BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

1
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN THỊ THANH NHÀN
“NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ
MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG BỆNH VMNNK Ở TRẺ EM
TRÊN MỘT THÁNG TUỔI TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG”

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Hà Nội – 2011


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN THỊ THANH NHÀN

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố tiên lượng
bệnh VMNNK ở trẻ em trên một tháng tuổi tại bệnh viện Nhi Trung Ương”

CHUYÊN NGÀNH : NHI KHOA
MÃ SỐ


C - reactive protein (Protein phản ứng C)

DNT

Dịch não tuỷ

ELISA

Enzyme linked immunosorbent assay
(Kỹ thuật miễn dịch gắn enzym)

HI

Hemophilus influenzae

Hib

Hemophilus influenzae typ b

HIV

Human immunodeficiency virus

KS

Kháng sinh

LDH

Lactate dehydrogenase

1.9.4. Các phương pháp chẩn đoán nhanh. ............................................. 29
1.10. Các biến chứng của VMNNK. ........................................................... 30
1.11. Điều trị VMNNK ............................................................................... 31
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 34
2.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................... 34
2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 34
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 38
3.1. Đặc điểm dịch tễ................................................................................... 38
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng. ....................................................... 41
3.2.1. Biểu hiện lâm sàng. ....................................................................... 41
3.2.2. Thay đổi DNT của bệnh nhân VMNNK. ...................................... 43
3.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị........................................ 48


CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 57
4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu .................................................. 57
4.2. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng khi vào viện........................ 58
4.3. Giá trị tiên lượng của một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhi
VMNNK. ..................................................................................................... 62
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 68
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 70
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Căn nguyên gây VMNNK trong DNT .......................................... 39
Bảng 3.2: Các biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân VMNNK ......................... 41
Bảng 3.3: Triệu chứng lâm sàng theo VK gây bệnh: .................................... 42
Bảng 3.4: VK liên quan màu sắc DNT khi vào viện: .................................... 43

Biểu đồ 3.7. Biểu đồ kết quả điều trị theo tuổi ............................................... 49
Biểu đồ 3.8. Kết quả điều trị theo số ngày sốt khi vào viện ........................... 51


ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm màng não nhiễm khuẩn (VMNNK) là bệnh nhiễm trùng thần kinh
thường gặp ở trẻ em nhất là trẻ nhỏ. Cho đến nay, tuy đã có kháng sinh điều
trị đặc hiệu, nhưng VMNNK vẫn đang là vấn đề y tế quan trọng của trẻ em
trên toàn cầu. Theo nhiều tác giả trong và ngoài nước VMNNK xuất hiện
quanh năm, gặp ở mọi lứa tuổi nhưng chủ yếu gặp ở trẻ dưới 5 tuổi (chiếm
70 - 80% tổng số bệnh nhân VMNNK). Theo các y văn, tỷ lệ gây bệnh giữa
các căn nguyên có khác nhau, liên quan với một số yếu tố:
- Theo khu vực địa lý: trong cùng một thời gian, tỷ lệ các căn nguyên
gây bệnh cũng khác nhau theo khu vực địa lý [21], [32], [40].
- Theo tuổi, giới và các yếu tố thuận lợi: căn nguyên gây bệnh chính ở trẻ
sơ sinh là trực khuẩn Gram âm (E.Coli, các trực khuẩn đường ruột, listeria) và
liên cầu nhóm B. Đối với trẻ trên một tháng tuổi căn nguyên chính là: HI,
N.mengitidis, S.pneumonie [11], [17], [32], [40].
- Tỷ lệ gây bệnh cũng thay đổi theo thời gian, trong đó cũng có vai trò
tác động của vacxin [32], [39], [42].
Ngoài ra điều kiện khí hậu, vệ sinh...cũng ảnh hưởng đến tỷ lệ gây bệnh
của các căn nguyên [17], [21], [41].
Trên thế giới cũng như ở Việt Nam tỉ lệ mắc bệnh VMNNK và tử vong
còn khá cao (một triệu trường hợp/năm). Bệnh vẫn còn gặp ở các nước đã
phát triển, ở các nước đang phát triển bệnh còn trầm trọng hơn nhiều[13],
[14], [18], [20]. Theo các nghiên cứu, tỷ lệ tử vong của VMNNK ở các nước
đã phát triển là 4,5%, ở các nước đang phát triển là 33–34% [18], [20]. Theo
Commey J.O. (1994); Wright J.P. (1995) tại Ghana và các nước nghèo,
VMNNK chiếm 59,1% số tử vong trong 24 giờ đầu nhập viện, ngoài ra còn

