Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
 NGUYỄN GIANG NAM
NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM
LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI
DO LAO TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Hướng dẫn khoa học : PGS. TS Nguyễn Văn Tƣ
THÁI NGUYÊN - 2008

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau
đại học Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên. Đảng bộ, Ban giám hiệu
Trường cao đẳng y tế Thái Nguyên, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi
trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS - Tiến sĩ Nguyễn
Văn Tư, Phó hiệu trưởng Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên, người thầy đã
tận tình dạy dỗ cung cấp cho tôi những kiến thức, phương pháp luận quý báu
và trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện đề tài này.
Xin bày tỏ lòng cảm ơn đến các Thầy cô Bộ môn Nội Trường Đại học Y
Thái Nguyên, đã tạo điều kiện giúp cho tôi trong quá trình học tập và nghiên
cứu.
Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới các thầy trong hội
đồng, những người thầy đã góp ý cho tôi nhiều ý kiến quý báu để hoàn thành
luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, phòng KHTH, các khoa lâm
sàng, xét nghiệm, Bệnh viện Lao - Bệnh phổi Thái nguyên đã tạo điều kiện

Se : Sensitivity (độ nhạy)
Sp : Specificity (độ đặc hiệu)
TDMP : Tràn dịch màng phổi
T/ l : Tera/ lít, 1T = 10
12
G/ l : Giga/ lít, 1G = 10
9 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
MỤC LỤC Đặt vấn đề 1
Chương 1: Tổng quan tài liệu Error! Bookmark not defined.3
1.1. Sơ lược về giải phẫu, mô học, sinh lý học và cơ chế tràn dịch màng
phổi do lao 3
1.2. Những nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của TDMP do
lao 7
Chương 2: Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu 18
2.1. Đối tượng nghiên cứu 18
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 18
2.3. Phương pháp nghiên cứu 18
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu 18

Bảng 3.3. Thời gian khởi phát bệnh đến khi được xác định chẩn đoán 27
Bảng 3.4. Kết quả đánh giá tính chất sốt 27
Bảng 3.5. Kết quả đánh giá mức độ sốt 28
Biểu đồ 3.3. Tương quan tỷ lệ giữa các mức độ sốt 28
Bảng 3.6. Các triệu chứng cơ năng 29
Bảng 3.7. Các triệu chứng thực thể 29
Bảng 3.8. Màu sắc DMP 30
Bảng 3.9. Tổng lượng DMP trong quá trình điều trị 30
Bảng 3.10. Số lần chọc hút DMP trong quá trình điều trị 31
Bảng 3.11. Thời gian hết DMP trong quá trình điều trị 31
Bảng 3.12. Kết quả xét nghiệm máu 32
Bảng 3.13. Kết quả phản ứng Rivalta, nồng độ protein trong dịch màng phổi 33
Bảng 3.14. Kết quả xét nghiệm AFB trong dịch màng phổi 33
Bảng 3.15. Kết quả thử nghiệm Mantoux 34
Bảng 3.16. Vị trí tràn dịch màng phổi 34
Bảng 3.17. Loại tràn dịch 35
Bảng 3.18. Mức độ tràn dịch màng phổi 35
Bảng 3.19. Tổn thương nhu mô phổi phối hợp 35
Bảng 3.20. Vị trí tràn dịch màng phổi 36
Bảng 3.21. Loại tràn dịch màng phổi 36
Bảng 3.22. Tổn thương màng phổi 37
Bảng 3.23. Kết quả đánh giá tương quan mức độ dịch của hình ảnh siêu âm
với kết quả chọc hút DMP 37
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
ĐẶT VẤN ĐỀ Tràn dịch màng phổi do lao là một tình trạng bệnh lý gặp phổ biến
trên lâm sàng nó đứng hàng đầu trong các thể lao ngoài phổi, bệnh thường để
lại hậu quả rất nặng nề ở màng phổi nếu không được chẩn đoán sớm và điều

