Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế

Trờng đại học y h nội[\
Nguyễn huy điện

Nghiên cứu đặc điểm lâm sng, cận lâm sng
trn dịch mng phổi do lao v tính kháng thuốc
của
mycobacterium tuberculosis
ở bệnh nhân
có xét nghiệm hiv(+) Luận án tiến sỹ y học
M số : 62.72.24.01
Luận án tiến sỹ y học Hớng dẫn khoa học
GS.ts. Lê huy chính
PGS.ts. Trần quang phục
H Nội - 2010
Lời cảm ơn

Sau gần 5 năm học tập và nghiên cứu, nay tôi đã hoàn thành bản Luận
án Tiến sỹ y học của mình và bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà
nớc. Với tất cả tấm lòng, tôi bày tỏ sự biết ơn sâu sắc tới:
Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học và Bộ môn Lao
Trờng Đại học Y Hà Nội. Đảng ủy, Ban Giám đốc và Khoa Vi sinh Bệnh viện
Lao và Bệnh phổi Trung ơng. Ban Giám đốc, Khoa Cấp cứu, Khoa D, phòng Kế
hoạch Tổng hợp và các khoa phòng liên quan Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Hải
Phòng, Đảng uỷ Ban giám hiệu Trờng Đại học Y Hải Phòng đã tạo điều kiện
thuận lợi và cho phép tôi đợc học tập và trởng thành nh hôm nay.
Tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn sâu tắc tới GS.TS. Lê Huy
Chính, PGS.TS. Trần Quang Phục là những ngời thày kính yêu đã tận tâm
hớng dẫn và dìu dắt tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn
thành bản luận án này.
Tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn sâu tắc tới: GS.TS. Trần Văn

xử lý số liệu trong nghiên cứu này.
Tác giả luận án Nguyễn huy điện Formatted: Top: 62.35 pt
Formatted: Space Before: 8 ptBộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng đại học Y h Nội

Nguyễn Huy Điện

Nghiên cứu đặc điểm lâm sng, cận lâm sng
trn dịch mng phổi do lao v tính kháng thuốc

Formatted: Portuguese (Brazil)
Formatted: Font: .VnTime, 17 pt
Formatted: Font: 11 pt
Formatted: Font: 12 pt
Formatted: Font: 16 pt
Formatted: Font: 16 pt
Deleted: Quang Trung
Deleted: đánh giá tác dụng của bột
chiết lá dâu (
Morus alba L.
) trên
các chỉ số lipid v trạng thái chống
oxy hóa
trong máu ở chuột cống trắng gây
rối loạn lipid
v đái tháo đờng thực nghiệmả
Deleted: Hóa sinh
Deleted: 1.05.10
Deleted: 0
Deleted: 8Công trình đợc hon thnh tại
Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ơng
Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Hải Phòng
Trờng Đại học Y Hà Nội

Hớng dẫn khoa học:
GS.ts. Lê huy chính
PGS.ts. Trần quang phục

Formatted
Formatted
Formatted
Formatted
Formatted
Formatted
Formatted
Formatted
Formatted
Formatted
Formatted
Formatted
Formatted
Formatted
Formatted
Formatted
Formatted
Formatted
Formatted
Formatted
Formatted
Formatted
Deleted: Bệnh viện Việt Nam - Thụy
Deleted: Bộ môn Giải phẫu bệnh
Deleted: ả
Deleted: PGS.Ts. Phạm Thiện
Deleted: GPS. TS. Phạm Gia
Deleted: . Nguyễn Gia Chấn
Deleted: ả
Deleted: GS. TS. Đỗ Kim Sơn

[6]
[27]
[3]
[16]
[31]
[15]
[7]
[32]
[8]
[30]
[33]
[1]
[18]
[2]
[34]
[19]
[35]
[20]
[36]
[21]
[37]
[22]
[38]các nghiên cứu khoa học đ công bố
liên quan đến đề ti nghiên cứu

