1
đặt vấn đề

Bỏng là tổn thương thường gặp trong thời bình cũng như thời chiến.
Báng do tai nạn lao động chiếm 5-10% [22], 3-5% tổng số thương binh thời
chiến. Tổn thương bỏng rất đa dạng và phức tạp, vì vậy di chứng của nó để lại
cho người bệnh rất nặng nề, nhất là bỏng ở một số vị trí đặc biệt nếu không
điều trị tốt có thể dẫn tới tử vong hoặc tàn phế nặng nề.
Hiện nay chưa có thống kê cụ thể nhưng mỗi năm tại Viện bỏng Quốc
Gia Lê Hữu Trác có khoảng 5000 bệnh nhân đến khám và điều trị.
Nách là một bộ phận có cấu trúc đặc biệt, chứa đựng các thành phần
quan trọng nh- động mạch và thần kinh cánh tay. Vùng nách và khớp vai có
vai trò rất quan trọng trong cuộc sống sinh hoạt và lao động của con người. Vì
vậy tổn thương bỏng vùng nách thường là nguyên nhân dẫn đến sự co kéo
hoặc dính cánh tay với thành ngực [22], làm người bệnh giảm khả năng vận
động, sai lệch tư thế, đặc biệt là những cháu nhỏ đang trong thời kỳ phát triển.
Bên cạnh đó di chứng bỏng vùng nách còn gây biến dạng nghiêm trọng về
hình thái và chức năng của các cơ quan liên quan, làm ảnh hưởng sâu sắc đến
khả năng sinh hoạt, lao động, thẩm mỹ và tâm sinh lý của người bệnh. Hàng
năm tại khoa phẫu thuật tạo hình Viện Bỏng Quốc Gia nhận và điều trị cho
khoảng 4000 trường hợp di chứng bỏng, trong đó sẹo co kéo và dính vùng
nách chiếm tỉ lệ từ 5 - 6 % tổng số bệnh nhân vào điều trị di chứng.
Cho tới nay đã có một số công trình nghiên cứu của các tác giả trong và
ngoài nước về đặc điểm lâm sàng, cách phân loại và các phương pháp phẫu
thuật, song các nghiên cứu còn tản mạn chưa có hệ thống.
Do tính chất phức tạp của các di chứng sẹo bỏng ở vùng nách nên việc
phân loại, mô tả lâm sàng, chỉ định và lựa chọn phương pháp phẫu thuật nhằm
Da là một mô dai, mềm dẻo che phủ toàn bộ cơ thể con người, bao gồm
ba lớp: thượng bì, trung bì và hạ bì liên kết chặt chẽ với nhau bởi tổ chức liên
kết. Trong da có nhiều thành phần khác nh- tuyến mồ hôi, lông, cơ, lưới
mạch máu và bạch mạch, đầu tận và các sợi thần kinh cảm giác [7].
Lớp đáy nằm trong lớp biểu bì luôn sinh sản, lớp biểu bì (tế bào sinh)
còn nằm trong các lớp nhú của các nang lông, tuyến bã, tuyến mồ hôi.
Lớp mỡ dưới da : có cấu trúc khác nhau tuỳ từng vùng cơ thể.
Lớp mạc : là líp ngăn cách da với các cấu trúc giải phẫu khác nằm bên
dưới, bao gồm mạch máu và thần kinh. Các nhánh mạch đi tới da dù thuộc bất
cứ loại nào cũng phải xuyên qua lớp mạc, tức là đoạn dưới mạc, đoạn xuyên
qua mạc và đoạn đi trên mạc.
1.1.2. Nguồn cấp máu cho da.
Nguồn mạch cấp máu cho da [5]: Gồm các động mạch da trực tiếp và
các động mạch thần kinh da.
Động mạch da trực tiếp: Thường có đường đi dài và đường kính lớn,
xuất phát từ động mạch chính có thân lớn và đi giữa cấu trúc sâu cho tới khi
xuyên mạc, sau đó đi một đoạn dài trong da và tách ra các nhánh bên cho da. 4
Các động mạch thần kinh da: Chạy kèm theo các thần kinh cảm giác
nông, thường hiện diện nh- một trục mạch thực sự hoặc nh- một mạng lưới
mà các chặng nối có tính chất nh- một trục mạch.
Các động mạch xuyên cơ - da: tách ra từ động mạch trong cơ, đi một
đoạn trong cơ trước khi xuyên qua lá mạc bao phủ cơ để vào da.
Các động mạch cân - da: chạy trên bề mặt dọc các vách gian cơ và toả
ra ở ngang mức cân sâu để tạo nên một mạng lưới. Mạng lưới này cho các
nhánh cung cấp máu cho da và mô dưới da.
Cấu trúc mạng mạch máu ở da [7]:
Dạng diện độc lập: Dạng phân bố này bao gồm hai lưới mạch tứơi máu

