B Y T
TRNG I HC Y H NI

KIU QUC HIN

ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT
THAY KHớP GốI TOàN PHầN DO THOáI
HóA
TạI BệNH VIệN E
Chuyờn ngnh: Ngoi chn thng chnh hỡnh
Mó s: CK 62 72 07 25

LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Ngụ Vn Ton


Hà Nội - 2017

LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này tôi biết ơn sâu sắc và trân trọng gửi lời cảm
ơn tới:
Đảng ủy, Ban giám hiệu và phòng đào tạo sau đại học – Trường Đại
Học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học
tập và thực hiện luận văn này.
Tôi biết ơn sâu sắc tới Thầy PGS.TS. Ngô Văn Toàn Thầy đã trực tiếp
hướng dẫn và giúp đỡ chỉ bảo tận tình cho tôi học tập cũng như tiến hành làm luận
văn này.
Các thầy cô trong Bộ môn
ngoại – Trường Đại Học Y Hà Nội đã hết lòng dậy dỗ và chỉ bảo cho

Học viên

Kiều Quốc Hiền


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN

Bệnh Nhân

KFS

Knee functional Score

KGTP

Khớp gối toàn phần

KS

Knee score

THK

Thoái hóa khớp

THKG

Thoái hóa khớp gối


1.2.4. Chẩn đoán......................................................................................15
1.2.5. Điều trị thoái hóa khớp gối............................................................17
1.3. Lịch sử điều trị phẫu thuật thay khớp gối.............................................19
1.3.1. Tình hình phẫu thuật thay khớp gối trên thế giới..........................20
1.3.2. Thay khớp gối tại Việt Nam..........................................................22
1.3.3. Khớp gối toàn phần.......................................................................23
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........25
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................25
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.....................................................25
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................25
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................25
2.2.1. Cách thức tiến hành.......................................................................25
2.2.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu.................................................................26


2.2.3. Chỉ định phẫu thuật.......................................................................27
2.2.4. Phương pháp phẫu thuật................................................................27
2.2.5. Tập phục hồi sau mổ.....................................................................32
2.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật.................................................................33
2.3.1. Đánh giá kết quả ngay sau mổ......................................................33
2.3.2. Đánh giá chức năng khớp gối sau mổ tại thời điểm khám lại.......33
2.3.3. Tai biến và Biến chứng của phẫu thuật TKGTP............................36
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................37
3.1. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.........................................37
3.1.1. Tuổi................................................................................................37
3.1.2. Giới................................................................................................38
3.1.3. Thời gian đau khớp trước mổ........................................................38
3.1.4. Điều trị trước phẫu thuật TKGTP.................................................39
3.1.5. Chỉ số BMI:...................................................................................39
3.1.6. Khớp bị tổn thương được thay:.....................................................39

4.4.4. Biến chứng....................................................................................65
KẾT LUẬN....................................................................................................69
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1:

Phân bố nhóm tuổi......................................................................37

Bảng 3.2:

Thời gian diễn biến bệnh trước phẫu thuật.................................38

Bảng 3.3:

Các phương pháp điều trị trước phẫu thuật.................................39

Bảng 3.4:

Phân bố chỉ số BMI.....................................................................39

Bảng 3.5:

Bên khớp được phẫu thuật..........................................................39

Bảng 3.6:

Mức độ đau của nhóm BN nghiên cứu.......................................40

Bảng 4.3:

Bên khớp tổn thương được TKGTP của một số tác giả..............50

Bảng 4.4:

Tỷ lệ tổn thương trên phim XQ khớp gối theo các tác giả..........55

Bảng 4.5:

Tầm vận động gối của một số tác giả..........................................61


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 phân bố giới.................................................................................38

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1:

hình ảnh xương và dây chằng khớp gối........................................6

Hình 1.2:

Trục cơ học và trục giải phẫu xương đùi......................................7

Hình 1.3:

Hình trục ngang khớp gối.............................................................8

Hình 1.4:



ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoái hóa khớp (THK) là bệnh mạn tính do mất sự cân bằng giữa quá
trình tổng hợp và hủy hoại sụn khớp, được đặc trưng bằng sự nứt vỡ bào mòn
và mất sụn khớp. Bệnh thường hay gặp ở nhóm người cao tuổi. Quá 50%
bệnh nhân trên 60 tuổi có hình ảnh THK trên phim chụp XQ [1],[2],[3]. Theo
ước tính THK đứng hàng đầu trong trong các bệnh về xương khớp trong đó
THK gối (THKG) đứng thứ 2 chỉ sau thoái hóa khớp háng [1]
Khớp gối là một khớp lớn nhất trong cơ thể, chịu lực tỳ đè của toàn bộ
cơ thể, khi THKG sẽ gây ra đau biến dạng co rút khớp làm bệnh nhân mất khả
năng đi lại, và là nguyên nhân chính gây tàn phế ở người cao tuổi [4].
Gần đây có nhiều nghiên cứu về nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của
THKG đã chỉ ra các yếu tố cơ học và sinh học đồng thời tác động lên quá
trình phá hủy sụn khớp dẫn đến chức năng bảo vệ xương của sụn khớp mất
chức năng gây ra các biến đổi của xương dưới sụn như gai xương, dầy xương
dưới sụn [5],[6],[7].
Điều trị THKG tùy thuộc vào từng giai đoạn của bệnh, ở giai đoạn sớm
điều trị nội khoa dùng thưốc chống viêm giảm đau kết hợp vật lý trị liệu nhằm
thay đổi sang chấn vào sụn khớp. Nội soi khớp làm sạch khớp cho các trường
hợp còn bảo tồn được khớp, nội soi có thể kết hợp tiêm tế bào gốc tự thân.
Giai đoạn muộn khớp biến dạng khe khớp hẹp phẫu thuật thay khớp gối được
chỉ định [1],[8],[9],[10],[11].
Phẫu thuật thay khớp gối đã được tiến hành từ những năm 1970, bước
đầu đã có kết quả làm cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh. Ngày
nay nhờ sự phát triển khoa học kỹ thuật và sự hiểu biết sâu về cơ sinh học
khớp gối nhiều thế hệ khớp mới ra đời cùng với sự phát triển của chuyên
ngành gây mê hồi sức, kỹ thuật phẫu thuật, thay khớp gối được chỉ định ngày



xương bánh chè, phía dưới và sau 2 lồi cầu cánh nhau bởi hố gian lồi cầu.
Quanh hai lồi cầu có nhiều điểm bám của gân cơ đặc biệt là các dây chằng nối
khớp và giữ vững khớp gối.
Đầu trên xương chầy phình ra để đỡ tương ứng với 2 lồi cầu xương đùi
gọi là mâm chầy. Mâm chầy có gai chầy ở giữa chia thành mâm chầy trong và
ngoài, mâm chầy trong nhỏ hơn nhưng lõm sâu hơn mâm chầy ngoài. Diện trước
và sau gai chầy là chỗ bám của dây chằng chéo và sụn chêm.
Xương bánh chè là xương vừng lớn nhất cơ thể nằm trong gân tứ đầu
đùi, có hình tam giác đỉnh hướng xuống dưới là nơi bám của gân bánh chè,
đáy quay lên trên là nơi bám của gân tứ đầu đùi. Mặt tước được bao bọc bởi


các sợi của gân tứ đầu. Mặt sau xương bánh chè là mặt khớp có gờ lồi ở giữa
hình thành hai mặt khớp trong và ngoài tiếp khớp với rãnh ròng rọc xương đùi
và hình thành khoang đùi bánh chè.
Sụn chêm: có 2 sụn chêm nằm trên 2 mâm chầy là trong và ngoài. sụn
chêm trong có hình chữ O và sụn chêm ngoài có hình chữ C. 2 sụn chêm đóng
vai trò làm sâu hơn diện tiếp khớp của mâm chầy với hai lồi cầu xương đùi [19].
1.1.2 Sụn khớp gối
- Mặt khớp đùi được phủ toàn bộ lớp sụn để tiếp giáp với xương chầy
và xương bánh chè
- Mặt khớp mâm chầy ngoài được phủ lớp bề mặt sụn còn có 2 sụn chêm
- Mặt khớp bánh chè đùi
Bình thường sụn khớp có màu trắng ánh xanh, trơn nhẵn và có tính đàn
hồi cao và chịu lực lớn. Sụn khớp bao bọc các đầu xương có chức năng sinh
lý bảo vệ xương và dàn đều lực lên toàn bộ khớp, sụn khớp không có mạch
máu và thần kinh, sự nuôi dưỡng của sụn khớp bằng sự khuếch tán chất dinh
dưỡng từ các tổ chức dưới sụn qua Proteoglycan và các mao mạch của màng
hoạt dịch vào dịch khớp.
Trong thoái hóa khớp thì màu sắc của sụn khớp bị biến đổi sang màu

cánh bánh chè ngoài.
- Dây chằng phía sau:
Dây chằng khoeo chéo là chẽ quặt ngược của cơ bán mạc đi từ trong ra
ngoài và từ dưới lên trên bám vào mặt sau lồi cầu ngoài xương đùi.
Dây chằng khoeo cung có 2 bó đi từ chỏm xương mác đến bám vào mặt
sau xương đùi và xương chầy tạo thành vành cung cho cơ kheo đi qua.


