BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-  -

TRẦN MINH ĐIỂN

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG
TRONG SỐC NHIỄM KHUẨN TRẺ EM
LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC


HÀ NỘI - 2010

CHỮ VIẾT TẮT
ACCM: American college of critical care medicine
(Hội hồi sức cấp cứu Hoa kỳ)
ALTMTT: Áp lực tĩnh mạch trung tâm
ALI: Acute lung injury
(Tổn thương phổi cấp)
APLS: Advance Pediatric Life Support
(Cấp cứu Nhi khoa nâng cao)
ARDS: Acute respiratory distress syndrome
(Hội chứng suy hô hấp cấp nguy kịch)
BVNTƯ:Bệnh viện Nhi Trung ương
CI: Cardiac index
(Chỉ số tim)
CO: Cardiac output
(Cung lượng tim)
DIC: Disseminated intravascular coagulation
(Đông máu trong mạch lan tỏa)
HA:
HATB:
HATĐ:
HATT:
Huyết áp

(Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống)
SNK: Sốc nhiễm khuẩn
STC: Suy thận cấp
SSC-2008: Surviving Sepsis Campaign-2008
(Chiến lược xử trí các vấn đề nhiễm khuẩn nặng-2008)
SV:
SVR:
Stoke volume
(Thể tích nháp bóp)
Systemic vascular resistance
(Sức cản mạch hệ thống)
TKTƯ:Thần kinh trung ương
TTNK: Tình trạng nhiễm khuẩn
VK: Vi khuẩn
VK Gr âm: Vi khuẩn gram âm
VK Gr dương: Vi khuẩn gram dương Lêi cam ®oan Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả
những số liệu do chính tôi thu thập và kết quả trong luận án này là trung thực
và chưa có ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác.
Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả
xử lý số liệu trong nghiên cứu này.


cứu và cung cấp cho tôi những số liệu vô cùng quý giá để tôi hoàn thành luận án.
Cuối cùng, xin cảm ơn Bố, Mẹ đã sinh dưỡng và là nguồn động viên to
lớn cổ vũ tôi học tập, phấn đấu. Cảm ơn vợ và hai con trai thân yêu cùng các
anh, chị, em trong hai gia đình đã động viên, giúp đỡ và là chỗ dựa vô cùng
to lớn cả về vật chất lẫn tinh thần để tôi thực hiện và hoàn thành luận án.
Hà Nội, ngày 26 tháng 3 năm 2010
Tác giả luận án
TRẦN MINH ĐIỂN
1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sốc nhiễm khuẩn là tình trạng suy tuần hoàn cấp gây giảm tưới máu
các tạng, thúc đẩy phản ứng viêm hệ thống và rối loạn chuyển hóa kéo dài,
đưa đến tình trạng suy đa tạng và tử vong [
49].
Tỷ lệ tử vong của sốc nhiễm khuẩn (SNK) và nhiễm khuẩn nặng
(NKN) còn cao, nằm trong nhóm nguyên nhân tử vong hàng đầu ở các nước
đang phát triển và là nhóm bệnh ngày càng tăng ở các nước phát triển [
31],
[
95]. Tỷ lệ này thay đổi tùy theo điều kiện về kinh tế xã hội của từng nước, tại
Mỹ và các nước phát triển tỷ lệ này khoảng từ 10% đến 50% [
145], [148]. Tại
châu Á như Trung quốc tỷ lệ tử vong SNK khoảng 60 - 70% [
58], [73]. Tại
Việt Nam chưa có số liệu thống kê toàn quốc, nhưng tại một số bệnh viện tỷ
lệ này là 60% ở người lớn và khoảng 70 - 80% cho trẻ em [
1], [8], [15], [16],
[

