BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN MINH HIỆP

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
UNG THƯ ĐẠI TRÀNG TRÊN BỆNH NHÂN THIẾU MÁU
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN MINH HIỆP

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
UNG THƯ ĐẠI TRÀNG TRÊN BỆNH NHÂN THIẾU MÁU
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG

Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa
Mã số: 62 72 01 25

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1.GIẢI PHẪU HỌC ĐẠI TRÀNG 3
1.1.1.Hình thể ngoài 3
Hình 1.1. Phân chia đoạn và mạch máu nuôi đại tràng 3
1.1.2.Cấu tạo trong 4
Hình 1.2. Cấu tạo trong của đại tràng 4
1.1.3.Ứng dụng 5
1.1.4.Mạch máu của đại tràng 5
1.1.4.1.Động mạch 5
Hình 1.3. Phân bố mạch máu cấp cho đại tràng 6
Hình 1.4. Hệ thống tĩnh mạch của đại tràng 7
1.1.5.Hệ bạch huyết 8
1.1.5.1.Các nhóm hạch 8
Hình 1.5. Phân bố nhóm hạch bạch huyết đại tràng 8
Hình 1.6. Phát hiện sự di căn hạch bằng chất chỉ thị màu 9


Theo kết quả nghiên cứu của You N.Y và cs [126], khảo sát các rối loạn chức
năng sau phẫu thuật cắt đại tràng và lập lại lưu thông với miệng nối
đại - đại tràng, hồi tràng - xích ma và hồi tràng - trực tràng. Độ dài
đoạn đại tràng trong cắt đoạn trung bình là 26cm, miệng nối hồi
tràng - xích ma là 88cm và 96cm trong miệng nối hồi tràng - trực
tràng. Phẫu thuật mở được thực hiện trong đa số các trường hợp
chiếm 98,4% trong cắt đoạn, chiếm 100% trong cắt nối hồi tràng xích ma và chiếm 93,6% trong cắt toàn bộ đại tràng. Đánh giá đo
lường các chức năng sau phẫu thuật ở cả 3 nhóm trên cho thấy: 11
* Số lần đại tiện 11
Đối với cắt đoạn có miệng nối đại - đại tràng: Có số lần đại tiện trung bình
2lần/ngày so với 3 lần (miệng nối hồi tràng - xích ma) và 4 lần (miệng
nối hồi tràng - trực tràng). Đại tiện khẩn cấp hơn 1 lần trong tuần
chiếm 28% so với 2,4% và 1,8%. Đại tiện không ngăn được ban ngày

Sau phẫu thuật triệt căn cắt bỏ đoạn đại tràng có khối u. Khối u và toàn bộ
hạch được đút khuôn nhuộm HE, bệnh phẩm gồm mô khối ung thư,
diện cắt 2 đầu đoạn ruột, các hạch được phân nhóm theo chặng. 14
Theo bảng phân loại mô bệnh học ung thư đại tràng của tổ chức Y tế thế giới,
ung thư đại tràng được chia ra các loại ung thư biểu mô sau: 14
*Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma) 14
*Ung thư biểu mô tuyến nhầy (Mucinous adenocarcinoma) 14
*Ung thư biểu mô tế bào nhẫn (Sinnet ring cell carcinoma) 14
*Ung thư biểu mô tế bào nhỏ (Small cell carcinoma) 14
*Ung thư biểu mô tế bào vảy (Adenosquamous carcinoma) 14
*Ung thư biểu mô tủy (Medullary carcinoma) 14
*Ung thư biểu mô không biệt hóa (Undifferentiated carcinoma) 14


