đặt vấn đề
Ung thư đại tràng (UTĐT) là một bệnh thường gặp trong ung thư
đường tiêu hoá, chiếm 5% - 8% các loại ung thư. Tại Hoa Kỳ hàng năm có
khoảng trên 150.000 người mắc bệnh và khoảng gần 50.000 người tử vong vì
UTĐT, ở Pháp UTĐT chiếm khoảng 25% các loại ung thư đường tiêu hoá,
còn tại Trung Quốc đang chứng kiến số ca UTĐT tăng lên nhanh chóng. Đây là
căn bệnh đứng hàng đầu ở các quốc gia Tây Âu, Hoa Kú, Canada và cũng đứng
hàng thứ 2 về số ca tử vong hàng năm chỉ sau ung thư phổi. Tại Việt Nam UTĐT
là một trong 3 loại ung thư hàng đầu thuộc hệ tiêu hoá, đứng thứ 2 sau ung thư dạ
dày và ngang với ung thư gan nguyên phát. [1], [2], [4], [5], [32].
UTĐT là ung thư khởi phát nguyên thuỷ từ đại tràng, chủ yếu là ung
thư biểu mô tuyến (Adernocacinoma), chiếm khoảng 95%. UTĐT nếu được
chẩn đoán sớm và điều trị đúng nguyên tắc thì tiên lượng tốt hơn các loại ung
thư khác của đường tiêu hoá. Những tiến bộ trong chẩn đoán, phương tiện và
kỹ thuật mổ, cùng với sự tiến bộ của ngành gây mê hồi sức đã làm tăng tỷ lệ
cắt bỏ khối u, giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng sau mổ. Nếu ung thư còn
trong lòng ruột chưa xân lấn đến lớp thanh mạc (Dukes A) tỷ lệ sống được 5
năm sau mổ là 80%-90%, xâm lấn tới lớp thanh mạc nhưng chưa có di căn
hạch khu vực (Dukes B) 30%, xâm lấn qua líp thanh mạc và di căn hạch khu
vực (Dukes C) 10%. [2], [3], [10], [20], [32].
UTĐT được coi là tái phát khi phát hiện những thương tổn mới ở các
bệnh nhân đã được điều trị phẫu thuật cắt đại tràng theo nguyên tắc (Phẫu
thuật cắt nửa đại tràng phải, phẫu thuật cắt nửa đại tràng trái, các phẫu thuật
cắt 1 phần đại tràng kèm theo nạo vét hạch hệ thống và xử lý các tổn thương
phối hợp). Tỷ lệ tái phát của UTĐT vào khoảng 30%-40% thường xảy ra
trong 2 năm đầu sau mổ. Những nguyên nhân dẫn đến tái phát của UTĐT là
1
do UTĐT có thể xâm lấn vào những cơ quan lân cận, di căn theo cả đường
bạch mạch và đường mạch máu, phẫu thuật nhiều khi chưa đảm bảo đúng
nguyên tắc phẫu thuật UTĐT như chưa cắt bỏ khối u nguyên phát cho tới chỗ
đại tràng lành, chưa thắt các cuống mạch nuôi dưỡng sát gốc và cắt bỏ mạc

