BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
------------------------------------------
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
------------------------------------------
VƢƠNG THỊ HỒNG HẢI
VƢƠNG THỊ HỒNG HẢI
NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
TĂNG HUYẾT ÁP BĂNG THUỐC
TĂNG HUYẾT ÁP BĂNG THUỐC
ENALAPRIL VÀ NIFEDIINE
ENALAPRIL VÀ NIFEDIINE
TẠI THÀNH PHỐ THÁI NGUYÊN
TẠI THÀNH PHỐ THÁI NGUYÊN
CHUYÊN NGÀNH : NỘI TỔNG HỢP
MÃ SỐ : 60 72 20
Hƣớng dẫn khoa học : TS Dƣơng Hồng Thái
3
1.2. Dịch tế học bệnh tăng huyết áp
4
1.3. Cơ chế bệnh sinh của THA
5
1.4. Các yếu tố nguy cơ của bệnh THA
7
1.5. Các biến chứng thƣờng gặp của bệnh tăng huyết áp
10
BMI :
Chỉ số khối cơ thể (Body-Mass Index)
CT :
Cholesterol toàn phần
ĐTĐ :
Đái tháo đƣờng
Hight Density Lipoprotein - Cholesterol
CHƢƠNG 2 : Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu
22
ISH:
International Society Hypertension
JNS VII:
Seventh Report of the Joint National Comittee
LDL:
Low Density Lipoprotein (Lipoprotein có tỷ trọng thấp )
LDL-C
Low Density Lipoprotein - Cholesterol
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
22
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
23
Triglycerid
THA:
Tăng huyết áp
VLDL:
Very low Density Lipoprotein (Lipoprotein có tỷ trọng
2.7. Phƣơng pháp khống chế sai số
30
2.8. Vật liệu nghiên cứu
31
2.9. Phân tích và xử lý số liệu
31
CHƢƠNG 3: kết quả nghiên cứu
32
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
32
KẾT LUẬN
65
KIẾN NGHỊ
67
TÀI LIỆU THAM KHẢO, PHỤ LỤC.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
LỜI CÁM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận đƣợc sự giúp đỡ quý báu của
các tổ chức, cá nhân, đồng nghiệp và bạn bè. Tôi xin trân trọng cảm ơn :
- Ban giám hiệu, Phòng đào tạo khoa sau đại học, Bộ môn Nội trƣờng
đại học Y - Dƣợc Thái Nguyên đã cho phép và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi
trong quá trình học tập.
- Ban chấp hành Đảng uỷ, Ban giám đốc, Khoa Thăm dò chức năng,
Khoa Xét nghiệm, đặc biệt là Khoa Khám bệnh - Bệnh viện Đa khoa Trung
Ƣơng Thái Nguyên đã cho phép và tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành
luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Tiến sỹ Dƣơng Hồng Thái,
trƣởng bộ môn Nội - ngƣời thầy đã thƣờng xuyên hƣớng dẫn, giúp đỡ tôi
những năm gần đây ngày càng gia tăng. Theo thống kê của bệnh viện từ năm
2004 đến năm 2005 tỷ lệ mắc bệnh THA so với các bệnh nội khoa là: 20,93% 23%
Tăng huyết áp là một bệnh mãn tính, mà phần lớn không tìm thấy nguyên
nhân, bệnh tiến triển“ thầm lặng” không có triệu chứng, nhƣng gây ra nhiều
biến chứng nguy hiểm, nếu không gây chết ngƣời thì cũng để lại nhiều di
chứng nặng nề (tai biến mạch máu não, suy tim...) ảnh hƣởng đến chất lƣợng
cuộc sống và là gánh nặng cho gia đình và xã hội. Ở nƣớc ta, tỷ lệ bệnh nhân
1
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
không biết bị bệnh hoặc đã biết bị bệnh, nhƣng chƣa đƣợc điều trị hoặc điều trị
CHƢƠNG 1
chƣa đúng vẫn còn chiếm tỷ lệ cao. Để góp phần hạn chế các biến chứng của
TỔNG QUAN
bệnh, giảm tỷ lệ bệnh nhân THA phải tái nhập viện, thì việc giáo dục sức khỏe
1.1. Định nghĩa, phân loại bệnh Tăng huyết áp
Để phù hợp với thực tiễn hiện nay, Hội Tim Mạch học Việt nam khuyến
Enalapril và Nifedipine tại bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên” với
khích sử dụng bảng phân độ THA theo JNC-VI (1997) và WHO/ISH 2003
mục tiêu sau:
[29].
1- Đánh giá kết quả điều trị của Enalapril và Nifedipine trên bệnh nhân
Bảng1.1. Phân độ tăng huyết áp (WHO/ISH 2003 và JNC-VI)
tăng huyết áp vô căn độ II.
Khái niệm
2- Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả điều trị tăng huyết áp
HA tối ƣu
ngoại trú.
HA tâm thu
HA tâm trƣơng
(mmHg)
(mmHg)
160 - 179
Và/ hoặc
100 - 109
THAđộ III
= 180
Và/ hoặc
= 110
THA
* Khi huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trƣơng nằm ở hai mức độ khác
nhau, chọn mức độ cao hơn để xếp loại.
* Tăng huyết áp tâm thu đơn độc cũng đƣợc đánh giá theo mức độ 1, 2
hay 3 theo giá trị của huyết áp tâm thu nếu huyết áp tâm trƣơng < 90 mmHg.
1.2. Dịch tễ học bệnh tăng huyết áp
2
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
3
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
Độ tuổi (năm);
Tác giả, nƣớc, năm công bố
cỡ mẫu ( ngƣời)
Stein A.D, Bulgari 2000.
Tỷ lệ mắc%
[25].
