B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI

HONG QUC QUN
ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT THƯƠNG
TíCH GÂN DUỗI BàN TAY TạI BệNH VIệN HữU
NGHị VIệT ĐứC
CHUYấN NGNH: NGOI KHOA
M S : 60.72.07
LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. TRN TRUNG DNG
PGS.TS. NGUYN XUN THY
H NI 2012
1
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin trân trọng cảm ơn tới:
Đảng ủy, Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo Sau đại học, bộ môn Ngoại
trường Đại học Y Hà Nội.
Đảng uỷ, Ban giám đốc, các khoa phòng bệnh viện Việt Đức.
Ban lãnh đạo Sở y tế Bắc Giang.
Đảng uỷ, Ban giám đốc cùng tập thể CBCNV bệnh viện ĐK tỉnh Bắc
Giang, đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn tới TS.
Trần Trung Dũng, PGS. TS Nguyễn Xuân Thùy, là những người thầy luôn tận
tình dìu dắt và dành nhiều thời gian hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình
học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn tới tập thể cán bộ y, Bác sỹ Viện Chấn
thương chỉnh hình thuộc Bệnh viện Việt Đức đã tạo mọi điều kiện, giúp đỡ tôi
trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài.
Tôi xin chân thành cảm ơn tới anh chị em, các bạn đồng nghiệp, tập thể lớp

4
5
ĐẶT VẤN ĐỀ
Vết thương gân duỗi bàn tay là một trong những tổn thương thường gặp
trong số các vết thương ở chi trên do rất nhiều nguyên nhân, mà nguyên nhân
thường gặp do tai nạn lao động, tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt và các tai
nạn do hỏa khí…
Vết thương bàn tay đơn thuần hầu như không ảnh hưởng tới tính mạng bệnh
nhân, song các di chứng của nó lại rất nặng nề và làm cho người bệnh trở nên tàn
phế, mất khả năng lao động và ảnh hưởng nhiều đến tâm lý người bệnh.
Vết thương bàn tay rất đa dạng, có thể chỉ là một vết thương do vật sắc
nhọn làm đứt gân đơn thuần, cũng có khi dập nát mất tổ chức trong các tai
nạn do máy dập, máy cưa, hay do hỏa khí vv. Chính vì thế khi xử trí vết
thương bàn tay cần phải xem xét. Tùy tình trạng vết thương cụ thể, thời gian
tổn thương và điều kiện cơ sở phẫu thuật để đưa ra các chỉ định cụ thể.
Trên thế giới phẫu thuật bàn tay trở thành một lĩnh vực rất được quan
tâm từ 30- 40 năm trở lại đây. Các nghiên cứu về bàn tay đã đạt được nhiều
thành tựu trong các lĩnh vực như: giải phẫu ứng dụng, kỹ thuật khâu nối,
phương pháp tập phục hồi chức năng….Càng ngày càng có nhiều công trình
nghiên cứu trên người và động vật nhằm tìm ra đặc điểm giải phẫu, sinh lý,
các quá trình bệnh lý ở bàn tay, cùng với sự ứng dụng phẫu thuật tạo hình bàn
tay. Những điều đó đã đem lại kết quả to lớn trong lĩnh vực phẫu thuật bàn
tay, kết quả phẫu thuật nối gân duỗi bàn tay thì đầu ngày càng được cải thiện.
Ở nước ta, vết thương gân duỗi bàn tay mặc dù gặp rất phổ biến nhưng
vẫn còn chưa được quan tâm thích đáng, một số phẫu thuật viên còn rất nhiều
các sai lầm về kỹ thuật như: Nối nhầm gân, đánh giá không hết tổn thương…
Bởi vậy các di chứng vết thương bàn tay là rất lớn.