một cách đầy đủ về đề tài này tại viện. Vì vậy nghiên cứu về lâm sàng, cận
lâm sàng của TDMP do lao vẫn là hết sức cần thiết nó giúp cho việc chẩn
đoán sớm và hạn chế một phần di chứng của loại bệnh này. Xuất phát từ thực
tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu:
Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của TDMP do lao tại
Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Nguyên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
Chƣơng I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Sơ lƣợc về giải phẫu, mô học, sinh lý học và cơ chế tràn dịch màng
phổi do Lao
1.1.1. Về giải phẫu
- Màng phổi là một thanh mạc gồm 2 lá
* Lá tạng: bọc sát và dính chặt vào nhu mô phổi lách cả vào các khe
giãn thuỳ phổi. Ở rốn phổi màng phổi tạng quặt ra để liên tiếp với màng phổi
thành.
Đường quặt có hình một cái vợt bóng bàn mà cán quay xuống dưới, nơi
hai lá màng phổi sát vào nhau để tạo nên dây chằng phổi [13], [38].
* Lá thành: áp sát phía ngoài màng phổi tạng gồm có.
- Màng phổi trung thất: áp sát phần trung thất của màng phổi tạng.
- Màng phổi sườn: áp sát vào mặt trong lồng ngực.
- Màng phổi hoành: dính sát vào mặt trên của cơ hoành.
- Đỉnh màng phổi: là phần màng phổi thành tương ứng với đỉnh phổi.
* Ổ màng phổi: là một khoang ảo nằm giữa lá thành và lá tạng, hai
màng áp sát vào nhau và có thể trượt lên nhau làm cho phổi nở ra hoặc bé lại
lúc hít vào hoặc thở ra [38].
* Lá tạng chủ yếu do các nhánh của động mạch phổi tưới máu, dẫn lưu
tĩnh mạch bằng tĩnh mạch phổi và một phần bằng tĩnh mạch phế quản. Lá
thành do động mạch vú trong và động mạch gian sườn tưới máu, dẫn lưu tĩnh

2
O
HPc: áp lực thủy tĩnh trung bình trong mao mạch tính bằng cmH
2
O
HPif : áp lực thủy tĩnh trung bình quanh mao mạch tính bằng cmH
2
O
(Ở đây là áp lực trung bình trong khoang màng phổi).
COPc: áp lực thẩm thấu keo của huyết tương tính bằng cmH
2
O
COPif: áp lực thẩm thấu keo quanh mao mạch tính bằng cmH
2
O
(Ở đây là áp lực thẩm thấu keo của DMP)
Nếu theo công thức trên không tính đến hệ số lọc k thì công thức trên sẽ là:
áp lực vận chuyển dịch = [(HPc - HPif) - (COPc - COPif)]
- Ở màng phổi thành: áp lực vận chuyển dịch = 9 cm H
2
O
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
Như vậy nếu không kể đến tác dụng của trọng lực thì áp lực vận chuyển
dịch của màng phổi thành là 9 cm H
2
O. Do vậy dịch mao mạch màng phổi
thành có khuynh hướng được đẩy vào khoang màng phổi.
- Ở màng phổi tạng: áp lực vận chuyển dịch = -10 cm H
2
O

dịch giữa Tuberculin (Protein của BK sống) với các lymphoT mẫn cảm. Do đó
sản sinh ra các lymphokin làm biến đổi tính thấm của các mạch máu màng phổi
và làm biến đổi sự hoạt hoá của các tế bào đơn nhân, thực bào và các nguyên
bào sợi của màng phổi [59].Theo Shuller D, cho thấy TDMP xuất tiết xuất hiện
khi mạch máu hoặc màng của màng phổi bình thường bị tổn thương hoặc bị
dập vỡ, do đó làm tăng tính thấm của mao quản hoặc làm giảm dẫn lưu bạch
huyết [55].
1.2. Những nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của TDMP
do lao
1.2.1. Lâm sàng
Từ thời Hypocrate, người ta đã biết đến tràn dịch màng phổi nhưng
mãi đến cuối thế kỷ thứ 18 người ta mới phân biệt được tràn dịch màng phổi
với nhiễm khuẩn khác của thanh mạc màng phổi (trích từ [23]).
Năm 1761 Auenbruggen ở Vienne (Áo), rồi năm 1808 Orvisart ở Pháp
dùng cách gõ lồng ngực để chẩn đoán tràn dịch màng phổi, Villemin (1865),
Jaccoud và Landouzy (1882) xác định tràn dịch màng phổi thanh tơ huyết
hầu hết là do lao (trích từ [23]).
Hiện nay trên thế giới áp dụng nhiều kỹ thuật hiện đại và có giá trị cao
trong chẩn đoán TDMP do lao nhưng những dấu hiệu lâm sàng TDMP vẫn
được chú ý và được nghiên cứu một cách đầy đủ hơn với các công trình của
Chan C.H, Follador E.C [42], [45].
Cùng với sự tiến bộ của các biện pháp phòng bệnh, sự điều trị có hiệu
quả thì bệnh cảnh lâm sàng của TDMP do lao cũng có ít nhiều thay đổi. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
* Tuổi
Qua rất nhiều nghiên cứu cho thấy TDMP do lao thường gặp ở độ tuổi
dưới 40 tuổi. Theo Phạm Thị Hoà Mỹ và CS nhận thấy TDMP do lao chiếm
52% trong độ tuổi từ 16 đến 30 [25]; Hoàng Thị Phượng thấy rằng TDMP do

