BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN MINH HIỆP

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
UNG THƯ ĐẠI TRÀNG TRÊN BỆNH NHÂN THIẾU MÁU
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2016


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
Trang
MỤC LỤC 1
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1 3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1.GIẢI PHẪU HỌC ĐẠI TRÀNG 3

dài ≥ 20cm và < 20cm kết quả cho thấy có sự ảnh hưởng đến số lần
đại tiện trong ngày là 3 lần so với 5 lần (< 20cm). 11
* Các rối loạn khác 12
Các rối loạn khác như kích ứng quanh hậu môn, chảy dịch nhầy, số tấm tã lót
giữa các nhóm không có sự khác biệt chiếm dưới 10% số bệnh nhân.
12
* Đánh giá sự hài lòng và chất lượng sống sau mổ 12
Khảo sát và đánh giá sự hài lòng của người bệnh sau mổ cho thấy: mức độ
hài lòng và rất hài lòng chiếm 92,4% trong cắt đoạn so với 88,1% và
87,04%. Đánh giá kết quả tốt và rất tốt chiếm 95,2%, so với 95,3% và
87%. 12


Đánh giá liên quan chất lượng cuộc sống theo IBS - QoL dựa trên các câu
hỏi chiếm 98,5% cho cắt đoạn so với 94,9% và 91,2%. 12
1.3.TỔN THƯƠNG UNG THƯ CỦA ĐẠI TRÀNG 12
1.3.1.2.Hình thể ngoài ung thư đại tràng 12
Hình 1.7. Tổn thương đại thể ung thư đại tràng 14
1.3.2.Tổn thương vi thể 14
1.3.2.1.Phân loại mô bệnh học 14
Đa số trường hợp có mô bệnh học là ung thư biểu mô tuyến với tỷ lệ từ 80% 95% [2], [25]. Ung thư biểu mô tuyến nhầy chiếm khoảng 17%. Ung
thư biểu mô tế bào nhẫn với tỷ lệ 2 - 4% [73]. 14
Nội soi sinh thiết thường được lấy tại 3 vị trí: Bề mặt khối u, bờ khối u và
chân khối u. Mẫu sinh thiết được lấy qua nội soi thường nhỏ, do vậy
chỉ cho phép đánh giá tính chất mô bệnh học dạng tế bào và mức độ
biệt hóa, thường không đánh giá được độ xâm lấn theo chiều sâu
cũng như không đánh giá được sự di căn hạch, không thể đánh giá và
xếp giai đoạn mô bệnh học. 14
Sau phẫu thuật triệt căn cắt bỏ đoạn đại tràng có khối u. Khối u và toàn bộ
hạch được đút khuôn nhuộm HE, bệnh phẩm gồm mô khối ung thư,

Bảng 1.4. Phân độ thiếu máu trong ung thư theo WHO 21
1.6.3.1.Tỷ lệ và đặc điểm của thiếu máu trong ung thư đại tràng 22
Theo Pruitt S.L. và cs [99], ung thư đại tràng thường được chẩn đoán muộn,
triệu chứng thiếu máu chiếm 33,7% gặp ở bệnh nhân lần đầu thăm khám và
52% những bệnh nhân chưa từng than phiền có thiếu máu. Thời gian trung
bình đến lúc được chẩn đoán là 49 ngày. Theo Fjortoft I. và cs [52], tỷ lệ thiếu
máu trước phẫu thuật chiếm 53,8%, phụ thuộc vào vị trí khối u, nồng độ
albumin máu và thường gặp ở nữ nhiều hơn. Theo Dune J.R, và cs [46], tỷ lệ
thiếu máu trước phẫu thuật ở bệnh nhân bị ung thư đại tràng chiếm 33,9% và
tỷ lệ này có thể tăng thêm sau phẫu thuật đến 84%. Theo Eltinay O.F. và cs