Bauhin) đến chỗ nối giữa đại tràng sigma và trực tràng, đường kính của đại
tràng lớn hơn ruột non và chiều dài ở người sống vào khoảng 100 - 150cm.
Các sợi của lớp cơ ngoài tập hợp thành 3 giải dọc có chiều dài ngắn hơn phần
còn lại của ruột, kèm theo có rất nhiều bờm mỡ to hoặc nhỏ, dày hay mỏng
tuỳ theo người béo hay gày, do đó thành của đại tràng giữa các giải dọc có
hình dạng như những túi nhỏ.
1.1.1. Hình thể ngoài và phân chia:
Đại tràng sắp xếp như một khung hình chữ U ngược và được phân chia
thành 2 phần :
- Đại tràng phải bao gồm : manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan và
nửa phải của đại tràng ngang.
3
- Đại tràng trái bao gồm : nửa trái đại tràng ngang, đại tràng góc lách, đại
tràng xuống và đại tràng sigma.
1.1.2 Liên quan:
Đại tràng có liên quan rộng rãi với hầu hết các cơ quan trong ổ bụng và
sau phóc mạc như : gan, tuỵ, lách, thận, tuyến thượng thận, niệu quản, dạ dày,
cơ hoành, bàng quang, phúc mạc, thành bụng, cơ quan sinh dục nữ.
1.1.3 Cấu tạo: thành đại tràng có 4 lớp từ trong ra ngoài:
- Lớp niêm mạc : là lớp tổ chức liên kết lỏng lẻo nên dễ bị xô đẩy, niêm
mạc của đại tràng không có nhung mao, có thể hấp thu được nước, muối
khoáng và 1 phần các chất hữu cơ.
- Lớp dưới niêm mạc : là lớp tổ chức liên kết chứa đựng các mạch máu
và thần kinh, ngăn cách giữa lớp niêm mạc và lớp cơ.
- Lớp cơ : lớp thớ sợi cơ dọc nằm ở bên ngoài và lớp thớ cơ vòng nằm ở
bên trong.
- Líp thanh mạc : là lớp mỏng nhất, dày khoảng 0,1mm nằm ngoài cùng
thuộc lá tạng của phúc mạc.
1.1.4 Mạch máu của đại tràng:
1.1.4.1 Động mạch: đại tràng được cấp máu từ ĐM MTTT và ĐM MTTD.

nằm trong mạc treo đại tràng) theo các ĐM chính để đi tới những hạch ở trên
ĐM chủ gần chỗ xuất phát của ĐM MTTT và ĐM MTTD, những hạch này
được gọi là hạch trung tâm.
Có thể phân chia đường dẫn bạch huyết của đại tràng làm 4 chặng:
+ Chuỗi hạch trong thành đại tràng.
+ Chuỗi hạch cạnh đại tràng nằm dọc các cung mạch viền.
+ Chuỗi hạch trung gian nằm dọc theo đường đi các mạch máu đại tràng.
+ Chuỗi hạch trung tâm nằm ở nguyên uỷ các mạch máu của đại tràng.
1.2. sinh lý của đại tràng:
Chức năng chủ yếu của đại tràng là hấp thu nước, Na+ và 1 số chất
khoáng. Mỗi ngày có khoảng 1000-2000 ml nhũ chấp đẳng trương từ hồi
tràng đi vào đại tràng. Đại tràng sẽ hấp thu khoảng 90% chất dịch để tạo ra
khoảng 200 -250 ml chất phân nửa rắn. Một số vitamin cũng được hấp thu ở
đại tràng, một sè vitamin khác được các vi khuẩn ở đại tràng tổng hợp.
1.2.1 Hiện tượng cơ học ở đại tràng:
1.2.1.1 Đóng mở van hồi manh tràng:
Khi có sóng nhu động ở hồi tràng đi đến van mở ra và 1 lượng nhũ chấp
từ hồi tràng được đưa vào manh tràng. Van cũng ngăn cản sự trào ngược thức
ăn từ manh tràng trở lại hồi tràng.
1.2.1.2 Các vận động ở đại tràng:
7
Có 3 loại nhu động khác nhau là co bóp phân đoạn, co bóp tạo ra những
sóng phản nhu động và co bóp khối.
1.2.2. Sự hấp thu ở đại tràng:
Khả năng hấp thu của niêm mạc đại tràng rất lớn. Na
+
được hấp thu theo
cơ chế tích cực vào máu, kéo theo ion Cl
-
để trung hoà điện. Dung dịch NaCl

