ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT THAY VAN HAI LÁ CƠ
HỌC Ở BỆNH NHÂN HẸP VAN HAI LÁ
Nguyễn Đức Hiền, Bùi Đức Phú
ABSTRACT
Mitral stenosis (MS) is a common acquired heart disease, the main
cause is rheumatic fever. Without treatment, this illness may cause many
fatal complications and high mortality rate. Mechanical mitral valve
replacement becomes more popular.
Objectives: Evaluate some clinical and paraclinical characteristics
of patients with MS who are candidates for mitral replacement as well as
results of this procedure at Cardiothoracic and Vascular Surgery
Department, Hue Central Hospital.
Patients: 74 patients of the same hospital from September 2004 to
January 2007 were selected.
Result: Mean age was 36.78 ± 10.25, female > male. Most of the
patients were at NYHA II, III preoperatively. Systolic pulmonary pressure
increased at average or severely. 100% of mitral valves were severely
stenosis with mean orifice area was 0.85 ± 0.12cm
2
. Mean CPB time was
85.34 ± 19.92 min, cross-clamp time was 62.20 ± 13.17min. Mitral valve’s
feature in echocardiography was the same as that recorded in operations.
Early complications accounted for 16.4%, mainly pericardial
effusion. Hospital death was 1.4%.
Mean follow-up time was 14.65 ± 8.73 months (1 – 34 months). After
surgery, systolic pulmonary pressure felt, degree of heart failure also
decreased with 82.4% NYHA I after 2 years.
After a long follow-up period, complication rate was 8.2%. Main
complications were valve thrombosis (4.1%), 1/4 intraprosthetic
regurgitation (4.1%). No patients suffered from antithrombotic-related
hemorrhage, vascular occlusion or paravalvular leakage.

Qua quá trình theo dõi lâu dài, tỷ lệ biến chứng chung là 8,2%. Các
biến chứng chủ yếu xảy ra là kẹt van (4,1%) và hở ¼ trong van (4,1%). Các
biến chứng chảy máu do chống đông, tắc mạch hay dò quanh van không
thấy xảy ra.
Kết luận: Thay van hai lá cơ học là phương pháp điều trị tốt cho
phần lớn bệnh nhân hẹp van hai lá. Sau mổ, tỷ lệ biến chứng thấp, tình
trạng tăng áp lực động mạch phổi và suy tim cải thiện đáng kể theo thời
gian
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Hẹp van hai lá là tình trạng tắc nghẽn đường vào thất trái ở mức van
hai lá do hậu quả của sự bất thường về cấu trúc bộ máy hai lá, làm cản trở
sự mở thích hợp của cánh van trong kì tâm trương để đổ đầy thất trái [5].
Nguyên nhân chủ yếu gây bệnh hẹp van hai lá là thấp, [5]. Viện tim mạch
học Việt Nam qua điều tra ở huyện Từ Liêm, Hà Nội (144.000 người) nhận
thấy tỷ lệ mắc bệnh trong quần thể dân cư là 6,5‰ [3]. Các nghiên cứu
trong nước tại Bệnh viện Bạch Mai (1955 – 1966), Viện Nhi Hà Nội (1981
2
– 1990), Bệnh viện Trung Ương Huế (1989 – 1993) đều nhận thấy hẹp van
hai lá là loại tổn thương thường gặp, đứng thứ hai sau hở van hai lá trong
các bệnh van tim do thấp, chiếm từ 15,7% đến 18% trong tổng số những
bệnh nhân thấp tim [1]. Bệnh hẹp van hai lá nếu không được điều trị sẽ có
nhiều biến chứng nguy hiểm và tỷ lệ tử vong cao [1]. Các biến chứng
thường gặp như suy tim, các biến chứng ở phổi, rối loạn nhịp tim, tắc mạch
máu, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng [1]. Trong thời gian qua, các phương
pháp phẫu thuật điều trị bệnh lý van tim đã đa dạng hơn, từ sự mở rộng chỉ
định sửa van đến thay van bằng các loại van nhân tạo sinh học, cơ học v.v
Mặc dù vậy, việc phẫu thuật thay van nhân tạo cơ học vẫn là lựa chọn tốt
nhất cho hầu hết bệnh nhân van tim [12]. Hơn nữa, phương pháp thay van
nhân tạo đã trở nên phổ biến, hằng năm ước tính ở Mỹ có khoảng 60.000
bệnh nhân được thay van nhân tạo [8]. Từ đó chúng tôi tiến hành nghiên

Độ II 58,1
Độ III 41,9
Độ IV 0
3
Tất cả số bệnh nhân được phẫu thuật thay van hai lá ở đây đều có
phân độ suy tim NYHA ở độ II và III với tỷ lệ lần lượt là 58,1% và 41,9%.
Bảng 2: Các đặc điểm cận lâm sàng
Đặc điểm Tỷ lệ %
Chỉ số tim-ngực
≤ 50% 18,9
> 50 – 60% 31,1
> 60% 50,0
X quang ngực
Dày nhĩ trái 70,3
Tăng áp phổi 93,2
Điện tim Nhịp xoang 52,7
Rung nhĩ 47,3
Dày nhĩ trái 44,6
Dày thất phải 56,8
Phân suất tống máu EF ≥ 57% 82,4
100% có kích thước nhĩ trái lớn, trung bình là 50,58 ± 7,1mm.
Bảng 3 : Chênh áp qua van hai lá và áp lực động mạch phổi tâm thu
Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình Độ lệch chuẩn
Chênh áp qua van
hai lá (mmHg)
8 27 16,76 4,12
Áp lực động mạch
phổi tâm thu
(mmHg)
40 100 60,97 14,18

2. Đặc điểm phẫu thuật
Bảng 5: Thời gian phẫu thuật

Thời gian phẫu
thuật
Nhỏ
nhất
Lớn nhất
Trung
bình
Độ lệch
chuẩn
Thời gian tuần hoàn
ngoài cơ thể (phút)
55 162 85,34 19,92
Thời gian cặp động
mạch chủ (phút)
39 115 62,20 13,17
Phần lớn trường hợp phải sử dụng 2 lần dung dịch liệt tim với tỷ lệ
67,6%. 2 trường hợp phải sử dụng 3 lần dung dịch liệt tim, chiếm 2,7%.
Sự khác biệt về đặc điểm giải phẫu bệnh van hai lá trên siêu âm và
trong phẫu thuật không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
3. Kết quả sớm
5
Biểu đồ 1: So sánh đặc điểm giải phẫu bệnh van hai lá trên siêu âm và trong
phẫu thuật
Bảng 6. Biến chứng và tử vong sớm sau phẫu thuật
83,6%
không có biến
chứng sau

Tràn máu màng phổi 4,1
Nhiễm trùng vết mổ 1,4
Các biến chứng khác 0
Tử vong 1,4
6
Tỷ lệ %
Sau mổ, áp lực động mạch phổi tâm thu giảm so với trước mổ nhưng
vẫn ở mức độ tăng áp phổi nhẹ.
Thời gian hậu phẫu trung bình 12,44 ± 1,79 ngày, ngắn nhất là 9
ngày và dài nhất là 20 ngày.
4. Kết quả muộn
7
Biểu đồ 2. Áp lực động mạch phổi tâm thu trước và sau phẫu thuật
Biểu đồ 3. Tỷ lệ bệnh nhân đến tái khám qua các thời điểm
Thời gian (tháng)
Áp lực (mmHg)
Bảng 8. Các biến chứng muộn theo thời gian
Thời gian theo dõi
aaaaaaaaaaaaaaaaa(tháng)
Biến chứng
1
(N = 72)
6
(N = 66)
12
(N = 44)
24
(N = 17)
n % n % n % n %
Tràn dịch màng ngoài tim 5 6,9 1 1,5 0 0,0 0 0

sàng [2]. Điều này cũng góp phần lý giải cho tỷ lệ mắc bệnh hẹp van hai lá
cao ở lứa tuổi lao động.
Những bệnh nhân suy tim độ I thường không có chỉ định phẫu thuật
thay van hai lá. Đối với những trường hợp suy tim độ IV, do tình trạng
nặng nề, nguy cơ biến chứng cao trong phẫu thuật nên cần điều trị nội khoa
tích cực trước phẫu thuật. Do đó, tỷ lệ suy tim độ I và IV trong những bệnh
nhân có chỉ định thay van hai lá rất thấp. Mặc khác, tình trạng suy tim
trước mổ ảnh hưởng đến kết quả hồi phục chức năng sau mổ. Như vậy,
mẫu có tỷ lệ suy tim độ III, IV trước mổ càng cao thì kết quả chức năng sau
mổ sẽ giảm so với mẫu có tỷ lệ suy tim trước mổ độ III, IV thấp.
Triệu chứng lâm sàng nổi bật trên những bệnh nhân hẹp van hai lá
trong nghiên cứu là T
1
đanh và rung tâm trương (cùng chiếm 78,4%). Tiếng
9
T
1
đanh thường xuất hiện sớm và có thể thay đổi theo chu kỳ tim, nhất là
khi có rung nhĩ [2]. Cường độ tiếng T
1
phụ thuộc vào độ mềm của van hai
lá. Khi lá van xơ dày, vôi hóa nhiều thì tiếng T
1
giảm hoặc mất [4], do đó
nhiều bệnh nhân không có tiếng T
1
trên lâm sàng. Tiếng rung tâm trương
thường nghe rõ ở mỏm tim, khi bệnh nhân bị hẹp van hai lá nặng, lỗ van
quá nhỏ làm dòng máu qua không đủ mạnh để gây rung thì sẽ không nghe
được tiếng rung tâm trương hay tiếng T

chiếm 30%, dày lá van chiếm 15%, dày dây chằng trụ cơ chiếm 10%, còn
lại là phối hợp của các thương tổn trên [6]. Trong chỉ định thay van hai lá,
đặc điểm giải phẫu bệnh lá van, mép van và bộ máy dưới van rất quan
trọng. Chỉ định thay van đặt ra khi hình thái van hai lá không cho phép sửa
chữa. Do đặc điểm của nghiên cứu này có đối tượng là những bệnh nhân
thay van hai lá, nên tỷ lệ các thương tổn giải phẫu bệnh có khác: 100% số
bệnh nhân dày lá van, vôi hóa lá van chiếm 83,8%, thương tổn bộ máy dưới
van chiếm trên 70%. Đây là những đặc điểm để chỉ định thay van hai lá.
So sánh hình ảnh trên siêu âm và đại thể trong mổ, sự khác biệt
không có ý nghĩa thống kê. Điều này cho thấy siêu âm trước mổ khá chính
10
xác, góp phần tiên lượng và chỉ định chính xác trước mổ cho những bệnh
nhân hẹp van hai lá.
Tất cả những bệnh nhân có huyết khối trong nhĩ hay tiểu nhĩ trái đều
được lấy bỏ huyết khối, chiếm 21,6%. Huyết khối nếu không được lấy bỏ
và làm sạch buồng nhĩ sẽ có nhiều nguy cơ biến chứng tắc mạch do huyết
khối sau mổ. Việc thực hiện thủ thuật đóng tiểu nhĩ trái phụ thuộc vào vị trí
huyết khối. Nếu huyết khối chỉ có ở buồng nhĩ, tiểu nhĩ không có huyết
khối thì sẽ không cần đóng tiểu nhĩ. Nếu huyết khối lấp đầy tiểu nhĩ thì sau
khi lấy bỏ huyết khối cần đóng kín buồng tiểu nhĩ để tránh huyết khối tái
phát trên nền nội tâm mạc mất tính trơn láng.
Những trường hợp hở van ba lá nặng đều được sửa chữa theo
phương pháp De Vega. Nghiên cứu của chúng tôi có 20,3% trường hợp cần
sửa van ba lá mặc dù tỷ lệ hở van ba lá nặng chỉ chiếm 13,6%. Lý do là vì
độ hở van ba lá được khảo sát trên siêu âm, nhưng trong quá trình phẫu
thuật, nếu phẫu thuật viên đánh giá thấy mức độ hở van ba lá nặng hơn ghi
nhận trên siêu âm thì vẫn quyết định sửa van. Do đó, tỷ lệ sửa van ba lá
thực tế có cao hơn tỷ lệ hở van ba lá nặng ghi nhận trên siêu âm.
Trong giai đoạn sớm sau phẫu thuật, 83,6% số trường hợp không có
biến chứng. Các biến chứng xảy ra trong giai đoạn này chủ yếu là do phẫu

V. KẾT LUẬN
Bệnh hẹp van hai lá là bệnh tim phổ biến, nguyên nhân chủ yếu do
thấp tim. Bệnh hẹp van hai lá nếu không được điều trị sẽ có nhiều biến
chứng nguy hiểm và tỷ lệ tử vong cao. Thay van hai lá cơ học là phương
pháp điều trị tốt cho phần lớn bệnh nhân hẹp van hai lá. Sau mổ, tỷ lệ biến
chứng thấp, tình trạng tăng áp lực động mạch phổi và suy tim cải thiện
đáng kể theo thời gian.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Tô Văn Hải, Vũ Thắng (2000), “Biến chứng ở người hẹp van hai lá điều trị
tại bệnh viện Hai Bà Trưng trong 3 năm”, Tạp chí tim mạch học, 21 (2), tr.
885 – 897.
2. Nguyễn Phú Kháng (2001), “Bệnh van hai lá do thấp”, Lâm sàng tim
mạch, Nhà xuất bản Y học, tr. 282 – 305.
3. Trần Đỗ Trinh (1991), “Bệnh hẹp hai lá”, Bách khoa thư bệnh học,
Trung tâm quốc gia biên soạn từ điển bách khoa, Hà Nội, tr. 40 – 45.
4. Phạm Nguyễn Vinh (1999), “Hẹp van hai lá”, Siêu âm tim và bệnh lý
tim mạch, 2, Nhà xuất bản Y học, tr. 53 – 62.
5. Bonow RO., Carabello B., Leon A.C. Jr. (1998), “ACC/AHA guidelines
for the management of patients with valvular heart disease: a report of
the American College of Cardiology/American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Patients
With Valvular Heart Disease)”, Journal of American College of
Cardiology, 32 (5), pp. 1486 – 1588.
6. Braunwald Eugene (2005), “Valvular Heart Disease”, Braunwald:
Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, W.B Sauders
Company, USA, pp. 1553 – 1615.
7. Constantin Stefanidis, Albert M. Nana (2005), “10 – Year Experience
With the ATS Mechanical Valve”, Annal of Thoracic Surgery, 79, pp.
1934 – 1938.
8. Eric Kardon (2006), “Prosthetic Heart Valves”, eMedicine,