lượng trong SNK trẻ em. Các yếu tố tiên lượng giúp để theo dõi, đánh giá, xử
trí trong điều trị SNK, chứ không chỉ là yếu tố đánh giá tử vong của bệnh
nhân [
109]. Các bảng đánh giá tiên lượng gồm nhiều các chỉ số giúp cho các
nghiên cứu có khả năng khái quát. Các chỉ số đơn lẻ có giá trị tiên lượng
giúp theo dõi tiến trình bệnh lý, đưa ra được những chỉ dẫn cụ thể trong điều
trị [
106], [109].
Tại Việt nam, có nhiều đề tài nghiên cứu về SNK ở người lớn và trẻ
em, song nghiên cứu áp dụng phác đồ điều trị của Hiệp hội Hồi sức Hoa kỳ
năm 2002 cho trẻ em chưa có. Do vậy, tôi thực hiện đề tài nhằm mục tiêu
chung và cụ thể sau:
Mục tiêu chung: "Nghiên cứu kết quả điều trị và một số yếu tố tiên
lượng tử vong trong s
ốc nhiễm khuẩn trẻ em".
Mục tiêu cụ thể:
1. Đánh giá khả năng hồi phục thể tích tuần hoàn bằng bù nhanh kỳ đầu
dung dịch điện giải và cao phân tử trong điều trị sốc nhiễm khuẩn trẻ em.
2. Đánh giá hiệu quả sử dụng thuốc vận mạch trong điều trị sốc nhiễm
khuẩn trẻ em.
3. Tìm hiể
u một số yếu tố tiên lượng tử vong trong điều trị sốc nhiễm
khuẩn trẻ em.
3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Một số định nghĩa và các khái niệm trong sốc nhiễm khuẩn trẻ em
Dựa theo các hội nghị thống nhất một số định nghĩa về nhiễm khuẩn và

hoặc các xét nghiệm (như là có bạch cầu máu trong dịch vô khuẩn của cơ thể,
thủng tạng, X-quang lồng ngực có hình ảnh viêm phổi, ban xuất huyết hoặc
tử ban).
y Tình trạng nhiễm khuẩn (Sepsis): SIRS + gợi ý hoặc có mặt nhiễm trùng.
y Nhiễm khuẩn nặng (Severe sepsis): Có tình trạng nhiễm khuẩn và
một trong các dấu hi
ệu sau: Suy tuần hoàn, hoặc hội chứng suy hô hấp cấp
nguy kịch, hoặc suy chức năng từ 2 tạng trở lên.
y Sốc nhiễm khuẩn (Septic shock): Có tình trạng nhiễm khuẩn + suy
tuần hoàn.
Bảng 1.1: Chỉ số nhịp tim, nhịp thở, huyết áp tâm thu,
bạch cầu máu ngoại vi theo nhóm tuổi [
74].
Nhịp tim (lần/ph)
*
Nhóm tuổi
Nhanh Chậm
Nhịp thở
(lần/ph)
*
HA tâm thu
(mmHg)
Bạch cầu máu
**

BC x 10
3
/mm
3
0 - 1 tuần

- Sốc không hồi phục (Refractory shock): Tình trạng sốc kéo dài, mặc dù
đã hồi phục đủ dịch và các thuốc vận mạch (thuốc co mạch và giãn mạch),
thuốc tăng co bóp cơ tim, duy trì chuyển hóa nội môi (glucose, canxi,
corticoid và thyroide).
- Thoát sốc: thời gian làm đầy mao mạ
ch < 2 giây, mạch ngoại biên và
trung tâm không khác biệt, chi ấm, bài niệu > 1ml/kg/giờ, tri giác bình
thường. Chỉ số tim (Cardiac Index - CI) trong giới hạn 3,3 - 6,0 l/ph/m
2
, áp
lực tưới máu bình thường theo tuổi, độ bão hoà oxy máu tĩnh mạch chủ trên
hoặc máu tĩnh mạch trộn > 70%.
1.1.3. Định nghĩa suy đa tạng [
49], [74].
- Suy tuần hoàn: có 1 trong các dấu hiệu sau mặc dù đã truyền tĩnh
mạch ≥ 40 ml/kg dịch đẳng trương trong 1 giờ.
+ Hạ huyết áp < 5 bách phân vị theo tuổi hoặc huyết áp tâm thu < 2 độ
lệch chuẩn theo tuổi.
6

+ Cần phải sử dụng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp trong giới hạn
bình thường (dopamine > 5 μg/kg/phút hoặc dobutamine, epinephrine hoặc
norepinephrine ở bất kỳ liều nào).
+ Hai trong các triệu chứng sau:
· Toan chuyển hóa không giải thích được, kiềm thiếu hụt > 5 mEq/l.
· Tăng laclate máu động mạch trên 2 lần giới hạn trên.
· Thiểu niệu: Bài niệu < 0,5 ml/kg/giờ.
· Thời gian làm đầy mao mạch kéo dài > 5 giây.
·
Chênh lệch nhiệt độ trung tâm / ngoại biên trên 3