- Rối loạn tiêu hoá : ỉa lỏng kéo dài hay gặp do tái phát ở UTĐT bên
phải, táo bón hay gặp do tái phát tại chỗ và tái phát của UTĐT bên trái.
- Iả máu thường gặp ở những trường hợp khối u tái phát tại miệng nối.
- Khó thở, đau ngực, ho, nuốt khó khi có di căn phổi, thực quản.
1.3.1.3 Thực thể:
- Khối u bụng : sờ thường chắc, ranh giới rõ, bờ không đều, Ýt đau. Vị trí
khối u thay đổi tuỳ theo vị trí tái phát.
- Hạch bẹn, hạch thượng đòn, dịch ổ bụng, loét sùi tại vết mổ
- Dấu hiệu cảm ứng phúc mạc khi có biến chứng VFM.
1.3.2 Cận lâm sàng:
- Định lượng CEA (Carcino Embryonic Antigen) : nếu bệnh nhân sau
phẫu thuật UTĐT CEA tăng trên 10ng/ml là gợi ý UTĐT tái phát. CEA tăng
trên 100ng/ml là gợi ý UTĐT tái phát không còn khả năng cắt bỏ hoặc đã di
căn xa.
- Nội soi đại tràng ống mềm : phát hiện đại thể của tổn thương và vị trí
tổn thương (u sùi, loét, chảy máu,…).
- Chụp baryte khung đại tràng có thể thấy các hình ảnh :
+ Hình chít hẹp : một đoạn đại tràng bị chít hẹp, mất nếp niêm mạc.
9
+ Hình khuyết : nằm ở 1 hoặc 2 bên đại tràng, bờ nham nhở, độ cản
quang không đồng nhất, tạo với đại tràng lành góc nhọn, thường có ổ đọng
thuốc đi kèm.
+ Hình cắt cụt : khẩu kính đại tràng hẹp dần, thuốc bị dừng lại hoàn toàn
giống hình ngọn nến hay hình củ cải.
- Chụp đối quang kép: có thể tìm thấy những tổn thương nhỏ khó thấy
qua 1 số phương pháp khác.
- Siêu âm bụng : được tiến hành xác định tái phát di căn gan, lách, tuỵ.
Hình ảnh là những khối giảm âm số lượng, vị trí và kích thước thay đổi tuỳ
trường hợp.
- Chụp xquang tim phổi: để xác định di căn phổi.

- Năm thứ 2 sau mổ : khám theo dõi thưa hơn 6 tháng 1 lần cũng theo các
bước trên.
- Năm thứ 3 trở đi 1 năm khám lại 1 lần.
Chẩn đoán UTĐTTP thường là do theo dõi định kỳ sau mổ. Các dấu hiệu
lâm sàng có tính chất gợi ý như đau bụng, ỉa máu, sụt cân, sờ thấy khối u
bụng Các thăm khám cận lâm sàng có vai trò quyết định trong chẩn đoán xác
định UTĐTTP như CEA, nội soi đại tràng ống mềm, siêu âm bụng, chụp cắt
lớp vi tính, chụp MRI, PET
1.5. Điều trị phẫu thuật uTĐTTP
11
Miles năm 1908 đã đưa ra nguyên tắc cơ bản của điều trị phẫu thật
UTĐT đúng nguyên tắc là :
- Cắt bỏ khối u nguyên phát cho tới chỗ đại tràng lành cách bờ khối u tối
thiểu 5 cm, thắt các cuống mạch nuôi dưỡng sát gốc và cắt bỏ mạc treo đại
tràng tương ứng. Rìa chỗ ruột cắt không còn thấy tổ chức ung thư trên vi thể.
- Nạo vét hạch triệt để : với đại tràng phải là bờ phải của cuống mạch mạc
treo tràng trên, với đại tràng trái là thắt cuống mạch mạc treo tràng dưới sát gốc.
- Việc thắt cuống mạch sát gốc được thực hiện trước tiên để hạn chế
nguy cơ di bào ung thư theo đường tĩnh mạch hoặc bạch mạch trong khi can
thiệp.
- Khi khối u dính vào các cơ quan lân cận hoặc thành bụng thì cần cắt bỏ
cả khối.
- Lập lại lưu thông tiêu hoá.
Vấn đề điều trị phẫu thuật UTĐTTP hiện nay còn nhiều bàn cãi, chưa
có sự thống nhất. Tuỳ theo từng trường hợp tái phát sẽ có các chỉ định điều trị
khác nhau. Phẫu thuật thường được áp dụng cho các trường hợp tái phát tại
chỗ, tái phát trên khung đại tràng, tái phát di căn không quá phức tạp, những
trường hợp này chiếm 30%-35% các trường hợp tái phát và phương pháp
phẫu thuật cơ bản hiện nay là cắt u. Sau phẫu thuật cần kết hợp hoá trị và
miễn dịch trị liệu.

