1
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
TRN TH THANH NHN
NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SNG, CậN LÂM SNG
V MộT Số YếU Tố TIÊN LƯợNG BệNH VIÊM MNG NãO
NHIễM KHUẩN ở TRẻ EM TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG
LUN VN THC S Y HC

Hà Nội 2011

3

Lêi c¶m ¬n

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi đã
nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, cơ quan, gia đình và các bạn bè,
đồng nghiệp.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
Phó Giáo Sư - Tiến sỹ Phạm Nhật An người thầy đã trực tiếp hướng
dẫn, truyền đạt cho tôi kiến thức và kinh nghiệm chuyên môn, giúp đỡ và
động viên tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành lu
ận
văn này.
Với tất cả tấm lòng kính trọng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới các Giáo sư,
Phó giáo sư, Tiến sỹ trong hội đồng thông qua đề cương và hội đồng chấm
luận văn tốt nghiệp. Các thầy cô đã cho tôi nhiều chỉ dẫn quý báu và đầy kinh
nghiệm để đề tài đi tới đích
Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
- Ban giám hiệu, Phòng
đào tạo sau đại học, Bộ môn Nhi, Thư viện và
các phòng ban Trường Đại học Y Hà Nội.
- Ban Giám đốc, Khoa Truyền Nhiễm, Phòng kế hoạch tổng hợp,
Phòng nghiên cứu khoa học,Phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án, Thư viện và các


5
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BC Bạch cầu
CRP C - reactive protein (Protein phản ứng C)
DNT Dịch não tuỷ
ELISA Enzyme linked immunosorbent assay
(Kỹ thuật miễn dịch gắn enzym)
HI Hemophilus influenzae
Hib Hemophilus influenzae typ b
HIV
KS
Human immunodeficiency virus
Kháng sinh
LDH Lactate dehydrogenase
PCR Polymerase chain reaction
(Phản ứng chuỗi polymerase)
VMN Viêm màng não
VMNNKC Viêm màng não nhiễm khuẩn cấp

6
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 12
1.1. Định nghĩa 12
1.2. Lịch sử bệnh 12
1.3. Căn nguyên gây bệnh 13
1.4. Giải phẫu màng não tuỷ và sự lưu thông dịch não tuỷ. 16