6
Tại các bệnh viện lớn cũng còn một số vấn đề về kỹ thuật xử trí vết
thương bàn tay cần được thống nhất, vấn đề luyện tập phục hồi chức năng sau

Trái với gân duỗi riêng, gân duỗi chung các ngón cử động độc lập bị hạn
chế và thường có 4 gân tách biệt. Ngang phía gần mức khớp bàn ngón tay các
gân duỗi chung được các dải liên kết chéo (gọi là dải nối gân) kết nối với
nhau, những dải nối này thường chạy từ gân duỗi ngón giữa tới gân duỗi ngón
trỏ và ngón nhẫn, từ ngón nhẫn tới ngón út. Do có những dải nối liền gân này
nên rách gân duỗi chung của ngón giữa ngang trên chỗ tiếp nối có thể chỉ mất
duỗi không hoàn toàn của ngón giữa.
Gân duỗi ở mức khớp bàn ngón được áp vào mặt sau khớp bằng các gân
liên kết của những gân cơ giun- gân cơ liên cốt và bởi các lá ngang và dải
dọc. Những thành phần trên thít chặt, giữ các gân duỗi không bị lệch trục dọc
ngón tay. Các dải dọc xuất phát từ bàn ngón tay và các dây chằng liên đốt bàn
tay ở mức cổ xương đốt bàn tay. Bất kỳ sự tổn thương nào đến gân liên kết
này có thể dẫn đến trật và di lệch gân duỗi.
Các gân cơ giun và cơ liên cốt tham gia vào cơ chế duỗi ở khoảng ngang
mức phần gần, phần giữa của đốt một ngón tay và tiếp tục tới khớp gian đốt
xa ngón tay. Ở mức khớp bàn ngón, phần gân cơ giun và cơ liên cốt nằm về
phía trước trục xoay của khớp, nhưng ở khớp gian đốt ngón gần thì chúng
nằm sau trục khớp.
9
Hình 1.2. Giải phẫu gân duỗi bàn tay [35]
Ở ngang cổ đốt ngón 1 phức hợp gân duỗi chia thành 3 dải, một dải trung
tâm bám vào mặt sau của nền đốt hai và 2 dải bên chạy về cả hai phía của
khớp gian đốt gần ngón tay rồi tiếp tục đi tới bám vào mặt sau của nền đốt 3
ngón tay.
Phức hợp gân duỗi được giữ áp vào mặt sau của khớp gian đốt ngón gần
bởi các dây chằng ngang(Ligament Transverse). Gân duỗi duỗi được đồng
thời 2 khớp của ngón tay là nhờ một cơ chế mà theo đó dải trung tâm duỗi đốt
2, hai dải bên duỗi đốt 3. Nét quan trọng nhất của cơ chế này là ở chỗ 3 thành
phần cân bằng nhau, cụ thể là chiều dài của dải trung tâm và dải bên phải ở
mức sao cho sự duỗi khớp gian đốt gần và xa của ngón tay xảy ra cùng nhau.

do khi khớp gian đốt ngón xa bị gấp mạnh trong lúc duỗi chủ động. Sự chấn
thương gân thay đổi từ tình trạng giãn tới đứt hoàn toàn hoặc gân chỉ bị bứt ra
cùng với một mảnh xương, các biến dạng hình vồ kín cấp tính mà không có
dấu hiệu bứt xương được điều trị bằng một nẹp nhôm mu ngón tay. Nẹp này
giữ cho khớp gian đốt ngón xa ở trạng thái hơi tăng duỗi.
Một biến dạng hình vồ có bứt xương được điều trị kín nếu có thể nắn lại
chính xác mảnh gãy hoặc nếu nó chỉ ảnh hưởng tới một phần nhỏ của mặt
khớp sau của đốt ngón xa. Việc điều trị kín trong mảnh gãy xương đôi khi tạo
ra các cal xương làm hạn chế sự duỗi chủ động hoàn toàn ở khớp gian đốt
ngón xa. Green và Rowland chỉ ra rằng các mảnh gãy lớn thường xoay không
bình thường và đốt ngón xa lệch về phía gan tay làm cho việc nắn kín khó
thực hiện. Nếu không nắn được chính xác độ duỗi ngón tay bị giảm và đưa
đến viêm khớp thoái hóa sau mổ,làm cho khớp bị cứng và đau.