1.3.2.2.Độ biệt hóa của ung thư biểu mô tuyến đại tràng 14
1.3.2.3.Phân độ ác tính của ung thư biểu mô đại tràng 15
1.4.CHẨN ĐOÁN UNG THƯ ĐẠI TRÀNG 15
1.4.1.Triệu chứng lâm sàng 15
1.4.2.Triệu chứng cận lâm sàng 16
1.5.XẾP GIAI ĐOẠN BỆNH UNG THƯ ĐẠI TRÀNG 17
1.5.1.Phân loại theo Dukes 17
Bảng 1.1. Phân loại ung thư theo Dukes 17
1.5.2.Hệ thống xếp giai đoạn TNM của WHO (2002) 18
Hình 1.8. Phân loại theo mức độ xâm lấn 18
Bảng 1.2. Phân giai đoạn theo TNM (2002), so sánh với Dukes, MAC
(Modified Astler - Coller) 19
1.5.3.Phân loại giai đoạn theo TNM (AJCC 7th) bổ sung năm 2010 19
*T: Tumor 19
Bảng 1.3. Phân giai đoạn theo TNM (AJCC 7th) bổ sung năm 2010, so
sánh với Dukes, MAC (Modified Astler - Coller) 20

(16%). Theo Seshadri T. và cs [105], tỷ lệ thiếu máu chiếm 35%, trong đó
thiếu máu mức độ nhẹ 78%, thiếu máu mức độ trung bình đến nặng chiếm
22,2%. Theo Ho C.H. và cs [64], tỷ lệ thiếu máu ở bệnh nhân bị ung thư đại
tràng chiếm 51%, trong đó đại tràng phải thiếu máu chiếm 74%. Bệnh nhân là
nữ, khối u ở đại tràng phải, kích thước u ≥ 3cm là những yếu tố nguy cơ thiếu
máu ở bệnh nhân bị ung thư đại tràng. Kết quả nghiên cứu của Stebbing J. và
cs [111], ung thư đại tràng phải có tỷ lệ thiếu máu chiếm 74%. Theo Verbeke
N. và cs [119], tỷ lệ thiếu máu trong ung thư đại tràng chiếm 55,7%, với nồng
độ Hb trung bình là 11,7g/dl trong đó thiếu máu nhẹ chiếm 35,9%, thiếu máu
mức độ vừa chiếm 17,8% và thiếu máu mức độ nặng chiếm 2,1%. 23
1.6.3.2.Đặc điểm thiếu máu liên quan giai đoạn bệnh ung thư đại tràng 24
* Phẫu thuật mở và phẫu thuật nội soi 26


Theo Khan M.R. và cs [71], phân tích 145.600 bệnh nhân phẫu thuật ung thư
đại trực tràng, trong đó số bệnh nhân có nguy cơ cao chiếm 32,79%. Với tuổi
mắc bệnh trung bình là 71, giới nam chiếm 47,5%. Tỷ lệ phẫu thuật mở chiếm
60,48%, thời gian nằm viện trung bình sau phẫu thuật là 8 ngày, tỷ lệ tử vong
chung cho nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao là 1,69%. Riêng ở bệnh nhân có
thiếu máu trước phẫu thuật, kết quả cho thấy tỷ lệ phẫu thuật mở chiếm
41,04%, phẫu thuật nội soi chiếm 34,82%, tỷ lệ chuyển phẫu thuật mở là
34,88%. Ung thư đại tràng phải và đại tràng xích ma là 2 nơi có tỷ lệ phẫu
thuật mở cao chiếm 33,51% và 22,13%, tỷ lệ phẫu thuật nội soi chuyển phẫu
thuật mở cũng cao chiếm lần lượt là 34,55% và 28,74%. 26
* Biến chứng sau phẫu thuật ung thư đại tràng có thiếu máu 26
Nghiên cứu của tác giả Phạm Văn Duyệt [7], với 115 trường hợp ung thư đại
tràng tại Việt Tiệp Hải Phòng từ 1995-1999, ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân ung thư
có thiếu máu chiếm 92,2%, tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng vết mổ chiếm 46,7%
và rò miệng nối 13,3%, thời gian sống thêm 3 năm sau phẫu thuật đối với
Dukes là 63,6% và Dukes C là 47,6%. Nghiên cứu của Đoàn Thàng Công và