* Tăng hoạt động thần kinh giao cảm
18-64; 1618
Khi tăng hoạt tính hệ thần kinh giao cảm, sẽ làm tăng hoạt động của tim,
Nam
847
58
dẫn đến tăng tần số tim và cung lƣợng tim. Đồng thời sẽ gây ra phản xạ co thắt
Nữ
771
24
Shapo L et at, Albania 2003
= 25; 1120
31.8
mạch đến của tiểu cầu thận chịu trách nhiệm nhận cảm áp lực của động mạch
Lim T O et al. Malaysia 2004
= 30; 21391
32,9
Glover MJ et al, United States 2005
= 20; 12000
28,6
Phạm gia Khải và CS (HN) 2000
= 16; 7610
21,4
Phạm gia Khải và CS ( Miền BắcVN) 2003
= 25; 5012
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
Nguy cơ về bệnh tim mạch ở những bệnh nhân THA đƣợc xác định
- Gây co mạch gấp 100-200 lần so với Adrenalin.
Sau đó Angiotensin II bị Enzym Angiotensinase phá huỷ để tạo thành
không chỉ phụ thuộc vào chỉ số huyết áp mà còn phụ thuộc vào các yếu tố nguy
một số hoạt chất trung gian (Angiotensin III). Từ những biểu hiện trên ta thấy
cơ khác nhƣ đái tháo đƣờng, rối loạn chuyển hoá lipid…việc xác định các yếu
Angiotensin II lƣu hành trong hệ thống tuần hoàn và có tác dụng rộng khắp
tố nguy cơ có hay không đối với bệnh nhân THA sẽ quyết định thái độ điều trị
toàn bộ hệ thống mạch vành và tăng thể tích dịch lƣu hành là cơ sở của THA
khác nhau.
1.4.1. Đái tháo đƣờng type 2
động mạch.
* Vai trò của Natri trong cơ chế bệnh sinh THA [24], [37]
Theo Braunwald (1954) vai trò của Natri trong cơ chế bệnh sinh của
THA tiên phát đƣợc giải thích nhƣ sau: Một chế độ ăn nhiều Natri (thức ăn có
năng sinh lý điều hoà huyết áp, hạ Calci máu, tăng Calci niệu. Khi các chất này
20%- 30% [39], [ 41], [51].
thiếu hoặc bị ức chế sẽ gây tăng huyết áp.
1.4.2. Rối loạn chuyển hoá Lipid máu
* Thay đổi chức năng của thụ cảm thể áp lực: Thụ cảm thể áp lực ở xoang
động mạch cảnh thông qua vòng phản xạ thần kinh điều hoà huyết áp, khi thay
đổi chức năng của thụ cảm thể áp lực xoang động mạch cảnh, vòng phản xạ
luôn đƣợc duy trì gây THA.
* Quá trình tự vữa xơ: Quá trình tự vữa xơ, làm giảm độ đàn hồi của thành
động mạch lớn gây THA, thƣờng gặp ở ngƣời già có HATT cao trong khi
HATTr vẫn ở mức bình thƣờng.
Rối loạn chuyển hoá Lipid máu là nguyên nhân chính dẫn đến vữa xơ
động mạch, đó cũng là nguyên nhân gây THA và các biến chứng của nó [22].
Các nghiên cứu của nhiều tác giả trong và ngoài nƣớc về rối loạn chuyển
hoá Lipid đều cho thấy rằng: Hàm lƣợng Cholesterol ở ngƣời THA có vữa xơ
động mạch tăng nhiều hơn so với ở ngƣời có vữa xơ động mạch nhƣng không
có THA. Hàm lƣợng Cholesterol trung bình ở những ngƣời THA có vữa xơ
động mạch cũng tăng cao hơn so với ngƣời không THA có vữa xơ động
mạch…[8], [24], [44], [52].
1.4. Các yếu tố nguy cơ của bệnh THA
6
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
7
nhân THA có tăng Cholesterol máu là 49,32% [30].
Để hạn chế vữa xơ động mạch cần chống tăng Cholesterol máu bằng
điều trị dự phòng bằng chế độ ăn giảm mỡ động vật, tập luyện thể dục thƣờng
xuyên và dùng các thuốc giảm Cholesterol máu.
ngƣời).
+ Nữ giới ở lứa tuổi tiền, mãn kinh thì bị THA nhiều hơn hẳn so với nam
giới cùng lứa tuổi [36], [45]. Theo thống kê của Viện tim mạch Việt nam thì tỷ
lệ bệnh nhân THA tuổi mạn kinh chiếm 10,12% bệnh nhân THA [21].
1.4.3. Yếu tố di truyền và tính gia đình
+ Ngƣời da đen có tỷ lệ tăng huyết áp cao và nặng hơn các chủng tộc
1.4.6. Một số yếu tố nguy cơ tác động làm cho bệnh THA nặng lên
- Chế độ và tâp quán ăn mặn: các công trình nghiên cứu đều cho thấy là
khác (chiếm tỉ lệ 30 % - 37,5% )…[24], [38].
+ Tiền sử gia đình có ngƣời thân bị bệnh ĐMV: nữ < 65 tuổi hoặc nam
45 tuổi bị THA,
trị số huyết áp sẽ giảm 6,3/2,2 mmHg nếu giảm lƣợng muối Natri 9mmol/
ngày [8], [9], [24].
