đặt vấn đề
UTĐT là ung thư khởi phát nguyên thuỷ từ đại tràng, có thể xuất phát từ
bất cứ vị trí nào sau đó xâm lấn ra phía ngoài qua các lớp khác của đại tràng.
chủ yếu là ung thư biểu mô tuyến (Adernocacinoma), chiếm khoảng 95%.
Ung thư đại tràng được coi là tái phát khi xuất hiện các thương tổn mới ở các
bệnh nhân đã được điều trị phẫu thuật được gọi là triệt căn (phẫu thuật cắt nửa
đại tràng phải, phẫu thuật cắt nửa đại tràng trái, các phẫu thuật cắt một phần
đại tràng: cắt bỏ đại tràng trái cao; cắt bỏ đại tràng trái thấp; cắt đại tràng
ngang, cắt toàn bộ đại tràng, cắt đoạn đại tràng kèm theo nạo vét hạch hệ
thống và xử lý các thương tổn phối hợp ).
Tại Việt Nam UTĐT là mét trong 3 loại ung thư hàng đầu thuộc hệ tiêu
hoá, đứng thứ 2 sau ung thư dạ dày. Tỷ lệ tái phát của UTĐT vào khoảng
30%-40% thường xảy ra trong 2 năm đầu sau mổ. Tại Hoa Kỳ hàng năm có
khoảng trên 200.000 người mắc bệnh và khoảng gần 60.000 người tử vong vì
UTĐT. Tái phát có thể xảy ra tại đại tràng hoặc di căn các tạng. Đa số tác giả
cho rằng tỷ lệ tái phát của UTĐT không có mối liên quan nào với vị trí ung
thư.
Những nguyên nhân dẫn đến tái phát của UTĐT là do UTĐT có thể
xâm lấn vào những cơ quan và cấu trúc lân cận và có thể di căn theo đường
bạch mạch và đường mạch máu, phẫu thuật nhiều khi chưa đảm bảo đúng
nguyên tắc phẫu thuật UTĐT như chưa cắt bỏ khối u nguyên phát cho tới chỗ
đại tràng lành, chưa thắt các cuống mạch nuôi dưỡng sát gốc và cắt bỏ mạc
treo đại tràng tương ứng, chưa nạo vét hạch triệt để, chưa phẫu thuật triệt để
các thương tổn kèm theo, khi có các biến chứng phẫu thuật…
Chẩn đoán UTĐTTP thường là do theo dõi định kỳ sau mổ. Các dấu
hiệu lâm sàng có tính chất gợi ý như đau bụng, ỉa máu, sút cân, sờ thấy khối
1
u Các thăm khám cận lâm sàng có vai trò quyết định trong chẩn đoán xác
định ung thư tái phát như CEA, nội soi đại tràng ống mềm, siêu âm bụng, CT
scanner, IRM, PET CT,…
Phẫu thuật kết hợp với điều trị bổ trợ bằng hóa chất và tia xạ là phương

và nửa phải của đại tràng ngang.
3
- Đại tràng trái bao gồm: nửa trái đại tràng ngang, đại tràng góc lách, đại
tràng xuống và đại tràng sigma.
1.1.2 Liên quan:
Đại tràng có liên quan rộng rãi với hầu hết các cơ quan trong ổ bụng và
sau phúc mạc như : gan, tuỵ, lách, thận , tuyến thượng thận, niệu quản, dạ dày,
cơ hoành, bàng quang, phúc mạc, thành bụng, cơ quan sinh dục nữ.
1.1.3 Cấu tạo: thành đại tràng có 4 lớp từ trong ra ngoài:
- Lớp niêm mạc:là lớp tổ chức liên kết lỏng lẻo nên dễ bị xô đẩy,niêm
mạc của đại tràng không có nhung mao, có thể hấp thu được nước,muối
khoáng và 1 phần các chất hữu cơ.
- Lớp dưới niêm mạc:là lớp tổ chức liên kết chứa đựng các mạch máu và
thần kinh,ngăn cách giữa lớp niêm mạc và lớp cơ.
- Lớp cơ: lớp thớ sợi cơ dọc nằm ở bên ngoài và lớp thớ cơ vòng nằm ở
bên trong.
- Líp thanh mạc: là lớp mỏng nhất, dày khoảng 0,1mm nằm ngoài cùng
thuộc lá tạng của phúc mạc.
1.1.4 Mạch máu của đại tràng:
1.1.4.1 Động mạch: đại tràng được cấp máu từ ĐM MTTT và ĐM MTTD.
4
- Đại tràng phải: được cấp máu bởi ĐM đại tràng phải, ĐM đại tràng
phải giữa ( có khi không có ĐM này), ĐM hồi manh đại tràng.
- Đại tràng trái: được cấp máu bởi ĐM đại tràng trái, ĐM đại tràng trái
giữa (có khi không có ĐM này), ĐM đại tràng Sigma.
Mỗi nhánh động mạch khi đi đến gần bờ mạc treo thì chia ra 2
nhánh lên và xuống tiếp nối với nhau tạo nên các cung viền.Từ các cung viền
tách ra các mạch thẳng đi vào thành đại tràng.
1.1.4.2 Tĩnh mạch:


6
1.2.1 Hiện tượng cơ học ở đại tràng:
1.2.1.1 Đóng mở van hồi manh tràng:
Khi có sóng nhu động ở hồi tràng đi đến van mở ra và 1 lượng nhũ chấp
từ hồi tràng được đưa vào manh tràng. van cũng ngăn cản sự trào ngược thức
ăn từ manh tràng trở lại hồi tràng.
1.2.1.2 Các vận động ở đại tràng:
Cã 3 loại nhu động khác nhau là co bóp phân đoạn, co bóp tạo ra những
sóng phản nhu động và co bóp khối.
1.2.2. Sự hấp thu ở đại tràng:
Khả năng hấp thu của niêm mạc đại tràng rất lớn. Na
+
được hấp thu theo
cơ chế tích cực vào máu, kéo theo ion Cl
-
để trung hoà điện.Dung dịch NaCl
tạo ra lực thẩm thấu để đưa nước từ ruột vào máu . Giống như đoạn sau của
ruột non , niêm mạc đại tràng cũng bài tiết tích cực ion HCO3
-
, đồng thời hấp
thu 1 lượng nhỏ ion Cl
-
để trao đổi với bicacbonat.
1.2.3. Sự bài tiết ở đại tràng:
Các tế bào tuyến của đại tràng tiết ra chất nhầy để bảo vệ niêm mạc đại
tràng. Các cơ chế thần kinh và hormon không điều hoà sự bài tiết cơ bản này.
Các tuyến của đại tràng không bài tiết men tiêu hoá.
1.2.4 Tác dụng của vi khuẩn ở đại tràng:
Đại tràng của bào thai là vô khuẩn, ngay sau khi sinh thì các chủng vi
khuẩn sẽ hình thành, rất nhiều chủng vi khuẩn (trong đó 99% là vi khuẩn kỵ

- Dấu hiệu cảm ứng phúc mạc khi có biến chứng VFM.
8
1.3.2 Cận lâm sàng:
- Định lượng CEA (Carcino Embryonic Antigen): nếu bệnh nhân sau
phẫu thuật UTĐT CEA tăng trên 10ng/ml là gợi ý UTĐT tái phát. CEA tăng
trên 100ng/ml là gợi ý UTĐT tái phát không còn khả năng cắt bỏ hoặc đã di
căn xa.
- Nội soi đại tràng ống mềm: phát hiện đại thể của tổn thương và vị trí
tổn thương (u sùi, loét, chảy máu,…).
- Chụp baryte khung đại tràng có thể thấy các hình ảnh:
+ Hình chít hẹp: một đoạn đại tràng bị chít hẹp, mất nếp niêm mạc.
+ Hình khuyết: nằm ở 1 hoặc 2 bên đại tràng, bờ nham nhở, độ cản
quang không đồng nhất, tạo với đại tràng lành góc nhọn, thường có ổ đọng
thuốc đi kèm.
+ Hình cắt cụt: khẩu kính đại tràng hẹp dần, thuốc bị dừng lại hoàn toàn
giống hình ngọn nến hay hình củ cải.
- Chụp đối quang kép: có thể tìm thấy những tổn thương nhỏ khó thấy
qua 1 số phương pháp khác.
- Siêu âm bụng: được tiến hành xác định tái phát di căn gan, lách, tuỵ.
Đó là những khối giảm âm số lượng, vị trí và kích thước thay đổi tuỳ trường
hợp.
- Chụp xquang tim phổi: để xác định di căn phổi.
- Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner): xác định được vị trí, kích thước của
các khối tái phát tại chỗ,cũng nh khối tái phát di căn.
- Chụp cộng hưởng từ hạt nhân(MRI): có độ chính xác cao.
- Test kháng thể đơn dòng Clon MoAb 72.3 có gắn phóng xạ Indium để
chụp nhấp nháy hiện hình di căn gan hạch trong UTĐTTP.
9
- Chụp cắt lớp đồng vị phóng xạ phát Positron (PET): rất có giá trị trong
chẩn đoán, phát hiện được các khối u nhỏ và các ổ di căn nhỏ mà các phương