+ Bilirubine toàn phần ≥ 4 mg/dl (không áp dụng cho trẻ sơ sinh).
+ ALT gấp 2 lầ
n giới hạn trên theo tuổi.
7

1.2. Tần xuất mắc bệnh và tử vong sốc nhiễm khuẩn.
1.2.1. Tấn xuất mắc bệnh và tử vong về nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn.
Trong nghiên cứu dịch tễ học về tình trạng nhiễm khuẩn (TTNK) định
nghĩa theo ICD 9, số liệu đưa ra trên toàn nước Mỹ trong thời gian 22 năm, từ
1979 đến 2000, có tổng số 10319418 trường hợp mắc TTNK, chiếm 1,3% số
trường hợp nhập viện. Các trường hợp mắc mới tăng hàng năm là 17,3%/năm.
Tần xuất mắc trên 100000 dân tăng từ 82,7 / 100000 năm 1979 lên đến
240,4 /100000. Tỷ lệ tử vong do TTNK giai đoạn 1979 -1990, tỷ lệ này là
27,8%, và giảm xuống còn 17,9% giai đoạn 1991 - 2000. So sánh hai giai
đoạn này tại Mỹ cho thấy tỷ lệ tử vong do TTNK giảm xuống có ý nghĩa
thống kê (p < 0.001). Mặc dù có cải thiện tỷ lệ sống như
ng tỷ lệ tử vong
/100000 dân tăng từ 21,9/100000 lên 43,9/100000 (p < 0,001) do tần xuất mắc
TTNK tăng cao hàng năm và số bệnh nhân tử vong liên quan đến TTNK
tăng theo cùng từ 43579 trường hợp năm 1979 lên đến 120491 trường
hợp vào năm 2000 [
95].
Trong một nghiên cứu dịch tễ học khác tại Mỹ về nhiễm khuẩn nặng
(NKN) cũng định nghĩa theo ICD 9 thời gian nghiên cứu từ 1993 đến 2003,
cho thấy tỷ lệ mắc NKN tiến triển từ TTNK tăng cao có ý nghĩa (p < 0,001) là
25,6% năm 1993 so với 43,8% vào năm 2003. Tính tỷ lệ trên 100000 dân thì
NKN nhập viện cũng tăng cao có ý nghĩa (p < 0,001) 66,8 ± 0,16 so với
132,0 ± 0,21. Mặc dù tỷ lệ tử vong do NKN giảm xuống có ý nghĩa th
ống kê
(p < 0,001) 45,8 ± 0,17 năm 1993 so với 37,8 ± 0,1 năm 2003, nhưng tỷ lệ tử

148] tại Italy trong 22 khoa hồi
sức cấp cứu Nhi khoa từ 2004 - 2005 ở trẻ em dưới 16 tuổi mắc TTNK, NKN
và SNK theo tiêu chuẩn chẩn đoán của IPSCC-2002. Nghiên cứu cho biết có
320 trẻ mắc TTNK trong tổng số 2741 trẻ nằm điều trị chiếm tỷ lệ 11,6%. Khi
bệnh nhi vào viện đã có chẩn đoán TTNK là 77,5%, còn lại 22,5% xuất hiện
trong giai đoạn nằm điều trị hồi sức. Tỷ lệ mắ
c theo mức độ của nhiễm khuẩn
là: TTNK 7,9%, NKN là 1,6%, và SNK chiếm 2,1%.
9

Tỷ lệ tử vong nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn trẻ em:
Theo nghiên cứu của R.S. Watson và cộng sự [
145] thì tỷ lệ tử vong
NKN chung cho toàn nước Mỹ là 10,3% và tần xuất mắc theo quần thể là
5,8/100000, ít có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong theo tuổi, ngoại trừ nhóm trẻ bú
mẹ cao hơn là 13,5%. Nhóm bệnh chính kết hợp với NKN có tỷ lệ tử vong
cao hơn khi vào viện là: bệnh mạn tính, trẻ có phẫu thuật, trẻ nhiễm HIV. Trẻ
tử vong trong vòng 2 ngày nhập viện chiếm tới 19,7%.
Tại Italy, A.Wolfler và cộng sự [
148] năm 2005 xác định được tỷ lệ tử
vong do NKN là 17,7% và do SNK là 50,8%. Trong nghiên cứu có 30,6% trẻ
tử vong trong vòng 24 giờ nhập viện và đều trong tình trạng SNK. Tử vong
liên quan đến trẻ mắc các bệnh phối hợp mạn tính cao hơn so trẻ không mắc
(24% so với 8,9%) và mức độ nhiễm khuẩn cũng nặng hơn, chủ yếu là SNK.
Tỷ lệ tử vong do NKN và SNK không có sự khác biệt về giới cũng như nhóm
tuổi trong nghiên cứu này.
Nghiên cứ
u của Ayt Goh và cộng sự [73] tại Malaysia: tỷ lệ tử vong
cao dần theo tiến triển của nhiễm khuẩn là 22,2% (TTNK), 65% (NKN) và
80% (SNK), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,03. Nếu chỉ tính