8
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
9
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
1.5. Các biến chứng thƣờng gặp của THA
Theo nghiên cứu Framingham trên những bệnh nhân ở lứa tuổi 35 -64,
theo dõi trong vòng 36 năm cho thấy nhóm bệnh nhân Tăng huyết áp có nguy
cơ bị tai biến tim mạch nhiều hơn so với ngƣời bình thƣờng :
Điều chỉnh
Khuyến cáo
Giảm cân
Làm giảm HA TT
Duy trì trọng lƣợng cơ thể bình Cân nặng đƣợc giảm
thƣờng (BMI 18,5 – 24,9)
- Tai biến mạch máu não thấy gấp 3,8 lần ở nam; 2,6 lần ở nữ .
5 – 10 mmHg/10 kg
< 100 mEq/l
(2,4g Na+ hay 6g NaCl)
- Mạn: TBMN, TBMN thoáng qua...
* Thận:
- Đái máu, đái ra protein, suy thận...
Hoạt động thể
* Đáy mắt :
- Phù, xuất huyết, xuất tiết, mạch co nhỏ...
lực
Hoạt động thể lực đều đặn nhƣ đi
bộ nhanh (ít nhất 30 phút/ngày và 4 - 9mmHg
* Bệnh động mạch ngoại vi
hầu hết các ngày trong tuần)
1.6. Điều trị THA
Uống không quá 2 ly rƣợu nhỏ mỗi
1.6.1. Phƣơng pháp điều trị không dùng thuốc(Thay đổi lối sống)
Là phƣơng pháp điều trị bắt buộc dù có kèm theo dùng thuốc hay không,
phải tiến hành trƣớc và song song với tất cả phƣơng pháp điều trị.
Bảng 1.3. Điều chỉnh lối sống làm giảm huyết áp [29]
1.6.2. Điều trị bằng thuốc
Huyết áp động mạch phụ thuộc vào 2 yếu tố đó là: Cung lƣợng tim và
sức cản ngoại vi. Tăng huyết áp xảy ra khi có tăng cung lƣợng tim hoặc tăng
sức cản ngoại vi, hoặc tăng cả 2 yếu tố huyết động đó. Vì thế các thuốc đƣợc
dùng điều trị THA đều can thiệp vào các khâu của huyết động đã bị thay đổi
trong quá trình bệnh lý.
Việc điều trị bằng thuốc cần bắt đầu từ từ và tăng dần để đạt mức huyết
áp tối ƣu. Chọn một loại thuốc hoặc phối hợp thuốc nhằm kiểm soát huyết áp
10
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
11
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
để đạt đích huyết áp cho thấy làm giảm đáng kể các biến chứng về tim mạch và
Thuốc có tác dụng ức chế sự phóng thích một phần renin qua trung gian
tử vong, đồng thời hạn chế đƣợc các tai biến và độc tính của thuốc.
thần kinh giao cảm, với tác dụng lên hệ Renin- Angiotesin góp phần làm giảm
1963, đƣợc đƣa vào điều trị bệnh THA từ năm 1977.
Nhiều nghiên cứu đã đƣợc tiến hành trên các bệnh nhân có THA, đã
cơ trơn thành mạch.
Các nhóm thuốc lợi tiểu gồm:
khẳng định các thuốc chẹn kênh Calci đều có hiệu lực làm giảm huyết áp và
Nhóm Thiazid: Benzthiazide, Chlorothiazide, Hyđrochlorothiazide...
làm giảm phì đại thất trái khi đƣợc sử dụng lâu dài [7],[29].
Lợi tiểu Quai: Bumetanide, Furosemide, Torsemide…
Lợi tiểu giữ Kali: Amiloride, Spironolactone, Triamterene...
Nhóm thuốc chẹn kênh Calci: Gồm có Nifedipin, Nicardipin, Amlodipin,
Felodipin, Isradipin, Verapamil, Diltiazem...Cơ chế của thuốc là chẹn dòng ion
Calci không cho đi vào tế bào cơ trơn của các mạch máu, vì vậy gây giãn mạch
Nhóm thuốc chẹn bêta
Các thuốc chẹn bêta giao cảm đƣợc dùng trong điều trị THA từ năm
1964. Thuốc chẹn bêta giao cảm thƣờng đƣợc chọn là thuốc thứ hai sau lợi tiểu
trong điều trị THA và đặc biệt trong THA có kèm theo bệnh lý mạch vành [7],
[29], [36]. Hầu hết các thuốc chẹn bêta làm giảm cung lƣợng tim bằng cách
giảm co bóp và giảm nhịp tim. Ban đầu thuốc làm giảm cung lƣợng tim song
và làm hạ huyết áp. Thuốc dùng tốt cho bệnh nhân có cơn đau thắt ngực, hiệu
quả đối với bệnh nhân cao tuổi, không ảnh hƣởng đến chuyển hóa đƣờng, mỡ
trong cơ thể. Tác động trên nhịp tim và sức bóp cơ tim tùy thuộc vào từng phân
nhóm thuốc. Gần đây, một số nghiên cứu với các chất ức chế Calci nhất là với
Các thuốc chẹn thụ thể alpha nhƣ Prazosin có tác dụng ngắn, chẹn hoạt
vào danh sách 7 thuốc đƣợc dùng đầu tiên trong bệnh THA của JNC VII [7],
hoá thụ thể giao cảm alpha-1 ở mạch máu, gây giãn mạch và gây hạ huyết áp tƣ
[29], [53].
thế nhiều. Những thuốc có tác dụng dài hơn nhƣ Dosazosin và Terazosini ít có
Nhóm thuốc ức chế men chuyển: Gồm có Captopril, Enalapril,
tác dụng phụ này. Thuốc có tác dụng làm giảm nhẹ lipid máu (có thể do tăng
Benazepril, Lisinopril, Perindopril, Quinepril, Tradola-pril...Cơ chế của thuốc
nhạy cảm insulin nhƣng không ảnh hƣởng đến đƣờng huyết) và có tác dụng
là ức chế một Enzym có tên là men chuyển Angiotensin (Angiotensin
converting enzym, viết tắt ACE). Nhờ men chuyển Angiotensin xúc tác mà
chất sinh học Angiotensin I biến thành Angiotensin II và chính chất này gây co
thắt mạch làm tăng huyết áp. Nếu men chuyển ACE bị thuốc ức chế (làm cho
không hoạt động) sẽ không sinh ra Angiotensin II, gây ra hiện tƣợng giãn mạch
và làm hạ huyết áp.
