đặt vấn đề
Gan và lách là hai tạng đặc nằm trong ổ phúc mạc. Trong khi gan chiếm
hết vùng dưới vòm hoành phải và một phần sang bên trái thì lách nằm trọn
vẹn dưới vòm hoành trái. Do cấu tạo chứa đầy máu nên khi gặp chấn thương
bụng kín làm áp lực ổ bụng tăng cao đột ngột hoặc do những tác động trực
tiếp, gan và lách là hai tạng dễ bị tổn thương nhất so với các tạng khác trong
ổ bụng. Mức độ tổn thương tuỳ thuộc vào từng nguyên nhân, vị trí của tác
nhân, tư thế của bệnh nhân, được biểu hiện từ đơn giản là đụng giập - tụ máu
dưới bao, đến nặng hơn là vỡ - chảy máu vào ổ phúc mạc và trầm trọng là
giập nát, đứt cuống gan hoặc lách.
Đa số các chấn thương bụng xảy ra ở trẻ em nh là hệ quả của chấn
thương đụng giập, thường liên quan đến các tai nạn xe cộ, rơi từ trên cao
xuống hoặc do các xô sát trong sinh hoạt. Trong thời kỳ phát triển chung của
kinh tế - xã hội, mật độ các phương tiện tham gia giao thông không ngừng
tăng lên, là một lý do khách quan làm tăng lên các vụ tai nạn giao thông nói
chung và làm tăng tỷ lệ bệnh nhân bị tổn thương gan - lách do chấn thương
bụng kín nói riêng.
Điều trị tổn thương gan - lách trong chấn thương bụng kín trước đây chủ
yếu là phẫu thuật xử trí tổn thương [30], nhưng trong những năm gần đây,
nhờ tiến bộ của y học hiện đại, cụ thể là sự thành công của 2 nhà khoa học
Upahyaya và Simpson tại Bệnh viện Nhi Toronto (Canada) trong điều trị
chấn thương lách không mổ từ năm 1968 đã đặt nền móng cho điều trị không
phẫu thuật đối với trước tiên là tổn thương lách, sau đó mở rộng ra đối với tổn
thương gan trong CTBK [9], [29].
1
Chẩn đoán chấn thương gan - lách ở trẻ em không khó, nhưng thái độ xử
trí lại có những điểm khác biệt quan trọng [29].
Ở Việt Nam, mặc dù đã có nhiều nghiên cứu về chấn thương gan và lách
ở người lớn, nhưng nghiên cứu ở trẻ em còn rất Ýt. Bệnh viện Nhi Trung
ương là cơ sở đầu tiên ứng dụng điều trị không phẫu thuật cho CT gan, lách
từ năm 2000. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này

1.1.1.3. Màu sắc và kích thước
Gan có mầu nâu sẫm, chứa đầy máu nên dễ vỡ, chiều ngang là 28cm,
chiều trước sau là 16cm, chiều cao là 8cm, nặng khoảng 2.300gr (ở người
sống) [15].
Hình 1.1: Giải phẫu mặt trước và mặt dưới gan [8]
1.1.1.4. Các phương tiện giữ gan
Gan được cố định vào thành bụng nhờ các dây chằng, đó là các nếp phúc
mạc. Dây chằng vành cố định mặt trên của gan vào mặt dưới và mặt bên cơ
hoành, phần tận cùng ở hai phía của nó tạo thành hai dây chằng tam giác. Dây
4
chằng liềm và dây chằng tròn cố định mặt trước gan vào thành bụng trước
[14], [16], [33], [35], [72]. Ngoài ra còn mạc nối nhỏ nối mặt dưới gan với bờ
cong nhỏ dạ dày và tĩnh mạch chủ dưới gắn chặt vào mặt sau của gan.
1.1.1.5. Phân bố mạch máu và thần kinh
Hình 1.2: Các động mạch của gan, tuỵ, tá tràng và lách [8]
 Động mạch gan
Động mạch gan chung là một nhánh được tách ra từ động mạch thân tạng
chạy dọc bờ trên của đầu tuỵ, quặt lên trong mạc nối nhỏ, nằm bên trái ống
5
mật chủ và trước tĩnh mạch cửa, sau khi tách ra động mạch vị - tá tràng thì đổi
tên thành động mạch gan riêng. Sau đó, nó tách ra động mạch môn vị rồi đi
vào rốn gan chia ra hai nhánh là động mạch gan phải và động mạch gan trái.