1. Nguyễn Huy Điện, Đinh Thị Kim Tuyến, Nguyễn Quang Đạo


(Netherlands)
Formatted: Font: 16 pt, Dutch
(Netherlands), Not Expanded by /
Condensed by
Formatted: Font: 16 pt, Dutch
(Netherlands)
Formatted: Dutch (Netherlands)
Deleted: 1. Lê Th Thúy, Phm
Thin Ngc, Nguyn Quang Trung
(2006) "Chit xut và sơ bộ đánh giá tác
dụng hạ glucose huyết của bột chiết lá
dâu". Y học Việt Nam, 320, 3, 46- 51.ả
2. Nguyễn Quang Trung, Phạm Thiện
Ngọc (2006) Nghiên cứu tác dụng hạn
chế rối loạn lipid máu của bột chiết lá dâu
ở chuột cống trắng. Tạp chí nghiên cứu
Y học, 45, 1-7.ả
3. Nguyễn Quang Trung, Phạm Thiện
Ngọc (2007) Nghiên cứu tác dụng hạn
chế rối loạn lipid máu của bột chiết lá dâu
ở chuột cống trắng gây rối loạn lipid và
đái tháo đờng. Tạp chí nghiên cứu Y
học, 50, 107-115.ả
Page 3: [1] Formatted PA-SUNPAC 8/19/2009 10:34:00 PM
Font: 17 pt

Page 3: [1] Formatted PA-SUNPAC 8/19/2009 10:34:00 PM
Font: 17 pt, English (U.S.)

Page 3: [2] Deleted PA-SUNPAC 8/19/2009 10:34:00 PM

Tabs: 169.4 pt, Left

Page 3: [13] Deleted User 11/20/2008 7:26:00 PM
GPS. TS. Ph¹m Gia Kh¸nh
PGS.TS. NguyÔn Kh¾c H¶i

Page 3: [14] Formatted PA-SUNPAC 1/23/2010 11:36:00 AM
Font: .VnArialH, 14 pt, Font color: Black

Page 3: [14] Formatted PA-SUNPAC 1/23/2010 11:36:00 AM
Font: .VnArialH, 14 pt, Font color: Black, French (France)

Page 3: [14] Formatted PA-SUNPAC 1/23/2010 11:36:00 AM
Font: 14 pt, Font color: Black

Page 3: [14] Formatted PA-SUNPAC 1/23/2010 11:36:00 AM
Font: .VnArialH, 14 pt

Page 3: [15] Formatted PA-SUNPAC 8/19/2009 10:36:00 PM
Font: .VnArialH, 14 pt, French (France)

Page 3: [15] Formatted PA-SUNPAC 8/19/2009 10:36:00 PM
Font: .VnArialH, 14 pt, Not Italic, Font color: White, French (France)

Page 3: [16] Formatted User 11/20/2008 7:26:00 PM
Font color: Black

Page 3: [17] Formatted User 12/25/2008 4:23:00 PM
Font: .VnArialH, 14 pt, Font color: Black, French (France)


Page 3: [25] Formatted PA-SUNPAC 1/23/2010 11:37:00 AM
Font color: White, French (France)

Page 3: [26] Formatted User 11/20/2008 7:26:00 PM
Font color: Black

Page 3: [27] Formatted PA-SUNPAC 1/23/2010 11:37:00 AM
Font color: Black, French (France)

Page 3: [28] Formatted PA-SUNPAC 8/19/2009 10:28:00 PM
English (U.S.)

Page 3: [29] Formatted PA-SUNPAC 8/19/2009 10:36:00 PM
Portuguese (Brazil)

Page 3: [30] Deleted PA-SUNPAC 2/25/2009 5:40:00 PM Page 3: [30] Deleted PA-SUNPAC 8/19/2009 10:36:00 PM Page 3: [30] Deleted PA-SUNPAC 2/25/2009 5:40:00 PM Page 3: [31] Formatted PA-SUNPAC 8/19/2009 10:36:00 PM
Portuguese (Brazil)