khác là làm giảm triệu chứng phì đại tiền liệt tuyến. Tuy nhiên nghiên cứu
ALLHAT gần đây cho thấy rằng tỷ lệ suy tim xung huyết tăng gấp đôi ở bệnh
nhân điều trị thuốc nhóm này so với nhóm thuốc lợi tiểu (Furberg và cộng sự
2000). Do đó vai trò của thuốc chẹn alpha trong điều trị THA vẫn chƣa chắc
chắn.[7], [29].
AT1 có tác dụng hạ áp tƣơng tự thuốc ức chế men chuyển.
So với thuốc ức chế men chuyển thì thuốc không có tác dụng tăng
Bradykinin nhƣng tác dụng hạ huyết áp tƣơng tự và không gây ho khan nhƣ
thuốc ức chế men chuyển. Nhìn chung thuốc dung nạp tốt ở bệnh nhân không
dùng đƣợc các thuốc khác. Chỉ định và chống chỉ định giống nhƣ nhóm thuốc
ức chế men chuyển.[7], [29].
Nifedipine là chất đầu tiên của phân nhóm Dihydropyridin thuộc nhóm
thuốc chẹn kênh Calci đƣợc đƣa vào điều trị lâm sàng từ năm 1969 [7].
Nifedipine làm giãn mạch ngoại vi, chống co thắt mạch nên làm giảm
sức cản ngoại vi, giảm sức căng thành mạch, giảm huyết áp, nhƣ vậy làm giảm
hậu gánh, giảm công và mức tiêu thụ Oxy của cơ tim.
Trong những năm gần đây thì Nifedipine là một thuốc đƣợc ƣu tiên sử
dụng hơn cả vì nó có hiệu quả không chỉ trong điều trị THA mà cả trong các
bệnh mạch vành.
Nhóm thuốc chẹn thụ thể alpha
14
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
15
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
tâm thu hoặc lƣu lƣợng tim. Thuốc gây giãn động mạch và có thể cả tĩnh mạch,
cho rằng khi dùng Nifedipine tác dụng nhanh có khả năng gây tai biến tim
Enalapril làm giảm cả huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trƣơng khoảng 10-15%
mạch, thậm chí tử vong. Do vậy chỉ dùng Nifedipine tác dụng nhanh trong
ở cả 2 tƣ thế nằm và ngồi.
những trƣờng hợp cơn THA cấp tính [5], [7].
Trong các nghiên cứu SOLVD (Studies of Left Ventri-cular
Một số nghiên cứu cho thấy rằng việc dùng Nifedipine giải phóng chậm
Dysfunction, 1992) dùng Enalapril điều trị cho 1.508 bệnh nhân suy tim có
có tác dụng tốt đối với những trƣờng hợp THA thể nhẹ và vừa. Theo nghiên
huyết áp >140/90 mmHg và 985 bệnh nhân có huyết áp tâm trƣơng >
cứu của Krakoff LR (1993) trên 1.138 bệnh nhân bị tăng huyết áp nhẹ và vừa,
90mmHg; theo dõi 40 tháng thấy Enalapril làm giảm huyết áp, đồng thời làm
có huyết áp tâm trƣơng 95-110 dùng Nifedipine giải phóng chậm trong 12 tuần
giảm lần lƣợt 23,4% và 23,8% nguy cơ tai biến tim, 35 % - 43 % nguy cơ phải
COOC2H5
C00Me
CH2 CH2
CH3
COOH
C
C
H
O
N
Bảng 1.4.Tính chất dƣợc lý của Nifedipine và Enalapril [5], [7]
Me00C
16
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
C
H
NH
Sự hấp thu
90%
60%
phụ thuộc vào sự tuân thủ của ngƣời bệnh. Khi đạt đƣợc sự tuân thủ tối ƣu
Gắn với Protein huyết thanh
92 - 98%
50% - 60%
trong việc thay đổi lối sống thì HATT giảm >10 mmHg [31], [47].
Sinh khả dụng
45%-68%
40%
Nồng độ đỉnh
2 - 3h
3 - 4h
Thời gian bán huỷ
1.8. Tình hình kiểm soát, điều trị bệnh Tăng huyết áp trên thế giới và ở
1.7.1. Tuổi, giới
Giới tính và tuổi tác không ảnh hƣởng đến tính đáp ứng với nhiều loại
thuốc, nhƣng giới tính và tuổi tác lại có ảnh hƣởng đến việc tuân thủ điều trị.
