BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
ĐINH THẾ HÙNG NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG MỘT SỐ BIỆN PHÁP
NÂNG CAO KỸ THUẬT TRONG PHẪU THUẬT
THAY KHỚP HÁNG TOÀN PHẦN KHÔNG XI MĂNG
LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2015
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
Liên khoa ngoại, Khoa Chấn th-ơng chỉnh hình, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa
Chẩn đoán hình ảnh, Khoa gây mê hồi tỉnh và các khoa, phòng thuộc Bệnh viện Việt
Tiệp đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sự đóng góp những ý kiến quý báu của thầy PGS.TS
Trần Đình Chiến, thầy PGS.TS Đào Xuân Tích, thầy PGS.TS L-u Hồng Hải, thầy
PGS.TS Phạm Đăng Ninh, thầy TS Vũ Nhất Định, thầy PGS.TSKH Nguyễn
Thế Hoàng, thầy PGS.TS Nguyễn Thái Sơn, thầy cố GS.TSKH Nguyễn Văn Nhân,
thầy cố PGS.TS Nguyễn Ngọc Liêm, thầy PGS.TS Nguyễn Bắc Hùng, thầy GS.TS
Nguyễn Việt Tiến, thầy TS Nguyễn Văn Tín, thầy TS. Đỗ Tiến Dũng, thầy PGS.TS
Lê Văn Đoàn, thầy TS. Lê Hồng Hải, thầy GS.TS Lê Gia Vinh, thầy TS Nguyễn Văn
Đại, thầy TS Đặng Hoàng Anh, thầy PGS.TS Nguyễn Xuân Thùy, thầy TS Nguyễn
Vĩnh Thống, thầy TS Nguyễn Tiến Lý và các nhà khoa học đã giúp đỡ tôi trong suốt
quá trình học tập và làm việc trong chuyên ngành chấn th-ơng chỉnh hình và hoàn
thành luận án này.
Tôi xin chân thành cảm ơn bố, mẹ, vợ, hai con, các anh chị em, các cháu, các
bạn bè, đồng nghiệp đã giúp đỡ tôi cả về vật chất lẫn tinh thần trong suốt quá trình
học tập để hoàn thành luận án này.
Đặc biệt, em xin chân thành cảm ơn thầy GS.TS Nguyễn Tiến Bình, ng-ời thầy
đã trực tiếp h-ớng dẫn, giúp đỡ em không những trong luận án này mà thầy còn giúp
em từ những ngày em chập chững b-ớc chân vào chuyên ngành chấn th-ơng chỉnh
hình, làm luận án Cao học. Thầy nh- là ng-ời anh, ng-ời đồng nghiệp đã chỉ bảo cho
em không những về cách làm khoa học, chiến l-ợc chiến thuật trong khám chữa bệnh
mà còn dậy dỗ em trong cả đạo đức và lối sống.
Tôi xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội , tháng 03 năm 2015
Đinh Thế Hùng
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
1.3.1. Vỡ toác vùng mấu chuyển 11
1.3.2. Lỏng chuôi, lệch chuôi khớp 12
1.3.3. Chênh lệch chiều dài chi dưới 13
1.4. Một số biện pháp kỹ thuật nâng cao trong thay khớp háng
nhân tạo 14
1.4.1. Kỹ thuật xác định cỡ số chuôi và ổ cối nhân tạo dự kiến sử dụng 14
1.4.2. Phục hồi cân bằng chiều dài chi dưới 21
1.4.3. Một số biện pháp khác 27
1.5. Thay khớp háng nhân tạo ở Việt Nam 30
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 33
2.1.1. Nghiên cứu hồi cứu 33
2.1.2. Nghiên cứu tiến cứu 33
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 34
2.2.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 34
2.2.2. Những giải pháp nâng cao 38
2.2.3. Xác định mức ngắn chi trước phẫu thuật 42
2.2.4. Loại khớp sử dụng 43
2.2.5. Kỹ thuật 43
2.2.6. Chăm sóc sau phẫu thuật 46
2.2.7. Đánh giá kết quả 46
2.2.8. Xử lý số liệu 55
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 56
3.1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu 56
3.1.1. Tuổi, giới và bệnh lý 56
3.1.2. Đặc điểm tổn thương tại chỗ 57
3.2. Tỷ lệ phóng đại của hình ảnh X quang 60
3.3. Loại khớp nhân tạo đƣợc sử dụng 60
3.4. Kết quả gần 61
3.4.1. Tình trạng tại vết mổ 61
Phần viết tắt
Phần viết đầy đủ
BN : Bệnh nhân
CXĐ : Cổ xương đùi