[50], trong các trường hợp ung thư đại tràng được phẫu thuật triệt căn, thiếu
máu được ghi nhận 46,4% số trường hợp. Theo nghiên cứu của Hamilton W.
và cs [59], những bệnh nhân ung thư đại tràng có thiếu máu, 17% số trường
hợp thiếu máu gặp ở nam giới và 19,6% ở nữ. Theo Alexander R.J. và cs [29],
ung thư đại tràng thiếu máu chiếm 60% và tỷ lệ thiếu máu ở bệnh nhân bị ung
thư đại tràng phải cao hơn chiếm đến 80%. Theo Hamilton W. và cs [59],
thiếu máu và tuổi không có mối liên quan ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng.
22
Theo Khanbhai M. và cs [72], nghiên cứu hồi cứu 199 bệnh nhân ung thư đại
tràng có thiếu máu trước phẫu thuật chiếm 44%. Trong nghiên cứu tiến cứu
với 147 bệnh nhân tỷ lệ thiếu máu chiếm 47,6%. Tổn thương ung thư đại
tràng phải chiếm 65,6%, đại tràng trái 53,9%. Theo Dunne J.R. và cs [46],
thiếu máu trước phẫu thuật chiếm 57,6% ở đại tràng phải và 42,2% ở đại
tràng trái. Hematocrite trung bình ở bệnh nhân thiếu máu bị ung thư đại tràng
phải thấp hơn ung thư đại tràng trái (33% so với 36%). Các triệu chứng được
ghi nhận như: chóng mặt (28%), thiếu máu ở da niêm (24%), phân có máu
(16%). Theo Seshadri T. và cs [105], tỷ lệ thiếu máu chiếm 35%, trong đó
thiếu máu mức độ nhẹ 78%, thiếu máu mức độ trung bình đến nặng chiếm

các trường hợp, tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật do nhiễm trùng là 7,7% và rò
miệng nối 2,24%, tỷ lệ sống sau phẫu thuật 3 năm là 94,4% [5]. 28
Theo Khan M.R. và cs [71], ung thư đại tràng phải và đại tràng xích ma là 2
nơi có tỷ lệ phẫu thuật mở cao chiếm 33,51% và 22,13%, tỷ lệ chuyển từ phẫu
thuật nội soi sang phẫu thuật mở cũng cao chiếm lần lượt là 34,55% và
28,74%. Các biến chứng như tắc ruột sớm sau phẫu thuật, xì miệng nối và
nhiễm trùng vết mổ là các biến chứng gặp nhiều nhất. 28
Theo Zhen L. và cs [129], phân tích thời gian sống còn sau phẫu thuật của
644 bệnh nhân bị ung thư đại tràng giai đoạn T3N0M0, trong đó tỷ lệ thiếu
máu chiếm 22,8%. Kết quả cho thấy những bệnh nhân bị thiếu máu có mức


độ xâm lấn thành ruột theo T sâu hơn với 75,9% so với 18,2% ở bệnh nhân
không bị thiếu máu. Những bệnh nhân có khối u đường kính ≥ 5cm và tổn
thương dạng loét gặp nhiều hơn ở bệnh nhân bị thiếu máu. Kết quả sống thêm
5 năm sau phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân có thiếu máu thấp hơn nhóm không
thiếu máu (71,6% so với 83,8%). Theo Eltinay O.F. và cs [50], kết quả
nghiên cứu cho thấy tuổi mắc bệnh trung bình 42,7 tuổi, ung thư đại tràng
phải chiếm 48,8%, đại tràng trái là 27,9%. Phân loại theo Dukes: A(13,9%),
B(18,6%), C(46,1%) và D(20,9%), tỷ lệ sống sau phẫu thuật 5 năm là 67,4%.
Thiếu máu có biểu hiện lâm sàng chiếm 46,4%, trong đó phẫu thuật có kế
hoạch có thiếu máu chiếm 39,5% và phẫu thuật cấp cứu có thiếu máu là 6,9%.
28
1.7.PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TRIỆT CĂN UNG THƯ ĐẠI TRÀNG 31
1.7.1.Phẫu thuật mở điều trị triệt căn ung thư đại tràng 31
1.7.2.Phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn ung thư đại tràng 31
1.7.3.Nguyên tắc chung trong phẫu thuật điều trị ung thư đại tràng 32
1.7.4.Chỉ định và phẫu thuật triệt căn điều trị ung thư đại tràng 33
1.7.4.1.Phẫu thuật cắt nửa đại tràng phải 33
1.7.4.2.Phẫu thuật cắt nửa đại tràng trái 33