1.7.4.1.Phẫu thuật cắt nửa đại tràng phải 33
1.7.4.2.Phẫu thuật cắt nửa đại tràng trái 33
1.7.4.3.Phẫu thuật cắt đoạn đại tràng 33
1.7.4.4.Phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ đại tràng 33
CHƯƠNG 2 35
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35
2.1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 35
2.1.1.Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân 35
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ 35
* Những bệnh nhân bị ung thư đại tràng nhưng không phải là ung thư biểu
mô. 35
2.2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36


2.2.1.Phương pháp nghiên cứu: 36
Mô tả không nhóm chứng, hồi cứu và tiến cứu. 36
2.2.2.Thiết kế mẫu nghiên cứu: 36
Cỡ mẫu tối thiểu được tính theo công thức tính cỡ mẫu cho một tỷ lệ. 36
2.2.4.Qui trình phẫu thuật 42
Hình 2.1. Giới hạn phẫu thuật cắt đại tràng phải do ung thư 44
Hình 2.2. Vị trí và giới hạn cắt đoạn đại tràng trong ung thư 45
Hình 2.3. Vị trí và giới hạn cắt đại tràng trái do ung thư 46
Hình 2.4. Vị trí đặt trocar, PTV trong phẫu thuật nội soi cắt đại tràng
phải 47
* Nguồn: Theo Pendlimari R. và cs (2013) [96] 47
Hình 2.5. Vị trí trocar, PTV trong phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái 49
Hình 2.6. Vị trí trocar, PTV trong phẫu thuật nội soi cắt đại tràng xích
ma 50
2.2.5.Điều trị và chăm sóc sau phẫu thuật 52
* Nghiên cứu một số yếu tố tiên lượng thời gian sống sau phẫu thuật 55

Bảng 3.15. Kết quả nồng độ CEA trước mổ 65
Bảng 3.16. Đặc điểm thiếu máu theo MCV, MCH, MCHC, Hb 65
Bảng 3.17. Đặc điểm phân bố mức độ thiếu máu theo nồng độ Hb 65
Bảng 3.18. Đặc điểm mức độ thiếu máu theo hematocrite 66
Bảng 3.19. Nồng độ albumin trong máu 66
3.2.2.3.Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh 67
Bảng 3.20. Đặc điểm tổn thương vi thể của ung thư đại tràng 67
Bảng 3.21. Phân độ grad mô học của khối u 67
Bảng 3.22. Liên quan mức độ biệt hóa u với xâm lấn và di căn hạch 68
Tổn thương u theo T,N 68
Biệt hóa tế bào 68
Tổng cộng (%) 68


Giá trị p 68
Cao 68
Vừa 68
Kém 68
Mức độ xâm lấn (T) 68
T3 68
18 68
30 68
9 68
57(70,4) 68
0,067 68
T4 68
10 68
11 68
3 68
24(29,6) 68

3.2.4.Đặc điểm thiếu máu và các yếu tố liên quan 70
Bảng 3.25. Đặc điểm tuổi, giới, kích thước u liên quan mức độ thiếu máu 70
Bảng 3.26. Đặc điểm liên quan mức độ thiếu máu với CEA, albumin 70
TM nhẹ 70
TM vừa - nặng 70
Giá trị p 70
CEA (ng/ml) 70
(n = 81) 70
< 5 70
26 70
10 70
0,123 70


≥ 5 70
25 70
20 70
Albumin (g/l) 70
(n = 63) 70
< 35 70
19 70
9 70
0,246 70
30 - 35 70
3 70
5 70
< 30 70
8 70
9 70
Nhận xét: Mối liên quan giữa mức độ thiếu máu với nồng độ CEA và nồng độ