MCL : Mấu chuyển lớn
MCN : Mấu chuyển nhỏ
PTV : Phẫu thuật viên
TH : Trường hợp
THK : Thoái hóa khớp
TK : Thần kinh
TKH : Thay khớp háng
TKHTP : Thay khớp háng toàn phần
XĐ : Xương đùi
XM : Xi măng
XQ : X quang
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng
Tên bảng
Trang
2.1. Đánh giá mức độ hài lòng theo Britton A.R. 55
3.1. Mức ngắn chi theo bệnh lý. 57
3.2. Tình trạng thưa loãng xương 58
3.3. Chỉ số vỏ xương 59
3.4. Điểm Harris theo bệnh lý. 59
3.23. Đánh giá kết quả chung theo Harris ở thời điểm xa. 75
3.24. Điểm Harris liên quan đến trục của chuôi so với trục ống tủy. 76
3.25. Mức độ hài lòng của bệnh nhân sau phẫu thuật 76
4.1. Các mốc giải phẫu được sử dụng để đánh giá cân bằng chiều dài chi
dưới trước và sau thay khớp háng. 99
DANH MỤC HÌNH
Hình
Tên hình
Trang
1.1. Kỹ thuật xác định cỡ số chuôi và ổ cối nhân tạo dự kiến trước phẫu
thuật 15
1.2. Phần mềm kỹ thuật số CoXaM. 18
1.3. Phần mềm EndoMap 18
1.4. Phần mềm TraumaCad
TM
19
1.5. Bờ dưới của ổ cối nhân tạo phải đảm bảo nằm trên đường nối hai
góc trong dưới của ổ cối xương chậu 20
1.6. Sử dụng đường đi qua đỉnh mấu chuyển lớn vuông góc với trục của
thân xương đùi để xác định tâm xoay khớp háng. 20
1.7. Đánh giá mất cân bằng chiều dài chi dưới bằng CT – scanogram 22
1.8. Đánh giá chênh lệch chiều dài chi bằng khoảng cách từ đỉnh mấu
chuyển nhỏ đến đường đi qua hai góc trong dưới của ổ cối 22
1.9. So sánh khoảng cách từ bờ trên của chỏm xương đùi 2 bên đến
đường đi qua bờ trên của tiểu khung để xác định mất cân bằng
3.1. Điểm Harris trung bình trước và sau phẫu thuật. 75 DANH MỤC ẢNH
Ảnh
Tên ảnh
Trang
2.1. Xác định đường kính hình ảnh của vật chuẩn trên X quang. 39
2.2. Xác định cỡ số ổ cối nhân tạo 41
2.3. Xác định mức độ ngắn chi so với bên lành 42
2.4. Đo khoảng cách từ tâm xoay khớp háng đến đỉnh mấu chuyển nhỏ 43
2.5. Lựa chọn chỏm có khoảng cách từ tâm chỏm đến đỉnh mấu chuyển
nhỏ bằng với khoảng cách này ở chân lành đã xác định trên X
quang trước mổ. 45
2.6. Đo xác định vị trí cao – thấp của ổ cối nhân tạo 48
2.7. Đo xác định vị trí nông – sâu của ổ cối nhân tạo 48
2.8. Xác định góc nghiêng của ổ cối nhân tạo 49
2.9. Xác định mức độ nông – sâu của chuôi khớp trong lòng ống tủy 50
2.10. Xác định góc nghiêng của chuôi khớp so với trục ống tủy XĐ 51
3.1. Mất cân bằng chiều dài chi: A (khớp giả cổ xương đùi), 57
3.2. Loại khớp nhân tạo được sử dụng: 60
3.3. Nứt đầu trên xương đùi . 70
3.4. Sự dịch chuyển chuôi khớp nhân tạo . 73
3.5. Khớp giả cổ xương đùi trái 77
3.6. Xác định cỡ số khớp trước mổ 78
Khớp háng là khớp có vai trò đặc biệt quan trọng trong nâng đỡ cơ thể
và bảo đảm các hoạt động hàng ngày, giúp con người có thể di chuyển, lao
động, hoạt động thể dục thể thao. Phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo thường
được chỉ định cho các trường hợp khớp bị thoái hóa nặng, mất chức phận do
chỏm xương đùi bị phá hủy, khớp bị biến dạng bởi nhiều nguyên nhân khác
nhau và nhất là bệnh nhân bị đau, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống. Mục
đích của phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo là phục hồi lại giải phẫu và cơ
sinh học và nhất là chức năng của khớp (tâm xoay của khớp, cân bằng chiều
dài chi thể, cân bằng phần mềm quanh khớp, phục hồi biên độ vận động của
khớp…) nhờ vậy làm giảm đau giúp bệnh nhân trở lại cuộc sống lao động
bình thường có chất lượng tốt.