Page 3: [32] Formatted PA-SUNPAC 8/19/2009 10:36:00 PM
Portuguese (Brazil)


bệnh lao là do vi khuẩn lao, thời kỳ đó ngời ta lạc quan tuyên bố có thể thanh
toán đợc bệnh lao. Nhng thực tế bệnh lao không giảm mà còn có xu hớng gia
tăng. Tháng 4/1993 Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) báo động và tuyên bố
bệnh lao là khẩn cấp toàn cầu. Sự quay trở lại có nhiều nguyên nhân khác
nhau nhng trong đó có vai trò lớn của đại dịch HIV/AIDS và sự bùng nổ của vi
khuẩn lao kháng đa thuốc ở những bệnh nhân nhiễm HIV.
TDMP do lao ở ngời nhiễm HIV/AIDS có những đặc điểm lâm sàng và
cận lâm sàng khác so với những ngời không nhiễm HIV/AIDS. Nghiên cứu về
đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình hình kháng thuốc của vi khuẩn lao ở
những bệnh nhân TDMP do lao đồng nhiễm HIV/AIDS là hết sức cần thiết. ở
Việt Nam vấn đề này còn ít đợc các tác giả đề cập tới. Đặc biệt tại Hải Phòng
nơi thuộc nhóm đầu của các tỉnh thành phố về tốc độ phát triển và sự gia tăng
của đại dịch HIV/AIDS, cũng cha có công trình nào đi sâu nghiên cứu. Vì
vậy, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng TDMP do lao /HIV(+)
tại Hải Phòng.
2. So sánh kết quả xét nghiệm vi sinh (soi trực tiếp, nuôi cấy
MGIT, PCR) dịch màng phổi ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi
do lao/HIV(+).
3. Nghiên cứu tình hình kháng thuốc của Mycobacterium tuberculosis
ở bệnh nhân TDMP do lao/HIV(+) tại Hải Phòng.
Đóng góp mới của luận án
Đây là nghiên cứu có hệ thống đầu tiên ở Hải Phòng cũng nh ở Việt
nam. Luận án đã xác định đợc những đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở
bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao HIV(+) và những khác biệt với bệnh
nhân tràn dịch màng phổi do lao HIV(-). So sánh và đánh giá kết quả xét
nghiệm bằng phơng pháp nhuộm soi trực tiếp, nuôi cấy MGIT và PCR đối với
dịch màng phổi của bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao HIV(+), có kết quả
nuôi cấy bằng phơng pháp cổ điển (+). Điểm mới trong nghiên cứu này là lần
đầu tiên ở nớc ta có công trình nghiên cứu một cách có hệ thống và xác định

Theo nghiên cứu của Israel - Asselain R. và CS. (1980) lứa tuổi mắc
bệnh hầu hết gặp từ 17 - 25 tuổi. Còn hiện nay, các công trình nghiên cứu đều
thấy xu hớng mắc TDMP do lao lứa tuổi trên 40 chiếm đa số.
ở Việt nam qua các nghiên cứu đều thấy TDMP do lao mắc nhiều ở lứa
tuổi dới 40 tuổi.
1.1.6.2. Các triệu chứng lâm sàng
Theo Horne. N (1986) thì có 16 triệu chứng và dấu hiệu của lao hô hấp nh:
suy nhợc, sốt, ho, khạc đờm, đau ngực, khó thở và TDMP là một biến chứng
chủ yếu của lao hô hấp: biểu hiện của TDMP do lao có các triệu chứng thờng gặp
là: ho, sốt, đau ngực, khó thở, suy nhợc, gầy sút cân.
Tiến triển của TDMP do lao: nhiều tác giả cho rằng dịch màng phổi
thờng đợc màng phổi hấp thu sau 3 tuần, nhng cũng có thể kéo dài nhiều
tháng. Theo Bùi Xuân Tám tiến triển của TDMP do lao dịch có thể tồn tại trên 2
tháng.