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 57
3.1.MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 58
3.1.1.Đặc điểm về tuổi, giới tính 58
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 58
58
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính 58
Nhận xét: Qua biểu đồ cho thấy số bệnh nhân có thiếu máu trong nghiên
cứu được phân bố theo giới tính bao gồm: 42/81 bệnh nhân là nữ
chiếm 51,8% và 39/81 bệnh nhân là nam chiếm 48,2%, tỷ lệ
nam/nữ là 0,93/1. 58


Bảng 3.3. Tình hình khám chữa bệnh trước khi nhập viện 59
3.1.3.Đánh giá chỉ số khối của cơ thể (BMI) 59
Bảng 3.4. Đánh giá chỉ số BMI 59
3.1.4.Tiền sử mắc bệnh, thời gian mắc bệnh 60
Bảng 3.5. Tiền sử mắc bệnh 60
Bảng 3.6. Thời gian mắc bệnh theo tháng 60
3.2.ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 61
3.2.1.Đặc điểm lâm sàng 61
Bảng 3.7. Các triệu chứng lâm sàng trước nhập viện 61
Nhận xét: Lý do nhập viện vì đau bụng có 57/81 bệnh nhân chiếm 70,4%, đại
tiện có máu chiếm 11,2%. Sờ bụng phát hiện khối u chiếm 8,6%.
Bảng 3.9. Đặc điểm lâm sàng khám bụng sờ chạm khối u 62
Bảng 3.10. Đặc điểm phân bố vị trí khối u đại tràng 62
Bảng 3.11. Đặc điểm kích thước khối u đại tràng 63
Bảng 3.12. Đặc điểm kích thước khối u so với chu vi đại tràng 63
Bảng 3.13. Đặc điểm tổn thương đại thể của khối u 64
Bảng 3.15. Kết quả nồng độ CEA trước mổ 65
Bảng 3.16. Đặc điểm thiếu máu theo MCV, MCH, MCHC, Hb 65

N0 68
16 68
25 68
5 68
46(56,8) 68
0,23 68
N1 68
5 68
3 68
2 68


10(12,3) 68
N2 68
7 68
13 68
5 68
25(30,9) 68
Tổng cộng (%) 68
28(34,6) 68
41(50,6) 68
12(14,8) 68
81(100) 68
Nhận xét: Mức độ biệt hóa tế bào ung thư biểu mô với độ xâm lấn và di
căn hạch cho thấy không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. 68
Bảng 3.23. Đặc điểm tổn thương vi thể liên quan vị trí khối u 68
3.2.3.Đặc điểm tổn thương theo T, N, M và giai đoạn bệnh 69
Bảng 3.24. Đặc điểm tổn thương theo T, N, M và giai đoạn bệnh 69
3.2.4.Đặc điểm thiếu máu và các yếu tố liên quan 70
Bảng 3.25. Đặc điểm tuổi, giới, kích thước u liên quan mức độ thiếu máu 70

Bảng 3.28. Đặc điểm truyền máu theo mức độ thiếu máu 71
Mức độ thiếu máu 71
BN 71
Số lượng máu truyền 71
≤ 500 ml 71
> 500ml 71
Vừa 71
15 71
4 71
11 71


Nặng 71
9 71
0 71
9 71
Rất nặng 71
6 71
0 71
6 71
Tổng cộng 71
30 71
4 71
26 71
Nhận xét: Có 30 bệnh nhân bị thiếu máu mức độ từ vừa đến rất nặng
chiếm 37,0% được truyền máu trước phẫu thuật. Có 26/3 bệnh
nhân có lượng máu cần truyền trên 500ml chiếm 86,7%. 72
3.3.KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 72
3.3.1.Một số đặc điểm về kỹ thuật 72
Bảng 3.29. Phân bố bệnh nhân theo cách thức phẫu thuật 72