3.3.1.Một số đặc điểm về kỹ thuật 72
Bảng 3.29. Phân bố bệnh nhân theo cách thức phẫu thuật 72
Bảng 3.31. Phương pháp phẫu thuật theo vị trí khối u 73
Bảng 3.32. Thời gian gây mê và phẫu thuật (phút) 73
Bảng 3.33. Kết quả nạo vét hạch theo vị trí khối u 74
Bảng 3.35. Biến chứng sớm sau phẫu thuật 75
Bảng 3.36. Theo dõi điều trị sau phẫu thuật và ngày nằm viện (ngày) 75
Nhận xét: Thời gian lưu thông tiêu hóa sau phẫu thuật là 4,1 ± 0,9 ngày, thời
gian rút ống thông dẫn lưu là 4,8 ± 1,2 ngày, thời gian dùng thuốc
giảm đau sau phẫu thuật là 4,3 ± 1,7 ngày. Số ngày nằm viện toàn bộ
của bệnh nhân trong nghiên cứu là 11,6 ± 2,3 ngày, số ngày nằm viện
trung bình sau phẫu thuật là 8,7 ± 3,1 ngày. Phẫu thuật nội soi có


thời gian lưu thông đường tiêu hóa và số ngày nằm điều trị sau phẫu
thuật ngắn hơn mổ mở. 76
Biểu đồ 3.2. Kết quả ra viện sau phẫu thuật 76
Bảng 3.37. Đánh giá của bệnh nhân về kết quả phẫu thuật 76
Biểu đồ 3.3. Kết quả nồng độ Hb sau phẫu thuật 6 tháng 77
Bảng 3.38. Một số yếu tố tiên lượng giữa thiếu máu với kết quả sớm 77
Bảng 3.39. Hóa trị sau phẫu thuật 78
Nhận xét: Có 74/81 bệnh nhân hoàn thành việc theo dõi sau phẫu thuật chiếm
91,4%, thời gian theo dõi trung bình sau phẫu thuật là 57,3 ± 12,9 tháng, dài
nhất là 94 tháng. 79
3.3.5.1.Kết quả sống thêm sau phẫu thuật 79
Biểu đồ 3.4. Thời gian sống thêm sau phẫu thuật 79
Bảng 3.42. Yếu tố tiên lượng kết quả sống sau phẫu thuật 3 năm 80
Nhận xét: Sự di căn hạch, mức độ nặng của thiếu máu, giai đoạn bệnh có ý
nghĩa tiên lượng đến kết quả thời gian sống thêm sau phẫu thuật 3 năm của
bệnh nhân bị ung thư đại tràng thiếu máu trước phẫu thuật (p < 0,05). 81

Bảng 3.44. Các yếu tố tiên lượng đến thời gian sống lâu dài 88
Nhận xét: Phân tích đa biến một số yếu tố tiên lượng đến thời gian sống
còn sau mổ cho thấy: Chỉ số khối cơ thể, mức độ thiếu máu nặng,
phẫu thuật cấp cứu do tắc ruột có ý nghĩa tiên lượng đến thời gian
sống sau mổ 3 năm. 89
Chỉ số khối cơ thể, kích thước khối u > 10cm, thể giải phẫu bệnh
carcinom tuyến nhầy, di căn hạch N2, mức độ thiếu máu nặng cho
thấy có ý nghĩa tiên lượng đến thời gian sống thêm sau mổ 5 năm
với p
chiếm 56,7%. giai đoạn II (56,8%), giai đoạn III (42,0%), giai
đoạn IV (1,2%). 130
KIẾN NGHỊ 131
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CỦA ĐỂ TÀI LUẬN ÁN 132
1.Nguyễn Minh Hiệp, Nguyễn Văn Xuyên, Trần Văn Phơi (2015), “Đặc
điểm ung thư đại tràng có thiếu máu được điều trị phẫu thuật
triệt căn tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ”, Tạp chí Y
học Việt Nam, 433(1), tr. 28-31. 132
2.Nguyễn Minh Hiệp, Nguyễn Văn Xuyên, Trần Văn Phơi (2015), 132