12
+ Vùng 2: Tính từ cổ đốt 2 đến nền đốt 2 ngón tay
Bowers và Hurst đã báo cáo những kết quả tốt trong những trường hợp
sửa chữa sử dụng kỹ thuật nới gỡ bản gân trượt trung tâm của Fowler [34]
.Với kỹ thuật này, bản gân trượt trung tâm được gỡ ra tại chỗ bám tận của nó
vào mặt sau nền đốt giữa ngón tay. Cần phải thận trọng để không cắt đứt các
dải bên hoặc dây chằng tam giác, vì thế sẽ dẫn đến mất duỗi của cả khớp gian
đốt ngón gần và gian đốt ngón xa .
Chấn thương dải bên ở mu đốt giữa ngón tay thường xảy ra trong các vết
thương hở. Nếu dải bên hoàn toàn bị đứt, bệnh nhân không thể duỗi đầy đủ
khớp gian đốt ngón xa.
+ Vùng 3: Tính từ nền xương đốt 2 đến cổ đốt 1 ngón tay.
Các vết thương gân duỗi vùng 3 dẫn đến các biến dạng chồi (Gấp khớp
PIP và quá duỗi DIP- boutonnière déformeé). Việc điều trị đòi hỏi một sự
hiểu biết kỹ lưỡng về giải phẫu gân duỗi của khớp gian đốt ngón gần.Trên
phần xa của đốt ngón gần, gân duỗi chia thành 3 bản, một bản trượt trung tâm
bám vào mặt mu của nền đốt ngón giữa và các bản trượt bên, hai bản này tiếp

không có tổn thương xuyên khớp.
+ Vùng 7: Là vùng của cổ tay, tính từ bờ xa đến hết mạc hãm gân duỗi,
gân duỗi từ cẳng tay và bàn tay qua 6 ống xương sợi, các ống này bao phủ
bằng dây chằng vòng có tác dụng ngăn không cho gân duỗi trật ra khi co cơ.
- Ngăn 1: Chứa cơ dạng dài ngón cái, cơ duỗi ngắn ngón cái.
- Ngăn 2: Chứa các gân duỗi cổ tay quay.
- Ngăn 3: Chứa gân duỗi dài ngón cái.
14
- Ngăn 4: Chứa gân duỗi chung các ngón đi vào 4 ngón 2, 3, 4, 5 và gân
duỗi riêng ngón trỏ.
- Ngăn 5: Chứa gân duỗi riêng ngón 5.
- Ngăn 6: Chứa cơ duỗi cổ tay trụ.
Hình 1.4. Thiết đồ cắt ngang ở trên cổ tay [35]
Mạc hãm gân duỗi chứa 6 ngăn riêng biệt được lót bằng màng hoạt dịch.
Các trường hợp đứt gân hoàn toàn làm cho đầu gần của gân co rút về phía
trên khớp cổ tay và thường không nhìn thấy được đầu gần gân tại vết thương.
Có thể mở một phần mạc hãm gân duỗi để tìm các gân bị đứt cũng như để
khâu gân cho dễ. Khâu nối gân bằng chỉ không tiêu 4.0 và một đường khâu
vắt vòng tròn bằng chỉ 6.0 làm cho chỗ nối gân ngắn hơn. Thường thấy dính
gân sau chấn thương vì mạc hãm gân duỗi là một khoang chật hẹp.
Nếu đứt hoàn toàn mạc hãm gân duỗi, sẽ sinh ra chứng chùng dây cung
của gân duỗi và duỗi ngón không đầy đủ. Các cơ dạng và các cơ duỗi ngón
cái là một trường hợp ngoại lệ ở trường hợp này. Nếu chấn thương ở đây xảy
15
ra ở trong bao trong lúc chuyển động, bao gân được cắt bỏ để tránh chứng
viêm bao gân chít hẹp sau mổ (bệnh DE QUERVAIN do chấn thương).