đáy nách toả thành dây chằng treo nách và mạc sâu của nách.
Phần giữa hai cơ dưới đòn và cơ ngực bé của mạc đòn-ngực có tĩnh
mạch đầu, động mạch cùng vai- ngực và dây thần kinh ngực ngoài chọc qua.
Nền hay đáy của nách : Tương ứng với phần da bọc lõm thành một hố,
nằm giữa phần trên xương cánh tay ở ngoài, thành ngực ở trong, bờ dưới cơ
ngực to ở trước và cơ lưng rộng ở sau.
Da ở vùng này mỏng, mềm mại, có lông dài (ở người trưởng thành ) và
có tuyến mồ hôi đặc biệt.
Mô dưới da có các cuộn mỡ xen kẽ với những bè xơ.
Mạc nông : RÊt máng. 6
Mạc sâu:
Ở trước liên tiếp với bó sau của dây chằng treo nách.
Ở sau phủ ra trước rồi lên trên cơ lưng rộng để bám vào bờ ngoài xương
vai.
Các thành phần đựng trong nách : Gồm động mạch dưới đòn ở cổ,
qua khe giữa xương đòn và xương sườn một, để xuống nách và đổi tên thành
động mạch nách. Hai động mạch này đều tách ra ngành bên, tiếp nối với nhau
để hợp xung quanh cổ xương cánh tay và xương vai tạo lên hai vòng mạch. Vì
vậy sự tuần hoàn được tái lập khi mạch nách bị thắt hay bị đứt. Có một tĩnh
mạch nách và hệ thống tĩnh mạch nông gồm hai tĩnh mạch là tĩnh mạch đầu
và tĩnh mạch nền ở dưới đi lên, thọc vào sâu để vào tĩnh mạch nách. Hạch
bạch huyết có rất nhiều ở nách, phần nhiều tụm ở phía ngực.
Thần kinh : Ở nách chỉ có các bó và các ngành tận, ngành bên của đám
rối thần kinh cánh tay.
* Vùng vai :
Da : thô, dày, di động, lớp mỡ dưới da có chiều dày thay đổi, giới hạn
ở sâu bởi một lớp mạc nông.


8

* Bao khớp.
Bao xơ mỏng rộng, ở trên bám quanh ổ chảo xương vai, ở dưới bám
quanh đầu xương cánh tay: Ở trên bám vào cổ giải phẫu, ở dưới bám vào cổ
phẫu thuật, cách sụn khớp khoảng 1cm.
Bao hay màng hoạt dịch : Lót mặt trong bao xơ có những đặc điểm sau
+ Bọc quanh đầu dài cơ nhị đầu nên gân này ở trong bao khớp nhưng
lại nằm ngoài bao hoạt dịch.
+ Thông với túi thanh mạc của cơ dưới vai, cơ nhị đầu cánh tay và cơ delta.
+ Qua khe hở ở dưới sụn viền, có một túi cùng hoạt dịch liên quan với
mặt sau cơ dưới vai.
* Các dây chằng.
Có hai dây đó là dây quạ cánh tay và dây chằng ổ chảo cánh tay
Dây chằng quạ cánh tay gồm hai chẽ, ở trên đều bám vào mỏm quạ
xương vai, ở dưới một chẽ bám vào củ bé và một chẽ bám vào củ lớn xương
cánh tay. Giữa hai chẽ có gân dài cơ nhị đầu xương cánh tay đi qua.
Dây chằng ổ chảo cánh tay là phần dầy lên ở mặt trước trên bao khớp,
gồm ba dây chằng: dây chằng trên, dây chằng giữa và dây chằng dưới. Ba dây
chằng này tạo thành ba nét của chữ Z, điểm yếu giữa dây chằng trên và giữa
có gân cơ dưới vai tăng cường 9

Hình 2: Thiết đồ đứng ngang qua khớp vai [6][13]

* Động tác.
Khíp vai là một khớp cầu, hoạt động rất rộng rãi theo ba trục:

, thả xương bả ra, dạng lên đến 180
0
,
xương bả xoay theo.
- Khép 30
0
.
- Gấp, đưa cánh tay ra trước rồi giơ lên cao 150
0
-180
0
.
- Duỗi, đưa cánh tay ra sau 40
0
. 11
- Xoay ngoài, xoay trong có hai cách đo:
+ Đo khi dạng ngang cánh tay 90
0
, khuỷu gấp 90
0
, xoay ngoài 40-70
0
;
xoay trong 70
0
.
+ Đo khi vai 0

