẩm mỹ
mà còn ảnh hưởng đến một phần chức năng của khớp khuỷu. Do điều kiện
sống ngày càng được nâng cao, nhu cầu phục hồi thẩm mỹ của di chứ
ng này
cũng đặt ra nhiều hơn.
Để hạn chế và điều trị tốt di chứng biến dạng khuỷu vẹo vào trong, các
nhà chấn thương chỉnh hình trên thế giới và ở Việt Nam đã cố gắng ngày càng
hoàn thiện các phương pháp điều trị. Các tác giả không chỉ phục hồi tốt về
mặt giải phẫu mà còn quan tâm đến phục hồi chức năng cho cánh tay.
Đục bỏ một mi
ếng xương hình chêm trên lồi cầu là một phương pháp
để chỉnh trục khớp khuỷu. Sau đục xương được các tác giả cố định bằng các
kỹ thuật khác nhau như: cố định bột, nẹp vít, xuyên đinh kirschner, cố định
ngoài… nhưng việc đánh giá kết quả của từng phương pháp cố định, phân
tích ưu, nhược điểm, nguyên nhân dẫn đến vẹo khuỷu tái phát chưa đầy đủ,
để lựa chọn ra phương pháp và chỉ định thích hợp.
2
Như vậy có nhiều kỹ thuật cố định sau đục xương chỉnh trục biến dạng
khuỷu. Sử dụng kỹ thuật nào tùy vào thói quen của phẫu thuật viên và từng cơ
sở chuyên khoa. Ở bệnh viện Việt Đức, các phẫu thuật viên thường sử dụng
kỹ thuật cố định bằng cách xuyên hai đinh kirschner chéo qua hai mặt cắt hay
từ lồi cầu ngoài, hoặc cố
định bằng 2 vít và buộc dây thép, hoặc nẹp vít.
Nhưng kết quả sau phẫu thuật ra sao? Kết quả có liên quan gì đến phương
pháp cố định và chỉ định hay không? Cần được nhìn nhận một cách xác thực
nhất. Từ thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá kết quả điều
khớp có hai phần:
- Phần ngoài hình tròn hơi hướng ra trước được gọi là lồi cầu ngoài
tiếp khớp với
đầu trên xương quay.
- Phần trong hình ròng rọc (lồi cầu trong) tiếp khớp với đầu trên xương trụ.
- Ở giữa lồi cầu và ròng rọc có rãnh ròng rọc lồi cầu.
- Giữa lồi cầu trong và mỏm khuỷu có rãnh cho thần kinh trụ đi qua.
1.1.1.2. Hố trên khớp
Có 3 hố: 2 ở mặt trước, 1 ở mặt sau.
- Hố quay: nằm ở TLC, khi gấp cẳng tay chỏm quay sẽ nằm trong hố này.
- Hố vẹt: n
ằm trên ròng rọc ở mặt trước để nhận mỏm vẹt của xương
trụ khi gấp khuỷu.
- Hố khuỷu: nằm ở trên ròng rọc ở mặt sau, khi khuỷu duỗi mỏm khuỷu
nằm trong hố đó.
4
1.1.1.3. Mỏm trên khớp
- Mỏm TLC ngoài: nằm ở ngoài khớp khuỷu có 6 cơ bám vào, gọi là
khối cơ trên lồi cầu ngoài.
- Mỏm TLC trong: hay còn gọi là mỏm trên ròng rọc, có 6 cơ bám vào,
gọi là khối cơ trên lồi cầu trong.
Hình 1.1: Giải phẫu đầu dưới xương cánh tay và khớp khuỷu [11]
1.1.1.4. Sự cốt hóa đầu dưới xương cánh tay [31]
Có 4 tâm cốt hóa phụ ở đầu dưới xương cánh tay.
- Điểm lồi cầu ngoài (2 tuổi)
- Điểm mỏm trên ròng rọc (6 tuổi)
- Điểm ròng rọc (8 tuổi)
- Điểm mỏm TLC ngoài (10 tuổi)
7
1.1.2. Phương tiện nối khớp
1.1.2.1. Bao khớp
Ở phía trên bao khớp bám vào đầu dưới xương cánh tay cách xa chu vi
các mặt khớp.
Ở phía dưới, bên xương trụ bao khớp bám vào mép sụn khớp, bên
xương quay bao khớp bám thấp hơn vào cổ xương quay, do đó chỏm xương
quay xoay tự do trong bao khớp.
1.1.2.2. Dây chằng: Gồm dây chằng khớp cánh tay- trụ- quay, dây chằng
khớp quay- trụ trên
* Dây chằng khớp cánh tay- trụ- quay.
- Dây chằng bên trụ: g
ồm ba bó đi từ mỏm TLC trong xương cánh tay
tỏa xuống bám vào đầu trên xương trụ.
- Dây chằng bên quay: bao gồm ba bó từ mỏm TLC ngoài tỏa xuống
bám vào cổ, bờ sau khuyết xương quay và mỏm khuỷu.
- Dây chằng trước và dây chằng sau: đi từ xương cánh tay xuống xương
trụ và xương quay.
* Dây chằng khớp quay trụ trên.