khó thở nhiều và khạc đờm, do hay có phối hợp tổn thương nhu mô phổi [50].
- Ho: ho khan từng cơn, ho xuất hiện đột ngột khi thay đổi tư thế [18].
Theo nghiên cứu của Phạm Thị Hoà Mỹ và CS có 91% bệnh nhân có
ho trong đó ho khạc máu 1% và khạc đờm 20% [25].
* Triệu chứng toàn thân
- Sốt: đa số các nghiên cứu đều cho thấy sốt trong TDMP do lao
chiếm
tỷ lệ cao, thường gặp sốt về chiều.
Theo Nakamuza E. và Haga T. cho thấy tỷ lệ sốt trong TDMP do lao
là 75,6%, trong đó sốt cao chiếm 9,3% còn lại chủ yếu là sốt nhẹ và sốt vừa
[51].
Theo Trần Văn Sáu sốt gặp 92% trường hợp [34]; Cũng trong một
nghiên cứu tại Bệnh viện Lao Hải Phòng sốt về chiều gặp 71% trường hợp
[12].
* Triệu chứng thực thể
- Nhìn: lồng ngực bên TDMP thường vồng lên, khoang liên sườn bị
rộng ra, di động lồng ngực giảm hơn so với bên lành, mỏm tim bị đẩy sang
bên lành.
- Hội chứng 3 giảm.
+ Sờ: rung thanh giảm
+ Gõ: gõ đục, có thể xác định được giới hạn trên của vùng đục nếu
tràn dịch vừa, đó là đường cong Damoiseau, nếu TDMP nhiều gõ đục toàn bộ
nửa lồng ngực
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
+ Nghe: rì nào phế nang giảm hoặc mất có thể nghe thấy tiếng cọ
màng phổi, tiếng thổi màng phổi.
Nếu nghe thấy ran nổ, ran ẩm là có tổn thương ở nhu mô phổi [18].
- Chọc dò màng phổi: giúp chẩn đoán xác định tràn dịch [23].
+ Vị trí: chọc ở khoảng giữa khối dịch nơi thành ngực phồng nhất,
trường hợp tràn dịch trong khoang mang phổi nhiều, điểm chọc thường ở

nhưng vì có thêm kỹ thuật thuần nhất nên phương pháp này chưa được áp
dụng rộng rãi [1].
Soi thuần nhất dịch màng phổi cho tỷ lệ AFB dương tính từ 5 – 10% [18].
- Phương pháp nuôi cấy tìm BK
Phương pháp này thường dùng môi trường nuôi cấy đặc biệt:
Lowenstein - Jensen.
+ Nuôi cấy tìm BK trong DMP kết quả dương tính cũng thấp, tỷ lệ không
quá 20% [23], có tác giả cho rằng tỷ lệ dương tính chỉ khoảng 13% [18].
1.2.3. Xét nghiệm sinh hoá DMP
* Định lượng Protein và phản ứng Rivalta trong DMP
Định lượng Protein và phản ứng Rivalta giúp phân biệt dịch thấm và
dịch tiết [2], [15], [37]:
- Phản ứng Rivalta dương tính, Protein >30g/l: dịch tiết.
- Phản ứng Rivalta âm tính, Protein <30g/l: dịch thấm.
Theo Bùi Xuân Tám [36] cho rằng 3 tiêu chuẩn phân biệt dịch xuất tiết
và dịch thấm đạt Se=99% và Sp= 98% là:
- Tỷ lệ Protein DMP/huyết thanh > 0,5; LDH (Lactatdehydrogenase) của
DMP > 200u/l; LDH của DMP/huyết thanh > 0,6: dịch tiết.
- Tỷ lệ Protein DMP/huyết thanh < 0,5; LDH < 200u/l; LDH của
DMP/huyết thanh < 0,6: dịch thấm
Nghiên cứu của Trần Văn Sáu trên 64 bệnh nhân TDMP do lao nhận
thấy phản ứng Rivalta DMP dương tính 100%, Protein DMP > 30g/l chiếm
95% trường hợp [34]; Richard W. Light cho rằng TDMP do lao luôn là dịch
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
tiết. Thông thường Protein DMP >50 g/l và kết quả này gợi ý viêm màng phổi
do lao [52].
1.2.4. Phản ứng Manoux và xét nghiệm máu
1.2.4.1. Phản ứng Mantoux
Trong lao màng phổi phản ứng Mantoux thường dương tính mạnh [18]. Tuy
nhiên mỗi phản ứng âm tính cũng không thể loại trừ chuẩn đoán viêm màng