Hình 1.1: hình ảnh xương và dây chằng khớp gối [20].
- Dây chằng chéo: có 2 dây chằng chéo trươc và sau nằm trong hố gian
lồi cầu và là 2 dây chằng nằm trong khớp: Dây chằng chéo trước đi từ mặt
trong của lồi cầu ngoài xương đùi xương dưới ra trước để bám diện trước gai
chầy có chức năng giữ vững không cho mâm chầy trượt ra trước. Dây chằng


chéo sau đi từ mặt ngoài của lồi cầu trong xương đùi xuống dưới và ra sau để
bám vào diện sau gai chầy có chức năng ngăn cản trượt ra sau của mâm chầy
và trượt kéo lồi cầu đùi ra sau khi gấp gối.
- Các dây chằng sụn chêm.
1.1.4. Cơ sinh học khớp gối:
1.1.4.1. Trục cơ học và trục giải phẫu của chi dưới.
Tâm khớp gối: là điểm giao giữa 2 đường tiếp tuyền qua đỉnh của 2 lồi
cầu xương đùi với đường vuông góc qua giữa gai chầy.
Trục giải phẫu xương đùi và trục giải phẫu của xương chầy tạo một góc
4±2 độ mở góc ra ngoài trong mặt phẳng đứng ngang [21].
Trục cơ học là đường nối từ tâm chỏm xương đùi đến tâm khớp gối và
tâm khớp cổ chân, bình thường là đương thẳng và hợp với mặt phẳng đứng
dọc một góc 3 độ và hợp với trục giải phẫu xương đùi một góc khoảng 6 độ.
trong thoái hóa khớp gối thường góc này thay đổi nên trong phâu thuật cần
phải chú ý đến các chỉ số này.

1.2.2. Mô học sụn khớp gối
Sụn khớp gối bao phủ toàn bộ bề mặt tiếp khớp của khớp gối có màu
trắng nhẵn bóng ma sát thấp và có khả năng chịu sức căng, trượt và lực ép tốt.
chiều dầy từ 2-5mm phụ thuộc từng vị trí khớp [12].


Thành phần chính của mô sụn bao gồm các tế bào sụn nằm trong một
chất nền của collagen và proteoglycan có tính giữ nước cao. Tế bào sụn tổng
hợp ra chất Collagen và Proteoglycan và điều hòa hằng tính nội mô của mô
sụn. Mô sụn không có mạch máu sự dinh dưỡng của mô sụn thông qua sự
thẩm thấu từ xương dưới sụn và dịch hoạt dịch.
Tế bào sụn thuộc dòng tế bào đơn lẻ trong mô sụn chiếm một số lượng
rất nhỏ mô sụn 5% về khố lượng và 90%. Collagen typ II
gồm 3 chuỗi alpha quấn lấy nhau thành bộ 3 hình chôn ốc, những bộ ba này
liên kết với nhau thành mạng lưới đóng góp và duy trì khối lượng, hình thái,
sức căng và tính chịu lực của sụn khớp. Các typ Collagen khác ít phổ biến
hơn nhưng có vai trò làm vững mạng lưới Collagen và điều hòa mạng
Coolagen typ II. các sợi collagen bị phá hủy bởi các Enzym metalloproteinase
đặc biệt Collagenase.
- Proteoglycan(PG): gồm một lõi là Protein và các chuỗi bên là
Glycosaminoglycan. Các chuỗi bên là các chuỗi polysaccharide dài không
phân nhánh đặc biệt kể đến là Hyaluronic Acide (HA), Chondroitin Sulphate

phản ứng viêm của màng hoạt dịch. Các yếu tố viêm như cytokine bị hoạt hóa
lại càng tăng sự mật thăng bằng của tổng hợp và thoái hóa sụn khớp.


Một số yếu tố gây ra tổn thương sụn [5]:
Interleukin I và yếu tố hoại tử U. Interleukin I được tiết ra từ bạch cầu
hạt ngăn chặn tế bào sụn tổng hợp Proteoglycan.
Tế bào sụn sản xuất ra các enzym Metaloprofease, collaganase protease
phá hủy Proteoglycan và mạng collagen dẫn đến thay đổi đặc tính sinh hóa
làm vỡ tổ chức sụn, dẫn đến mất sụn làm trơ đầu xương dưới sụn.