PH
Ụ LỤC 8
DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Căn nguyên gây VMNNK trong DNT 39
Bảng 3.2: Các biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân VMNNK 41
Bảng 3.3: Triệu chứng lâm sàng theo VK gây bệnh: 42
Bảng 3.4: VK liên quan màu sắc DNT khi vào viện: 43
Bảng 3.5. Kết quả xét nghiệm tế bào và sinh hóa DNT khi vào viện 44
Bảng 3.6. Kết quả xét nghiệm máu khi vào viện 46
Bảng 3.7: Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng khác khi vào viện 46
Bảng 3.8. Kết quả chẩn đoán hình ảnh
47
Bảng 3.9. Kết quả điều trị theo giới: 48
Bảng 3.10: Kết quả điều trị theo tuổi 48
Bảng 3.11: Kết quả điều trị theo căn nguyên gây bệnh 49
Bảng 3.12. Kết quả điều trị theo thời gian vào viện (chẩn đoán sớm – muộn) 50
Bảng 3.13. Kết quả điều trị theo tri
ệu chứng thân nhiệt khi vào viện 50
Bảng 3.14: Tình trạng tri giác giữa nhóm khỏi và di chứng - tử vong 51
Bảng 3.15. Liên quan sự biến đổi Protein DNT với kết quả điều trị 52
Bảng 3.16. Liên quan sự biến đổi BC DNT lần 1với kết quả điều trị 52
Bảng 3.17. Liên quan sự biến đổi BC DNT lần 2với kết quả điều trị 53
Bảng 3.18: Liên quan sự biến đổi tỷ l
ệ BCTT DNT với kết quả điều trị 53
Bảng 3.19: Liên quan sự biến đổi Glucose DNT với kết quả điều trị 54
Bảng 3.20. Liên quan sự biến đổi Hb huyết thanh với kết quả điều trị 54 10
ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm màng não nhiễm khuẩn (VMNNK) là bệnh nhiễm trùng thần kinh
thường gặp ở trẻ em nhất là trẻ nhỏ. Cho đến nay, tuy đã có kháng sinh điều
trị đặc hiệu, nhưng VMNNK vẫn đang là vấn đề y tế quan trọng của trẻ em
trên toàn cầu. Theo nhiều tác giả trong và ngoài nước VMNNK xuất hiện
quanh năm, gặp ở mọi lứa tuổi nhưng chủ yếu gặp ở trẻ dưới 5 tuổ
i (chiếm
70 - 80% tổng số bệnh nhân VMNNK). Theo các y văn, tỷ lệ gây bệnh giữa
các căn nguyên có khác nhau, liên quan với một số yếu tố:
- Theo khu vực địa lý: trong cùng một thời gian, tỷ lệ các căn nguyên
gây bệnh cũng khác nhau theo khu vực địa lý [21], [32], [40].
- Theo tuổi, giới và các yếu tố thuận lợi: căn nguyên gây bệnh chính ở trẻ
sơ sinh là trực khuẩn Gram âm (E.Coli, các trực khuẩn đường ruột, listeria) và
liên cầu nhóm B.
Đối với trẻ trên một tháng tuổi căn nguyên chính là: HI,
N.mengitidis, S.pneumonie [11], [17], [32], [40].
- Tỷ lệ gây bệnh cũng thay đổi theo thời gian, trong đó cũng có vai trò
tác động của vacxin [32], [39], [42].
Ngoài ra điều kiện khí hậu, vệ sinh cũng ảnh hưởng đến tỷ lệ gây bệnh
của các căn nguyên [17], [21], [41].
Trên thế giới cũng như ở Việt Nam tỉ lệ mắc bệnh VMNNK và tử vong
còn khá cao (một triệu trường hợp/năm). B
ệnh vẫn còn gặp ở các nước đã
phát triển, ở các nước đang phát triển bệnh còn trầm trọng hơn nhiều[13],
12
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Định nghĩa:
VMNNK (Bacterial Meningitis): là một tình trạng bệnh lý nhiễm khuẩn
cấp tính hệ thần kinh do vi khuẩn có khả năng sinh mủ xâm nhập vào màng
não gây nên. Trên lâm sàng, VMNNK cấp được xác định như một hội chứng
với các biểu hiện:
- Hội chứng nhiễm trùng.
- Hội chứng màng não: Đau đầu, nôn, táo bón (tiêu chảy).
- Dấu hiệu màng não thực thể: Nằm cò súng, cổ cứng, Kernig, Brudzinski.
- Xét nghiệm DNT: có thay đổi bất thường về
sinh hóa và tế bào.
- Xét nghiệm vi sinh DNT có thể xác định được căn nguyên gây bệnh.
1.2. Lịch sử bệnh:
VMNNK là bệnh đã biết đến từ lâu. Trước đây khi chưa tìm ra vi khuẩn
người ta cho rằng VMNNK chỉ có một nguyên nhân giống nhau, xảy ra ở mọi
lứa tuổi, mọi nước. Bệnh xảy ra quanh năm có thể thàh dịch, điều trị rất khó
khăn, tỷ lệ tử vong và di chứng cao.
Quick là người đầ
u tiên đưa ra phương pháp chọc dò DNT để chẩn đoán
và não mô cầu là vi khuẩn đầu tiên được phân lập từ DNT vào năm 1887 do
Weichselbaur, tiếp theo vào năm 1909 phế cầu gây VMNNK được phát hiện
và cho đến nay nhiều loại VK đã được phát hiện.