Có nhiều loại khớp với các chất liệu và cấu hình khác nhau đã và đang
được sử dụng hiện nay như khớp háng bán phần, khớp háng toàn phần, khớp
có sử dụng xi măng, khớp không sử dụng xi măng xương, khớp có vật liệu
bằng polyethylene, bằng kim loại hay bằng gốm, khớp có chuôi cố định tự
chốt theo khuôn ống tủy xương đùi (Anatomic Medullary Locking: AML),
khớp cán vặn (Spiron), khớp có chuôi phủ HA (Hydroxy - Apatite) Mỗi
loại có những ưu nhược điểm nhất định, được chỉ định theo từng loại tổn
thương bệnh lý, độ tuổi và đặc điểm riêng biệt của từng bệnh nhân.
Những kết quả mà phẫu thuật thay khớp háng mang lại là to lớn và
không thể bàn cãi, nhưng bên cạnh đó phẫu thuật thay khớp háng vẫn còn gặp
không ít những tai biến, biến chứng trong và sau phẫu thuật làm ảnh hưởng
đến kết quả phẫu thuật, thậm chí là thất bại. Đối với thay khớp háng lần đầu
thì phẫu thuật thay khớp háng toàn phần không xi măng có nhiều nguy cơ bị
tai biến và biến chứng liên quan đến kỹ thuật hơn so với kỹ thuật thay khớp
bán phần hoặc kỹ thuật thay khớp có sử dụng xi măng xương. Các tai biến, 2
3
chứng. Các kỹ thuật đo và phục hồi cân bằng chiều dài chi dưới trong phẫu
thuật thay khớp háng đã được sử dụng tại một số cơ sở nhưng chưa được quan
tâm thỏa đáng.
Xuất phát từ thực tiễn đó, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng
dụng một số biện pháp nâng cao kỹ thuật trong phẫu thuật thay khớp
háng toàn phần không xi măng” với hai mục tiêu:
1. Đánh giá hiệu quả của một số biện pháp nâng cao kỹ thuật trong
phẫu thuật thay khớp háng toàn phần không xi măng.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng toàn phần không xi
măng lần đầu có ứng dụng kỹ thuật nâng cao.
4
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu khớp háng
Khớp háng là khớp lớn nhất của cơ thể, bao gồm phần ổ cối ở xương
chậu tiếp ráp với phần đầu trên của xương đùi (XĐ). Sự tiếp ráp của khớp
háng theo hình khối tròn nên đã chắc chắn lại càng chắc chắn hơn bởi hệ
thống sụn viền, bao khớp, hệ thống các dây chằng, gân cơ và mạch máu, thần
kinh quanh khớp.
1.1.1. Ổ cối
Ổ cối lõm thành 2/5 quả cầu, bờ dưới khuyết tạo thành khuyết ổ cối,
đây là vị trí bám của dây chằng tròn [8]. Trong thay khớp háng toàn phần
(TKHTP) phải cắt bỏ dây chằng tròn, doa lấy bỏ lớp sụn khớp, phần xương
thoái hóa mọc ra để đảm bảo ổ cối nhân tạo được áp sát và tiếp xúc tốt vào
xương chậu. Ở những trường hợp (TH) thoái hóa khớp (THK) nặng nề, phần
Mấu chuyển nhỏ là vị trí bám của cơ thắt lưng chậu [9]. Trong phẫu
thuật thay khớp háng, MCN là một mốc giải phẫu cực kỳ quan trọng giúp
phẫu thuật viên (PTV) xác định hướng của chỏm, vị trí cắt xương và nhất là
hướng của chuôi khớp. Cũng chính vì vậy, trong các TH gãy xương lan xuống
dưới MCN thì phải tìm cách kết xương lại đúng vị trí giải phẫu. Ở những TH
cắt đoạn do u xương thì phải phục hồi lại điểm bám của cơ thắt lưng chậu.
1.1.3. Dây chằng, bao khớp
Bao khớp háng dày chắc bọc quanh khớp, dính vào bờ của ổ cối, sụn
viền và CXĐ. Phía trước, bao khớp phủ từ CXĐ tới đường liên mấu trước.