Việt Nam
1.8.1. Tình hình kiểm soát, điều trị bệnh Tăng huyết áp trên thế giới
Tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ cao đối với bệnh tim mạch ở các
Đặc biệt, ở ngƣời có tuổi thì sự hấp thu và thải trừ thuốc trong cơ thể không
nhƣ ngƣời trẻ tuổi, nên ngƣời lớn tuổi dễ bị các tác dụng phụ do thuốc gây ra,
và ở một số bệnh nhân lớn tuổi do trí nhớ bị giảm sút nên việc quên uống
thuốc dễ xảy ra.
nƣớc trên thế giới. Nhiều thử nghiệm lớn trên thế giới về điều trị THA đã cho
thấy tác dụng của điều trị làm giảm đáng kể tỷ lệ bệnh lý, biến chứng và tử
vong về tim mạch. Tuy vậy, mặc dù hiện nay đang có rất nhiều các loại thuốc
hạ áp hữu hiệu và những khuyến nghị, hƣớng dẫn điều trị của Hội Tăng huyết
1.7.2. Lối sống của ngƣời bệnh
Lối sống của ngƣời bệnh có ảnh hƣởng không nhỏ đến kết quả điều trị,
việc thay đổi lối sống đối với tất cả ngƣời bệnh là vấn đề chính yếu để ngăn
ngừa THA và là một phần không thể bỏ qua trong điều trị THA. Sự kết hợp
giữa việc dùng thuốc với tăng cƣờng hoạt động thể lực, chế độ ăn uống thích
hợp, bỏ thói quen hút thuốc lá, uống rƣợu mạnh làm gia tăng hiệu quả của
thuốc hạ áp và giảm nguy cơ tim mạch, giúp cho việc điều trị có hiệu quả tốt
hơn. Việc thay đổi lối sống bao gồm giảm cân ở ngƣời quá cân, hoạt động thể
áp châu Âu, TCYTTG…nhƣng tỷ lệ kiểm soát huyết áp vẫn còn thấp.
nhân THA đƣợc kiểm soát [46].
Năm 1992, Trần Đỗ Trinh khảo sát trên 1.716 ngƣời bị THA thấy: 67,5%
Bảng 1.5. Một số nghiên cứu về thực trạng hiểu biết, kiểm soát THA trên
không biết bị bệnh, 15% biết bệnh nhƣng không điều trị, 13,5% điều trị nhƣng
thế giới và ở Việt nam [3]
không đúng cách, chỉ có 4% là điều trị đúng.
Tỷ lệ
Năm 2002, Phạm Gia Khải và cộng sự điều tra tại 4 tỉnh phía Bắc phát
kiểm
hiện 818/5.012 ngƣời có THA, chỉ có 94 ngƣời (11,49%) là dùng thuốc và tỷ
Tỷ lệ nhận
Tỷ lệ điều
biết
trị
%
6
Gibby MJ et al,Philipines 2000
42
47
17
Glover MJ et al, United States 2005
63,4
45,3
29,3
Dƣơng Hồng Thái và cộng sự ( 2007) đã nghiên cứu, khảo sát trên 378 ngƣời
Nguyễn Minh Tâm,Tiền Giang 2001
14,9
13,9
0
tại tỉnh Thái nguyên (Linh Sơn- Đồng Hỷ) cho thấy tỷ lệ bệnh nhân THA
bệnh và không điều trị [34]. Đây chính là một thực tế trong công tác điều trị
Đào Duy An, Kon Tum- 2004
64,6
47,8
38,9
bệnh Tăng huyết áp tại cộng đồng ở tỉnh Thái nguyên. Nhƣ vậy vấn đề quản
Nguyễn Mạnh Phan, TP Hồ Chí
72,1
55
19,7
lý, theo dõi hiệu quả của công tác điều trị ngoại trú là vô cùng quan trọng trong
chƣơng trình kiểm soát bệnh. Vì thế chúng tôi đã mạnh dạn nghiên cứu về kết
Minh- 2005
quả điều trị ngoại trú bệnh THA nguyên phát bằng thuốc Enalapril và
Nifedipine, qua đó tìm hiểu một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả điều trị.
1.8.2. Tình hình kiểm soát, điều trị bệnh Tăng huyết áp tại Việt Nam
CHƢƠNG 2
20
của WHO/ISH (2003) và JNC VI có chỉ số huyết áp từ 160/100mmHg -
2.3.1.Phƣơng pháp theo dõi và quản lý bệnh nhân
Khám bệnh và làm hồ sơ điều trị ngoại trú theo mẫu riêng bao gồm:
- Bệnh án theo dõi các lần khám bệnh, các triệu chứng cũng nhƣ các tác
179/109mmHg.
+ Các bệnh nhân này chƣa đƣợc dùng thuốc hạ huyết áp hoặc dừng thuốc
dụng phụ xuất hiện trong suốt quá trình điều trị. Có ghi rõ thời gian hẹn bệnh
nhân tái khám.
hạ huyết áp trƣớc nghiên cứu 3 ngày.
+ Bệnh nhân đồng ý và tự nguyện tham gia vào nhóm nghiên cứu.
- Ghi số điện thoại của bệnh nhân trên bệnh án để liên lạc khi bệnh nhân
chƣa đến tái khám lại.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Những bệnh nhân THA độ II nguyên phát có mắc các bệnh kèm theo
- Các xét nghiệm cận lâm sàng (Theo khuyến cáo của TCYTTG năm
1997).
nhƣ:
- Đái tháo đƣờng, hội chứng chuyển hoá, các bệnh nội tiết...
- Liều lƣợng và hƣớng dẫn sử dụng các thuốc điều trị theo nghiên cứu.
- Các bệnh tim mạch nhƣ: nhồi máu cơ tim, bệnh van tim, bệnh tim bẩm
23
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
iu chnh ch n ung, li sng: theo phiu hng dn ca Khoa Dinh
dng - Bnh vin a khoa Trung ng son tho.
Thuc iu tr :
+ Nhúm ngy chn dựng thuc Enalapril: Liu khi u: 5mg/24h.
+ Nhúm ngy l dựng Nifedipine: Liu khi u :20mg/24h.
Cú th phi hp thờm thuc an thn, tng tun hon nóo khi bnh nhõn cú kốm
theo cỏc triu chng nh: Mt ng, au u, chúng mt...