trường hợ
p VMNNK ở trẻ em. Theo điều tra tại Mỹ, trong năm 1986, tỷ lệ

14
mắc VMNNK của 3 loại vi khuẩn này trên 100.000 dân là: 2,9; 1,35; 1,0 và tỷ
lệ tử vong tương ứng là 6% ; 10,3% ; 26,3% [3], [9], [10]. Theo Hye Kyung
Cho và cộng sự (2010) nghiên cứu các nguyên nhân gây VMNNK ở trẻ em
Hàn Quốc từ năm 1996 – 2005 : Phế cầu và HI là hai nguyên nhân chủ yếu
chiếm tỷ lệ tương ứng 33% và 22,8%[29]. Theo các nghiên cứu tại Bệnh viện
Nhi Trung ương trong những năm 1996-1999: ba căn nguyên gây bệnh chính
ở trẻ từ 1 tháng tuổi đến 15 tuổi là HI, S.pneumoniae và N.Meningitidis
(chiếm 88,7%) và tỷ lệ tử vong tươ
ng ứng của ba vi khuẩn trên là 8,7%;
31,2%; 14,3%. Theo Vũ Thị Việt (2000) và Bùi Vũ Huy (2003) thì ba căn
nguyên hay gặp cũng là HI, phế cầu, não mô cầu. Ở trẻ sơ sinh căn nguyên
gây bệnh chính là Klebsiella và E.coli [3], [6], [7, [9].
Hemophilus influenzae (HI):
VMN do HI là bệnh hay gặp ở trẻ em, đặc biệt trẻ dưới 6 tuổi. HI đứng
hàng đầu trong các căn nguyên gây bệnh VMNNK ở trẻ em. HI là trực khuẩn
Gram (-) cư trú ở đường hô hấp trên, gây nhiễm bệnh ở trẻ em như: viêm
đường hô hấp trên, viêm khớ
p, viêm màng ngoài tim, VMNNK…So với vi
khuẩn khác VMN do HI (chủ yếu do HI typ b) có tỷ lệ mắc cao nhưng tỷ lệ tử
vong thấp hơn cả (5%). Hiện nay, nguy cơ của HIb đã giảm ở một số nước do
vacxin Hib đã được sử dụng rộng rãi cho trẻ từ 2 tháng tuổi trở lên.
Não mô cầu (Neisseria meningitidis):
Não mô cầu là song cầu khuẩn Gr (-) hình hạt cà phê. Não mô cầu
thường gây thành vụ dịch, lây theo đường hô hấp có nhiều thể lâm sàng từ thể
nhẹ đến nặng: Viêm họng, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết kịch phát có
sốc, VMN do não mô cầu thường gặp ở trẻ lớn (> 5 tuổi), ít gặp ở trẻ nhỏ và


16
khuẩn kháng nhiều loại kháng sinh. Hầu hết các chủng E.coli phân lập được
đã kháng lại những kháng sinh thông thưòng. E.coli và tụ cầu là hai loại vi
khuẩn gây VMN có tỷ lệ tử vong cao nhất.
Listeria monocytogens:
Gây VMN ở trẻ sơ sinh, những người bị bệnh ung thư, suy giảm miễn
dịch. Tỷ lệ mắc thấp nhưng tỷ lệ tử vong khá cao. Ở Việt Nam VMN do
Listeria rất hiếm gặp.
1.4. Giải phẫu màng não tuỷ và s
ự lưu thông dịch não tuỷ:
Màng não tuỷ được cấu tạo bằng 3 lớp bao quanh não và tuỷ sống: màng
cứng, màng nhện và màng nuôi. Màng cứng nằm ở ngoài nhất, tách khỏi
màng nhện mỏng bởi một khoang ảo gọi là khoang dưới màng cứng. khoang
dưới nhện chứa DNT và các mạch máu lớn, nó nằm giữa màng nhện và màng
nuôi. Màng nuôi phủ lên bề mặt của não và tuỷ sống.

(Chú thích từ trên xuống: da đầu; sọ; màng não cứng; màng nhện;
khoang dưới nhện; màng não mềm; não) 17
1.4.1. Màng cứng:
Màng cứng của sọ não là một trúc mô sợi dày gồm hai lớp: Lớp ngoài
(lớp màng xương) và lớp trong (lớp màng não). Hai lớp này luôn luôn đứng
sát nhau, ngoại trừ nơi chúng tách ra để chứa xoang tĩnh mạch, tại đây các lớp
trong tạo nên các vách ngăn các phần não với nhau.
1.4.2. Màng nhện:
Màng nhện là một màng vô mạch, mặt trong liên kết với màng nuôi bởi
các bè nhện mỏng. Các hạt màng nhện này có dạng như chùm nho, được cấu