3

1.1.7. Nghiên cứu về cận lâm sàng của TDMP do lao
1.1.7.1. Nghiên cứu về Xquang thờng quy
1.1.7.2. Nghiên cứu về siêu âm và soi lồng ngực
1.1.7.3. Phản ứng Mantoux (MT)
1.1.7.4. Xét nghiệm máu
Xét nghiệm TCD4, TCD8, là xét nghiệm đặc trng để đánh giá tình trạng
suy giảm miễn dịch, số lợng TCD4 bình thờng chiếm 65% (từ 450 - 1280/mm
3
)
ở máu ngoại vi. Có suy giảm miễn dịch khi TCD4 400/ mm
3
, giảm miễn dịch
nặng khiTCD4 200mm

1.3.4. Nhng thông tin c bn v virus hc HIV/AIDS.
1.3.4.1. Cấu trúc của HIV.
1.3.4.2. Chu trình nhân lên của HIV trong tế bào.
1.4. C IM BNH LAO BNH NHN Cể XẫT NGHIM HIV(+).
1.4.1. Dịch tễ bệnh lao và HIV/AIDS.
1.4.1.1. Trên thế giới
WHO và chơng trình phòng chống HIV/AIDS của liên hiệp quốc (1999)
đánh giá hiện nay có khoảng 15 triệu ngời đồng nhiễm lao và HIV, trong đó
12 triệu (76%) sống ở Cận - Saharan, Châu Phi.
1.4.1.2. Tại Việt Nam.
Việt Nam đứng thứ 12 trong 23 nớc có số lợng bệnh nhân lao cao trên
toàn cầu. Trong khu vực Tây Thái Bình Dơng Việt Nam đứng thứ 3 sau Trung
Quốc và Philippine về số lợng bệnh nhân lao .
1.4.1.3. Tình hình lao - HIV/AIDS ở Việt Nam
Việt Nam bệnh nhân lao nhiễm HIV lần đầu tiên đợc phát hiện tại Tp.
Hồ Chí Minh vào 12/1992, thì đến 6/1999 đã tăng lên 2.165 ngời. Tỷ lệ mắc
lao ở những ngời nhiễm HIV hàng năm cũng tăng, năm 1995 là 3,67%, năm
1997 là 8,8% nm 1999 là 12,7% v n nm 2006 t l ny l 18,6%.
1.4.2. Sự tác động qua lại giữa nhiễm HIV/AIDS và bệnh lao.
1.4.2.1. Nhiễm HIV làm cho bệnh lao tái hoạt động nội tại.
1.4.2.2. Nhiễm HIV làm cho bệnh lao tái nhiễm ngoại sinh.
1.4.2.3. Nhiễm HIV làm cho bệnh lao nặng, khó chữa và tử vong cao.
1.4.2.4. Nhiễm HIV làm tăng kháng thuốc của vi khuẩn lao.
1.4.3. Triu chng lõm sng bnh nhõn lao cú xột nghim HIV(+).
giai đoạn sớm ngời bị bnh lao HIV(+) cú th cú triu chng giống
nh ngời HIV(-). giai đoạn cuối các triệu chứng không điển hình, lẫn lộn
giữa các triệu chứng của các bệnh phổi khác hoặc AIDS. Ngoi triu chng ca
bnh lao cũn gp cỏc biu hin sau: Hch to ton thõn, nm Candida ming, a
chy kộo di, viờm da, mn rp tỏi phỏt nhiu ln, cỏc khi sarcom kaposi trờn da.
1.4.3. Nghiên cứu về TDMP do lao ở bệnh nhân HIV(+).

1.5.4. Một số đặc điểm và cơ chế kháng thuốc của vi khuẩn lao
1.5.4.1. Mt s c im ca vi khun lao.
Cỏc vi khun chuyn hoỏ tớch cc v phỏt trin nhanh.
Cỏc vi khun trong mụi trng axit c ch.
Qun th vi khun phõn chia khụng thng xuyờn.
Qun th vi khun ng kộo di hoc hon ton.
1.5.4.2. Vi khun lao khỏng thuc.
* Những nh ngha vi khun lao khỏng thuc.
Một bệnh nhân đợc xác định mắc bệnh lao kháng thuốc thông qua xác
nhận của kháng sinh đồ của phòng xét nghiệm về một hoặc nhiều thuốc chống
lao hàng một ( first line drung ). Kháng thuốc chống lao đợc định nghĩa theo
3 loại dới đây.
Kháng đơn thuốc: Bệnh lao ở bệnh nhân mang vi khuẩn M.
tuberculosis xác định kháng với một loại thuốc chống lao hàng một.