Sau 2 tun u hn bnh nhõn tỏi khỏm kim tra li ch s huyt ỏp v
xem ỏp ng vi liu iu tr iu chnh liu thuc. Khi huyt ỏp tm thi n
nh, bnh nhõn s c nh k khỏm li 1thỏng/ln.
2.5. Ch tiờu nghiờn cu
2.5.1.c im bnh nhõn
2.4. Mụ hỡnh nghiờn cu
Chọn bệnh nhân đ-a vào nhóm nghiên cứu
Bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát giai đoạn II tuổi 18, không mắc các bệnh
24 theo
kèm
S húa bi Trung tõm Hc liu i hc Thỏi Nguyờn
trị nhƣ: Đau đầu, chóng mặt, đau ngực, nhịp tim nhanh, phù, ho khan...ghi
- Các triệu chứng lâm sàng.
chép đầy đủ vào mẫu bệnh án đã quy định.
2.5.3. Chỉ tiêu cận lâm sàng
Khám nội khoa
- Cân, đo bệnh nhân, tính chỉ số BMI.
- Nghe tim và đến tần số tim/phút
- Điện tâm đồ: Tính chỉ số Sokolow-Lyon
- Khám lâm sàng để phát hiện các triệu chứng xuất hiện trong quá trình
- Siêu âm tim : Tính khối lƣợng cơ thất trái
- Định lƣợng các chỉ số trong huyết thanh: Ure, Creatinin, Glucose, Kali
máu, Transaminase máu, Bilan Lipid...
- Nƣớc tiểu toàn phần. .
2.5.4. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả điều trị
Để tìm hiểu các yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả điều trị, chúng tôi sử dụng
phƣơng pháp phân tích dựa vào toàn bộ các thông tin thu thập đƣợc từ mẫu
bệnh án điều trị ngoại trú qua khai thác, phỏng vấn ngƣời bệnh, ghi nhận những
thông tin phục vụ cho nghiên cứu nhƣ:
- Tuổi, giới, nghề nghiệp, trình độ học vấn, nơi cƣ trú.
- Thời gian mắc bệnh.
- Thái độ của bệnh nhân trong việc tuân trị điều trị, thay đổi lối sống,
HATT
HATB
+ 2 HATTr
=
phiền…ảnh hƣởng đến tâm lý ngƣời bệnh.
2.6. Kỹ thuật thu thập số liệu
(mmHg)
3
Đo các chỉ số nhân trắc
Tất cả các đối tƣợng nghiên cứu đƣợc khám kỹ, ghi chép và kê đơn
thuốc đầy đủ vào mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất .
26
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
27
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
- Cân nặng bệnh nhân: Sử dụng cân bàn Smic Trung Quốc có gắn thƣớc
đo chiều cao, đối tƣợng chỉ đƣợc mặc một bộ quần áo mỏng, không đi dép,
Nữ = 31 U/l/37C
- K máu: 3,5-5,5mmol/l
Các xét nghiệm sinh hoá máu đƣợc thực hiện trên máy xét nghiệm sinh hoá
- Triglyxerid máu : 0,46-1,8mmol/l.
- HDL- C = 0,9mmol/l
máu tự động, nhãn hiệu SOPPHIER 600 của Nhật bản.
- Cholesterol TP : 3,9-5,2mmol/l.
- LDL- C = 3,4mmol/l
+ Urê máu, Creatinin máu, Glucose máu, A.uric máu, điện giải đồ,
+ Chỉ số huyết áp: (Dựa trên bảng phân loại huyết áp của WHO/ISH và JNCVI):
Transaminase máu, các chỉ số Lipid máu.
+ Cách lấy máu: Lấy máu tĩnh mạch khuỷu tay, lúc bệnh nhân chƣa ăn
Bình thƣờng:
+ Đƣờng kính tâm thất trái cuối thì tâm trƣơng (Dd): 46 ± 4mm
+ Chiều dày vách liên thất cuối thì tâm trƣơng (IVSd): 7,5 ± 1mm.
+ Chiều dày thành sau tự do thất trái cuối thì tâm trƣơng (LVPWd):
7 ± 1mm
+ Tính chỉ số khối cơ thể BMI (Body Mass Index ) theo công thức :
Trọng lƣợng cơ thể (kg)
2.6.3. Phƣơng pháp đánh giá
BMI =
Tiêu chuẩn để đánh giá:
[Chiều cao (m)]2
28
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
29
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
Chúng tôi phân loại thể trạng các đối tƣợng nghiên cứu theo WHO dành
cho các nƣớc Châu Á - Thái Bình Dƣơng.
- Cân bàn Smix Trung Quốc có gắn thƣớc đo chiều cao .
+ Béo phì độ 2
= 30,0
+ Đánh giá thái độ tuân thủ điều trị của ngƣời bệnh qua mỗi lần tái khám bằng
các câu hỏi in sẵn trong mẫu bệnh án. Tuân thủ điều trị và tuân thủ ăn kiêng,
thay đổi lối sống đƣợc chia 2 mức: tuân thủ tốt và tuân thủ chƣa tốt.
- Tuân thủ tốt: Tuân thủ theo phác đồ điều trị, theo y lệnh, hƣớng dẫn của
thầy thuốc, tái khám đúng theo hẹn.
- Tuân thủ chƣa tốt: Không theo phác đồ điều trị, y lệnh của thầy thuốc
(bỏ thuốc, uống thuốc không đều), không ăn kiêng và tập luyện thay đổi lối
sống
2.7. Phƣơng pháp khống chế sai số
+ Mẫu bệnh án điều trị đã đƣợc xây dựng thống nhất, chỉnh sửa .
+ Cán bộ tham gia nghiên cứu là những cán bộ đã có kinh nghiệm trong
điều trị, phỏng vấn.
+ Chọn mẫu nghiên cứu đúng tiêu chuẩn.