- Cắt phần đại tràng có u và đưa 2 đầu ra ngoài làm HMNT.
13
- Mở thông hồi tràng.
- Làm HMNT vĩnh viễn trên khèi U.
- Nối tắt (by-pass) : tuỳ theo vị trí tái phát để có lựa chọn thích hợp ( nối
hồi - đại tràng ngang, nối hồi-đại tràng sigma).
- Cắt toàn bộ đại tràng.
1.5.3.2 Phẫu thuật cấp cứu và 1 số tình trạng đặc biệt:
- Tắc ruột do U : Có thể cắt phần đại tràng có U và đưa 2 đầu ra ngoài
làm HMNT, làm HMNT trên U, cắt U theo phương pháp Hartmann hoặc có
thể nối ngay nhờ thụt rửa đại tràng trong mổ.
- Viêm phúc mạc do thủng đại tràng : Cắt đại tràng toàn bộ hoặc gần toàn
bộ đưa 2 đầu ruột ra ngoài, có thể cắt đoạn đại tràng có u đưa 2 đầu ruột ra
ngoài hoặc đưa đoạn thủng ra ngoài ổ bụng.
- Di căn gan nhân đơn độc : mổ cắt gan hoặc cắt nhân di căn, có thể
truyền hoá chất qua động mạch gan hoặc tĩnh mạch cửa.
- Abces quanh khối u : dẫn lưu ổ mủ thì đầu, sau đó tuỳ trường hợp sẽ có
biện pháp can thiệp phù hợp.
1.6. Điều trị bổ sung:
- Hoá trị : sử dụng 5 FU và Levamisol thấy đã làm tăng tỷ lệ sống thêm
sau mổ (Moertel 1992).
Liều dùng:
+ 5 FU 400 mg/m2/tuần và Levamisol 50mg/ngày * 3 ngày/tuần trong 1 năm.
+ Hoặc 5 FU 400mg/m2/ngày truyền tĩnh mạch, Leucovonin
20mg/m2/ngày * 5 ngày nghỉ 3 tuần * 6 tháng.
+ 5 FU + folinat acid 6 đợt 5 ngày, mỗi đợt cách nhau 25 ngày.
- Miễn dịch trị liệu : ASLEM 0,3 mg * 2 ống/24h * 30 ngày, sau đó mỗi
tuần tiêm tiêm 2 lần, mỗi lần 2 ống.
14
- Xạ trị : không có tác dụng trong điều trị triệt đÓ UTĐTTP. Chỉ áp dụng

+Tử vong : nguyên nhân có thể do suy hô hấp, truỵ tim mạch, tắc mạch
phổi, tắc mạch não, nhồi máu cơ tim,…
+Ngoài ra còn 1 số biến chứng khác : toác vết mổ thành bụng, abces tồn
dư, tắc ruột sớm sau mổ,…
1.7.2- Kết quả xa sau mổ:
-Thời gian sống thêm sau mổ là 1 vấn đề chưa được quan tâm đúng mức
ở nước ta, số lượng nghiên cứu về thời gian sống thêm sau mổ chưa nhiều, tỷ
lệ mất tin trong nghiên cứu còn cao, do vậy độ tin cậy chưa cao. Tỷ lệ sống
kéo dài sau mổ UTĐTTP dao động từ 15%- 40%.
-Theo kết quả nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước, thời gian
sống sau mổ còn phụ thuộc nhiều yếu tố:
+Sự phát triển của ung thư : nhiều nghiên cứu các tác giả cho rằng đây là
yếu tố chính ảnh hưởng đến thời gian sống sau mổ. Nếu khối u tái phát còn
khu trú tại chỗ, đơn độc chưa di căn thì thời gian sống dài hơn những trường
hợp u xâm lấn rộng ra xung quanh hoặc di căn xa.
+Giai đoạn nguyên phát : nhiều nghiên cứu cũng thấy rằng nếu phẫu
thuật lần đầu ở giai đoạn của khối u nguyên phát càng sớm, thì thời gian sống
sau mổ của khối u tái phát sẽ kéo dài hơn các trường hợp u nguyên phát được
phẫu thuật ở giai đoạn muộn.
+Khả năng điều trị phẫu thuật : những trường hợp phẫu thuật mà còn khả
năng cắt bỏ được khối u thì thời gian sống sau mổ sẽ kéo dài hơn những
trường hợp cắt bỏ không hoàn toàn hoặc không cắt được khối u.
16
17
Chương 2
đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1. đối tượng nghiên cứu:
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân :
- Bệnh nhân đã được điều trị phẫu thuật cắt đại tràng theo nguyên tắc do
ung thư, có kết quả giải phẫu bệnh lý chẩn đoán xác định là ung thư.