đoạn bệnh có ý nghĩa tiên lượng đến thời gian sống 5 năm của bệnh nhân ung
thư đại tràng có thiếu máu trước phẫu thuật (p=0,043 và p= 0,001). 82
*Thời gian sống thêm sau phẫu thuật theo mức độ thiếu máu 82
Biểu đồ 3.5. Liên quan mức độ thiếu máu và thời gian sống 3 năm 82
83
Biểu đồ 3.6. Liên quan mức độ thiếu máu và thời gian sống 5 năm 83
* Liên quan giữa thời gian sống sau phẫu thuật theo vị trí khối u 83
Biểu đồ 3.7. Thời gian sống thêm sau phẫu thuật theo vị trí khối u 83
Biểu đồ 3.8. Thời gian sống 3 năm theo nồng độ CEA 84
Biểu đồ 3.9. Thời gian sống 5 năm theo nồng độ CEA 84


Biểu đồ 3.10. Thời gian sống 5 năm theo mức độ biệt hóa tế bào 85
* Thời gian sống thêm sau phẫu thuật theo mức độ lâm lấn T 85
Biểu đồ 3.11. Thời gian sống 5 năm liên quan mức độ xâm lấn T 85
* Thời gian sống thêm sau phẫu thuật theo mức độ di căn hạch 86
Biểu đồ 3.12. Thời gian sống 3 năm liên quan di căn hạch 86
Biểu đồ 3.13. Thời gian sống 5 năm liên quan di căn hạch 86
Biểu đồ 3.14. Thời gian sống 5 năm theo số hạch nạo vét 87
* Thời gian sống thêm sau phẫu thuật và giai đoạn bệnh 87
87
Biểu đồ 3.15. Thời gian sống 3 năm và giai đoạn bệnh 87
Nhận xét: Kết quả ghi nhận, giai đoạn bệnh có ý nghĩa tiên lượng đến
thời gian sống sau phẫu thuật 3 năm ( p = 0,047). 87
Biểu đồ 3.16. Thời gian sống 5 năm và giai đoạn bệnh 88
Nhận xét: Kết quả ghi nhận, giai đoạn bệnh có ý nghĩa tiên lượng đến
thời gian sống thêm sau phẫu thuật 5 năm (p = 0,016). 88
*Kết quả sống lâu dài với các yếu tố tiên lượng (phân tích đa biến) 88
Bảng 3.44. Các yếu tố tiên lượng đến thời gian sống lâu dài 88
Nhận xét: Phân tích đa biến một số yếu tố tiên lượng đến thời gian sống

từ tháng 4/2005 đến tháng 4/2013, chúng tôi rút ra một số kết luận
sau: 129
1.Đặc điểm thiếu máu và tổn thương ung thư đại tràng 129
* Đặc điểm thiếu máu 129
Đặc điểm thiếu máu ở bệnh nhân ung thư biểu mô đại tràng được phẫu
thuật triệt căn tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ là
thiếu máu hồng cầu nhỏ, nhược sắc. 129
Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu có thời gian phát hiện bệnh trễ với
thời gian trung bình là 6,7 ± 2,4 tháng, bị thiếu máu mức độ nhẹ
chiếm đa số tại thời điểm can thiệp phẫu thuật là 63,0%, nồng độ