Từ động mạch gan phải cho ra động mạch túi mật, động mạch phân thuỳ
trước và động mạch phân thuỳ sau. Động mạch gan trái cho ra động mạch
phân thuỳ giữa và động mạch phân thuỳ trái [3], [4], [14], [21], [27], [33],
[35].
 Tĩnh mạch cửa
Tĩnh mạch cửa là sự hợp nhất giữa tĩnh mạch mạc treo tràng trên và thân
tĩnh mạch lách - mạc treo tràng dưới, dài khoảng 7 - 8cm, cấp 75% lượng máu
và 50% lượng oxy cho gan. Tĩnh mạch cửa chạy về rốn gan nằm sau ống mật

xuống dưới bên phải động mạch gan chung, trước tĩnh mạch cửa và sau khóc
I tá tràng, tới khúc II tá tràng thì hợp với ống tuỵ chính đổ vào lòng tá tràng ở
nhú tá lớn qua cơ thắt oddi [3], [14], [16], , [25], [27], [33], [35], [41].
7
Hình 1.3: Sự phân bố mạch máu và đường mật trong gan [8]
1.1.1.7. Phân chia phân thùy gan
Hiện nay trên thế giới có nhiều cách phân chia phân thuỳ gan. ở đây
chúng tôi xin trình bày phương pháp phân chia phân thuỳ gan theo Tôn Thất
Tùng, một phương pháp phân chia đã được áp dụng rộng rãi. Cách phân chia
này chủ yếu dựa vào các mốc tĩnh mạch trên gan. Chúng được đánh dấu bằng
các rãnh (khe), trên mặt chúng là những mặt phẳng được xem là Ýt chảy máu
nhất trong phẫu thuật.
Hình 1.4: Giải phẫu các phân thuỳ và hạ phân thuỳ gan [8]
* Các khe của gan:
Khe giữa: Chia gan làm hai phần cân xứng và độc lập với nhau, mỗi
phần có cuống gan riêng. Khe giữa là một mặt phẳng chạy từ giữa nền túi mật
đến bờ trái của tĩnh mạch chủ dưới, ngay chỗ đi vào của tĩnh mạch trên gan trái.
Mặt phẳng này hợp với mặt phẳng ngang một góc 60
0
- 80
0
mở về phía trái (tuỳ
theo từng tác giả). Ở mặt dưới gan, mặt phẳng này chia giường túi mật làm hai
8
phần bằng nhau, rồi bước qua trên nhánh phải của cuống gan và cắt ngang vùng
đuôi thuỳ Spiegel để đến tĩnh mạch chủ dưới. Trong khe có tĩnh mạch trên gan
giữa chia gan làm hai phần là gan phải và gan trái [13], [14], [27].
Khe rèn: Còn được gọi là khe cửa rốn, là khe duy nhất thể hiện trên
mặt gan, đó là chỗ bám của dây chằng liềm. Nó hợp với mặt dưới gan một
góc 45

gan ra làm 8 vùng. Cũng dựa trên cơ sở của Golsmith nhưng mỗi phân thuỳ
được chia ra một ở trước và một ở sau. Như vậy gan có 4 vùng trước và 4
vùng sau (area).
Couinaud (1958) nhận thấy rằng trong 4 khe đã mô tả trên, có khe rốn
thuộc về tĩnh mạch cửa, còn 3 khe thuộc về tĩnh mạch trên gan. Do đó phân
chia gan dựa vào mốc này là hợp lý. Tác giả dựa vào các khe của hệ tĩnh
mạch cửa (khe giữa, khe bên phải, khe bên trái) để chia gan thành 4 phần gọi
là khu (secteur):
- Khu bên phải.
- Khu bên trai.
- Khu cạnh giữa phải.
- Khu cạnh giữa trái.
Tuy nhiên, theo Tôn Thất Tùng, cách chia này không hợp lý vì khu
cạnh giữa trái quá lớn, nó sẽ bao gồm phân thuỳ giữa và nửa thuỳ trái. Khi cắt
thuỳ gan trái luôn phải đi qua khe rốn, đây là điều không hợp lý. Mà trên thực
tế, phẫu thuật này được sử dụng nhiều nhất trong phẫu thuật cắt gan. Năm
11
1958, tác giả đã đưa ra một cách phân chia rất phù hợp với thực tế phẫu thuật
và được nhiều người công nhận và áp dụng [13], [27].