6

Kháng nhiều thuốc: Bệnh lao ở bệnh nhân có vi khuẩn M. tuberculosis
kháng với ít nhất 2 loại thuốc chống lao hàng một, mà không phải là hai loại là
isoniazid và rifampicin.
Kháng đa thuốc: Bệnh lao ở bệnh nhân có vi khuẩn M. tuberculosis
kháng lại trong ống nghiệm với ít nhất hai loại isoniazid và rifampicin.
Khỏng thuc trong nhng trng hp lao mi (primary resistance):
Khỏng thuc trong nhng trng hp ó iu tr trc ú
Khỏng a thuc m rng (extremely drug resistance - XDR): XDR
* C ch khỏng thuc ca vi khun lao.
Khỏng thuc do t bin gen ca vi khun lao.
Khỏng thuc ca vi khun lao khi đồng nhiễm HIV.
Thực tế cho thấy những bệnh nhân lao có HIV/AIDS khi dùng thuốc lao
cơ thể càng mệt mỏi hơn, bệnh nhân sợ dùng thuốc vì vậy bỏ trị với một tỷ lệ

sống, lao hạch ngoại biên, sinh dục tiết niệu ).
2.2. Phơng pháp v chất liệu nghiên cứu.
Dùng phơng pháp nghiên cứu mô tả tiến cứu (Descriptive Study).
Cách chọn mẫu: theo kỹ thuật chọn mẫu không xác xuất với mẫu thuận
tiện (convenience sampling).
Cỡ mẫu: gồm tất cả các bệnh nhân TDMP do lao có các tiêu chuẩn
nghiên cứu đợc nêu ở trên, vào điều trị tại Bệnh viện lao và Bệnh phổi Hải
Phòng trong thời gian nghiên cứu.
Chất liệu nghiên cứu.
Đã tiến hành thực hiện nghiên cứu từ 684 bệnh nhân TDMP vào điều trị
tại Bệnh viện lao và Bệnh phổi Hải Phòng từ 12/2005 đến hết 8/2008. Trong đó
có 251 bệnh nhân có xét nghiệm HIV(+) và 433 bệnh nhân có xét nghiệm
HIV(-). Tất cả đều đợc làm cùng một lúc 4 xét nghiệm (soi trực tiếp bằng
phơng pháp thuần nhất, PCR, cấy MGIT, và nuôi cấy cổ điển trên môi trờng
Loewenstein- Jensen), kết quả thu đợc :
- Có 96 bệnh nhân TDMP do lao/HIV(+) đạt tiêu chuẩn nghiên cứu, kết
quả kháng sinh đồ nhạy cảm là 50 chủng và kháng thuốc là 46 chủng.
- Có 122 bệnh nhân TDMP do lao/HIV(-) đạt tiêu chuẩn nghiên cứu, kết
quả kháng sinh đồ nhạy cảm là 90 chủng và kháng thuốc là 32 chủng.
2.2.1. Nghiên cứu về lâm sàng.
2.2.1.1. Lý do vào viện.
2.2.1.2. Thời gian từ khi có triệu chứng lâm sàng đến khi vào viện
2.2.1.3. Khai thác nguy cơ và tiền sử lây nhiễm HIV.
2.2.1.4. Nghề nghiệp của 2 nhóm bệnh nhân.
y Các triệu chứng cơ năng và toàn thân:
y Triệu chứng thực thể
y Triệu chứng chỉ điểm của HIV/AIDS
2.2.2. Nghiên cứu về cận lâm sàng.
2.2.2.1. Phản ứng Mantoux.
2.2.2.2. X- quang và siêu âm.