VMNNK (Bacterial Meningitis): là một tình trạng bệnh lý nhiễm khuẩn
cấp tính hệ thần kinh do vi khuẩn có khả năng sinh mủ xâm nhập vào màng
não gây nên. Trên lâm sàng, VMNNK cấp được xác định như một hội chứng
với các biểu hiện:
- Hội chứng nhiễm trùng.
- Hội chứng màng não: Đau đầu, nôn, táo bón (tiêu chảy).
- Dấu hiệu màng não thực thể: Nằm cò súng, cổ cứng, Kernig, Brudzinski.
- Xét nghiệm DNT: có thay đổi bất thường về sinh hóa và tế bào.
- Xét nghiệm vi sinh DNT có thể xác định được căn nguyên gây bệnh.
1.2. Lịch sử bệnh:
VMNNK là bệnh đã biết đến từ lâu. Trước đây khi chưa tìm ra vi khuẩn
người ta cho rằng VMNNK chỉ có một nguyên nhân giống nhau, xảy ra ở mọi
lứa tuổi, mọi nước. Bệnh xảy ra quanh năm có thể thàh dịch, điều trị rất khó
khăn, tỷ lệ tử vong và di chứng cao.
Quick là người đầu tiên đưa ra phương pháp chọc dò DNT để chẩn đoán
và não mô cầu là vi khuẩn đầu tiên được phân lập từ DNT vào năm 1887 do
Weichselbaur, tiếp theo vào năm 1909 phế cầu gây VMNNK được phát hiện
và cho đến nay nhiều loại VK đã được phát hiện.
Điều trị VMNNK hết sức phức tạp. Trước khi có kháng sinh người ta đã
dùng huyết thanh ngựa để điều trị VMNNK. Vào 1930, sunfamid được phát
hiện và là kháng sinh đầu tiên dùng điều trị VMNNK. Do vậy, tỷ lệ tử vong
đã hạ xuống nhưng vẫn còn 30 – 80%. Tiếp theo nhờ có Penixillin ra đời nên
việc điều trị hiệu quả hơn. Ngày nay, bên cạnh kháng sinh mới, cùng với
những nghiên cứu về bệnh sinh, bệnh nguyên của VMNNK để áp dụng các


điều trị thích hợp, đã làm giảm hẳn tỷ lệ tử vong và di chứng của bệnh
VMNNK [34].
Cuối thập kỷ 80 dã chế tạo thành công vacxin Hib. Các nước phát triển
đã tiến hành chiến dịch phòng chống bệnh VMNNK do HI bằng vacxin Hib