Ảnh 1.2: Phân chia phân thuỳ gan theo Tôn Thất Tùng [27]
Hai gan phải và gan trái được cách nhau bằng khe giữa, thuỳ phải và
thuỳ trái cách nhau bằng khe rốn. Có năm phân thuỳ: phân thuỳ trước, phân
thuỳ sau, phân thuỳ giữa, phân thuỳ bên.
1.1.1.8. Hệ nối phụ cận ngoài gan
Thông thường có khoảng 20 - 30 nhánh nối ngoài gan. Quan trọng nhất
là các nhánh nối với cung tá tuỵ, với ĐM lách, ĐM môn vị, ĐM liên sườn và
ĐM hoành. Ngay trong gan cũng có các nhánh nối giữa các nhánh phải và trái
của ĐM gan ở dưới bao Glisson. Nhờ đó, có thể lập lại tuần hoàn khi thắt các
nhánh của ĐM gan trước khi các nhánh phụ kịp phát triển [3], [4], [14], [27],
[21], [41].

lách phụ. Tỷ lệ có lách phụ từ 10 - 30%. Thường lách phụ nằm ở rốn lách
trong mạc nối vị - tỳ, mạc nối tuỵ - tỳ hoặc ở mạc nối lớn [47].
1.1.2.5. Liên quan
- Mặt sau ngoài liên quan với cơ hoành, qua đó liên quan tới túi cùng
màng phổi trái, túi cùng màng phổi luôn xuống quá giới hạn dưới của lách.
13
Trục lớn chạy song song với xương sườn, lách liên quan tới ba khoang liên
sườn IX, X và XI ở bên trái.
- Mặt sau - trong : Liên quan tới tuyến thượng thận và cực trên thận trái.
- Mặt trước - trong : Nằm ôm lấy bờ cong lớn và một phần mặt sau dạ dày.
Ở phía trên cao có mạc nối dạ dày - lách (đôi khi rất ngắn). Điều đó giải thích
khả năng dễ làm tổn thương lách trong phẫu thuật dạ dày. Khi phẫu tích phải
chú ý bê cong lớn dạ dày vì mặt này có rốn lách là nơi cuống lách đi vào lách.
- Đáy lách: Liên quan tới đuôi tuỵ và một phần góc đại tràng trái [15].
Hình 1.5: Giải phẫu các mặt của lách [8]
1.1.2.6. Cuống lách (Xem hình 1.2)
Các thành phần gồm động mạch lách, tĩnh mạch lách, các nhánh thần
kinh đi vào lách cùng các mạch bạch huyết đều chạy trong hai lá phúc mạc và
tạo thành cuống lách.
- Động mạch lách
Hầu hết xuất phát từ động mạch thân tạng, 1% từ động mạch chủ bông
hay động mạch mạc treo tràng trên, động mạch đại tràng trái trên hay từ động
14
mạch gan. Động mạch lách dài từ 15 - 20cm, đường kính 5 - 7mm, chạy ở bờ trên
sau tuỵ tới đuôi tuỵ đi vào mạc nối tuỵ - lách để tới rốn lách. Trên đường đi
cho nhiều nhánh nuôi tuỵ. Khi tới rốn lách, động mạch lách thường chia đôi
thành hai động mạch tận trên và tận dưới tạo ra hai khu vực cấp máu riêng
biệt. Trong 75% trường hợp, sự chia đôi ở xa rốn lách thành hình chữ Y [9].
Mỗi nhánh này lại chia thành từ 5 - 8 nhánh nhỏ nh răng lược để đi vào nhu
mô lách. Tất cả các nhánh mạch này đều là các mạch tận, tạo ra các vùng cấp

trơn. Do đó, lách có thể co lại để cầm máu khi đứt các nhánh mạch.
Điều này giải thích cho khả năng tự cầm máu của lách khi bị tổn thương,
là cơ sở cho các phương pháp điều trị bảo tồn không mổ [9].