Phía sau, bao khớp chỉ phủ 2/3 trong của cổ xương đùi [12].
Bao khớp dày 7 - 10mm, dày ở mặt trước nhờ hệ thống dây chằng chữ
N gồm 2 dây chằng: dây chằng chậu đùi và dây chằng mu đùi [8].
Dây chằng chậu đùi có nhiệm vụ giới hạn độ duỗi của khớp háng, dây
chằng mu đùi giới hạn độ dạng khớp háng. Phía sau có dây chằng mỏng hơn
là dây chằng ngồi đùi [8]. Do đó, sai khớp háng ra sau thường gặp nhiều hơn
do vùng đó bao khớp, dây chằng mỏng cộng với tư thế bất lợi của khớp háng 6
khi ngồi chéo chân, ngồi xổm hoặc khi háng khép quá nhiều. Đây là tư thế
cần tránh sau thay khớp háng.
1.1.4. Hệ thống cơ
Các cơ ở vùng này chia làm ba nhóm theo chức năng gấp - duỗi, dạng -
khép và xoay ngoài - xoay trong của khớp háng. Trong đó các cơ cần hạn chế
gây tổn thương trong phẫu thuật là: cơ thắt lưng chậu (làm gấp khớp háng), cơ
mông lớn (làm duỗi khớp háng), cơ mông nhỡ (làm dạng khớp háng), các cơ
khép (làm khép khớp háng). Các cơ này có vai trò quan trọng trong khi di
chuyển giúp cho khớp háng và cơ thể có sự cân bằng và nhịp nhàng khi đi [12].
1.1.5. Mạch máu, thần kinh quanh khớp
Động mạch đùi nằm trong tam giác đùi, gần CXĐ. Động mạch chậu
Vitalium [63].
Năm 1939, Harold Bohlman tiếp tục nghiên cứu của Venable, thiết kế
chỏm XĐ bằng Vitalium nhưng lại lúng túng trong việc thiết kế cách cố định
chuôi vào phần xương đùi [63].
Năm 1946, hai anh em nhà Judet (Jean Judet và Robert Judet) thực hiện
thay chỏm XĐ bằng quả cầu được làm từ Methacrylate [63] nhưng sau đó
nhanh chóng thất bại vì sự mài mòn nhanh chóng của chỏm đối với phần đáy
của ổ cối.
Phải đến năm 1950, Austin Moore đã cùng với Harold Bohlan thiết kế
chỏm XĐ nhân tạo bằng Vitalium [63]. Chỏm được gắn với cán để cắm sâu
vào trong lòng ống tủy XĐ. Tuy nhiên, với loại chỏm này thì vẫn chưa giải
quyết được các tổn thương ở cả chỏm và ổ cối. Mặc dù vậy, chỏm Moore đã
được ứng dụng trong một khoảng thời gian rất dài và chỉ định tối ưu cho
những bệnh nhân (BN) già yếu bị gãy cổ xương đùi.
Năm 1951, Mac Kee đã chế tạo khớp háng nhân tạo (ổ cối và chỏm)
bằng Vitalium (metal – metal) [63]. Ổ cối được cố định bằng vít lớn, phần
chỏm được cố định vào XĐ bằng nẹp vít. Khớp tồn tại được ba năm trước khi
bị gãy. 8
Người được nhắc đến nhiều trong cuộc cách mạng TKH nhân tạo phải
kể đến John Charnley (1959) [63]. Ông cho rằng chìa khóa của sự thành công
tùy thuộc vào mức độ mài mòn giữa bề mặt của chỏm và ổ cối nhân tạo. Bởi
vậy, vật liệu được tìm kiếm phải có hệ số mài mòn nhỏ nhất và đảm bảo sự hòa
hợp tổ chức. Ở thời điểm này, Polytetrafluoroethylen và Teflon có thể đáp ứng
được. Nhưng kết quả không được như mong đợi, Teflon nhanh chóng bị
"cuộn" lại thành đống làm cho chỏm dễ bị trật ra khỏi ổ khớp. Mặc dù thất bại
nhưng nghiên cứu của John Charnley đã định hướng cho các nghiên cứu tìm
kiếm vật liệu mới. Cũng trong thời gian này, Austin Moore đã nghiên cứu ra xi
XM xương phát triển. Bề mặt chuôi khớp và ổ cối nhân tạo được phủ bằng
các chất liệu cho phép hòa hợp với xương dễ dàng (Hydroxyhapatite).