gây SNK.
-
Streptococcus pneumoniae.
- Streptococcus pyogenes- Hội chứng sốc nhiễm độc do liên cầu.
- Enterococcus sp. [
27], [92], [115].
Vi khuẩn gram âm (VK Gr âm) là nguyên nhân chính của NKN, tuy
nhiên gần đây qua các nghiên cứu quan sát và bằng chứng VK cho thấy vi
khuẩn gram dương (VK Gr dương) chiếm tỷ lệ cao hơn [
31]. Số liệu dịch tễ
học nhiễm khuẩn ở người lớn của Mỹ giai đoạn 1979 - 2004 cho biết: từ năm
1979 đến năm 1987 VK Gr âm chiếm tỷ lệ chính trong NKN, nhưng giai đoạn
sau đó đến năm 2003 thì tỷ lệ VK Gr dương cao hơn, tăng 26,3% hàng năm.
Giữa các VK tìm thấy năm 2000 ở bệnh nhân NKN thì VK Gr dương chiếm
52,1%, VK Gr âm là 37,6%, đa vi khuẩn 4,7%, kị khí 1%, nhiễm nấm 4,6%.
Nhiễm n
ấm xu hướng tăng mạnh theo thời gian, tăng 207% từ năm 1979 so
với năm 2000, có tới 16042 trường hợp nhiễm nấm nặng năm 2000 [
92].
11

S. pneumoniae, Neisseria meningitidis, S. aureus là những vi khuẩn hay
gặp ở NKN trẻ em. NKN do H. influenza gần đây có giảm do sử dụng vac-xin
Act-Hib [
49]. Các VK khác cũng hay gặp ở trẻ em như E.coli, liên cầu nhóm
B, Klebsiella sp, Enterobacter sp [
24].
Nhiễm khuẩn bệnh viện cần chú ý đến nhóm bệnh nhân có nguy cơ như
bệnh nhân suy giảm miễn dịch, giảm bạch cầu hạt, bệnh nhân nằm hồi sức có
sử dụng kháng sinh kéo dài (gây nhiễm nấm) hoặc nhiều thủ thuật xâm nhập

1.4. Sinh lý bệnh học sốc nhiễm khuẩn.
Tình trạng nhiễm khuẩn được xác định là hình ảnh lâm sàng đa dạng do
đáp ứng miễn dịch của bệnh nhân vớ
i nhiễm trùng. Phạm vi hoạt động đầy đủ
của tình trạng bệnh này đi từ hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) đến
hội chứng rối loạn chức năng các cơ quan (Multiple Organ Dysfunction
Syndrome - MODS), biểu hiện suy đa tạng (Multiple Organ Failure - MOF),
và cuối cùng là tử vong [
24], [27], [132], [140].
Con đường tiến triển từ hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) đến
SNK trên một bệnh nhân rất phức tạp và cần được hiểu biết kỹ hơn. Bệnh
nhân SNK có 2 giai đoạn đáp ứng miễn dịch. Ban đầu là phản ứng viêm quá
mạnh đối với nhiễm trùng, giai đoạn này hầu hết do vai trò của: yếu tố hoại tử
u TNF (Tumor Necrosis Factor), IL-1 (Interleukine-1), IL-12, IFN gamma
(
Interferon gamma) và IL-6 [24], [54], [80], [118], [119], [140]. Cơ thể điều
hòa các đáp ứng này bằng cách tạo ra các cytokine kháng viêm (IL-10), các
chất ức chế hòa tan (soluble inhibitors) như các thụ thể TNF, thụ thể IL-1
nhóm II, và IL-IRA (an inactive forme of IL-1). Đây là biểu hiện của bệnh
nhân ở giai đoạn ức chế miễn dịch. Kéo dài tình trạng giảm đáp ứng mạnh
này làm tăng nguy cơ bội nhiễm vi khuẩn và tử vong [
120], [130].
Dòng thác đáp ứng viêm hệ thống ban đầu do các sản phẩm khác nhau
của vi khuẩn. Các sản phẩm này gồm: vi khuẩn gram âm (endotoxin, formyl
peptides, exotoxins, proteases), vi khuẩn gram dương (độc tố hội chứng sốc
nhiễm độc, ngoại độc tố gây sốt liên cầu A-SpeA, độc tố đường ruột, yếu tố
13