Hb trung bình là 9,9g/dl. Đại tràng phải và đại tràng xích ma là
nơi có tỷ lệ mắc nhiều nhất. 129
Tuổi, giới và vị trí khối u chưa ghi nhận có mối liên quan đến mức độ
thiếu máu. Mức độ thiếu máu có liên quan đến kích thước khối u
≥ 5cm và giai đoạn muộn hơn có mức độ thiếu máu nặng hơn. 129
Tình trạng và mức độ thiếu máu được cải thiện sau phẫu thuật triệt căn,
cắt bỏ đoạn đại tràng có khối u. Sau phẫu thuật 6 tháng: không
còn thiếu máu 79,0%, thiếu máu nhẹ 21,0%. Kết quả cho thấy
thiếu máu là do sự mất mấu rỉ từ khối u. 129
* Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh ung thư biểu mô đại tràng 130
Ung thư biểu mô tuyến nhiều nhất chiếm 77,8%, ung thư biểu mô tuyến
nhầy chiếm 22,2%. Mô bệnh học về mức độ biệt hóa tế bào cho
thấy sự biệt hóa cao và vừa chiếm 85,2% và biệt hóa thấp chiếm
14,8%. 130
Phân giai đoạn bệnh theo TNM cho thấy: Xâm lấn T3 chiếm 74,4%; T4
chiếm 29,6%. Có di căn hạch chiếm 43,3%, chưa di căn hạch
chiếm 56,7%. giai đoạn II (56,8%), giai đoạn III (42,0%), giai
đoạn IV (1,2%). 130

12

Chữ viết tắt
BMI
CNV
CS
ĐM
ĐT
Hb
HC
PTNS
PTV
TM
UTĐT
5-FU

13

CEA

14
15

HE
Hct

Chữ viết đầy đủ
Body Mass Index
Công nhân viên
Cộng sự

MCV

18

MCH

19

MCHC

20

MRI

21

IBS QoL

22

TNM

23

WHO

Odd Ratio
Mean Corpuscular

Thể tích trung bình trong

Chụp cộng hưởng từ

Hội chứng ruột kích thích
-Chất lượng sống

Khối u, hạch, di căn

Tổ chức Y tế thế giới


DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

MỤC LỤC........................................................................................................1
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................3
1.1.GIẢI PHẪU HỌC ĐẠI TRÀNG................................................................3
1.1.1.Hình thể ngoài

3

Hình 1.1. Phân chia đoạn và mạch máu nuôi đại tràng...............................3
1.1.2.Cấu tạo trong

4



tràng - xích ma là 88cm và 96cm trong miệng nối hồi tràng - trực
tràng. Phẫu thuật mở được thực hiện trong đa số các trường hợp
chiếm 98,4% trong cắt đoạn, chiếm 100% trong cắt nối hồi tràng xích ma và chiếm 93,6% trong cắt toàn bộ đại tràng. Đánh giá đo
lường các chức năng sau phẫu thuật ở cả 3 nhóm trên cho thấy:......11
* Số lần đại tiện

11

Đối với cắt đoạn có miệng nối đại - đại tràng: Có số lần đại tiện trung bình
2lần/ngày so với 3 lần (miệng nối hồi tràng - xích ma) và 4 lần (miệng
nối hồi tràng - trực tràng). Đại tiện khẩn cấp hơn 1 lần trong tuần
chiếm 28% so với 2,4% và 1,8%. Đại tiện không ngăn được ban ngày
chiếm nhiều hơn 1 lần trong tuần chiếm 16,6% so với 28,6% và
31,5%. Liên quan độ dài đoạn đại tràng từ hậu môn lên miệng nối:
dài ≥ 20cm và < 20cm kết quả cho thấy có sự ảnh hưởng đến số lần
đại tiện trong ngày là 3 lần so với 5 lần (< 20cm).............................11
* Các rối loạn khác

12

Các rối loạn khác như kích ứng quanh hậu môn, chảy dịch nhầy, số tấm tã lót
giữa các nhóm không có sự khác biệt chiếm dưới 10% số bệnh nhân.
12
* Đánh giá sự hài lòng và chất lượng sống sau mổ.......................................12
Khảo sát và đánh giá sự hài lòng của người bệnh sau mổ cho thấy: mức độ
hài lòng và rất hài lòng chiếm 92,4% trong cắt đoạn so với 88,1% và
87,04%. Đánh giá kết quả tốt và rất tốt chiếm 95,2%, so với 95,3% và
87%.