Vật liệu gốm bắt đầu được sử dụng để chế tạo chỏm và lớp lót của ổ cối
nhân tạo bên cạnh loại khớp Metal - Polyethylene. Cùng với sự phát triển về
vật liệu thì đường mổ nhỏ hay còn gọi là phẫu thuật can thiệp tối thiểu với
quan điểm bảo vệ tối đa các cơ quanh khớp cũng được phát triển nhằm hạn
chế tỷ lệ sai khớp và nhanh chóng hồi phục lại chức năng khớp háng.
Các loại khớp với các cỡ số khác nhau, đặc biệt là có nhiều sự lựa chọn
theo sự ngắn dài của cổ khớp được nghiên cứu và sử dụng giúp cho việc khôi
phục lại cơ sinh học khớp háng, sức căng cơ, tôn trọng giải phẫu bình thường
của khớp.
Gần đây, loại khớp háng cán ngắn cũng đã được nghiên cứu và từng
bước được ứng dụng trong lâm sàng. Đây là loại khớp không can thiệp vào
ống tủy XĐ nhằm tạo thuận lợi cho lần thay lại tiếp theo. Khớp này thích hợp
cho người trẻ, cần phải thay lại khớp.
1.3. Tai biến, biến chứng tại chỗ của phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo
toàn phần không xi măng liên quan đến kỹ thuật
Mặc dù phẫu thuật TKH vẫn thường xuyên được nghiên cứu để ngày
càng có thêm những giải pháp khắc phúc những tồn tại nhưng các tai biến và
biến chứng trong phẫu thuật TKHTP không XM vẫn là vấn đề luôn mang tính 10
thời sự. Có thể chia những bất cập này thành ba nhóm: những tồn tại có liên
quan đến đường mổ, trong thì can thiệp ở XĐ và ở ổ cối.
Các tai biến, biến chứng liên quan đến đường mổ chủ yếu là nguy cơ
gây tổn thương TK, nhất là TK hông, TK đùi, TK mông trên hoặc TK bịt. Tổn
thương TK có thể do bị kéo căng, nén ép bởi nâng xương, hoặc bị cắt, bị tổn
thương do dao điện. Tỷ lệ tổn thương TK trong TKHTP là 1 - 2% [117].
Các mạch máu có thể bị tổn thương là động mạch - tĩnh mạch chậu
Động mạch chậu ngoài và tĩnh mạch có nguy cơ bị thương tổn khi khoan và
vặn vít cố định ổ cối ở phần tư trên ngoài. Khoan và vặn vít ở phần tư trước
dưới thì có nguy làm tổn thương bó mạch TK bịt.
Các tai biến và biến chứng: vỡ toác xương vùng mấu chuyển, lỏng
chuôi, lệch chuôi khớp, chênh lệch chiều dài chi là nguy cơ thường trực khi
thay khớp không XM. Mục đích của nghiên cứu này là ứng dụng các kỹ thuật
nâng cao đã được ứng dụng trên thế giới vào hoàn cảnh Việt Nam.
1.3.1. Vỡ toác vùng mấu chuyển
Vỡ toác vùng mấu chuyển XĐ có thể gặp trong phẫu thuật TKHTP,
thay khớp bán phần, khớp có sử dụng XM hoặc không sử dụng XM. Tuy
nhiên, do đòi hỏi về kỹ thuật trong phẫu thuật TKHTP không XM (chuôi
khớp phải được nén chặt trong lòng ống tủy XĐ) nên tỷ lệ vỡ toác vùng mấu
chuyển trong TKH không XM cao hơn TKH có XM [37], [151]. Nguy cơ toác
vùng mấu chuyển trong thay TKHTP và bán phần là như nhau.
Mont M. G. và cộng sự (1992) [91] gặp 19 TH bị vỡ toác vùng mấu
chuyển trong 730 TH được thay khớp không XM. Berend M. E. và cộng sự
(2006) [28] khảo sát ở 3.000 TH được TKH và đưa ra ba nguy cơ vỡ toác
vùng mấu chuyển là: khi sử dụng chuôi không XM, đường mổ trước ngoài và
BN là nữ giới. Nữ giới được cảnh báo là có nguy cơ cao bị vỡ toác vùng mấu
chuyển khi sử dụng chuôi AML [113].
Năm 1987, Johnson K.D. [67] đã chỉ ra rằng vỡ toác vùng mấu chuyển
XĐ liên quan đến vị trí vào ống tủy. Vị trí vào ở phía trước so với ống tủy sẽ
Copyright: Tài liệu đại học ©