Trong các thuỳ và tiểu thuỳ có chất tuỷ lách:
- Tuỷ đỏ: Tạo bởi lưới liên võng nội mô. Trong các mắt lưới có nhiều
loại tế bào khác nhau như tế bào lymphô, bạch cầu đa nhân, hồng cầu. Hệ
thống liên võng nội mô tạo thành một hệ thống mao mạch hình xoang chứa
các thành phần máu.
- Tuỷ trắng: Trông như các hạt màu sáng lốm đốm giữa tuỷ đỏ, cấu tạo là
các nang bạch huyết nằm bao quanh các nhánh tiểu động mạch, có cấu trúc
giống như nang bạch huyết ở các hạch bạch huyết.
16
Nhờ có cấu tạo như trên mà lách chiếm giữ một vai trò rất quan trọng
trong hệ thống miễn dịch của cơ thể, là tiền đề cho các nghiên cứu về miễn
dịch [9].
Hình 1.6: Giải phẫu vị trí và nhu mô lách [8]
1.1.2.9. Sơ lược về chức năng sinh lý của lách
- Lách là bể chứa và là nơi hồng cầu bị tiêu huỷ.
- Điều chỉnh khối lượng tuần hoàn.
- Điều chỉnh chuyển hoá sắt.
Lách có vai trò đặc biệt quan trọng trong hệ thống miễn dịch của cơ
thể. Ngày nay, người ta đã phát hiện ra nhiều chức năng của nó nhất là khả
năng chống lại các vi khuẩn có vỏ bọc [12], [9]:
- Lách đóng vai trò nh một cái lọc trên hệ thống tuần hoàn, cho phép
giữ lại các vi khuẩn để các đại thực bào tấn công.
- Lách sản xuất ra các chất hoạt hoá bổ thể OPSININ và TUFTSIN, có
tác dụng giúp các đại thực bào nhận biết và gắn với vi khuẩn có vỏ bọc.
17
- Lách sản xuất ra các kháng thể IgM, IgG giúp cho đáp ứng miễn
dịch nhanh chóng và hữu hiệu. Trên thực nghiệm cũng nh trên lâm

bụng trái (đối với lách). Đau xuyên liên vai và rất đau khi Ên vào xương sườn
XII bên phải (chấn thương gan), xương sườn X bên trái (chấn thương lách).
- Có thể có dấu hiệu gãy xương sườn thấp bên phải (chấn thương gan)
hoặc bên trái (chấn thương lách).
- Đặc biệt trên lâm sàng, bệnh nhân thường đến viện với các hội chứng
chảy máu trong và hội chứng tràn máu phúc mạc [14], [48], [52], [60].
1.2.1.1. Hội chứng chảy máu trong
Bệnh nhân thường đến viện trong tình trạng huyết động ổn định, huyết áp
bình thường, mạch hơi nhanh hoặc có thể mạch nhanh, huyết áp tụt nhưng sau
khi hồi sức bằng bù dịch thì huyết động trở lại ổn định. Ở những bệnh nhân
này cho phép sử dụng các biện pháp cận lâm sàng để chẩn đoán.
Khi bệnh nhân đến viện với tình trạng mạch nhanh, nhỏ, huyết áp tụt
nhanh mặc dù đã hồi sức tích cực, chứng tỏ tình trạng chảy máu trong ổ bụng
rất nặng cần phải can thiệp bằng phẫu thuật sớm [14], [25], [41], [52], [72].
1.2.1.2. Hội chứng tràn máu phúc mạc
Các triệu chứng như bụng chướng, nắn đau, gõ đục vùng thấp, thăm túi
cùng đầy và đau là những dấu hiệu điển hình.Tuy nhiên cũng không nên chờ
đến khi có đầy đủ các dấu hiệu này mà trước đây người ta thường tiến hành
chọc dò ổ bụng để tìm dịch hoặc máu trong ổ bụng nếu huyết động cho phép.
Ngoài ra còng có một thủ thuật rất có giá trị trước đây là chọc rửa ổ bụng để
chẩn đoán chảy máu trong ổ bụng [14], [39], [52]. Ngày nay, nhờ có những
19
phương tiện chẩn đoán hiện đại nh siêu âm, chụp CLVT thì việc chẩn đoán
CT gan, lách trong CTBK không còn là điều khó khăn.
1.2.1.3. Các hình thái lâm sàng
Sau một chấn thương bụng kín, trên lâm sàng có thể gặp một trong các
hình thái sau:
1- Hình thái nặng với hội chứng tràn máu phúc mạc, sốc mất máu rõ.