*Ung thư biểu mô tế bào nhẫn (Sinnet ring cell carcinoma).........................14
*Ung thư biểu mô tế bào nhỏ (Small cell carcinoma)....................................14
*Ung thư biểu mô tế bào vảy (Adenosquamous carcinoma)..........................14
*Ung thư biểu mô tủy (Medullary carcinoma)...............................................14
*Ung thư biểu mô không biệt hóa (Undifferentiated carcinoma)...................14
1.3.2.2.Độ biệt hóa của ung thư biểu mô tuyến đại tràng..............................14
1.3.2.3.Phân độ ác tính của ung thư biểu mô đại tràng.................................15
1.4.CHẨN ĐOÁN UNG THƯ ĐẠI TRÀNG.................................................15
1.4.1.Triệu chứng lâm sàng

15

1.4.2.Triệu chứng cận lâm sàng 16


1.5.XẾP GIAI ĐOẠN BỆNH UNG THƯ ĐẠI TRÀNG................................17
1.5.1.Phân loại theo Dukes

17

Bảng 1.1. Phân loại ung thư theo Dukes......................................................17
1.5.2.Hệ thống xếp giai đoạn TNM của WHO (2002)....................................18
Hình 1.8. Phân loại theo mức độ xâm lấn....................................................18
Bảng 1.2. Phân giai đoạn theo TNM (2002), so sánh với Dukes, MAC
(Modified Astler - Coller).................................................................19
1.5.3.Phân loại giai đoạn theo TNM (AJCC 7th) bổ sung năm 2010.......19
*T: Tumor......................................................................................................19
Bảng 1.3. Phân giai đoạn theo TNM (AJCC 7th) bổ sung năm 2010, so
sánh với Dukes, MAC (Modified Astler - Coller)...........................20
1.6.THIẾU MÁU TRONG UNG THƯ ĐẠI TRÀNG....................................21

phải thấp hơn ung thư đại tràng trái (33% so với 36%). Các triệu chứng được
ghi nhận như: chóng mặt (28%), thiếu máu ở da niêm (24%), phân có máu
(16%). Theo Seshadri T. và cs [105], tỷ lệ thiếu máu chiếm 35%, trong đó
thiếu máu mức độ nhẹ 78%, thiếu máu mức độ trung bình đến nặng chiếm
22,2%. Theo Ho C.H. và cs [64], tỷ lệ thiếu máu ở bệnh nhân bị ung thư đại
tràng chiếm 51%, trong đó đại tràng phải thiếu máu chiếm 74%. Bệnh nhân là
nữ, khối u ở đại tràng phải, kích thước u ≥ 3cm là những yếu tố nguy cơ thiếu
máu ở bệnh nhân bị ung thư đại tràng. Kết quả nghiên cứu của Stebbing J. và
cs [111], ung thư đại tràng phải có tỷ lệ thiếu máu chiếm 74%. Theo Verbeke
N. và cs [119], tỷ lệ thiếu máu trong ung thư đại tràng chiếm 55,7%, với nồng
độ Hb trung bình là 11,7g/dl trong đó thiếu máu nhẹ chiếm 35,9%, thiếu máu
mức độ vừa chiếm 17,8% và thiếu máu mức độ nặng chiếm 2,1%................23
1.6.3.2.Đặc điểm thiếu máu liên quan giai đoạn bệnh ung thư đại tràng......24
* Phẫu thuật mở và phẫu thuật nội soi...........................................................26
Theo Khan M.R. và cs [71], phân tích 145.600 bệnh nhân phẫu thuật ung thư
đại trực tràng, trong đó số bệnh nhân có nguy cơ cao chiếm 32,79%. Với tuổi
mắc bệnh trung bình là 71, giới nam chiếm 47,5%. Tỷ lệ phẫu thuật mở chiếm
60,48%, thời gian nằm viện trung bình sau phẫu thuật là 8 ngày, tỷ lệ tử vong
chung cho nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao là 1,69%. Riêng ở bệnh nhân có