12
Trong giai đoạn viêm ở tổ chức có rất nhiều bạch cầu đa nhân và đại
thực bào, trong đó đại thực bào xuất hiện muộn hơn.
Tác giả SIMON và ROSS dùng huyết thanh kháng bạch cầu đa nhân SAL
tiêm cho chuột lang thấy bạch cầu giảm chút Ýt. Còn khi dùng huyết thanh
kháng đại thực bào và hydrocortison thì thấy chất lượng hình thành sẹo kém
và thời gian dài. Điều đó chứng tỏ đại thực bào có một vai trò quan trọng
trong quá trình liền sẹo.
Vai trò của nguyên bào sợi cơ ( Myofribroblast)
Nguyên bào sợi cơ là loại tế bào mang đặc điểm tổ chức học của nguyên
bào sợi cơ và của cơ trơn.
Tác giả GABBIAMI và cộng sự thấy các tế bào này có nhiều trong vết
thương đang trong quá trình co rút và ông khẳng định được nó có mặt trong
mọi sự co cứng của vết thương, cho thấy nguyên bào sợi là yếu tố quyết định
trong sù co kéo của vết thương.
Vai trò của sợi collagen.
Sợi collagen là nền tảng của mọi cấu trúc, mọi tổ chức của cơ thể và yếu tố
quyết định trong sự liền sẹo. Collagen chiếm 1/3 protein trong cơ thể, 90%
collagen nằm ở trong xương và da. Collagen là loại protein đặc biệt cấu tạo phân
tử phức tạp gồm 3 chuỗi polypeptit. Các sợi collagen có đường kính khoảng
200A và hợp thành bó sợi (fibrin ), nhiều bó sợi hợp thành thớ sợi (fiber)
1.4. Biểu hiện lâm sàng của sẹo vùng nách
1.4.1. Phân loại sẹo bỏng chung [26]:
Có thể phân loại các sẹo di chứng bỏng theo tính chất lâm sàng của tổn
thương. 13
Sẹo đơn thuần: Bao gồm sẹo xơ, sẹo phì đại, sẹo lồi:
- Sẹo xơ: là loại sẹo có diện bằng phẳng so với da lành xung quanh, nền

Các rối loạn dinh dưỡng tại chỗ : Thay đổi màu sắc của vùng sẹo, loét
loạn dưỡng
Ung thư hoá trên nền sẹo bỏng : Thường gặp ở vùng loét lâu liền hay
những vùng sẹo co kéo ở cơ quan vận động, thời gian ác tính hoá có thể kéo
dài trong nhiều năm.
1.4.2. Phân loại sẹo bỏng vùng nách:
Phân loại vị trí của sẹo theo cấu trúc giải phẫu vùng nách vì mỗi vị trí
thường cần lựa chọn những phương pháp điều trị phẫu thuật cho phù hợp,
đem lại hiệu quả cao nhất.
Gồm có:
- Sẹo thành trước nách.
- Sẹo thành sau nách.
- Sẹo thành trước + thành sau và không tổn thương hõm nách.
- Sẹo toàn bộ hõm nách.
1.4.3.Vị trí sẹo bỏng vùng nách.
Vị trí sẹo bỏng vùng nách có thể chiếm toàn bộ chu vi của khớp hoặc
gần hết chu vi, ở bệnh nhân bỏng nặng sẹo có thể nằm trong phạm vi của
khớp nhưng thường kéo dài ra cánh tay và ngực. Vì khớp vai là khớp bản lề
nên khi co kéo thường chỉ gây nên tình trạng hạn chế cử động xoay và gấp 15
duỗi cánh tay. Một số trường hợp nhất là trẻ em vì tình trạng co kéo không
được điều trị kịp thời nên có thể gây biến dạng khớp hoặc trật khớp bệnh lý.
Tính chất sẹo bỏng ở đây cũng nh- các vị trí khác mà chúng ta có thể
gặp tất cả các hình thái của sẹo bỏng.

1.5. Sơ lược về các phương pháp điều trị phẫu thuật sẹo bỏng vùng nách.
Việc điều trị di chứng bỏng nói chung và di chứng sẹo bỏng vùng nách
nói riêng có rất nhiều phương pháp phẫu thuật. Việc sử dụng phương pháp

Các bước tiến hành tạo hình chữ Z
áp dụng cho một sẹo co kéo
Hình 3 : Kỹ thuật tạo hình chữ Z[7]

1.5.3. Ghép da dày toàn bộ [32] (W - K) 17
Kỹ thuật ghép da tù do Reverdin (1872), Ollier (1872) đưa ra, đến năm
1939 tác giả Blair, Brown đề xuất kỹ thuật ghép da sẻ đôi và các loại dao lấy da
ra đời (Padgett, Humbry). Nhiều tác giả Anh, Mỹ trong các báo năm 1976 đã
cho thấy da mỏng dễ sống, nơi lấy da có thể tự liền, nhưng nhược điểm là co kéo
nhẹ, tính chất đàn hồi và màu sắc kém tại nơi ghép da. Đến nay phương pháp
này Ýt được áp dụng trong điều trị sẹo co kéo vùng nách.