- Tiền sử điều trị u đại tràng nguyên phát (thu thập thông tin về lần phẫu
thuật trước):
+ Vị trí khối u nguyên phát
+ Các phương pháp phẫu thuật u nguyên phát.
+ Giai đoạn của khối u nguyên phát theo Dukes.
+ Thời gian từ khi mổ khối u nguyên phát đến khi có triệu trứng tái phát
+ Tình trạng bệnh cảnh, hoàn cảnh khi vào điều trị lần trước : có biến
chứng, chưa có biến chứng, mổ cấp cứu, mổ kế hoạch, xâm lấn cơ quan lân cận.
+ Điều trị phối hợp sau mổ lần trước.
+Tuyến phẫu thuật và chuyên khoa của phẫu thuật viên.
+Tỷ lệ tái khám sau mổ lần trước.
19
- Hoàn cảnh chẩn đoán UTĐTTP.
2.2.4.1.2- Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng:
- Lý do vào viện.
- Triệu chứng lâm sàng :
+ Toàn thân (sốt, sụt cân, thiếu máu).
+ Cơ năng (đau bụng, nôn, ỉa máu).
+ Thực thể (khối u bụng, dịch ổ bụng, hạch bẹn- hạch thượng đòn).
2.2.4.1.3- Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng :
- Nhóm máu.
- Công thức máu : số lượng hồng cầu, tỷ lệ Hb, Ht.
- Sinh hoá máu : ure, creatinin, protein, albumin, bilirubin, Sgot, Sgpt,
Amylase.
- Định lượng CEA, CA 19-9, Alphafoeto-protein (AFP).
- Siêu âm bụng.
- Chụp xq tim phổi.
- Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng.
- Chụp MRI.
- Chụp baryt khung đại tràng.

+ Định lượng CEA.
- Biến chứng sau phẫu thuật phân theo Clavien
+ Đé1 : biến chứng làm lệch quá trình điều trị sau phẫu thuật.
+ Đé 2 : biến chứng cần phải được điều trị bằng thuốc.
+ Đé 3 : biến chứng cần được phẫu thuật, nội soi hoặc làm chẩn đoán
hình ảnh can thiệp.
+ Đé 4 : biến chứng có thể gây chết người cần phải được chăm sóc đặc
biệt hoặc điều trị hồi sức tích cực.
+ Đé 5 : bệnh nhân tử vong.
- Biến chứng chung trong và sau mổ phân theo loại biến chứng bao gồm :
+ Chảy máu .
+ Rò miệng nối.
+ Nhiễm trùng vết mổ.
+ Tụt HMNT.
+ Abces tồn dư.
+ Khác
+ Tử vong.
- Biến chứng theo phương pháp phẫu thuật:
+ Cắt u triệt để.
+ Cắt u không triệt để.
+ Thăm dò không cắt u.
- Thời gian mổ.
- Thời gian nằm viện.
22
- Điều trị phối hợp sau phẫu thuật.
2.2.4.2.3.2- Kết quả xa sau phẫu thuật : đánh giá cơ bản về thời gian sống
thêm sau mổ.
-Thời gian sống thêm sau mổ dưới 6 tháng, trên 6 tháng, trên 1 năm, trên
2 năm và trên 3 năm cho cả nhóm nghiên cứu.
- Thời gian sống trung bình sau mổ của các phương pháp phẫu thuật.


3.1- Đặc điểm chung:
3.1.1- Đặc điểm về tuổi:
- Tuổi lớn nhất.
- Tuổi nhỏ nhất.
- Tuổi trung bình.
3.1.2- Đặc điểm về giới:
- Số bệnh nhân nam.
- Số bệnh nhân nữ.
- Tỷ lệ nam/nữ.
3.1.3- Tiền sử điều trị ung thư đại tràng nguyên phát (thu thập các thông
tin về lần phẫu thuật trước):
3.1.3.1- Vị trí khối U nguyên phát:
Bảng 3.1: Vị trí khối u nguyên phát.
Vị trí Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ%

ĐTP

Manh tràng
Đại tràng lên
ĐT góc gan
ĐTN

ĐTT

ĐT góc lách
ĐT xuống
ĐT Sigma
25