1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh van hai lá (VHL) là bệnh tim thường gặp, trong đó bệnh tim do
thấp hay gặp ở các nước đang phát triển như Việt Nam. Trong bệnh van tim
do thấp, tổn thương thường gặp nhất là VHL, chiếm tỉ lệ 86,7-100% [1] và
chiếm hơn 50% bệnh nhân bị bệnh tim nằm phải viện [1]. Phần lớn những
bệnh nhân mắc bệnh van tim dẫn đến suy tim đang ở độ tuổi lao động, điều
này dẫn đến gánh nặng cho gia đình và xã hội.
Bệnh lý VHL bao gồm: Hẹp VHL (HHL), Hở VHL (HoHL) và hẹp hở
VHL phối hợp (HHoHL). Ngoài những rối loạn về tuần hoàn dẫn đến suy tim,
khi VHL bị tổn thương sẽ ảnh hưởng đến chức năng của một số tạng quan
trọng như phổi, gan, thận, tai biến mạch não (liệt nửa người, tử vong), biến
chứng mạch ngoại vi (tắc mạch), giảm khả năng vận động.
Chẩn đoán bệnh VHL dựa vào các triệu chứng lâm sàng và các thăm dò
cận lâm sàng như X quang ngực, siêu âm doppler tim, điện tim đồ, thông tim,
chụp mạch… Trong đó siêu âm tim có vai trò đặc biệt quan trọng, không
những giúp chẩn đoán xác định, mức độ tổn thương, hậu quả do bệnh VHL
gây ra mà còn giúp đưa ra chỉ định điều trị cũng như theo dõi lâu dài sau mổ
[2],[3],[4],[5].
Điều trị bệnh VHL bao gồm: điều trị nội khoa, tim mạch can thiệp và
điều trị ngoại khoa. Trong đó điều trị ngoại khoa có tính chất triệt để hơn vì
can thiệp trực tiếp vào VHL. Phẫu thuật tim kín với nong VHL bằng dụng cụ
được Elliot Cutler thực hiện lần đầu tiên năm 1923 [6] và 2 năm sau Henry
Souttar nong VHL bằng tay [7], tuy nhiên phương pháp này chỉ có thể áp
dụng cho những trường hợp HHL. Phẫu thuật thay van tim được thực hiện
nhờ máy tuần hoàn ngoài cơ thể của Gibbon vào năm 1949 [8],[9] và thế hệ
van tim nhân tạo đầu tiên trên thế giới của Starr-Edwards vào năm 1961 [10].


2

3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VAN HAI LÁ TRONG PHẪU THUẬT
VHL hay còn gọi là van nhĩ thất trái được cấu tạo bởi các thành phần:
vòng van, lá van, dây chằng và cột cơ. VHL có tác dụng như chiếc van một
chiều đưa máu từ nhĩ trái (NT) xuống thất trái (TT) và không cho máu chảy
theo chiều ngược lại [16].

Hình 1.1: Bộ máy van hai lá[17]

Hình 1.2: Liên quan van hai lá[18]

1.1.1. Vòng van
Vòng van có cấu tạo gồm các sợi xơ không liên tục xuất phát từ hai tam
giác sợi của tim là tam giác sợi phải và tam giác sợi trái. Tam giác sợi là điểm
kết nối mô sợi của VHL, van ba lá (VBL), van động mạch chủ (ĐMC), vách
liên thất và mặt sau gốc ĐMC. Vòng VHL có hình ê líp, chu vi từ 90-102
mm, dẹt theo chiều trước sau trong đó đường kính ngang lớn hơn đường kính
trước sau [19].


4

Vòng van phía trước rất dày và chắc, là chỗ bám cho lá trước của VHL.
Tuy nhiên gần như không có vòng van ở khoảng giữa của hai tam giác sợi (vùng
tiếp giáp giữa VHL và van ĐMC hay còn gọi là vùng liên tục hai lá – ĐMC).
Vòng van phía sau có lá sau của VHL bám vào. Vòng van tại phần này
yếu và dễ bị giãn trong các trường hợp bệnh lý VHL do không có cấu trúc xơ

sử dụng phân loại theo Ranganathan [27].
1.1.3.1. Dây chằng lá trước
- Dây chằng chính: là dây chằng bám từ trụ cơ đến mặt tâm thất của VHL.
- Dây chằng cạnh giữa: là dây chằng bám từ trụ cơ đến phần giữa lá van.
- Dây chằng cạnh mép: là dây chằng bám từ trụ cơ đến cạnh mép van.
- Dây chằng mép van: là dây chằng bám từ trụ cơ đến mép van.
1.1.3.2. Dây chằng lá sau
- Dây chằng bờ: là dây chằng bám từ trụ cơ đến bờ tự do của lá van.
- Dây chằng phụ: là dây chằng bám từ trụ cơ đến mặt dưới lá van.
- Dây chằng nền: là dây chằng bám từ thành tâm thất đến mặt dưới lá van.
Ngoài chức năng giữ các lá van, các dây chằng còn giúp cho chức năng
co bóp của TT.


6

1.1.4. Cột cơ nhú
Có hai cột cơ xuất phát từ thành TT là cột cơ trước bên và cột cơ sau
giữa. Các cột cơ này thường xuất phát từ vị trí tiếp giáp 1/3 giữa và 1/3 mỏm
tim của mặt trong TT. Mỗi cột cơ phân bố dây chằng cho mỗi nửa lá van.
Cột cơ trước bên thường nằm xa vách liên thất (VLT) hơn so với cột cơ
sau giữa. Thân của cột cơ trước bên bám vào khoảng 1/3 giữa thành trước TT.
Các dây chằng đi từ đỉnh cột cơ đến bám vào nửa trước ngoài của hai lá van.
Cột cơ sau giữa nằm sát VLT và gần mỏm tim hơn so với cột cơ trước bên.
Các dây chằng đi từ cột cơ sau giữa đến bám vào nửa sau trong của hai lá van [22].
Cần lưu ý khi cắt VHL để thay van tránh kéo quá mạnh gây nứt chân
các cơ nhú. Đây là một trong những nguyên nhân có thể gây vỡ thất tuýp 2
(theo phân loại của Treasure) trong và sau mổ thay VHL [28].
1.2. TỔN THƯƠNG VAN HAI LÁ
Bệnh lý VHL được chia làm hai thể bệnh chính là HHL và HoHL có

- Nhĩ trái lớn biểu hiện bằng hình ảnh đường thẳng hoặc hình ảnh 4 cung bờ
trái của tim, có thể thấy hình ảnh bóng đôi trong tim.
c- Siêu âm tim
- Là phương pháp chính xác nhất và cần thiết giúp chẩn đoán bệnh, đánh giá mức
độ nặng, hướng dẫn điều trị cho bệnh nhân. Đây cũng là phương tiện giúp theo
dõi bệnh nhân sau can thiệp hoặc phẫu thuật. Siêu âm tim bao gồm siêu âm qua
thành ngực và siêu âm qua thực quản.
- Đánh giá độ tổn thương của bộ máy VHL thường dùng thang điểm Wilkins
(bảng 2.2). Bộ máy VHL được cho điểm từ 4-16, điểm càng cao tổn thương
VHL càng nặng.
- Đánh giá độ nặng của HHL theo hội siêu âm Hoa Kỳ (ASE) 2009, lấy tiêu
chuẩn chính là diện tích mở VHL: MVA
+ Thổi tâm thu nghe rõ ở mỏm tim
- HoHL mạn tính:
+ Tiếng thổi tâm thu nghe rõ ở mỏm tim, không có tương quan giữa
cường độ của tiếng thổi với độ hở van.
+ Gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phù ngoại vi trong trường hợp suy tim.
1.2.2.4. Cận lâm sàng:[3],[31]
a. Điện tâm đồ:
Dấu hiệu giãn nhĩ trái, nặng hơn nữa là rung nhĩ.
Bệnh nhân có thể có biểu hiện giãn thất trái trong hở hai lá mạn tính.
Một số bệnh nhân có dày thất phải (do tăng áp lực ĐMP).
b. X quang ngực:
Nhĩ trái lớn.
Thất trái lớn thể hiện bằng tỷ số tim-ngực >0,5.
Khi có suy tim thấy hình ảnh phù mô kẽ (đường Kerley)
Có thể thấy hình ảnh cản quang khi van hai lá bị vôi hóa nặng
c. Siêu âm tim:
Đánh giá độ nặng:theo khuyến cáo của ASE (Hội siêu âm tim Hoa Kỳ)
(2003), bảng 2.4.
Đo độ dài dòng hở: Bằng Doppler màu đánh giá trên mặt cắt 4 buồng,
phân thành: Hở nhẹ 1/4, hở vừa 2/4, hở nặng 3/4 và hở rất nặng 4/4


10

Đo độ rộng dòng hở: Tính bằng trị số tuyệt đối (cm 2) hoặc tỷ lệ độ rộng
dòng hở trên diện tích nhĩ trái. Chỉ số này được tính trên mặt cắt siêu âm có
trị số lớn nhất. Dùng để đánh giá độ hở lâm sàng.
Xác định cơ chế hở van:Theo phân loại của Carpentier.

Hình 1.4: Phân loại hở van theo Carpentier [33]

-Tổn thương VHL >10 điểm theo thang điểm Wilkins.
1.3.3. Phẫu thuật tách van hai lá tim kín
Đường mổ là đường mở ngực trái hoặc phải. Thông thường bệnh nhân
được mở ngực trái qua khoang liên sườn 4 hoặc 5. VHL được tách bằng ngón
tay qua tiểu nhĩ trái hoặc bằng dụng cụ qua mỏm thất trái [40],[41].
Tử vong trong mổ tách van tim kín dưới 1%.
Kết quả của tách van tương đối tốt, triệu chứng lâm sàng được cải thiện
rõ rệt nếu diện tích lỗ van sau tách > 3cm 2 và không có hở kèm theo. Tỷ lệ tái
hẹp sau 5 năm phải mổ lại từ 4 - 7% [42].
1.3.3.1. Chỉ định
- Bệnh nhân hẹp VHL có triệu chứng cơ năng, mức độ hẹp vừa và
nhiều, NYHA III - IV.
- Bệnh nhân hẹp VHL khít .
- Tổn thương VHL < 10 điểm theo thang điểm Wilkins.
- Bệnh nhân nữ mong muốn sinh con hoặc trước 3 tháng cuối của thai kỳ.


12

1.3.3.2. Chống chỉ định
- Tiền sử tắc mạch trong vòng 3 tháng.
- Có kèm theo hở VHL hoặc hở van ĐMC từ 2/4 trở lên.
- Có HKNT.
- Với phẫu thuật viên có kinh nghiệm có thể mổ tách van tim kín và lấy
huyết khối tiểu nhĩ trái [40].
1.3.4. Phẫu thuật tách van hai lá tim hở
1.3.4.1. Chỉ định: [37],[43]
- Bệnh nhân hẹp VHL có triệu chứng cơ năng, mức độ hẹp vừa và nhiều.
- Bệnh nhân hẹp VHL khít .
- Tổn thương hẹp VHL đơn thuần, lá van còn mềm mại, bộ máy dưới

huyết khối nhĩ trái, HoHL vừa/nặng, (3)Hình thái van không phù hợp
cho NVHL bằng bóng ở những bệnh nhân chấp nhận được nguy cơ
phẫu thuật. (Bằng chứng: B).
2. HHL vừa và nặng có triệu chứng, có HoHL vừa/nặng nên được phẫu
thuật thay VHL, trừ khi có thể sửa van. (Bằng chứng: C).
Loại IIa
1. Thay VHL là phù hợp cho bệnh nhân HHL nặng, NYHA I-II nhưng
có TAĐMP nặng (PAPs > 60 mmHg) mà không phù hợp cho NVHL
bằng bóng hoặc sửa van. (Bằng chứng: C).
Loại IIb
1. Sửa VHL nên xem xét cho bệnh nhân HHL vừa/nặng, không triệu
chứng, tắc mạch tái phát dù đã điều trị chống đông, hình thái VHL
phù hợp sửa van. (Bằng chứng: C).
Chỉ định phẫu thuật VHL trong HoHL:
Loại I
1. Phẫu thuật VHL được khuyến cáo cho bệnh nhân HoHL cấp có triệu
chứng. (Bằng chứng: B)


14

2. Phẫu thuật VHL có lợi cho bệnh nhân HoHL nặng mạn tính có NYHA
≥ II, EF ≥ 0,3, Ds ≤ 55 mm. (Bằng chứng: B)
3. Phẫu thuật VHL có lợi cho bệnh nhân HoHL nặng mạn tính không
triệu chứng, EF 0,3-0,6; Ds ≥ 40 mm. (Bằng chứng: B)
4. Sửa VHL được khuyến cáo hơn thay VHL khi có thể sửa được cho
bệnh nhân HoHL nặng mạn tính. (Bằng chứng: C)
Loại IIa
1. Sửa VHL được khuyến cáo cho bệnh nhân HoHL nặng mạn tính,
không triệu chứng có chức năng thất trái bảo tồn (EF > 0,6, Ds < 40

nặng (phẫu thuật tim kín), đến năm 1954 ông đã báo cáo 23 trường hợp như vậy,
tuy nhiên sau đó ông phải dừng lại khi thấy chức năng tim không được cải thiện
đặc biệt là tưới máu động mạch vành do van ĐMC còn hở nhiều và ông cũng
phát hiện nhiều biến chứng huyết khối tắc mạch [48],[49]. Năm 1960 Starr –
Edwards đã báo cáo ca VHL đầu tiên được tiến hành thành công trên người và
ngay sau đó Harken cũng báo cáo thay van ĐMC thành công, cùng bằng loại van
nhân tạo cơ học (van bi). Chỉ sau đó vài năm thì những ca phẫu thuật thay van
sinh học cũng được công bố dẫn đến sự ra đời của một loạt các loại van sinh
học khác nhau, đặc biệt là từ sau năm 1980 [50].
1.4.1. Van cơ học [48],[49],[50]
Van bi: Điển hình là van Starr-Edwards, cấu tạo gồm 1 viên bi ở trong
1 cái lồng bằng thép không rỉ. Viên bi này có thể di chuyển về phía đỉnh lồng
khi van mở và về phía đáy lồng khi van đóng. Loại van này có kích thước lớn,
MVA nhỏ, chênh áp tâm trương qua van cao, có nguy cơ tan máu, huyết khối
và cản trở đường ra thất trái cao nên ngày nay không được dùng nữa.


16

Van đĩa (hay van một cánh): Điển hình là van Metronic-Hall, cấu tạo
gồm khung van, vòng van và đĩa van nằm ở trung tâm. Van này có diện tích
hữu dụng lớn hơn, chênh áp qua van thì tâm trương thấp hơn nhưng ngày nay
cũng rất ít được dùng do lượng máu phụt ngược lên tới 5%, có biến chứng
gẫy các cấu trúc van và thế hệ van 2 cánh sau này có nhiều ưu điểm hơn [67].
Van hai cánh: Là loại van được dùng phổ biến nhất hiện nay do tính
ưu việt vượt trội của nó. Cấu tạo gồm 2 cánh hình bán nguyệt, khi đóng và
mở đều tạo thành 3 lỗ: 1 lỗ ở trung tâm và 2 lỗ ở 2 bên, làm cho dòng máu đi
qua theo 3 luồng: 2 luồng hình bán nguyệt 2 bên và 1 luồng hình chữ nhật ở
giữa. Đặc điểm cấu tạo này giúp cải thiện lưu lượng máu qua van, giảm thiểu
dòng phụt ngược, chênh áp qua van thấp và giảm thiểu nguy cơ hình thành

Năm 1968: Carpentier đã giới thiệu dung dịch cố định glutaraldehyde,
và sau đó ông đã thực hiện thành công ca thay van động mạch chủ bằng van
tim lợn được xử lý bằng dung dịch glutaraldehyde (là hóa chất được dùng
trong lĩnh vực thuộc da) và tất cả các vật liệu dị loài hiện nay đều được cố
định bằng dung dịch này.
Đầu những năm 1970: Kaiser và Hancock đã phát triển thế hệ van sinh
học được lấy từ van tim lợn đầu tiên cùng với khung đỡ bằng kim loại, sau đó
là khung bằng chất dẻo. Năm 1976: Carpentier và Edwards đã phát triển van
sinh học lấy từ van tim lợn với khung đỡ Elgiloy, cũng năm đó: Ionescu và
Shiley giới thiệu van sinh học được làm từ màng tim bò với khung đỡ bằng
polyester mềm dẻo.
Những năm 1980-1990 là sự phát triển của các van sinh học không có
khung đỡ (stenless tissue valve). Năm 1988: David đã thay van không có
khung đỡ đầu tiên, sau đó Mitroflow đã giới thiệu van sinh học được làm từ
màng tim bò với khung đỡ Delrin. Năm 1991: Carpentier-Edwards đã nhận
được sự chấp thuận của FDA (Cục quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ)
cho sử dụng van sinh học làm từ màng tim bò.


18

1.4.2.2.Phân loại [50]
Van sinh học là loại van được cấu tạo từ mô sinh vật. Tùy theo nguồn
gốc của van, người ta chia ra làm 2 loại: Van đồng loài và van dị loài.
Van đồng loài: Được cấu tạo từ mô người, gồm: Van ĐMP tự thân
(autograft) sử dụng để thay thế cho van ĐMC trong phẫu thuật Ross, và các
vật liệu lấy từ người chết não (homograft hay allogarft).
Van dị loài (heterograft hay xenograft): Là các loại van được tạo từ van
tim lợn (van porcine) hoặc màng ngoài tim bò (van bovine), bao gồm 3 loại
khác nhau:

Việc tăng nguy cơ thoái hóa van cũng đồng nghĩa với tăng nguy cơ
phải phẫu thuật thay lại van. Một nghiên cứu so sánh độ bền của van sinh học
và van cơ học đã đưa ra kết luận rằng nguy cơ phẫu thuật thay lại van cơ học
là 25% trong khi van cơ học chỉ là 3% [55]. Đây cũng là lý do chính của việc
lựa chọn dùng loại van cơ học hay sinh học khi phẫu thuật thay van tim.
1.4.2.5. Thay van sinh học và các bệnh đi kèm [53]
Một số bệnh nhân có tổn thương van nhưng kèm theo các bệnh lý khác,
chúng ta cần cân nhắc kỹ lưỡng trong từng bệnh lý và hoàn cảnh để có lựa
chọn đúng đắn. Những bệnh nhân có kỳ vọng sống ngắn như suy thận mạn
tính phải chạy thận chu kỳ hay bệnh nhân ung thư, việc dùng van sinh học là
lựa chọn thích hợp. Tuy nhiên, những bệnh nhân cường cận giáp trạng lại làm
cho quá trình thoái hóa van diễn ra nhanh hơn, nên việc lựa chọn van cơ học
sẽ thích hợp cho những bệnh nhân này.
1.4.2.6. Các yếu tố ảnh hưởng đến việc lựa chọn van [53]
Việc quyết định loại van tốt nhất cho từng bệnh nhân là một quá trình
phức tạp. Cân nhắc những ưu điểm của từng loại van (như trên đã nêu) chỉ là


20

bước đầu tiên. Những khuyến cáo cần phù hợp với tình trạng lâm sàng của
từng bệnh nhân, và 1 điều quan trọng không kém đó là sở thích hay sự lựa
chọn của bệnh nhân.
- Tuổi: Những khuyến cáo xung quanh việc lựa chọn loại van thay thế
cũng xoay quanh vấn đề tuổi tác và tuổi thọ dự kiến của bệnh nhân. Những bệnh
nhân trên 65 tuổi thường không sống lâu hơn tuổi thọ của van sinh học. Những
bệnh nhân dưới 50 tuổi thường bị thoái hóa van nhanh hơn và đối diện với nguy
cơ mổ thay lại van. Vì vậy, khuyến cáo hiện nay: thay van sinh học cho bệnh
nhân trên 65 tuổi, và van cơ học cho các bệnh nhân dưới 50 tuổi [37],[38].
- Các yếu tố phẫu thuật và bệnh lý đi kèm: Một khi các ưu nhược

Mosaic); E, Van sinh học bằng màng tim bò có khung đỡ (Carpentier-Edwards Magna); F,
Van sinh học không có khung đỡ (Medtronic Freestyle); G, Van ĐMC thay qua da loại
được nở ra bằng bóng (Edwards Sapien);H, Van ĐMC thay qua da loại tự nở ra
(CoreValve).