cả khối.
- Lập lại lưu thông tiêu hoá.
Sau phẫu thuật UTĐT vấn đề theo dõi đóng vai trò rất quan trọng nhằm
phát hiện sớm những trường hợp tái phát để có thái độ xử trí phù hợp:
- Năm đầu tiên sau mổ: 3 tháng khám lại bệnh nhân 1 lần. Khám lâm
sàng các vùng u, hạch và các vị trí hay gặp di căn như gan, phổi, siêu âm,
chụp XQ phổi, định lượng CEA, CT scanner, MRI, ghi hình phát xạ Positron,
…
- Năm thứ 2 sau mổ: khám theo dõi thưa hơn 6 tháng 1 lần cũng theo các
bước trên
- Năm thứ 3 trở đi 1 năm khám lại 1 lần.
Vấn đề điều trị phẫu thuật UTĐTTP hiện nay còn nhiều bàn cãi, chưa
có sự thống nhất.Tuỳ theo từng trường hợp tái phát sẽ có các chỉ định điều trị
khác nhau.Phẫu thuật thường được áp dụng cho các trường hợp tái phát tại
chỗ,tái phát trên khung đại tràng, tái phát di căn không quá phức tạp ,những
trường hợp này chiếm 30%-35% các trường hợp tái phát và phương pháp
phẫu thuật cơ bản hiện nay là cắt u.Sau phẫu thuật cần kết hợp hoá trị và miễn
dịch trị liệu.
1.4.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ:
- Thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng 1 cách hệ thống để đánh giá sự
phát triển xâm lấn của khối u, di căn gan, di căn phúc mạc, xâm lấn đường tiết
niệu…thăm dò chức năng các cơ quan bộ phận,phát hiện những bệnh lý mạn
tính kèm theo.
11
- Hồi sức toàn thân trước mổ : bồi phụ nước, điện giải, nâng cao thể
trạng bệnh nhân, truyền máu, truyền đạm khi cần thiết, điều trị các bệnh kèm
theo.
- Chuẩn bị thật sạch đại tràng (trong trường hợp phẫu thuật có chuẩn bị).
- Đặt sonde dạ dày: hút dịch ứ đọng và tránh trào ngược khi gây mê.
- Kháng sinh dự phòng, phổ rộng, phối hợp.

- Viêm phúc mạc do thủng đại tràng : Cắt đại tràng toàn bộ hoặc gần
toàn bộ đưa 2 đầu ruột ra ngoài, có thể cắt đoạn đại tràng có u đưa 2 đầu ruột
ra ngoài hoặc đưa đoạn thủng ra ngoài ổ bụng.
- Di căn gan nhân đơn độc: mổ cắt gan hoặc cắt nhân di căn, có thể
truyền hoá chất qua động mạch gan hoặc tĩnh mạch cửa.
- Abces quanh khối u: dẫn lưu ổ mủ thì đầu, sau đó tuỳ trường hợp sẽ có
biện pháp can thiệp phù hợp.
1.4.4. Các biến chứng trong mổ và sau mổ:
+ Chảy máu: chảy máu miệng nối gây xuất huyết tiêu hoá, chảy máu
trong ổ bụng. Nguyên nhân có thể do tụt chỉ buộc mạch máu, chảy máu diện
bóc tách…
+ Rò miệng nối: là những trường hợp bục miệng nối nhỏ,được mạc nối lớn
và ruột non bao bọc lại và thoát ra ngoài qua vết mổ hoặc qua ống dẫn lưu,
không gây nên tình trạng viêm phúc mạc tỷ lệ này theo tác giả là 5%-15%. Chẩn
đoán bằng lâm sàng hoặc chụp kiểm tra miệng nối. Điều trị bằng hút qua dẫn lưu
lỗ rò sẽ tự liền, trong trường hợp không khỏi sẽ đặt vấn đề mổ lại.
+ Nhiễm trùng vết mổ: đây là biến chứng hay gặp trong phẫu thuật ổ
bụng nói chung và nhất là trong phẫu thuật đại tràng, tỷ lệ 20%-30% tuỳ tác
giả. Nguyên nhân do công tác vô khuẩn chưa tốt, chưa bảo vệ được vết mổ.
Nhiễm trùng thường xuất hiện vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 10 sau mổ. Điều
trị bằng cắt chỉ vết mổ, thay băng hàng ngày, kháng sinh toàn thân.
+ Tụt HMNT: đây là 1 biến chứng nặng vì gây viêm phúc mạc và tỷ lệ tử
vong cao 0,3-0,6%.Nguyên nhân chủ yếu là do cố định đại tràng vào thành
14
bụng không tốt, đoạn đại tràng đưa ra quá căng. Điều trị bằng mổ sớm làm lại
HMNT.
+ Tử vong: nguyên nhân có thể do suy hô hấp, truỵ tim mạch, tắc mạch
phổi, tắc mạch não, nhồi máu cơ tim.
+ Ngoài ra còn 1 số biến chứng khác: toác vết mổ thành bụng, abces tồn
dư, tắc ruột sớm sau mổ.