phản ứng Pandy dương tính, có thể tới 20 bạch cầu.
- Một số ít DNT được hấp thu qua các mao mạch ở màng nuôi hoặc
thành não thất. Phần lớn DNT còn lại được hấp thu qua vi nhung mao màng
nhện để vào các xoang tĩnh mạch. Sự cân bằng quá trình sản xuất và hấp thu
này đã gi
ữ cho áp lực dịch não tuỷ bình thường khoảng 50 – 150mmHg.
1.5. Sinh lý bệnh:
Đặc trưng của tổn thương viêm màng não mủ là viêm màng nhện, màng
nuôi và dịch não tuỷ. Bệnh do vi khuẩn xâm nhập vào màng não, gây một đáp
ứng tăng bạch cầu đa nhân và tăng albumin trong DNT.
+ Tác nhân gây bệnh xâm nhập vào màng não bằng 3 con đường chính:
đường máu, đường bạch huyết và đường kế cận.
+ Ở trẻ em, khởi đầu vi khuẩn thường xâm nhập qua niêm mạc mũi, họng,
thanh quản hoặc phế quản. Ở đó, tuỳ theo miễn dịch của cơ thể, vi khuẩn có thể
cư trú và chỉ gây bệnh tại chỗ (gây viêm mũi, họng, thanh quản hoặc phế
quản). Nhưng trong trường hợp đặc biệt vi khuẩn không những bám dính mà
còn có khả năng xuyên mạch và lọt vào hệ thống mạch máu hay bạch huyết lưu
thông trong máu. Ở trẻ em nhỏ hàng rào mạch máu não chưa hoàn chỉnh, vi
khuẩn có thể xâm nhập vào màng não và gây VMNNK tiên phát. Tác nhân gây
bệnh cũng có thể từ các ổ nhiễm trùng trong cơ thể, đặc biệt là từ các vị trí cận
kề màng não (tai giữa, xương chũm…), từ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn,
viêm phổi, viêm tắc tĩnh mạch hoặc các vi khuẩn sẵn có trong cơ thể gặp điều
kiện thuận lợi (chấn thương, gây tổn thương xoang sàng, xoang mũi, tai biến

20
mạch máu não, dị tật…) xâm nhập vào màng não gây VMNNK thứ
phát…Trong môi trường DNT vi khuẩn dễ dàng phát triển sinh sôi vì cơ chế
bảo vệ miễn dịch ở đây rất yếu (với một vài bạch cầu/mm
3
và nồng độ các

phần đáy và khoang gần tiểu não, sau đó lan ra ở hai rãnh lớn trên não. Thành
não thất cũng có thể có mủ, mất lớp tế bào phủ mặt trong não thất. Tràn mủ
màng cứng hiếm xảy ra hơn.
Tổn thương dây th
ần kinh sọ xảy ra nơi tích tụ nhiều dịch viêm. Thần kinh
III và IV có thể tổn thương nặng do tăng áp nội sọ. Não úng thuỷ có thể nảy sinh
do nghẽn sự lưu thông của DNT trong não thất hay ngoài não thất. Khoảng 15%
trẻ nhỏ bị tràn dịch dưới màng cứng do dịch viêm vô trùng. Những tràn dịch này
ít khi bị nhiễm trùng để tạo thành tụ mủ dưới màng cứng.
1.7. Triệu chứng lâm sàng:
Các triệu chứng lâm sàng của VMNNK rấ
t đa dạng tuỳ thuộc vào căn
nguyên lứa tuổi, thời gian nhập viện và phản ứng của từng bệnh nhân với tình
trạng nhiễm trùng. Bệnh thường khởi phát cấp tính ồ ạt, với các triệu chứng
màng não và hội chứng nhiễm trùng, nhưng bệnh cũng có thể khởi đầu nhiều
ngày trước bằng các nhiễm trùng đường hô hấp trên, trong bệnh cảnh diễn
biến từ từ
rất khó xác định thời điểm thực sự của VMN. Bệnh cũng có thể
khởi phát với các triệu chứng nặng của một nhiễm trùng huyết, hôn mê, sốc
diễn biến nhanh đến tử vong trong vài giờ.
1.7.1. Ở trẻ lớn: Triệu chứng lâm sàng điển hình giống người lớn.
a. Giai đoạn khởi phát: thường khởi đầu bằng triệu chứng sốt nhẹ ho
ặc
vừa, kèm theo mệt mỏi, đâu đầu. Có thể có viêm đường hô hấp trên và rối
loạn tiêu hoá như táo bón, ỉa lỏng, buồn nôn…các triệu chứng màng não thực
thể (cổ cứng, Kernig, Brudzinsky, vạch màng não…) thường chưa rõ.