tan máu, peptidoglycans, lipotechoic acide), sản phẩm thành tế bào nấm. Các
sản phẩm trên gắn với các thụ thể nhạy cảm đại thực bào của vật chủ và các

1.5. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng SNK trẻ em
1.5.1. Ghi nhận triệu chứng lâm sàng sớm của sốc nhiễm khuẩn.
Hầu hết các bệnh nhân nhập viện ở giai đoạn sớm đều có biểu hiện của
tình trạng nhiễm khuẩn. Thay đổi về nhiệt độ: sốt hoặc hạ nhiệt độ. Sốt có thể
kèm theo rét run. Biểu hiện hạ nhiệt độ thường gặ
p ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ,
trẻ suy dinh dưỡng nặng hay các trẻ mắc các bệnh suy giảm miễn dịch. Sốt
cao trên 41
o
C cần chú ý đến nhiễm khuẩn màng não [49], [63].
Nhịp tim nhanh và thở nhanh cũng thường biển hiện ở giai đoạn sớm.
Cung lượng tim tăng ở giai đoạn này gọi là giai đoạn tăng động
(hyperdynamic phase), là cơ chế bù trừ của cơ thể để duy trì cung cấp oxy, và
phù hợp với nhu cầu tăng chuyển hóa [
73]. Thay đổi tri giác theo từng mức độ:
lo lắng, thờ ơ, lú lẫn, kích thích, li bì… Các tổn thương da xuất hiện các dạng
ban khác nhau như: đốm xuất huyết, bầm máu, hồng ban, ban lan tỏa [
25].
Vũ Văn Đính và cộng sự [
7] đã đưa ra tiêu chuẩn cho chẩn đoán SNK
giai đoạn sớm ở người lớn là: huyết áp hạ, tuần hoàn tăng (DavO
2
giảm, SaO
2

tăng), sức cản hệ thống giảm, tiền gánh giảm (áp lực tĩnh mạch trung tâm
giảm, áp lực mao mạch động mạch phổi bít giảm), nước tiểu tăng (trên 50
ml/giờ), và có tình trạng nhiễm khuẩn.
P.V.Thắng và cộng sự [
18] đưa ra các triệu chứng sớm của SNK ở trẻ

[
35], [49].
Có thể tìm thấy bằng chứng của các vị trí nhiễm khuẩn và các triệu
chứng lâm sàng đặc hiệu như: viêm màng não, viêm phổi, viêm mô mềm (da,
cơ), viêm mủ khớp, nhiễm khuẩn ổ bụng, viêm đài bể thận… [
49].
Các xét nghiệm:
Bạch cầu máu ngoại biên: thường tăng lên khi nguyên nhân SNK là
VK, nhưng có thể bình thường hoặc thấp. Có tình trạng tăng các bạch cầu
dạng chưa biệt hóa: bands, myelocytes, promyelocytes [
27], [50].
Đường máu tăng do phản ứng với các stress, hoặc giảm do dự trữ
glycogen bị cạn kiệt. Tình trạng giảm đường máu hay gặp ở trẻ nhỏ, trẻ suy
16

dinh dưỡng [35]. Đường máu tăng là yếu tố nguy cơ tử vong trong các bệnh
nhân hồi sức chung [
45].
Khí máu biểu hiện toan chuyển hóa, nồng độ bicarbonate giảm, có thể
PaO
2
giảm, PaCO
2
tăng [25].
Lactate máu tăng tỷ lệ thuận với tiến triển của SNK, do cả tăng sản xuất
trong mô và giảm thải ở gan [
25], [26], [35].
Can xi giảm xuống do vài cơ chế khác nhau, nhưng thường là do nồng
độ albumine máu giảm [
27].