VMN do HI là bệnh hay gặp ở trẻ em, đặc biệt trẻ dưới 6 tuổi. HI đứng
hàng đầu trong các căn nguyên gây bệnh VMNNK ở trẻ em. HI là trực khuẩn
Gram (-) cư trú ở đường hô hấp trên, gây nhiễm bệnh ở trẻ em như: viêm
đường hô hấp trên, viêm khớp, viêm màng ngoài tim, VMNNK…So với vi
khuẩn khác VMN do HI (chủ yếu do HI typ b) có tỷ lệ mắc cao nhưng tỷ lệ tử
vong thấp hơn cả (5%). Hiện nay, nguy cơ của HIb đã giảm ở một số nước do
vacxin Hib đã được sử dụng rộng rãi cho trẻ từ 2 tháng tuổi trở lên.
Não mô cầu (Neisseria meningitidis):
Não mô cầu là song cầu khuẩn Gr (-) hình hạt cà phê. Não mô cầu
thường gây thành vụ dịch, lây theo đường hô hấp có nhiều thể lâm sàng từ thể
nhẹ đến nặng: Viêm họng, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết kịch phát có
sốc, VMN do não mô cầu thường gặp ở trẻ lớn (> 5 tuổi), ít gặp ở trẻ nhỏ và
sơ sinh.
Phế cầu (Streptococcus pneumonie):
Phế cầu là cầu khuẩn gram (+), cư trú ở vùng tỵ hầu người lành với tỷ lệ
khá cao. VMN do phế cầu có thể tiên phát cũng có thể thứ phát sau viêm
phổi, viêm tai xương chũm hoặc viêm xoang. Phế cầu là nguyên nhân thứ hai
gây VMN ở trẻ em sau HI. VMN do phế cầu để lại di chứng và gây tử vong
cao hơn các vi khuẩn khác.
Tụ cầu (Staphylococus):
Tụ cầu là cầu khuẩn Gr(+), có hệ thống men phong phú, phân huỷ được
nhiều loại cacbonhydrat, prôtêin, lipid. Tụ cầu vàng sản xuất men
betalactamase làm mất tác dụng của kháng sinh. Tụ cầu thường gây mưng mủ
cấp, bán cấp hoặc mạn tính. Những bệnh thường gặp là: Viêm da, nhiễm trùng
huyết, nhiễm độc thức ăn, viêm phổi, VMN do tụ cầu thường thứ phát sau
nhiễm trùng huyết, viêm xương, nhiễm trùng da, cơ, sau phẫu thuật và có tỷ lệ
tử vong cao.


Liên cầu (Streptococus):

sát nhau, ngoại trừ nơi chúng tách ra để chứa xoang tĩnh mạch, tại đây các lớp
trong tạo nên các vách ngăn các phần não với nhau.
1.4.2. Màng nhện:
Màng nhện là một màng vô mạch, mặt trong liên kết với màng nuôi bởi
các bè nhện mỏng. Các hạt màng nhện này có dạng như chùm nho, được cấu
tạo bởi các vi nhung mao và nhô vào các xoang tĩnh mạch. Các hạt này là vị
trí hấp thu dịch não tuỷ.
1.4.3. Khoang dưới nhện:
Khoang dưới nhện nằm giữa màng nhện và màng nuôi. Nó tương đối hẹp
khi bao phủ trên bề mặt của bán cầu đại não và tuỷ sống, nhưng trở nên rộng
hơn tại các khoang của nền não và chóp tuỷ. Các khoang rộng này được gọi là
các bể dưới nhện, bao gồm bể lớn, bể cầu não, bể giao thị, bể trên yên, bể
gian cuống, ở phía dưới bắt đầu từ cột sống L12, nơi tuỷ sống kết thúc và có
các rễ của chùm đuôi ngựa, khoang dưới nhện tuỷ sống giãn rộng ra tạo thành
bể cùng.


1.4.4. Dịch não tuỷ và sự lưu thông DNT:

- Dịch não tuỷ có vai trò bảo vệ não tuỷ, là lớp áo khoác nước bao quanh
não tuỷ, điều hoà thành phần các ion, cung cấp chất dinh dưỡng và vận
chuyển sản phẩm chuyển hoá.
- Dịch não tuỷ được tạo ra từ đám rối màng mạch của não thất bên, não
thất ba và não thất tư. Từ não thất bên DNT theo lỗ Mono xuống não thất ba,
vào cuống não để xuống não thất tư và theo lỗ Luschka và Magendie đi ra
khoang dưới nhện. Từ đây dịch não tuỷ có thể chảy vào khoang dưới nhện
bao quanh bán cầu đại não hay khoang dưới nhện của tuỷ sống.
- Lượng DNT ở trẻ sơ sinh 15-20ml, 1 tuổi khoảng 35ml, người lớn 120150ml. Màu sắc dịch não tuỷ ở trẻ sơ sinh hơi vàng, protein từ 0,4 - 0,8g/l,
phản ứng Pandy dương tính, có thể tới 20 bạch cầu.




bạch cầu, bổ thể, kháng thể… vào DNT) và tình trạng nhiễm độc làm thay đổi
tính thấm thành mạch gây phù não, tăng áp lực nội sọ và giảm hấp thụ DNT
gây nôn nhiều, có thể gây chèn ép gây suy hô hấp, tuần hoàn.
Quá trình viêm nhiễm này có thể gây tăng bài tiết DNT (từ các đám rối
mạch) rối loạn bài tiết ADH (Hoormon chống bài niệu) làm cản trở hấp thụ
DNT (qua các hạt Pachioni) góp phần làm tăng áp lực nội sọ. Một số vi khuẩn
còn có thể xâm nhập vào tổ chức não gây viêm nhiễm, phù nề não kéo theo các
biểu hiện lâm sàng nặng nề.
1.6. Giải phẫu bệnh:
Phản ứng viêm màng não làm cho màng não dày ra nhiều nhất là ở
chung quanh các tĩnh mạch, dọc theo chiều cong của não bộ, theo các khuyết
sâu của các rãnh, quanh tiểu não. Lưu lượng tuần hoàn não bị rối loạn: viêm
tắc tĩnh mạch vỏ não gây hiện tượng hẹp lòng mạch hoặc huyết tắc, đưa đến
tình trạng nhồi máu hay thiếu máu vùng vỏ não hoặc dưới vỏ não. Vi trùng và
hiện tượng viêm không xâm nhập trực tiếp vào mô não nhưng phần não kế
cận hay bị xung huyết và phù nề, tăng áp lực nội sọ có thể gây trở ngại cho
tuần hoàn não. Phù não đôi khi xảy ra khá trầm trọng mặc dù tế bào ở DNT
không tăng cao lắm. Ở một số bệnh nhân hiện tượng này gây tụt não ở thuỳ
thái dương hay tiểu não, chèn ép trung não và hành tuỷ.
Mủ màng não thường hiện diện trong khoang dưới nhện, nhiều nhất là
phần đáy và khoang gần tiểu não, sau đó lan ra ở hai rãnh lớn trên não. Thành
não thất cũng có thể có mủ, mất lớp tế bào phủ mặt trong não thất. Tràn mủ
màng cứng hiếm xảy ra hơn.
Tổn thương dây thần kinh sọ xảy ra nơi tích tụ nhiều dịch viêm. Thần kinh
III và IV có thể tổn thương nặng do tăng áp nội sọ. Não úng thuỷ có thể nảy
sinh do nghẽn sự lưu thông của DNT trong não thất hay ngoài não thất. Khoảng
15% trẻ nhỏ bị tràn dịch dưới màng cứng do dịch viêm vô trùng. Những tràn
dịch này ít khi bị nhiễm trùng để tạo thành tụ mủ dưới màng cứng.

cảm giác đau.
* Các triệu chứng thần kinh:


• Co giật: Thường là co giật toàn thân, nhưng cũng có thể gặp co giật
cục bộ (nửa người, tay, chân hoặc các vùng cơ vùng đầu mặt, đặc biệt là các
cơ vận nhãn cầu).
• Tăng trương lực cơ, toàn thân hay cục bộ có thể nhẹ hoặc nặng như
xoắn vặn.
• Rối loạn tri giác: hay gặp tình trạng lơ mơ, li bì kèm các cơn hốt hoảng
vật vã. Những thể nặng có thể gặp hôn mê với các mức độ khác nhau. Ngoài
ra, có thể gặp biểu hiện liệt thần kinh khu trú như liệt mặt, liệt các cơ vận
nhãn, liệt chi đơn độc hoặc liệt nửa người.
• Các triệu chứng phụ thuộc vào căn nguyên gây bệnh: Điển hình nhất là
các ban xuất huyết hoại tử hình sao trong VMN do não mô cầu (hay gặp mùa
Đông xuân, thành dịch lẻ tẻ kèm theo cứng khớp). Các mụn mủ vùng đầu
trong viêm màng não tụ cầu vàng. VMN do phế cầu thường thấy các triệu
chứng viêm nhiễm đường hô hấp trên hoặc viêm phổi, viêm xoang, viêm tai
hay sau chấn thương. VMN do HI thường diễn biến rất đột ngột ở trẻ nhỏ.
1.7.2. VMNNK ở trẻ nhũ nhi:
• Căn nguyên chủ yếu do HI , phế cầu với bệnh cảnh nhiễm trùng diễn
cấp hoặc rất cấp tính với không hiếm trường hợp có sốc nhiễm khuẩn.
• Các triệu chứng cơ năng thường nặng: đột ngột bỏ bú, khóc thét, rên rỉ,
nôn vọt, khó thở và ỉa lỏng, tình trạng co giật thường gặp hơn trẻ lớn.
• Các triệu chứng thực thể nghèo nàn hơn, đôi khi có biểu hiện ngược với
trẻ lớn như có dấu hiệu cổ mềm (dấu hiệu Netter). Đặc biệt, các biểu hiện có
giá trị sớm là rối loạn tri giác, mắt nhìn vô cảm (nhìn xa xăm hay nhìn
ngược), li bì hoặc hôn mê, thóp thường phồng hoặc căng, có thể biểu hiện liệt
thần kinh khu trú…
1.7.3. VMNNK ở trẻ sơ sinh:

- Rối loạn ý thức: mức độ ý thức của một trẻ viêm màng não nhiễm
khuẩn lúc nhập viện có một ý nghĩa tiên lượng. Một đứa trẻ bán mê hoặc hôn


mê lúc vào viện thì có nhiều khả năng tiên lượng xấu hơn những trẻ ngủ lịm
hoặc ngủ gà.
1.8. Cận lâm sàng:
1.8.1. Xét nghiệm DNT:
* Trong trường hợp điển hình, DNT thường có biến đổi sau:
- Áp lực tăng (bình thường khi trẻ nằm yên tốc độ chảy từ 10-20
giọt/phút tương đương 5-10cm nước, ở trẻ lớn từ 10-20cm nước).
- Màu sắc: Thường vẩn đục rõ với các mức độ khác nhau (như nước dừa
non, nước vo gạo hoặc đục như mủ…).
- Soi và cấy tìm vi khuẩn: đây không chỉ là một tiêu chuẩn xác định
chắc chắn (tiêu chuẩn vàng) mà còn giúp ích rất nhiều cho việc tiên lượng bệnh.
- Các thay đổi thành phần sinh hoá:
+ Protêin tăng: > 1,2g/l ở trẻ sơ sinh; > 0,45 g/l ở trẻ trên một tháng.
+ Glucose: thường giảm nhiều có khi chỉ còn vết.
Được coi là giảm khi < 1,1mmol/l ở trẻ sơ sinh; < 2,2mmol/l ở trẻ > 1
tháng.
+ Cl thường hay giảm nhẹ (bình thường: 680-700mg/l hay 122mmol/l).
Phản ứng Pandy (+) mạnh (hiện tượng kết tủa khi nhỏ dịch não tuỷ vào
dung dịch A.Fenic 1% hay A.Carbonic 10%).
- Tế bào: có thể tăng tới hàng nghìn chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung
tính. Có thể thấy bạch cầu đa nhân thoái hoá (tế bào mủ).
* Dịch não tuỷ có thể trong nếu chọc sớm trong 24giờ đầu của bệnh
hoặc đã điều trị dở dang (viêm màng não mủ mất đầu): rất hiếm khi vàng
(trong trường hợp viêm màng não mủ diễn biến xấu có biến chứng xuất huyết
não và trong biến chứng vách hoá màng não…não thất, khi nồng độ Protein
quá cao).

+ Soi hoặc cấy DNT xác định được vi khuẩn gây bệnh.
+ Xét nghiệm sinh hoá DNT thấy Protein cao (>1g/l), Glucose giảm