(lượng dịch khoảng 1-2 lít), thấy đường cong Damoisseau. (Giới hạn trên của
vùng mờ là một đường cong mặt lõm hướng lên trên).
- TDMP nhiều: mờ đều, đậm toàn bộ trường phổi, trung thất bị đẩy sang
bên đối diện, khe gian sườn dãn rộng, số lượng dịch trên 2000ml.
- TDMP khu trú: tuỳ theo vị trí tràn dịch có những vùng mờ tương ứng.
+ Tràn dịch rãnh liên thùy: đám mờ đều hình thoi nằm tương ứng
với rãnh liên thùy.
+ TDMP vùng nách: trên phim Xquang thẳng thấy đám mờ đều
giới hạn rõ nằm tiếp giáp lồng ngực phía ngoài.
+ Tràn dịch vùng trung thất: bóng trung thất rộng ra không đối xứng
+ TDMP thể hoành: bóng mờ bề dày vòm hoành tăng lên.
+ Nói chung TDMP khu trú khó xác định trên phim Xquang
thường.
- Dày dính màng phổi có thể gặp những hình ảnh tổn thương sau.
+ Hình ảnh đường viền thành ngực hoặc đường viền chóp mũ.
+ Vòm hoành biến dạng, góc sườn hoành tù.
+ Nửa lồng ngực tối mờ co nhỏ lại, ít di động, dãn nở kém.
- Tổn thương nhu mô phổi phối hợp: tổn thương thâm nhiễm, nốt,
hang lao, xơ.
+ Tổn thương thâm nhiễm: thường là một đám mờ nhạt ở dưới xương
đòn kích thước khác nhau, giới hạn không rõ, đôi khi tổn thương tập trung thành
đám mờ tròn (đường kính trung bình 1-2cm).
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
+ Tổn thương nốt: kích thước nốt có thể khác nhau, trung bình 5-
10mm, các nốt có thể rải rác khắp hai phổi hoặc tập trung nhiều hơn ở một vùng
của phổi.
+ Tổn thương hang lao: trên phim là một hình sáng bờ khép kín kích
thước hang có thể to, nhỏ khác nhau. Khi hang có phế quản thông, trên phim có
thể thấy hình của phế quản là hai đường mờ song song nối hang với vùng cuống
phổi. Những hang mới có thành hang dày còn hang cũ thành mỏng và độ cản

điểm thuộc khe liên sườn bắt đầu từ đường nách lần lượt từ dưới lên trên ra
phía sau và ra phía trước. Để thăm khám siêu âm vùng đỉnh phổi nên thăm
khám qua hố thượng đòn và các khe liên sườn trước [3].
Có thể chia thành ngực ra 3 vùng.
- Thành ngực trước: từ đường nách trước ra bờ xương ức.
- Thành ngực sau: từ bờ nách sau tới bờ cạnh cột sống.
- Thành ngực bên: vùng ngực giữa hai đường nách trước và sau.
* Dấu hiệu về siêu âm màng phổi [21], [46], [49], [53], [57].
- Mặt da và lớp mỡ dưới da là một dải tăng âm trên cùng.
- Các cung nhỏ cản âm và có mặt lõm quay vào phía trong và có bóng
cản phía sau là mặt ngoài xương sườn.
- Hai đường tăng âm rõ nét và trượt lên nhau theo nhịp thở là lá thành
và lá tạng màng phổi. Chiều dày của mỗi đường vào khoảng 1 0,2 mm.
- Dày dính màng phổi.
+ Dày màng phổi: khi độ dày của hai lá màng phổi >3mm
+ Dính màng phổi: khi bệnh nhân hít vào, thở ra hết sức thấy mất
dấu hiệu “trượt” hai lá màng phổi, xuất hiện dấu hiệu “giằng co”
của hai lá màng phổi.
- TDMP tự do.
+ Hình ảnh siêu âm màng phổi của TDMP tự do thể hiện bằng một
khoảng trống âm giữa hai lá của màng phổi. Tư thế bệnh nhân nằm ngửa thì
khoảng trống âm hình lưỡi liềm ở phía trên cơ hoành. Khi tràn dịch nhiều có
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
thể thấy cơ hoành nằm ngang, khi tràn dịch ít thấy khoảng trống âm trong góc
sườn hoành bên ở tư thế ngồi.
+ Đánh giá mức độ dịch.
Mức độ ít: chỉ thấy dịch trong các góc sườn hoành
Mức độ trung bình: khi thấy có dịch xấp xỉ mặt hoành hoặc dịch đã
vượt qua mặt hoành song chiều cao cột dịch đo từ điểm cao nhất vòm hoành
lên trên không quá 2cm.