1.5. VAN NHÂN TẠO SINH HỌC SJM BIOCOR
Van SJM Biocor là loại van sinh học được làm từ van tim lợn có khung
đỡ. Van SJM Biocor được giới thiệu lần đầu tiên vào năm 1982 tại Brazil.
Đây là thế hệ van sinh học thứ 3 (được cố định và bảo quản trong
glutaraldehyde dưới điều kiện “nghỉ ngơi” với áp lực nhỏ hơn 1 mmHg) đã
được sử dụng trên lâm sàng hơn 30 năm nay, và có các công trình nghiên cứu
chứng minh tính bền vững của van và giảm thiểu tỷ lệ phải mổ thay lại van do


22

thoái hóa [56],[57],[58].
Van SJM Biocor cấu tạo gồm 3 thành phần: lá van, khung đỡ và bộ
phận phủ bên ngoài khung. Lá van sinh học SJM Biocor gồm 3 lá van được
lấy từ van ĐMC tim lợn và được khâu đính vào khung đỡ có tính chất mềm
dẻo (có tác dụng làm giảm áp lực lên lá van) được làm từ chất acetyl đồng
trùng hợp được phủ bởi vải Dacron. Mép phần thoát của van Biocor được phủ
bởi một lớp màng tim bảo vệ, làm cho bề mặt có cấu trúc mô nối tiếp mô, có
tác dụng làm giảm nguy cơ bị bào mòn [59],[60].
VHL SJM Biocor có cấu hình gọn (Low profile), làm giảm nguy cơ gây
hẹp đường ra thất trái [59],[60].

Hình 1.6: Cấu trúc VHL SJM Biocor [59]
Các chỉ số liên quan đến kích cỡ của VHL
Bảng 1.1: Kích thước VHL SJM Biocor [59]


23

33

33

31

11

20

VHL SJM Biocor

Hình 1.7: So sánh phần trong tâm thất VHL SJM Biocor với các van khác [59]

Hình 1.8: Thiết kế van SJM Biocor có độ bền cao
1.6. BIẾN CHỨNG SAU PHẪU THUẬT VAN HAI LÁ
1.6.1. Chảy máu
Là biến chứng thường gặp sau mổ tim hở nói chung và mổ thay VHL
nói riêng, nguyên nhân thường liên quan đến việc dùng thuốc chống đông
Heparin và việc chạy máy tim phổi nhân tạo cũng làm giảm và mất các yếu tố
đông máu, hơn nữa việc dùng van VHL nhân tạo buộc bệnh nhân phải dùng


24

heparin sau mổ (thường là 6h nếu chảy máu
sau đó có thể dùng miếng vá để tăng cường.
1.6.4. Thương tổn vùng rãnh nhĩ thất và nhánh mũ của động mạch vành
Việc lấy canxi quá mức của lá sau có thể gây tụ máu vùng rãnh nhĩ thất
hoặc gây vỡ thất. Một số trường hợp khác có thể làm tổn thương nhánh mũ
của động mạch vành (ĐMV) do các mũi khâu lấy quá sâu với các dấu hiệu
của suy thất trái.
Xử trí biến chứng này bằng cách làm cầu nối cho nhánh mũ của động
mạch vành và khâu lại chỗ rách nếu có [61].
1.6.5. Khâu vào van ĐMC và đường dẫn truyền nhĩ thất
Các mũi khâu trong khoảng từ 10 giờ đến 12 giờ của vòng van trước
nếu lấy quá sâu có thể khâu vào lá không vành của van ĐMC. Tương tự tại vị
trí 1 giờ đến 2 giờ (gần tam giác sợi phải) có thể gây tổn thương đường dẫn
truyền nhĩ thất. Nguyên nhân thường do lấy canxi hoặc cắt lọc tổ chức hoại tử
quá nhiều trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn nên phần tổ chức còn lại để
khâu cố định van quá ít.
Biến chứng khâu vào ĐMC được phát hiện khi thả cặp ĐMC thấy TT
giãn do hở van ĐMC. Cần mở ĐMC hoặc NT để tháo bỏ van nhân tạo hoặc