+ Trang thiết bị đã đƣợc chuẩn hoá.
2.8. Vật liệu nghiên cứu
- Bảng hƣớng dẫn chế độ ăn, sinh hoạt áp dụng cho bệnh nhân THA do
Khoa Dinh dƣỡng- Bệnh viện Đa khoa Trung Ƣơng Thái Nguyên soạn thảo.
2.8.2. Thuốc phục vụ cho điều trị
- Viên nén Enalapril có hàm lƣợng 5 mg.
- Viên nén Nifedipine phóng thích chậm có hàm lƣợng 20mg (Nifedipine
retad 20mg)
2.9. Phân tích và xử lý số liệu
Xử lý số liệu theo phƣơng pháp thống kê y học có sử dụng máy tính và
phần mềm SPSS 10.0.
Tổng số
Công nhân
0
0
1
1,7
1
1,7
n
%
n
%
n
%
Nội trợ
15,0
16
26,7
25
41,7
40 - 49
1
1,7
8
13,3
9
15,0
Làm ruộng
3
5,0
68,4
60
100
= 60
8
13,3
8
13,3
16
26,6
Tổng cộng
19
31,7
41
68,3
Độ tuổi
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh THA độ II theo nhóm tuổi và giới tính
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh theo theo nghề nghiệp, giới tính
Bảng 3.2. Phân bố bệnh theo theo nghề nghiệp, giới tính
Bảng 3.3. Phân bố bệnh theo trình độ học vấn và nơi cƣ trú
Giới
Nghề nghiệp
HCSN
Nam
Nữ
Tổng số
n
%
n
%
n
n
%
Tiểu học
5
8,3
1
1,7
6
10,0
32
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
Nông thôn
33
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
6,7
29
48,3
Hồi hộp- đánh TT ngực
19
31,7
Trung cấp + đại học
14
23,3
1
1,7
15
23,0
Ù tai
10
là 48,3%, cao hơn các đối tƣợng có trình độ học vấn khác
Nhận xét :
Triệu chứng gặp nhiều nhất là đau đầu, chóng mặt (73,3%), rồi đến mất
ngủ, khó thở khi gắng sức, đau ngực... tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp không có
Tỷ lệ %
triệu chứng chỉ chiếm 8,3%.
Tr×nh ®é
Biểu đồ 3.4. Một số triệu chứng lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu trƣớc
Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh theo theo trình độ học vấn và nơi cƣ trú
điều trị
Bảng 3.5 . Thời gian mắc bệnh chung của các đối tƣợng nghiên cứu (Tính
Bảng 3.4. Một số triệu chứng lâm sàng của các đối tƣợng nghiên cứu có
theo năm)
trƣớc khi điều trị.
Triệu chứng lâm sàng
Thời gian
Số lƣợng
Tỷ lệ %
Đau đầu, chóng mặt
23,3
34
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
35
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
> 10 năm
1
1,7
Tiền béo phì
6
10,0
13
21,6
41
68,3
60
100
X±SD
4,21±2,41
Nhận xét :
Nhận xét:
Thời gian mắc bệnh chủ yếu từ >1- 5 nam chiếm tỷ lệ cao 66,7%;
Trong 60 đối tƣợng nghiên cứu có: Thể trạng bình thƣờng chiếm
23,3% bệnh nhân có thời gian mắc bệnh > 5-10 năm, 8,3% bệnh nhân có thời
46,7%. Tiền béo phì chiếm 31,7%. Béo phì độ I chiếm 21,6% và không thấy có
gian mắc bệnh = 1 năm và chỉ có 1,7% bệnh nhân mắc bệnh >10 năm. Thời
thể trạng gầy và béo phì độ II, III...
gian mắc bệnh trung bình của các đối tƣợng nghiên cứu là: 4,21 ± 2,41 (năm).
Tỷ lệ %
n
%
Bình thƣờng
9
15,0
19
31,7
28
46,7
Tháng
T0(1)
Enalapril
HATT(X±SD)
(mmHg)
HATTr(X±SD)
(mmHg)
HATT(X±SD)
85,83±6,58
148,83±9,07
91,5±7,21
Độ II
2
6,6
1
3,3
3
5,0
T2(3)
140,5±10,53
83,17±7,37
140,3±8,05
84,33±6,12
< 0,001
< 0,001
< 0,001
nhân có chỉ số huyết áp giảm không đáng kể sau điều trị nên không giảm độ
đƣợc.
Nhận xét:
Bảng 3.9. Các triệu chứng lâm sàng trƣớc và sau khi điều trị ở nhóm dùng
Chỉ số huyết áp của 2 nhóm sau điều trị giảm rõ rệt so với trƣớc điều
Enalapril.
trị, sự khác biệt có ý nghĩa với p 0,05).
Nhóm
Triệu chứng
Huyết áp
Đau đầu, chóng mặt
Mất ngủ
Enalapril
Trƣớc
Sau
3
10,0
>0,05
Đau ngực
9
30
6
20,0
>0,05
Hồi hộp - đánh trống ngực
8
26,7
1
3,3
Bảng 3.8. Thay đổi phân độ huyết áp sau điều trị của 2 nhóm Enalapril và
Bảng 3.10. Các triệu chứng lâm sàng trƣớc và sau khi điều trị ở nhóm
Nifedipine
dùng Nifedipine
Nhóm
Nifedipine
Enalapril
Tổng số
Huyết áp
n
%
n
%
n
%
Bình thƣờng
Đau đầu, chóng mặt
Nifedipine
Trƣớc
Sau
Số lƣợng Tỷ lệ Số lƣợng
Tỷ lệ
24
38
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
80
13
43,3
p
33,3
13
43,3
>0,05
Đau ngực
12
40
7
23,3
>0,05
Béo phì độ I
5
16,7
3
10,0
6,7
9
30
0,05.