“Kết quả điều trị triệt căn ung thư đại tràng trên bệnh nhân có thiếu
máu tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ”, Tạp chí Y học
Việt Nam, 433(2), tr. 15-18. 132
TÀI LIỆU KHAM KHẢO 133
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 148
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TT
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Công nhân viên
Cộng sự
Động mạch
Đại tràng
Hemoglobin
Hồng cầu
Phẫu thuật nội soi
Phẫu thuật viên
Thiếu máu
Ung thư đại tràng
5- Fluorouracil
Carcino Embryonic
Antigen
Hematoxylin - Eosin
Hematocrite

Nghĩa tiếng việt
Chỉ số khối của cơ thể

Huyết sắc tố

Kháng nguyên ung thư phôi
Nhuộm Hematoxylin - Eosin
Dung tích hồng cầu


16

OR



Thể tích trung bình trong

Volume
Mean Corpuscular

hồng cầu
Số lượng Hemoglobin trung

Hemoglobin
Mean Corpuscular

bình trong hồng cầu

Hemoglobin

Thể tích Hemoglobin trung

bình trong hồng cầu
Concentration
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Magnetic resonance
imaging
Irritable Bowel
Syndrome - Quality
of life
Tumor, Node,
Metastasis
World Health


4

Hình 1.2. Cấu tạo trong của đại tràng...........................................................4
1.1.3.Ứng dụng

5

1.1.4.Mạch máu của đại tràng

5

1.1.4.1.Động mạch

5

Hình 1.3. Phân bố mạch máu cấp cho đại tràng...........................................6
Hình 1.4. Hệ thống tĩnh mạch của đại tràng.................................................7
1.1.5.Hệ bạch huyết

8

1.1.5.1.Các nhóm hạch

8

Hình 1.5. Phân bố nhóm hạch bạch huyết đại tràng....................................8
Hình 1.6. Phát hiện sự di căn hạch bằng chất chỉ thị màu..........................9
Theo kết quả nghiên cứu của You N.Y và cs [126], khảo sát các rối loạn chức
năng sau phẫu thuật cắt đại tràng và lập lại lưu thông với miệng nối

87,04%. Đánh giá kết quả tốt và rất tốt chiếm 95,2%, so với 95,3% và
87%.

12

Đánh giá liên quan chất lượng cuộc sống theo IBS - QoL dựa trên các câu
hỏi chiếm 98,5% cho cắt đoạn so với 94,9% và 91,2%......................12
1.3.TỔN THƯƠNG UNG THƯ CỦA ĐẠI TRÀNG.....................................12
1.3.1.2.Hình thể ngoài ung thư đại tràng.......................................................12
Hình 1.7. Tổn thương đại thể ung thư đại tràng........................................14


1.3.2.Tổn thương vi thể

14

1.3.2.1.Phân loại mô bệnh học 14
Đa số trường hợp có mô bệnh học là ung thư biểu mô tuyến với tỷ lệ từ 80% 95% [2], [25]. Ung thư biểu mô tuyến nhầy chiếm khoảng 17%. Ung
thư biểu mô tế bào nhẫn với tỷ lệ 2 - 4% [73]....................................14
Nội soi sinh thiết thường được lấy tại 3 vị trí: Bề mặt khối u, bờ khối u và
chân khối u. Mẫu sinh thiết được lấy qua nội soi thường nhỏ, do vậy
chỉ cho phép đánh giá tính chất mô bệnh học dạng tế bào và mức độ
biệt hóa, thường không đánh giá được độ xâm lấn theo chiều sâu
cũng như không đánh giá được sự di căn hạch, không thể đánh giá và
xếp giai đoạn mô bệnh học.................................................................14
Sau phẫu thuật triệt căn cắt bỏ đoạn đại tràng có khối u. Khối u và toàn bộ
hạch được đút khuôn nhuộm HE, bệnh phẩm gồm mô khối ung thư,
diện cắt 2 đầu đoạn ruột, các hạch được phân nhóm theo chặng......14
Theo bảng phân loại mô bệnh học ung thư đại tràng của tổ chức Y tế thế giới,
ung thư đại tràng được chia ra các loại ung thư biểu mô sau:..........14