24], [91], [104], [123].
Các biện pháp thăm dò và theo dõi huyết động trong SNK giúp cho
chẩn đoán và điều trị, tiên lượng bệnh tốt hơn. Các biện pháp theo dõi cơ bản
gồm: mạch, huyết áp động mạch không xâm nhập, huyết áp động mạch xâm
nhập, áp lực tĩnh mạch trung tâm, thời gian làm đầy mao mạch, catheter động
mạch phổi để đo cung lượng tim và sức cản mạch hệ thống. Siêu âm doppler
tim mạch thăm dò chức năng co bóp, kh
ối lượng tuần hoàn. Đo độ bão hòa
oxy ngoài da (SpO
2
), độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO
2
).
Mạch: chỉ số này cần đánh giá tần số, trương lực mạch, mạch đều ở
mạch ngoại biên và trung tâm. Trương lực mạch được xác định là sự khác
nhau giữa áp lực máu thì tâm thu và tâm trương. Khoảng cách trương lực
mạch hẹp (narrows pulse) khi cung lượng tim giảm. Tuy nhiên trên lâm sàng
cảm nhận được là rất khó, có thể gọi dấu hiệu này là mạch nhanh nhỏ, khó
bắt, cũng đồng thời với d
ấu hiệu hạ huyết áp. Khoảng cách trương lực mạch
rộng (wide pulse) đặc trưng ở giai đoạn đầu của SNK, có tăng cung lượng tim,
cảm nhận lâm sàng có thể thấy mạch nảy và nhanh.
Dấu hiệu mạch nhanh còn do nhiều nguyên nhân khác nhau, trong đó
tình trạng stress: lo lắng, đau, sốt, nhiễm trùng, thiếu oxy, tăng CO
2
, giảm thể
tích, suy tim, do thuốc do vậy dấu hiệu này không chính xác khi theo dõi.
Mạch chậm nếu xuất hiện trong cấp cứu thì có thể là dấu hiệu rất nặng, có
nguy cơ ngừng tim. Mạch không đều thường do có rối loạn nhịp tim, là dấu
hiệu ít gặp nếu như trước đó trẻ có tiền sử khoẻ mạnh.

đánh giá tốt hơn các chỉ số sống khác. Trong cấp cứu ban đầu thì thời gian
làm đầy mao mạch kéo dài rất có giá trị, chỉ thị tình trạng sốc, bệnh nhân cần
được bù dịch cấp cứu và chỉ định thuốc vận mạch ngay sau đó, tuy nhiên
giai đoạn sau c
ấp cứu ban đầu thì thời gian làm đầy mao mạch ít có giá trị
vì bệnh nhân đã được điều trị tại phòng hồi sức [
138].
Một số các chỉ số khác như: dấu hiệu tri giác, nước tiểu cũng góp phần
đánh giá tình trạng tưới máu tạng [
25], [26], [34].
19

Thăm dò chức năng tim mạch qua siêu âm: Siêu âm theo dõi chức năng
tim trong hồi sức đã được thực hiện hơn 50 năm qua. Từ đơn giản đến hiện
đại theo sự tiến bộ của khoa học công nghệ [
68], [112].
Trong NKN và SNK, sử dụng siêu âm đánh giá suy chức năng thất phải
và trái là rất hữu ích, gián tiếp chỉ ra được suy chức năng tâm thu và tâm
trương, giúp điều chỉnh thuốc tăng cường co bóp cơ tim [
68], [143].
A. Vieillard-Barron và cộng sự [
142] đã sử dụng siêu âm qua thực quản
để đánh giá huyết động cho bệnh nhân SNK. Các chỉ số đánh giá gồm: Đường
kính tĩnh mạch chủ trên có thay đổi theo hô hấp hay không, chức năng tâm
thu thất trái, đường kính thất phải thì tâm trương, và áp lực thất phải dựa theo
hình dạng và trạng thái hoạt động của vách liên thất.
Sử dụng siêu âm thực quản thăm dò huyết động trong SNK còn có giá
trị đánh giá toàn bộ chứ
c năng tim trái với các toán đồ lập sẵn để đưa ra các
chỉ số: chỉ số tim (CI), cung lượng tim (CO), thể tích nhát bóp (SV), giúp cho