22
b. Giai đoạn toàn phát: Gồm có các biểu hiện sau:
* Hội chứng nhiễm trùng cấp tính: sốt cao đột ngột 39-40

23
các ban xuất huyết hoại tử hình sao trong VMN do não mô cầu (hay gặp mùa
Đông xuân, thành dịch lẻ tẻ kèm theo cứng khớp). Các mụn mủ vùng đầu
trong viêm màng não tụ cầu vàng. VMN do phế cầu thường thấy các triệu
chứng viêm nhiễm đường hô hấp trên hoặc viêm phổi, viêm xoang, viêm tai
hay sau chấn thương. VMN do HI thường diễn biến rất đột ngột ở trẻ nhỏ.
1.7.2. VMNNK ở trẻ nhũ nhi:
• Căn nguyên chủ yếu do HI , phế
cầu với bệnh cảnh nhiễm trùng diễn
cấp hoặc rất cấp tính với không hiếm trường hợp có sốc nhiễm khuẩn.
• Các triệu chứng cơ năng thường nặng: đột ngột bỏ bú, khóc thét, rên rỉ,
nôn vọt, khó thở và ỉa lỏng, tình trạng co giật thường gặp hơn trẻ lớn.
• Các triệu chứng thực thể nghèo nàn hơn, đôi khi có biểu hiện ng
ược với
trẻ lớn như có dấu hiệu cổ mềm (dấu hiệu Netter). Đặc biệt, các biểu hiện có
giá trị sớm là rối loạn tri giác, mắt nhìn vô cảm (nhìn xa xăm hay nhìn
ngược), li bì hoặc hôn mê, thóp thường phồng hoặc căng, có thể biểu hiện liệt
thần kinh khu trú…
1.7.3. VMNNK ở trẻ sơ sinh:
Thường xảy ra ở trẻ đẻ non, nhiễm khuẩn ối hoặc ngạt sau đẻ. Hộ
i
chứng nhiễm trùng thường không rõ, trẻ có thể không sốt, thậm chí hạ nhiệt
độ. Các biểu hiện màng não rất kín đáo, trẻ thường li bì, rên è è, bỏ bú, thở
không đều hoặc có cơn ngừng thở, tím tái, thóp không phồng hoặc căng nhẹ,
ỉa lỏng, nôn trớ. Ngoài ra có thể có biểu hiện co giật, liệt khu trú, giảm trương
lực cơ.
Do triệu chứng lâm sàng không điển hình, nên cần phải nghĩ tới khả
năng VMNNK và tiến hành chọc DNT sớm ở những trẻ em có biểu hiện rối

24

1.8.1. Xét nghiệm DNT:
* Trong trường hợp điển hình, DNT thường có biến đổi sau:
- Áp lực tăng (bình thường khi trẻ nằm yên tốc độ chảy từ 10-20
giọt/phút tương đương 5-10cm nước, ở trẻ lớn từ 10-20cm nước).
- Màu sắc: Thường vẩn đục rõ với các mứ
c độ khác nhau (như nước dừa
non, nước vo gạo hoặc đục như mủ…).
- Soi và cấy tìm vi khuẩn: đây không chỉ là một tiêu chuẩn xác định chắc
chắn (tiêu chuẩn vàng) mà còn giúp ích rất nhiều cho việc tiên lượng bệnh.
- Các thay đổi thành phần sinh hoá:
+ Protêin tăng: > 1,2g/l ở trẻ sơ sinh; > 0,45 g/l ở trẻ trên một tháng.
+ Glucose: thường giảm nhiều có khi chỉ còn vết.
Được coi là giảm khi < 1,1mmol/l ở trẻ sơ sinh; < 2,2mmol/l ở trẻ > 1
tháng.
+ Cl thường hay giảm nhẹ (bình thường: 680-700mg/l hay 122mmol/l).
Phản ứng Pandy (+) mạnh (hiện tượng kết tủa khi nhỏ dịch não tuỷ vào
dung dịch A.Fenic 1% hay A.Carbonic 10%).
- Tế bào: có thể tăng tới hàng nghìn chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung
tính. Có thể thấy bạch cầu đa nhân thoái hoá (tế bào mủ).
* Dịch não tuỷ có thể trong nếu chọc sớm trong 24giờ đầu của bệnh
hoặc đã điều trị dở dang (viêm màng não m
ủ mất đầu): rất hiếm khi vàng