Bệnh nhân có thể vỡ gan hoặc lách đơn thuần hoặc có tổn thương phối hợp
nhưng chẩn đoán không khó do lượng máu trong ổ bụng thường nhiều [14],

Khi có tổn thương tạng sẽ thấy bạch cầu tăng, nhất là đối với tổn thương gan
và lách. Nhìn chung sẽ thấy hồng cầu giảm, hÐmatocrite giảm, bạch cầu tăng
[37], [41].
1.2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh
* X quang thường quy
- Chụp phổi thẳng để tìm các hình ảnh gãy xương sườn thấp ở 2 bên,
hình ảnh tràn khí, tràn máu màng phổi.
- Chụp ổ bụng không chuẩn bị có thể thấy bụng mờ, vòm hoành bị đẩy
cao bên phải (trong chấn thương gan), bên trái (trong chấn thương lách), bóng
gan hoặc lách rộng, các khe sườn mở rộng. Đôi khi có dấu hiệu Mondor (mờ
giữa bụng ranh giới không rõ rệt), hoặc dấu hiệu Routhier (mờ cột sống) [35],
[36], [41].
* Siêu âm ổ bụng
Là một phương tiện chẩn đoán hình ảnh đơn giản, cho kết quả nhanh và
hiệu quả nhất trong bệnh cảnh cấp cứu, rất có giá trị để phát hiện các thương
21
tổn như đụng dập nhu mô, máu tụ dưới bao, trong nhu mô hay trong ổ bụng
để đánh giá mức độ của tổn thương.
Ảnh 1.3: Hình ảnh vỡ gan trên siêu âm
(BN. Nghiêm Thị N., 6T, chụp ngày 4/1/2009)
* Chụp cắt lớp vi tính
Cùng với siêu âm, chụp cắt lớp vi tính là một phương tiện chẩn đoán
hình ảnh rất hữu hiệu đối với những bệnh nhân bị chấn thương bụng kín hoặc
những bệnh nhân bị đa chấn thương [10], [14], [25], [36].
Chụp cắt lớp vi tính cho thấy rõ các tổn thương vỡ nhu mô, tụ máu dưới
bao, tụ máu trong nhu mô, đụng dập nhu mô, máu tụ trong ổ bụng. Nếu sử
dụng thuốc cản quang còn có thể quan sát được sự tưới máu của nhu mô, đánh
giá được tổn thương còn chảy máu hay không, tổ chức còn được tưới máu hay
không. Bên cạnh đó còn giúp ta xác định các thương tổn phối hợp trong ổ
bụng. Chính nhờ hình ảnh trên phim chụp CLVT mà Hiệp hội phẫu thuật

24
nặng trong các trường hợp vỡ khung chậu, tụ máu sau phúc mạc [10], [35],
[48], [51].
* Cách tiến hành thủ thuật:
Mở dưới rốn 1cm tại đường trắng giữa, qua da, cân, phúc mạc, luồn
catheter xuống túi cùng Douglas. Nếu có máu không đông trào ra là dương
tính tức thì, không cần làm các bước tiếp theo. Nếu không, qua catheter
truyền vào huyết thanh mặn đẳng trương 1000ml (với trẻ em 10 - 15ml/kg cân
nặng) để hoà tan máu trong ổ bụng. Sau đó hạ thấp chai theo nguyên lý xi-
phông để lấy dịch đem đi đếm tế bào.
* Nhận định kết quả:
Dương tính khi có một trong các dấu hiệu sau:
- Có máu không đông ra ngay ở catheter (như nói ở trên).
- Hót ra dịch tiêu hoá.
- Dịch bơm rửa chảy qua ống dẫn lưu màng phổi hay ống thông bàng
quang.
- Có trên 100.000 hồng cầu/1ml dịch rửa.
- Có trên 500 bạch cầu/1ml dịch rửa.
1.3. Phân độ chấn thương gan, lách
1.3.1. Chấn thương gan
Theo Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ năm 1989 viết tắt là
AAST (American Asociation for the Surgery of Trauma) [59], chấn thương
gan được chia làm 6 độ:
PHÂN ĐỘ TỔN THƯƠNG
I Tụ máu dưới bao gan <10% diện mặt gan.
25