mất ngủ đều giảm rõ rệt so với trƣớc điều trị. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống
Bảng 3.13. Nhịp tim, chỉ số Sokolow- Lyon và các chỉ số trên siêu âm tim ở
kê với p
30
11
36,7
>0,05
Béo phì độ I
8
26,7
5
16,6
>0,05
Enalapril
Chỉ số
Nhịp tim (X±SD)
Trƣớc
Sau
p
LVd (X±SD)
45,97 ± 2,75
45,33 ± 3,0
>0,05
Khối lƣợng cơ thất trái
138,32 ± 9,98
138,31 ± 12,14
>0,05
Nhận xét:
Các chỉ số nhƣ nhịp tim, Sokolow-Lyon và các chỉ số trên siêu âm tim
Nhận xét: Thể trạng của các đối tƣợng nghiên cứu sau điều trị có sự thay đổi ít
không thay đổi so với trƣớc điều trị, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê
so với trƣớc điều trị. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
với p >0,05.
Bảng 3.14. Nhịp tim, chỉ số Sokolow- Lyon và các chỉ số trên siêu âm tim ở
Bảng 3.12. Thay đổi thể trạng của các đối tƣợng nghiên cứu sau điều trị ở
nhóm dùng Nifedipine
nhóm dùng Nifedipine
Nifedipine
Chỉ số
Nhịp tim (X±SD)
Trƣớc
Sau
p
77,9 ± 8,49
77,57 ± 10,98
>0,05
Sokolow- Lyon (X±SD)
24,98 ± 5,6
24,23 ± 5,7
>0,05
7,8± 0,71
7,83± 0,79
135,55 ±10,25
137,47±15,4
>0,05
Khối lƣợng cơ thất trái
Nhận xét:
Các chỉ số nhƣ nhịp tim, Sokolow-Lyon và các chỉ số trên siêu âm tim
có thay đổi ít so với trƣớc điều trị, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa
thống kê với p >0,05.
Glucose máu
Creatinine máu
A. Uric máu
Kali máu
Cholesterol TP
Triglycerid
HDL-C
LDL-C
SGOT
SGPT
Nhận xét: Các chỉ số
Enalapril
Sau (X±SD)
Trƣớc (X±SD)
28,0 ± 11,19
28,57 ± 12,31
>0,05
sinh hoá máu không thay đổi đáng kể so với trƣớc điều
Bảng 3.16. Chỉ số sinh hoá trƣớc và sau điều trị ở nhóm dùng Nifedipine
Glucose máu
Creatinine máu
A. uric máu
Kali máu
Cholesterol TP
Triglycerid
1,28 ± 0,23
2,62 ± 0,63
31,73 ± 9,02
29,37 ± 11,45
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
Nhận xét: Các chỉ số sinh hoá có thay đổi ít so với trƣớc điều trị, riêng chỉ số
Cholesterol TP và Triglyxerid máu có sự thay đổi đáng kể so với trƣớc điều trị,
Nifedipine
Sau (X±SD)
6,7
30
Độ I
n
0
3
9
8
20
Tổng
n
%
n
%
0
0
10
0
30
1
26,7
0
3,3
1
5
18
6
3,3
16,7
60
20
42
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
Độ II
%
Nhận xét: ở nhóm tuổi 50-59 chỉ số huyết áp trở về bình thƣờng chiếm tỷ lệ
p
5,33 ± 0,62
92,43 ± 15,46
310,37 ± 104,1
4,22 ± 0,58
4,84 ± 0,6
2,34 ± 1,38
Enalapril
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
11
Tổng
p
Nhận xét:
36,7
17
56,7
2
0,367
6,7
30
100
Độ tuổi 50-59 có chỉ số huyết áp trở về bình thƣờng chiếm 20%, về
> 10 năm
1
30
100
>0,05
độ I là 36,7%. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p >0,05.
Nhận xét: Các đối tƣợng có thời gian mắc bệnh > 1-5 năm có chỉ số huyết áp
Bảng 3.19. Liên quan giữa giới tính và kết quả sau điều trị ở 2 nhóm
trở về bình thƣờng và về độ I chiếm tỷ lệ cao hơn so với các đối tƣợng khác,
sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê p >0,05.
Nhóm
Giới tính
Nam
Nữ
Tổng
Nifedipine
Enalapril
Bảng 3.21. Kết quả điều trị theo thời gian mắc bệnh ở nhóm dùng
BT
9
%
16,7
16,7
0
33,4
10
20
0
30
n
6
12
2
20
40
6,7
66,6
20
46,7
3,3
70
= 1 năm
2
6,7
1
3,3
0
0
3
0
19
63,3
%
36,6
56,7
6,7
100
30
66,7
3,3
100
> 1-5 năm
>5 -10 năm
3
10
Tổng
p
11
36,7
17
56,7
2
6,7
30
100
p
>0,05
>0,05
Nhận xét: Tỷ lệ nữ giới có chỉ số huyết áp trở về bình thƣờng và về độ I ở hai
nhóm chiếm tỷ lệ cao hơn nam giới, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống
kê với p >0,05.
Bảng 3.20. Kết quả điều trị theo thời gian mắc bệnh ở nhóm dùng
Enalapril
Năm
n
%
n
%
n
%
n
%
= 1 năm
1
3,3
1
3,3
7
23,4
13
43,4
1
3,3
21
70,1
Tiểu học
1
3,3
3
10
0
0
0
0
2
6,7
Bình thƣờng
Độ I
44
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
Độ II
Tổng
45
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
Copyright: Tài liệu đại học ©