2.1.3 Cỡ mẫu:
Cho nghiên cứu mô tả cắt ngang được tính theo công thức
2
2
)2/1(
d
pq
Zn
α
−
=
Trong đó:
n : Cỡ mẫu nghiên cứu
Z
(1-
α
/2)
: Hệ số tin cậy ở mức xác suất 95%= 1,96
2
p : Tỷ lệ phẫu thuật thành công (p = 85%)
q : q=1-p=15%
d : Độ chính xác mong muốn (0,95) 95%
Cỡ mẫu cho nghiên cứu định lượng n = 54 BN
16
2.2. phương pháp nghiên cứu:
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu mô tả hồi cứu từ tháng 10 năm 2005 đến tháng 10 năm 2010
2.2.2. Kỹ thuật thu thập thông tin:
- Thu thập dữ liệu từ các hồ sơ bệnh án có đủ tiêu chuẩn nghiên cứu tại
phòng lưu trữ hồ sơ bệnh viện Việt Đức, ghi chép đầy đủ vào mẫu bệnh án

- Công thức máu:số lượng hồng cầu,tỷ lệ Hb,Ht.
- Sinh hoá máu: protein, albumin, bilirubin, Sgot, Sgpt, Amylase.
- Định lượng kháng nguyên ung thư bào thai (CEA).
- Siêu âm bụng.
- Chụp x.quang tim phổi.
- Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng.
- Chụp baryt khung đại tràng.
- Nội soi đại tràng.
- Giải phẫu bệnh.
* Đặc điểm tổn thương trong mổ:
- Tái phát tại miệng nối.
- Tái phát trên khung đại tràng.
- Di căn gan.
- Di căn hạch.
- Di căn các tạng khác trong ổ bụng.
* Khả năng phẫu thuật:
- Phẫu thuật cắt u triệt để.
- Phẫu thuật cắt u không triệt để.
- Phẫu thuật thăm dò, không cắt u.
18
- Phẫu thuật kèm theo.
- Điều trị phối hợp sau phẫu thuật.
* Biến chứng trong và sau mổ:
- Chảy máu.
- Rò miệng nối.
- Nhiễm trùng vết mổ.
- Tụt HMNT.
- Abces tồn dư.
- Tử vong.
2.3. Các phương tiện và vật liệu sử dụng trong nghiên cứu:

ĐT góc gan
ĐTN

ĐTT

ĐT góc lách
ĐT xuống
ĐT Sigma
Tổng số
- Các phương pháp phẫu thuật u nguyên phát:
Bảng 3.2: Các phương pháp phẫu thuật u nguyên phát.
Phương pháp phẫu thuật Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ%
Cắt nửa đại tràng phải
Cắt nửa đại tràng trái
Cắt đoạn ĐT ngang
Cắt đoạn ĐT sigma
Phẫu thuật phối hợp
Tổng số
- Giai đoạn của u nguyên phát của Dukes:
Bảng 3.3: Giai đoạn của khối u theo Dukes.
21
Giai đoạn bệnh của
Dukes.
Số bệnh
nhân (n)
Tỷ lệ% Thời gian tái phát trung bình
(tháng)
A
B
C

- Triệu chứng toàn thân: sút cân, thiếu máu, sốt
- Triệu chứng cơ năng: đau bông, ỉa máu, nôn, bí trung đại tiện
- Triệu chứng thực thể: ổ bông, dịch ổ bông,…
3.4. Đặc điểm cận lâm sàng:
- Nhóm máu
- Công thức máu
- Sinh hoá máu
- Định lượng kháng nguyên ung thư bào thai (CEA)
- Siêu âm bụng: vị trí u, sè lượng u, kích thước u, dịch ổ bụng,…
- CT scanner: vị trí u, sè lượng u, kích thước u, dịch ổ bụng,…
- PET CT
- Nội soi đại tràng ống mềm: vị trí u, sè lượng u, đặc điểm đại thể của khối u
- Chụp baryt khung đại tràng: vị trí u, hình ảnh trên XQ,…
- Xquang tim phổi: di căn phổi, dịch màng phổi.
- Kết quả giải phẫu bệnh: đại thể, vi thể
3.5. Đặc điểm tổn thương trong mổ:
- Vị trí tái phát: miệng nối, hạch,
- Di căn: gan, tụy, phúc mạc,…
3.6. Đặc điểm phẫu thuật:
- Các phương pháp phẫu thuật khối u
- Các phương pháp phẫu thuật phối hợp: cắt đoạn ruột non, lấy nhân di
căn gan,…
23
- Phẫu thuật cấp cứu và mổ phiên
- Điều trị phối hợp sau phẫu thuật:
- Biến chứng chung trong và sau mổ: chảy máu, bục miệng nối,…
24
Chương 4
Dự kiến Bàn luận
4.1. Bàn luận theo mục tiêu 1: