Đặt vấn đề
Tràn dịch màng phổi do lao ở trẻ em là thể lao ngoài phổi hay gặp
đứng thứ 3 sau lao màng não, lao hạch. Theo số liệu của khoa nhi bệnh
viện Lao và Bệnh Phổi TW, tỷ lệ tràn dịch màng phổi (TDMP) do lao
chiếm khoảng 20-22%/ tổng số các ca lao ở trẻ em vào viện mỗi năm. Một
nghiên cứu ở Nam Phi (2007) nghiên cứu 1277 ca lao trẻ em cho thấy tỷ lệ
TDMP do lao chiếm 3.9%.
Chẩn đoán lao trẻ em, đặc biệt lao màng phổi còn là một thách thức lớn
vì ít khi tìm thấy vi khuẩn. AC Theart và Cs (cộng sự) (2002 -2003) [28]
nghiên cứu 1277 trường hợp lao trẻ em ở Nam Phi cho thấy tỉ lệ LMP chiếm
3.9%. Trong đó chỉ có 10% có bằng chứng về vi khuẩn và tổn thương giải
phẫu bệnh, 75.4% dựa vào các tiêu chuẩn khác, còn lại 14,6% không đủ tiêu
chuẩn, được xác định bằng việc đáp ứng với điều trị thuốc lao [27]. Điều trị
lao màng phổi chủ yếu dùng hóa trị liệu và chọc hút DMP ( Dịch màng phổi ).
Kết quả điều trị đạt đến 89%-90% trường hợp, tuy nhiên vẫn còn còn tỷ lệ
phải phẫu thuật ngoại khoa do ổ cặn MP (màng phổi), dày dính màng phổi
chiếm 28,84% sè ca phẫu thuật phổi và màng phổi (Nguyễn Việt Cồ 1995).
Chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời TDMP do lao có thể hạn chế di chứng và
tỷ lệ can thiệp ngoại khoa.
Trên thế giới có một số nghiên cứ về TDMP do lao ở người lớn, nhưng
rất ít các công trình nghiên cứu về TDMP do lao ở trẻ em. Tại Việt Nam, cho
tới nay còn rất ít đề tài nghiên cứu về TDMP do lao ở trẻ em.
Những vấn đề cề cập trên đây chính là lý do chúng tôi tiến hành
nghiên cứu dề tài : “Nghiờn cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả
bước đầu điều trị tràn dịch màng phổi do lao ở trẻ em” nhằm 2 mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tràn dịch màng phổi
do lao ở bệnh nhi điều trị tại khoa Nhi Bệnh viện Lao và Bệnh phổi
Trung ương từ tháng 7/2007 đến tháng 7/ 2010.
2. Nhận xét kết quả bước đầu điều trị tràn dịch màng phổi do lao ở
những bệnh nhi đã nêu trên.
1

thành lao phổi ở 3-5 năm tiếp theo [9], [13].
- Nghiên cứu về nguồn lây: việc phát hiện được nguồn lay lao đối với
trẻ, đặc biệt nguồn lây ngay trong gia đình là yếu tố quan trọng gợi ý chuẩn
đoán lao ở trẻ em. Trẻ tiếp xúc thường xuyên với người lao phổi BK (+) sẽ có
38% mắc lao, thỉnh thoảng tiếp xúc thì tỷ lệ này là 25%, trẻ càng nhỏ khả
năng lây nhiễm càng cao [24]. Theo nghiên cứu của AC Theart và Cs ( 2005 )
trong số trẻ mắc lao MP tỷ lệ có tiếp xúc nguồn lây là 46% [27].
- Nghiên cứu về tiền sử tiêm phòng BCG và nuôi dưỡng
1.2. Nghiên cứu về cận lâm sàng
- Phản ứng Tuberculin tiêm trong da:
Tuberculin là một loại protein tinh khiết chiết xuất từ vi khuẩn lao, tờn
khỏc gọi là PPD (Protein Purified Derivative). Người ta dùng phản ứng
Tuberculin để đánh giá tình trạng nhiễm lao ở trẻ em đồng gợi ý chẩn đoán
bệnh lao, TCYTTG lấy Tuberculin tinh khiết của Đan Mạch làm lô chuẩn
quốc tế (Tuberculin RT 23).
Tuberculin được tiêm trong da của bệnh nhân đã nhiễm lao thì cơ thể
sinh ra một phần ứng muộn tại chỗ. Phản ứng này biểu hiện sự tăng mẫn cảm
của người bệnh hay nói cách khác phản ứng chỉ xảy ra khi người đú đó có
nhiễm vi khuẩn lao trước đó. Phản ứng Tuberculin sử dụng hiện nay là
phương pháp tiêm trong da của Mantoux.
3
Việc nhận định kết quả phản ứng Mantoux dựa vào đường kính của cục
sẩn nơi tiêm sau 72 giờ. Kết quả (+) cho phép khẳng định trẻ đã nhiễm lao,
nhưng kết quả (-) thì sự phân tích và nhận định sẽ phức tạp hơn nhiều.
Mantoux âm tính cũng không loại trừ lao, một số nguyên nhân có thể gây
phản ứng Mantoux (-) như: nhiễm HIV, suy dinh dưỡng, nhiễm trùng nặng,
mắc các bệnh nặng như: lao kê, bệnh virut, sởi, ho gà, ung thư, dùng thuốc ức
chế miễn dịch, cocticoit, tiêm Tuberculin không đúng cách. Ở những trẻ đã
tiêm phòng lao, phản ứng Mantoux thường mạnh hơn nên đường kính cục sẩn
15mm mới được coi là dương tính (ở trẻ HIV Mantoux >5 mm là dương tính).

dày dính và vỏch húa của màng phổi. Theo RW Light (2001), siêu âm có thể
phát hiện được TDMP ở mức độ 5-10ml [21]. Nghiên cứu của Chrộtien, CT
scanner có thể chẩn đoán được TDMP ở những trường hợp phim X-Quang
không nhìn thấy, đặc biệt trường hợp TDMP ớt, đúng kộn và còn khảo sát
được tổn thương nhu mô phổi mà ở trên phim thường qui không phát hiện
được [28]. Một số nghiên cứu khác nhận thấy có khoảng 80% bệnh nhân có
tổn thương thâm nhiễm dưới màng phổi trên phim CT [15], [24].
Các tổn thương thường thấy trên phim CT là : nốt (64%), hình mờ hoặc
thâm nhiễm (57%), hang (19%), hạch trung thất (18%) [17].
- Nghiên cứu về sinh hóa DMP
• Nghiên cứu về màu sắc dịch màng phổi: JM Merino và Cs (1999)
thấy hầu hết TDMP do lao dịch vàng chanh, dịch tiết, tỷ trọng
1,016, protein >30 g/l, Rivalta (+) ở 100% các trường hợp, protein
DMP/ huyết tương >0.5, LDH DMP/ huyết tương >0.6 [23]. Dịch
5
máu gặp khoảng 10% trường hợp. Dịch mủ đục rất ít gặp chỉ gặp
trong các trường hợp mủ màng phổi do lao.
• Nghiên cứu về nồng độ glucose trong DMP, đại đa số các tác giả
nhận xét glucose DMP thấp hơn glucose mỏu.
• Nghiên cứu về bilirubin trong DMP ở bệnh nhân TDMP do lao:
một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bilirubin toàn phần DMP/ huyết
thanh ở bệnh nhân TDMP do lao có giá trị < 1 [8], [12], [14].
- Nghiên cứu về tế bào
Có nhiều nghiên cứu về tế bào trong dịch màng phổi cho thấy có từ
1000 đến khoảng 5000 bạch cầu trong 1 mm³ [11], [19], [23] và phần lớn cỏc
nghiờn cứu cho thấy lympho tăng cao trong dịch màng phổi có giá trị định
hướng chẩn đoán lao màng phổi. Tỷ lệ lympho trong dịch màng phổi thường
lớn hơn 50%. Tỷ lệ bạch cầu ái toan trong dịch màng phổi rất thấp trừ trường
hợp bệnh nhân đã được chọc dịch màng phổi trước đó hoặc có tràn khí màng
phổi kèm theo. Nếu tỷ lệ bạch cầu ái toan trong dịch MP>10% thì có thể loại

quả dương tính cả khi cú ít vi khuẩn trong bệnh phẩm và với chuỗi
polymerase đa mồi còn cho biết vi khuẩn cú khỏng thuốc hay không. Kỹ thuật
sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán lao là phản PCR.T (Polymerase Chain
Reaction Tuberculosis) khuyếch đại gen đích IS6110, đây là 1 đoạn gen đặc
hiệu có ở các loại vi khuẩn gây bệnh. Nguyên lý của phản ứng là dùng nhiệt
để tách 2 sợi AND ra, sau đó cho các nuclotid cùng với sự cố mặt của các
men polymerase, rồi hạ nhiệt độ xuống, các sợi AND sẽ được nhân lên theo
khuôn của sợi AND gốc. Phản ứng thể hiện qua 40 chu kỳ, mỗi chu kỳ gồm 3
giai đoạn (biến tính, lai ghép và tổng hợp) [26]. Theo Hoàng Thị Phượng
7
(1999) cho thấy kết quả đô nhậy của phản ứng là 73.3%, đé đặc hiệu là 100%
[7]. Đặng Hùng Minh (2002) độ nhậy là 37.9%, độ đặc hiệu là 100% [6]. Trên
lâm sàng khi kết quả phẩn ứng PCR lao dương tính có thể xác định nguyên
nhân TDMP do lao nhưng do độ nhậy thấp nên tỷ lệ phát hiện chưa cao. DM
Lima và Cs (2003) nghiên cứu trên 140 ca TDMP cho đé nhậy là 73.8% và độ
đặc hiệu là 90%, âm tính giả là 26%, tác giả lý giải những trường hợp này có
thể do cú ớt vi khuẩn lao trong MP hoặc có sự thiếu hụt đoạn gen IS6110 của
vi khuẩn gây bệnh [22]. Nhìn chung PCR dương tính chưa phải là chuẩn vàng
để chẩn đoán bệnh lao nhưng có giá trị định hướng chẩn đoán lao rất nhiều và
càng giá trị trong các trường hợp lao khó tìm thấy vi khuẩn như LMP.
1.3. Nghiên cứu về điều trị TDMP do lao ở trẻ em
- Nghiên cứu về chọc hút dịch màng phổi
Mục đính của chọc hút DMP để chẩn đoán xác định, để làm các xét
nghiệm chẩn đoán nguyên.
- Nghiên cứu về hóa trị liệu chống lao
Theo nghiên cứu của JM Merino và Cs (1999) trong 39 BN tràn dịch
MP do lao, tác giả chia làm 2 nhúm: nhúm 1 dùng công thức 2RHE/4RH cho
27 bệnh nhi, nhóm 2 gồm có 7 bệnh nhi được dùng công thức 2RHZ/4RH với
liều lượng rifampicin 10mg/kg, ethambutol 20mg/kg, isoniaside 5mg/kg,
pyrazynamid 25mg/kg hàng ngày trong 6 tháng, kết quả không có trường hợp

bệnh nhân đã điều trị nội khoa ít nhất 6 tháng mà màng phổi dính mức dộ
rộng ảnh hưởng đến chức năng hô hấp [1], [9].
- Nghiên cứu về phục hồi chức năng hô hấp
Phục hồi chức năng hô hấp: có thể tiến hành sớm ngay sau khi hết sốt,
hết dịch. Tiến hành sớm ngay sau khi hết sốt, hết dịch. Tiến hành thổi bóng,
9
vận động cơ hô hấp, nằm tư thế…vv. Tuy nhiên ở trẻ nhỏ rất khó hợp tác nên
hiệu quả không cao.
Chương 2
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu gồm khoảng 50 bệnh nhi được chẩn đoán là
tràn dịch màng phổi do lao vào điều trị lần đầu tại khoa Nhi BVLVBTW từ
tháng 7/2007 đến tháng 7/2010.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu
- Tuổi ≤ 15 tuổi.
- Có hội chứng TDMP
- Chọc hút ra dịch màng phổi.
- Có ít nhất một trong hai tiờu chuõn chẩn đoán theo WHO (2005) [27]:
+ Tìm thấy AFB trong dịch màng phổi (bằng soi trực tiếp hoặc nuôi
cấy) hoặc PCR dương tính với vi khuẩn lao.
+ Có tập hợp các triệu chứng về lâm sàng, cận lâm sàng phù hợp tổn
thương lao màng phổi:
• Lâm sàng: sốt, ho, đau ngực, hội chứng 3 giảm…
• Xét nghiệm DMP: dịch tiết
• Điều trị: không đáp ứng với các kháng sinh phổ rộng ngoài lao (trừ
nhóm Quinonol) sau 2 tuần điều trị, có đáp ứng với điều trị bằng
thuốc chống lao sau 2 tháng điều trị tấn công.
10
2.1. 2.Tiêu chuẩn loại trừ

* Lý do chính khiến bệnh nhi nhập viện, chẩn đoán của tuyến trước khi
bệnh nhân vào bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ương.
* Triệu chứng lâm sàng khi bệnh nhân vào viện
+ Toàn thân: da xanh, mệt mỏi, ăn kém, ra mồ hôi trộm, sốt.
+ Cơ năng: ho, đau ngực, khó thở.
+ Triệu chứng thực thể: khoang liên sườn gión bờn bệnh, cú
kộo khoang liên sườn bên đối diện có hội chứng 3 giảm, nghe phổi có ran ẩm
ran nổ….( tùy từng trường hợp).
2.2.2.2. Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng
* Hút dịch dạ dày: được tiến hành vào 3 buổi sáng sớm, lấy bệnh phẩm
vào bảo quản theo đúng qui trình, gửi bệnh phẩm tới khoa vi sinh làm XN tìm
VK lao bằng nhuộm soi trực tiếp kèm theo kỹ thuật thuần nhất bệnh phẩm,
nuôi cấy trên môi trường L-J, PCR lao.
* Phản ứng Mantoux: làm tại khoa vi sinh BVLVBPTW. Đọc kết quả
sau 72 giờ, nhận định kết quả theo CTCLQG.
* Siờu õm: Xác định có TDMP không, vị trí, kiểu tràn dịch.
12
* Các xét nghiệm DMP: sinh hóa, tế bào màu sắc định lượng LDH DMP,
PH, Clucose, XN vi sinh tìm vi khuẩn lao (soi trực tiếp, nuôi cấy) làm ngay
lần chọc dịch đầu tiên.
* Lấy dịch MP làm phản ứng PCR lao tại khoa vi sinh BVLBPTW với
đoạn gen mồi IS6110.
* Xét nghiệm công thức máu (số lượng HC,BC), đánh giá kết quả theo
hằng số sinh học ở người Việt Nam bình thường [6].
* Nếu có phối hợp tổn thương lao tại các cơ quan khác: lấy bệnh phẩm tại
cơ quan đó làm xét nghiệm tìm vi khuẩn lao (nhuộm soi, nuôi cấy, PCR lao)
2.2.2.3. Đánh giá điều trị
* Hóa trị liệu: Công thức điều trị 2RHZ/4RH
* Liệu pháp Corticoid: Prednisolon liều 2mg/kg/ngày uống 1 lần vào
buổi sáng sau ăn, giảm liều dần.

Đau ngực
Ho
Khó thở
Mệt mái
Sút cân
Tổng sè
Nhận xét:
Bảng 3.4. Thời gian từ lúc có triệu chứng đến khi chẩn đoán xác định
Thời gian Sè bệnh nhi Tỷ lệ %
<2 tuần
2 tuần-2tháng
> 2 tháng
Tổng
Nhận xét:
Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng khởi phát bệnh
Triệu chứng Sè bệnh nhi Tỷ lệ %
Đau ngực
Sốt cao
15
Ho khan
Khó thở
Sốt nhẹ về chiều
Ho đờm
Nhận xét:
Bảng 3.6. Tính chất khởi phát bệnh
Tính chất Sè bệnh nhi Tỷ lệ %
Cấp tính
Bán cấp
Mạn tính
Nhận xét:

Âm tính
Dương tính nhẹ
Dương tính vừa
Dương tính mạnh và rất mạnh
Nhận xét:
Bảng 3.11. Hình ảnh tràn dịch màng phổi trên Xquang và siêu âm
TDMP Số bệnh nhi %
17
Thể
Tù do
Khu trú
Vị trí
Bên phải
Bên trái
2 bên
Mức độ
Ýt
Trung bình
Nhiều
Nhận xét:
Bảng 3.12. Tỷ lệ bệnh nhi theo màu sắc dịch màng phổi
Màu sắc dịch màng phổi Số bệnh nhi Tỷ lệ %
Vàng chanh
Đỏ máu
Nhận xét:
Bảng 3.13. Tỷ lệ bệnh nhi phân theo khoảng nồng độ protein dịch màng
phổi và kết quả phản ứng Rivalta
Thông sè Số bệnh nhi Tỷ lệ %
Protein (g/l)
≥ 30

Hai lần
>2 lần
Tổng
Nhận xét:
Bảng 3.17. Thời gian hết dịch màng phổi
Thời gian hết dịch màng phổi Sè bệnh nhi Tỷ lệ %
Dưới 2 tuần
2-4 tuần
Trên 4 tuần
19
Tổng
Nhận xét:
Bảng 3.18. Đánh giá sự cải thiện lâm sàng sau 2 tháng điều trị
Triệu chứng
Sè BN có triệu
chứng
Sè BN được cải
thiện
Tỷ lệ BN được
cải thiện (%)
Sốt
Kém ăn
Mệt mái
Da xanh
Gầy sót
Ra mồ hôi ban đêm
Ho khan
Ho có đờm
Ho ra máu
Đau ngực

cứu
2 Viết đề cương Hoàn chỉnh đề
cương
Từ tháng
2/2009 -tháng
6/2009
Nhóm nghiên
cứu
3 Bảo vệ đề cương Đề cương được
nhiệm thu
Tháng 8/2009 Nhóm nghiên
cứu
4 Thu thập mẫu
(DMP)
50 mẫu bệnh
phẩm
Tháng 8/2009
– 4/2010
Nhóm nghiên
cứu
5 Thu thập dữ liệu
lâm sàng, cận
lâm sàng và theo
dõi bệnh nhân
Tháng 8/2009-
5/2010
Nhóm nghiên
cứu
6 Phân tích số liệu
chuẩn bị báo cáo

Castelain dưới định vị của siêu âm trong chẩn đoán nguyên nhân
TDMP”. Luận văn thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội, 68 tr.
7
Hoàng thị Phượng, Trần Văn Sáng, Hồ Minh Lý (1999), “Hiệu quả
chẩn đoán TDMPTTDL bằng phản ứng chuỗi Polymerase (PCR)”,
Tạp chí nghiên cứu Y học.15,(2) tr. 19-22.
8
Ngô Tiến Thành (2004), “Nghiên cứu một số chỉ tiêu sinh hóa,
miễn dịch trong huyết thanh và trong dịch màng phổi ở bệnh nhân
tràn dịch màng phổi do lao và do ung thư”. Luận văn bác sỹ chuyên
khoa II Học Viện Quân Y.
9
Bùi Xuân Tám (1999), “ Bệnh hô hấp”, NXB YH, Hà Nội tr.
906- 909.
10 Trần Hoàng Thành (2000), “Những bệnh lý hô hấp thường gặp”,
NXB YH, tr. 140.
11
Nguyễn Thanh Tó (2004), “Nghiên cứu một số đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng của tràn dịch màng phổi do lao”, Luận văn tốt
nghiệp bác sỹ đa khoa, Trường Đại học Y khoa Hà Nội.
12
Hoàng Trung Tráng (1997), “ Nghiên cứu giá trị chẩn đoán định
hướng nguyên nhân TDMP do lao và do ung thư bằng các xét
nghiệm sinh hoá dịch màng phổi”. Luận văn thạc sĩ Y học, HVQY.
13 Trần Văn Sáu (1996), “Nghiên cứu đặc điêm lâm sàng, cận lâm
sàng và phối hợp một số phương pháp điều trị TDMP thanh tơ do
lao”. Luận án phó tiến sĩ khoa học Y- Dược.
14
Đinh Ngọc Sỹ (1995), “ Bước đầu nghiên cứu giá trị của Bilirubin
dịch màng phổi trong chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch”. Công trình

24 Merino JM, Carpintero I, Alvarez T, Rodrigo J, Sanchez J, Coello
JM (1999), “Tuberculous pleural effusion in children”. Chest; 115:
26- 30.
25 Moon WK, Kim WS, Kim IO, Im JG, Kim JH, Yeon KM, Han MC
(1999), “Complicated pleural tuberculosis in children: CT evaluation”Pediat
Radiol. 29 (3): 153-157.
26
Millard FJC, Pepper JR (1995), “ Pleural disease in respiratory
medicine”, Sounders WB Co. London(1), p 1554-1579.
27
Tagaki N, Hasengawa Y, Idnyama (1998), “PCR of pleural biopsy
specimens for rapid diagnosis of tuberculosis pleurisy”. Int J Tuber
Lung Dis; 4, p 338
28
Theart A C (2005), “Criteria used for the dialogis of childhood
tuberculosis at primary health care level in a high-burden, urban setting.”
J Tuberc lung dis 9 (11): 1210-1214 The Union .
TIẾNG PHÁP:
29 Chrétien J, Nebut M, Danel (1987), Les Ðp Boutin C, Guerin JC,
Viallat JR et al (1992), “Exploration des maladies de la plèvre
materielle utilisée et technique d' Ðtude”, Masson, Paris, Rew, Mal,
Resp 9, 81 - 97.