- Dây chằng vòng quay: vòng quanh cổ xương quay bám vào bờ trước
và bờ sau khuyết quay.
- Dây chằng vuông: bám vào bờ dưới khuyết quay và cổ xương quay.
* Đặc điểm: dây chằng vững hơn sụn tiếp hợp. 8Hình 1.4: Bao khớp và dây chằng của khuỷu [11]
1.1.2.3. Các cơ vận động chính của khuỷu.
, gan bàn tay đối diện với đùi. Beals R.K
năm 1976 [17] đã tìm ra góc mang bình thường là 15
0
- 17,5
0
.
10
Hình 1.5: Sơ đồ biểu thị góc mang của đầu dưới xương cánh tay [17]
Để đánh giá kết quả nắn chỉnh gãy TLC xương cánh tay, Baumann và
Sandegard E đã tìm ra góc để đánh giá trục của khuỷu trên fim X.quang trước
sau. Đó là góc tạo bởi đường trục của thân xương cánh tay và đường thẳng
tiếp tuyến với bờ xương thẳng của phần ngoài hành xương đầu dưới xương
cánh tay (góc này được gọi là góc Baumann). Bình thường góc này là 70
o
[44]. Dail đã tiến hành đo góc Baumann ở 98 trẻ từ 2-3 tuổi ở Trung Quốc và
thấy góc này là 64
o
-80
o
ở trẻ trai và 65
o
-81
o
ở trẻ gái. Ông không thấy sự khác
nhau đáng kể của góc Baumann với tuổi, nhưng ông lại thấy có sự liên quan
chặt chẽ giữa góc Baumann và góc mang. Đo góc Baumann trong PT dùng để
tiên lượng xa góc mang sau PT. Do vậy điều chỉnh góc Baumann trong PT là
o
- Duỗi: KK duỗi được đến 0
o
(Duỗi quá mức từ 5
o
– 10
o
có thể gặp ở
một số người)
- Sấp: cẳng tay sấp 80
o
– 90
o
- Ngửa: cẳng tay ngửa 80
o
– 90
o
1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH CỦA BIẾN DẠNG KVVT
Có ba loại di lệch của đầu dưới xương cánh tay trong biến dạng KVVT
đó là:
- Di lệch nghiêng trong tạo góc mở vào trong.
- Di lệch nghiêng ra sau làm cho khớp khuỷu ưỡn quá mức.
- Di lệch xoay trong của đầu ngoại vi.
Biến dạng xoay trong của đầu dưới xương cánh tay là biến dạng khó
phát hiện nhất trên lâm sàng và X.quang. Trên lâm sàng biến dạng này được
bù trừ bởi khớp vai. Do vậ
y một số tác giả như NaitoA và cộng sự (1990) [50]
13
đã đề xuất dùng C.T với không gian ba chiều để xác định góc xoay trong
14
năm 2000 [51] lại thấy rằng ở bệnh nhân bị biến dạng KVVT có sự kém phát
triển của lồi cầu trong do sự thiếu nuôi dưỡng của mạch máu.
Năm 1991 Khare và cộng sự [39] đã nghiên cứu thực nghiệm trên tử thi
và lâm sàng ở trẻ em bị gẫy TLC xương cánh tay đã đi đến kết luận: cơ tam
đầu cánh tay là yếu tố chính gây nên sự nghiêng vào bên trong của đoạn ngoại
vi trong tư th
ế cẳng tay ngửa. Do vậy tác giả cũng đưa ra lời khuyên, cố định
cẳng tay trong tư thế sấp sau nắn chỉnh gãy TLC xương cánh tay sẽ ngăn chặn
được biến dạng KVVT.
Cho đến nay nguyên nhân gây nên biến dạng KVVT sau gẫy TLC
xương cánh tay ở trẻ em được nhiều tác giả công nhận đó là:
- Sự di lệch của đầu ngoại vi với nắn chỉnh, cố định chưa tốt gây ra can lệch.
- Do thương tổn sụn tiếp hợp, sự phát triển của đầu dưới xương cánh
tay mất cân đối hay gặp sự phát triển quá mức của lồi cầu ngoài và kém phát
triển ở lồi cầu trong làm lệch trục của KK.
1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU DI CHỨNG BIẾN DẠNG KHUỶU
VẸO VÀO TRONG TRÊN THẾ GIỚI.
- Nghiên cứu phương pháp phẫu thuật điều trị biến dạng KVVT.
Phương pháp để đi
ều trị biến dạng KVVT là đục xương phía trên lồi cầu
xương cánh tay để chỉnh trục KK. Cho đến nay chỉ định PT còn là vấn đề
tranh cãi. Có tác giả cho rằng điều trị PT chủ yếu là nhằm phục hồi thẩm mỹ,
nên việc PT dựa vào yêu cầu của bố mẹ và của bệnh nhân [31]. Nghiên cứu
của một số tác giả về kết quả chỉnh trục khuỷu vẹ
o vào trong ở người trưởng
thành như Hahn 2009 [33], Cho Ozkan C 2009 [53] thấy rằng kết quả sau
phẫu thuật đều tốt, không thấy tỉ lệ tái phát. Siwth năm 1960 [56] chủ trương
Copyright: Tài liệu đại học ©