Ghép da dày tự do lên nền tổn khuyết sau cắt sẹo
18 Hình 4: Kỹ thuật ghép da dày toàn bộ ( W- K )[7 ] [22] 19
Ghép da dày toàn bộ được ứng dụng bởi Wolfe- Krause (1875), đến sau

Hình 6: Các vạt dồn đẩy[7]
1.5.5. Vạt da cân có cuống mạch nuôi
Đây là vạt được nuôi dưỡng bởi mạch nuôi hằng định và không phụ
thuộc vào tỉ lệ giữa chiều dài và chiều rộng, biên độ xoay và xê dịch lớn.
* Một số vạt có mạch nuôi hằng định thường được sử dụng cho sẹo bỏng
vùng nách như vạt da cân bả và bên bả vai, vạt da cân kết hợp bả - bên bả, vạt
cánh tay sau, vạt cơ lưng to Đối với vạt da cân bả vai, bên bả vai và vạt kết hợp
bả- bên bả vai là được nhiều phẫu thuật viên lựa chọn sử dụng cho sẹo vùng nách.
- Vạt bả vai [14]:
+ Động mạch vai mũ, nhánh của động mạch vai dưới thuộc động mạch
nách chạy xuyên qua khe tam giác các cơ tròn rồi tới lớp cân sâu của vạt chia
làm hai nhánh. 21
+ Nhánh thứ nhất vuông góc với động mạch nguyên uỷ, chạy dọc theo
đường nách sau tới 1/3 giữa của vùng lưng, nhánh mạch này dài tới 25 cm.
+ Nhánh thứ hai nhỏ hơn chạy ngang tới đường giữa đi ra nông hơn
cấp máu cho vùng da cân bả vai. Vạt da cân bả vai có thể lấy được với kích
thước 28 ì 18 cm ở nam, 26 ì 16 cm, ở nữ theo hình tứ giác phình 1/3 ở
giữa. Vùng lấy vạt có thể được khâu đóng tại chỗ. Độ dày vạt 1- 1,5 cm
(da- mỡ- cân) tuỳ theo từng cá thể. Vạt này có thể sử dụng làm vạt xoay có
cuống mạch nuôi hoặc

Hình 7: Vạt bả vai và mạch nuôi [14] 2. Cơ tròn to; 3. Cơ tròn bé; 4. Đầu dài cơ tam đầu;
5. Nhánh xuống của động mạch vai mò; 6. Cơ dưới gai;
7. Cơ thang; 8. Cơ chám to.

mạch dài và cỡ mạch lớn, dễ chắp nối. Vạt cơ lưng to có cấu trúc giải phẫu
hằng định dễ bóc tách, lại có khả năng cung cấp một khối lượng lớn chất liệu
tạo hình tương đối lớn. Mặt khác mất cơ lưng to cũng không ảnh hưởng gì
nhiều tới chức năng nhờ sự bù trừ của các cơ tròn to và ngực lớn Hình 10: Vạt cơ lưng to[14]

1. Cơ lưng to; 2. Cơ răng trước; 3. Cơ tròn to
25
1.6. Lịch sử nghiên cứu ở trên thế giới và ở Việt Nam.
1.6.1. Trên thế giới.
Phẫu thuật điều trị bỏng và di chứng bỏng nói chung đã được các nhà y
học trên thế giới nghiên cứu từ rất lâu, nhưng đều chưa đạt kết quả. Đến năm
1869 tác giả REVERDIN J. F báo cáo thành công ghép da rời tự thân tại
hội nghị khoa học Paris, sau đó năm 1872 tác giả OLLIVER cũng có báo
cáo tương tự. Nhờ đó mà điều trị bỏng đã có một bước tiến dài trong việc
cải thiện tình trạng bế tắc của việc điều trị bệnh nhân bỏng sâu, diện rộng
và di chứng bỏng.
Ghép da dày được ứng dụng bởi Wolfe I. R.(1875), Krause F.(1893) cho đến
nay ghép da dày đã trở thành kỹ thuật phổ biến trong điều trị di chứng bỏng.
Trong sự phát triển chung của y học, phẫu thuật ghép da ngày càng được phát
triển hơn bởi các tác giả nh- : CUDUNHESOR N.D (1893) đã đề nghị
phương pháp ghép da rời dày (toàn bộ thượng bì và trung bì ). Các tác giả sau
này đã đề nghị phương pháp ghép da dày trung bì nh- Blair và Brown
(1929) đã làm phong phú thêm các biện pháp điều trị bỏng và di chứng bỏng.
Năm 1939 tác giả PADGETTE đã hoàn thiện dụng cụ lấy da, có thể