+ Vùng 8 và 9 (vùng cẳng tay xa và cẳng tay gần): Các trường hợp đứt
gân duỗi về phía trên hãm gân duỗi thì liền gân và trượt của gân ít vấn đề nẩy
sinh. Đầu gần của gân co lại về phía cơ và cần phải tìm nó để khâu nối. Nếu chỉ
có riêng cơ được sửa sẽ phát sinh tình trạng kém duỗi rất dễ nhận ra. Đặc biệt

gân, các mạch máu này nằm ở mặt gần xương của gân.
Do cấu trúc mạch nuôi nên hình thành các vùng giàu mạch máu và các
khoảng vô mạch trên đoạn gân. Các vùng giàu mạch máu ở gần các mạc nuôi
gân, giữa hai vùng giàu là vùng nghèo mạch máu. Sự phân bố mạch từ trước
lại tạo ra một khoảng nuôi dưỡng kém ở phía lưng của gân. Trên diện cắt
ngang gân duỗi, thấy mạch máu tập trung ở phía bụng của gân.
1.2.2. Nuôi dưỡng bằng hoạt dịch
Từ năm 1959, Kaplan [39] khẳng định dịch của màng hoạt dịch tiết ra
ngoài vai trò bôi trơn còn có vai trò nuôi dưỡng gân. Sau này được khẳng
định lại bởi Mathews và Richard, Eiken [31], Lundborg và Manske .
Đến năm 1985 [15] , Bade đưa ra một chu trình hoàn chỉnh về nuôi
dưỡng gân bằng hoạt dịch, đặc biệt có ý nghĩa đối với vùng vô mạch.
Dịch hoạt dịch được sản xuất ra nằm trong bao hoạt dịch là một túi kín.
Nhờ vận động của gân gây tăng áp lực trong bao hoạt dịch, dịch này thấm vào
các thớ của gân đảm bảo cung cấp các chất nuôi dưỡng gân, sau khi thực hiện
xong chúng dồn lại và đổ vào các mạch máu phía mu của gân rồi qua các mạc
nuôi gân về hệ mạch máu của bàn tay.
18
Qua đây chúng ta thấy rõ vai trò của tập luyện sớm sau mổ, ngoài việc
chống lại sự hình thành xơ dính còn làm tăng sự nuôi dưỡng gân.
Tuy nhiên, trong hai hệ thống nuôi dưỡng gân, hệ thống mạch máu vẫn
giữ vai trò chủ đạo. Seyfer [51] khi nghiên cứu trên khỉ, nhằm tìm ra các yếu
tố quan trọng trong sự liền gân: Cho thấy với nhóm có tổn thương mạc nuôi
gân, tỷ lệ đứt lại là 20% với nhóm không có tổn thương tỷ lệ này là 0%.
Khi có tổn thương các mạch nuôi gân và bao hoạt dịch thì tiên lượng liền
gân sẽ gặp rất nhiều khó khăn.
1.3. Sự liền sẹo của gân và các yếu tố ảnh hưởng
Khi các đầu gân được chắp lại với nhau bằng những phương pháp khâu
thích hợp, quá trình liền gân là quá trình xơ hóa và phục hồi dần dần của gân.
1.3.1. Sự liền sẹo của gân

thể chuyển động được. Ở cuối tuần thứ ba đã có một độ vững chắc nào đó,
phần lớn do sự hình thành của chính các sợi collagen dai bền của gân. Nelson
Howard gợi ý rằng các tế bào dài hình thoi bên trong một gân là những tế bào
nội mô dẹt hình ô van trong thành của các ống dọc chạy suốt qua chiều dài
của gân. Những thừng collagen chắc hợp thành phần chính của gân là những
sản phẩm của các tế bào mô liên kết và được sắp xếp song song theo chiều
dọc khi đáp ứng với sự kéo căng của gân.
- Tuần thứ tư:
Đây chính là tuần mà sự phân giải diễn ra. Sưng và tình trạng đa mạch
giảm đi, sự nới lỏng của gân khỏi mô xung quanh đã cho phép gân trượt được
ở mức độ nào đó vào cuối tuần thứ tư, chỗ nối đã rất chắc.
20
Cho tới nay quá trình này vẫn còn chưa được nghiên cứu một cách đầy
đủ. Người ta thấy xuất hiện một vài các hoạt chất hóa học trung gian trong
quá trinh liền gân gọi chung là các fibrorectine [37], các chất này tiết mạnh
vào ngày thứ 7- 10 sau khi mổ có vai trò chính trong việc hình thành hệ thống
trượt của gân, tạo điều kiện dễ dàng cho các tế bào di chuyển bên trong gân.
1.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng tới sự dính gân sau phẫu thuật
Dính gân là nguyên nhân thất bại của hầu hết phẫu thuật nối gân duỗi thì
đầu. Cho tới nay người ta tìm ra ba yếu tố ảnh hưởng tới sự dính gân.
+ Yếu tố cơ học
Những thí nghiệm của Mason và Allen về tác động của sự hoạt động lên
sự liền gân cho thấy rằng: So sánh quá trình xảy ra ở các gân bất động với quá
trình xảy ra ở các gân cử động không thấy có sự khác biệt nào cho tới ngày
thứ 13, nhưng gân cử động bị sưng và dính nhiều hơn. Từ ngày 15 tới ngày 21
độ vững của gân ở hai quá trình đều cải thiện, nhưng sau đó chỉ có gân được
tập luyện cải thiện rõ về độ vững.
Vì hoạt động quá mức trong 15 ngày đầu tiên tỏ ra có hại, nên cho gân nghỉ
và sau đó hoạt động tăng dần cho tới ngày thứ 21. Sau đó có thể hoạt động tăng
lên nhưng không được kéo căng gân đến mức tối đa khi chưa đủ 4 tuần.

1.4.2.1. Nguyên tắc
Khâu nối gân phải đảm bảo nguyên tắc sau:
* Giải phẫu
+ Giáp được hai đầu gân lại được với nhau.
22
+ Đường khâu gọn nhưng đủ chắc.
+ Bề mặt trơn nhẵn không nổi cục để có thể trượt dễ dàng và giảm
nguy cơ dính gân.
* Sinh lý
+ Đường khâu không ảnh hưởng tới sự nuôi dưỡng gân.
+ Đường khâu không cản trở sự liền sẹo bên trong, cản trở sự dính bên
ngoài gân vào tổ chức xung quanh.
* Cơ sinh học
+ Đường khâu vững chắc để phù hợp với các giai đoạn luyện tập sớm,
tránh hiện tượng phân tố hóa gây nên sự chậm liền gân hoặc nặng hơn có thể
đứt gân.
1.4.2.2. Các kiểu khâu gân
Tùy thuộc vào vị trí tổn thương của các vùng gân duỗi đứt mà ta có các
kiểu khâu khác nhau:
+ Đứt gân duỗi vùng 1: Theo Doyle [28] khâu chạy mũi bao gồm cả
da và gân để phục hồi lại khớp liên đốt ngón xa. Vì ở vùng này gân bằng
phẳng và tốt nhất là điều trị đơn giản. Nếu tổn thương ở vùng bám tận phải
dùng mũi khâu xuyên xương.
23
Hình 1.5. Kỹ thuật khâu chạy mũi gồm cả da và gân [37]
+ Đứt gân duỗi vùng 2: Theo tác giả Doyle đề nghị khâu chạy với mũi
khâu Silfverkiold [52], [28], qua vết rách, hạn chế DIP bẻ gập lại.
Hình 1.6. Khâu chạy mũi [37]
24
+ Đứt gân duỗi vùng 3 [17],[28],[32],[48],[50]. Theo Doyle khâu lõi dải