Lao và bệnh phổi Thái nguyên.
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.3.1. Phƣơng pháp nghiên cứu: áp dụng phương pháp nghiên cứu dịch
tễ học mô tả kết hợp với tiến cứu.
2.3.2. Kỹ thuật chọn mẫu: chọn mẫu nghiên cứu theo kỹ thuật chọn
mẫu không xác suất (mẫu thuận tiện)
2.3.3. Tiêu chuẩn chọn đối tƣợng nghiên cứu
* Thời gian mắc bệnh trong giai đoạn cấp tính.
* Bệnh nhân có độ tuổi từ 18 tuổi trở lên, được chẩn đoán TDMP dựa
trên lâm sàng, Xquang hoặc siêu âm, chọc dò màng phổi có dịch.
* Xác định chẩn đoán TDMP do lao: những bệnh nhân nghiên cứu này
được chẩn đoán dựa vào.
+ Sự có mặt của vi khuẩn lao trong DMP bằng các kỹ thuật (nhuộm soi
trực tiếp, soi thuần nhất).
+ Tất cả các bệnh nhân đều có kết quả tốt sau điều trị bằng thuốc chống
lao, corticoid và hút dịch.
+ Dựa vào hội chẩn với các Bác sỹ chuyên khoa giầu kinh nghiệm về
Lao và bệnh phổi, các triệu chứng lâm sàng cũng như những thay đổi sinh
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
hoá, tế bào trong DMP, hình ảnh tổn thương trên Xquang và các xét nghiệm
khác (Mantoux, máu lắng…)
* Bệnh nhân không có các tiêu chuẩn trên sẽ được loại trừ ra khỏi nhóm
nghiên cứu.
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.4.1. Một số thông tin chung
- Tuổi
- Giới tính, nghề nghiệp
- Thời gian từ lúc khởi phát đến khi được xác định chẩn đoán TDMP do
lao
2.4.2. Các chỉ số lâm sàng

* Đánh giá kết quả phản ứng Mantoux
* Hình ảnh X quang phổi chuẩn:
- Vị trí TDMP: - Bên phải
- Bên trái
- Hai bên
- Loại tràn dịch: tự do, khu trú.
- Mức độ TDMP: ít, trung bình, nhiều.
- Tổn thương nhu mô phổi phối hợp với hình ảnh: thâm nhiễm, nốt, hang
lao, xơ.
* Hình ảnh siêu âm:
- Vị trí của tràn dịch: - TDMP phải
- TDMP trái
- TDMP hai bên
- Loại tràn dịch màng phổi: - TDMP tự do
- TDMP khu trú
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
- Tổn thương màng phổi: - Vách hoá màng phổi
- Dày màng phổi đơn thuần
- Dày dính màng phổi
- Vôi hoá màng phổi
- Kết quả tổn thương màng phổi trên hình ảnh siêu âm và phim Xquang
phổi chuẩn.
- Tương quan mức độ dịch của hình ảnh siêu âm với kết quả chọc hút
dịch màng phổi.
2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu
* Mỗi bệnh nhân có một mẫu bệnh án nghiên cứu.
* Thu thập các triệu chứng lâm sàng bằng các phương pháp hỏi bệnh,
khám lâm sàng theo mẫu bệnh án nghiên cứu bởi học viên và các Bác sỹ
chuyên khoa sâu có kinh nghiệm về Lao bệnh phổi.
- Tuổi: bệnh nhân được chia thành các nhóm tuổi: (18 - 30, 31 - 40, 41 -