 Sự biến đổi sụn khớp trong THKG:
Tổn thương ban đầu là các vết nứt nhỏ có thể dạng cột màu sám và sần,
dần theo thời gian tổn thương ban đầu lan rộng và sâu hơn, tình trạng vỡ nứt
ngày càng nặng sẽ lan tới tận đầu xương dưới sụn
Các biến đổi già đi của sụn khớp cũng thường xuyên gặp ở những
người chưa bị bệnh về khớp nên bình thường khó phát hiện.
Song song với sụ nứt bề mặt sụn, biểu hiện rõ nét nhất của quá trình già
hóa sụn là sự biến đổi màu vàng toàn bộ của sụn và sự mỏng đi bề dầy của
sụn so với tuổi trẻ và trưởng thành. Mật độ tế bào sụn khớp củng giảm so với
tuổi trẻ [5],[21].
Qua nội soi gối Outerbridge [12] chia thoái hóa sụn khớp thành 5 độ:
Độ 0: sụn bình thường màu trắng bóng chắc
Độ I: sụn phù nề mềm nhưng còn nguyên vẹn
Độ II: xuất hiện các vết nứt vết gẫy sụn và tạo đám nứt nhỏ hơn 0.5 Inch
Độ III: Các vết nứt vỡ > 0.5 Inh
Độ IV: Sự ăn mòn của sụn xuống tới xương dưới sụn lộ xương dưới sụn
và không phân biệt được sụn thoái hóa

 Tổn thương xương trong THKG.

xương dưới sụn thường gặp ở vùng xương chịu tải, sự tăng áp lực thúc đẩy
quá trình tạo xương nhanh hơn, trong một số trường hợp sự đặc xương lan


rộng dưới bề mặt của sụn ngay phần sụn bị phá hủy hoàn toàn tạo thành vùng
đặc xương có hình ovan hoạc tam giác dẫn đến hiện tương hẹp khe khớp
không đều.
Khuyết xương hay hốc xương dưới sụn chúng có dạng hình cầu đường
kính từ 1-10mm chúng được giới hạn bởi vỏ xương hình lá mỏng, nằm dưới
sụn. Khi mới hình thành các hốc xương chứa tế bào nhầy trong, sau đó lớp
màng này hóa lỏng các hôc xẽ bị rỗng một số các hốc chứa mảnh hoại tử. Các
hốc xương dần thông với ổ khớp.

 Nguyên nhân gay đau trong THKG
Trong thoái hóa khớp gối Đau là nguyên nhân đầu tiên khiến bệnh nhân
đi khám bệnh và cững là chỉ định chính cho điều trị phẫu thuật thay khớp gối.
sụn khớp không có thần kinh nên đau có thể có thể do các cơ chế sau [2],[16],
[17],[27],[28]:
- Viêm màng hoạt dịch
- Do kích thích của các vết nứt nhỏ ở vùng đầu xương dưới sụn
- Mọc gai xương làm kéo căng các đầu mút thần kinh ở đầu xương.
- Sự co kéo của dây chằng trong khớp và quanh khớp
-Viêm bao khớp hoặc bao khớp bị căng phồng do phù nề quanh khớp
- Các cơ bị co rút

 Nguyên nhân gây viêm khớp trong THKG
THK nói chung và thoái hóa khớp gối nói riêng là nhóm bệnh mạn tính
không do viêm nhưng trên lâm sàng hiện tượng viêm vẫn sảy ra. Viêm có thể
do mảnh sụn vỡ hoại tử trở thành vật lạ gây phản ứng viêm thứ phát của màng
hoạt dịch [11],[12]. Tổn thương màng hoạt dịch trong THK không trầm trọng



- Chụp cộng hưởng từ (CHT) có thể cho phép quan sát được hình ảnh
khớp một cách đầy đủ nhất [11],[29]:
Sụn khớp mỏng hoặc mất hết sụn khớp
Gai xương ở rìa quanh khớp
Sụn chêm bị phá hủy hoặc mất hoàn toàn
Dây chằng chéo rách 1 phần hoặc hoàn toàn
Các dị vật trong khớp
Kén Barker
Tràn dịch khớp gối
Các hốc dưới sụn
Dầy màng hoạt dịch.
- Nội soi khớp gối: Phương pháp này có thể xem vừa là chẩn đoán và
điều tri. Nó cho phép chẩn đoán chính xác nhất bệnh THK. Nội soi cho phép
quan sát trực tiếp các tổn thương thoái hóa cửa sụn khớp ở các mức độ khác
nhau. Nội soi khớp kết hợp với sinh thiết màng hoạt dịch để làm xét nghiệm
tế bào chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác [8],[9],[30].
- Xét nghiêm máu tốc độ máu lắng không tăng.
- Đếm tế bào dịch khớp < 1000/mm3.
Chẩn đoán: Áp dụng tiêu chuẩn của ACR (American college of
Rheumatology) 1989.
1. Có gai xương ở rìa khớp trên XQ.
2. Dịch khớp là dịch thoái hóa.
3. Tuổi trên 38.
4. Cứng khớp dưới 30 phút.
5. Có dấu hiệu lục khục khi cử động.
Chẩn đoán xác định khi có các yếu tố sau: 1,2,3,4 hoặc 1,2,5 hoặc 1,4,5