y Đọc kết quả
2.2.3.10 Phơng pháp thử tính nhạy cảm kháng sinh (tại Bệnh viện Lao và
Bệnh phổi Trung ơng)
2.3. Nội dung nghiên cứu.
2.3.1. Quy trình khám, lựa chọn bệnh nhân.
2.3.2. Thống kê kết quả.
Nhập số liệu, xử lý số liệu bằng chơng trình SPSS 9.0. Phân tích so sánh,
xử lý kết quả theo các phơng pháp thống kê y học.
2.4. Phơng pháp xử lý số liệu.
Số liệu thu đợc đợc xử lý trên máy tính theo chơng trình SPSS 9.0 của
Bộ môn Toán - Tin trờng Đại học Y Hải Phòng.
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu.
Tất cả các thông tin về bệnh nhân nghiên cứu đều đợc giữ bí mật trong
suốt quá trình nghiên cứu và kể cả sau khi đã nghiên cứu xong.
Những bệnh nhân đợc sử dụng trong nghiên cứu là hoàn toàn tự
nguyện từ phía bệnh nhân.
9

Chơng 3
Kết quả nghiên cứu

3.1. Đặc điểm lâm sng
3.1.1. Phân bố theo tuổi, giới và địa d.
3.1.1.1. Tuổi
Bảng 3.1: Phân bố về tuổi.
TDMP do
lao/HIV(+)

77
12,5
23
0
20
40
60
80
100
Nam (n=178) Nữ (n =40)
TDMP do lao/HIV(+) (n=96)
TDMP do lao/HIV(-) (n=122)
Tỷ lệ %
Giới

84 94
28
12
Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới.
10

3.1.2. Các yếu tố nguy cơ lây nhiễm HIV
71,88
3,28
13,54
0
7,92

13
7 7
4
Biểu đồ 3.2: Yếu tố nguy cơ nhiễm HIV.

3.1.3. Triệu chứng lâm sàng.
3.1.3.1. Triệu chứng cơ năng.
Bảng 3.2. Triệu chứng cơ năng.
TDMP do lao/HIV(+)
n=96
TDMP do lao/HIV(-)
n=122
Nhóm
Triệu chứng
n % n %
p
Đau tức ngực 93 96,88 119 97,54 > 0,05
Ho khan 73 76,04 117 95,90 <0,001
Ho có đờm 16 17,67 5 4,10 =0,001
Ho ra máu 1 1,04 1 0,82 >0,05
Khó thở 96 100,0 122 100,0 -

3.1.3.2. Triệu chứng thực thể
Bảng 3.3: Triệu chứng thực thể.
TDMP do lao/HIV(+)
n=96
TDMP do lao/HIV(-)
n=122
Nhóm
Triệu chứng

Mầu sắc dịch
n % n %
p
Vàng chanh 41 42,71 99 81,15
Vàng sẫm 23 23,96 11 9,02
Màu hồng 24 25,00 9 7,38
Mủ trắng 8 8,33 3 2,55
< 0,001
Tổng 96 100,0 122 100,0 3.2. Nghiên cứu về cận lâm sng
3.2.1. Phản ứng Mantoux.
Bảng 3.6: Kết quả phản ứng Mantoux.
TDMP do lao/HIV(+) TDMP do lao/HIV(-)
Nhóm
Kết quả
n % n %
p
Dơng tính 23 23,96 65 53,28
âm tính
73 76,04 57 44,72
< 0,001
Tổng 96 100 122 100 12

3.2.2. X- quang phổi.
Bảng 3.7: Kết quả mức độ dịch trên X- quang.

2
3 3,13 11 9,02
<0,001
Tổng 96 100,00 122 100,00

So sánh gộp 1 và gộp 2
3.2.3.2. Số lợng và công thức bạch cầu lymphocyte.
Bảng 3.9. Số lợng và công thức bạch cầu lymphocyte
TDMP do lao/HIV(+) TDMP do lao/HIV(-) Nhóm
SL bạch cầu
n % n %
p
<4 G/l
1
15 15,63 0 0,0
Từ 4 - <6 G/l
2
26 27,08 18 14,75
6 - < 8 G/l
3
24 25,00 40 32,79
8 - < 10 G/l
4
17 17,71 44 36,07
10 G/l
5
14 14,58 20 16,39
<0,001
Tổng 96 100,0 122 100,0