1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BÙI HẢI NAM

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
THAY KHỚP HÁNG TOÀN PHẦN KHÔNG XI
MĂNG CÁN NGẮN TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 60720123
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. Đinh Ngọc Sơn

HÀ NỘI – 2015


2

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thay khớp là phẫu thuật loại bỏ các thành phần của khớp bị hư thay
vào đó bằng khớp nhân tạo nhằm giảm đau và phục hồi chức năng vốn có
của nó. Phẫu thuật thay khớp nói chung và phẫu thuật thay khớp háng nói
riêng là một thành tựu to lớn của y học hiện đại và chuyên ngành chấn
thương chỉnh hình.
Về cơ bản, khớp háng nhân tạo được chia thành hai loại là có sử dụng

Để góp phần hoàn thiện hiểu biết về các chỉ định và phương pháp phẫu
thuật thay khớp háng trong giai đoạn hiện nay, chúng tôi tiến hành nghiên cứu
đề tài" Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng toàn phần không xi
măng cán ngắn tại bệnh viện Việt Đức" nhằm hai mục tiêu chính:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của bệnh nhân
được mổ thay khớp háng toàn phần không xi măng cán ngắn
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật thay khớp háng toàn bộ không
xi măng cán ngắn tại bệnh viện Việt Đức.


4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược giải phẫu - sinh lý khớp háng
Khớp háng là khớp ổ chỏm lớn nhất cơ thể, tiếp nối đầu trên xương đùi
với ổ cối. Đầu trên xương đùi dính vào thân xương đùi bởi cổ tiếp hay cổ
phẫu thuật và gồm có 4 phần: chỏm xương đùi, cổ xương đùi, mấu chuyển lớn
và mấu chuyển bé [1] [2].
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu

Hình 1.1. Cấu tạo khớp háng [3]
1.1.1.1. Ổ cối: ổ cối do ba phần của xương chậu tạo thành (phần chậu, phần
mu, phần ngồi). Ổ cối hướng xuống dưới, ra trước và ra ngoài [1],[2],[4].
Ổ cối gồm 2 phần: phần tiếp xúc với chỏm gọi là diện nguyệt có sụn bao
bọc, phần còn lại là hố ổ cối chứa tổ chức mỡ, mạch máu... Quanh ổ cối
xương nhô lên thành viền ổ cối, phía dưới viền có khuyết ổ cối [2].
+ Sụn ổ cối: lót bên trong ổ cối trừ hố ổ cối, bể dầy của sụn ≈ 6% đường
kính của chỏm và thường dày nhất ở thành trên, sụn có cấu trúc đặc biệt cho
phép chịu tải lớn [5].

- Góc nghiêng (α): là góc hợp bởi trục của cổ xương đùi và trục của thân
xương đùi (góc cổ thân). Bình thường góc cổ thân ≈ 125 - 130º. Nhờ góc
nghiêng mà giúp cho xương đùi hoạt động một cách dễ dàng quanh khớp háng.
- Góc xiên ( β ) là góc hợp bởi trục của cổ xương đùi và mặt phẳng qua 2
lồi cầu đùi. Bình thường góc này 10 - 15º, có khi tới 30º.[2],[3],[6].
Hiểu rõ về góc nghiêng và góc xiên sẽ giúp cho việc thực hiện thay khớp
háng một cách chính xác
* Cấu tạo xương vùng cổ xương đùi:

Hình 1.3. Hệ thống bè xương đầu trên xương đùi [7],[8]
Vùng cổ xương đùi được cấu tạo bởi hai hệ thống xương đó là hệ thống
các bè xương và hệ thống vỏ xương đặc
- Lớp vỏ đặc:
+ Ở phía trong: Lên tới tận cổ khớp
+ Ở phía ngoài: lớp vỏ đặc dừng lại ở mấu chuyển lớn nhưng lại được
tăng cường bởi 1 lớp vỏ đặc ở trên cổ xương đùi.
- Hệ thống các bè xương: gồm có các nhóm chính, nhóm phụ chịu lực
căng và nhóm chính, nhóm phụ chịu lực ép.


7

Do cấu tạo như trên nên cổ xương đùi tương đối vững chắc nhưng giữa
hệ thống các bè xương có một chỗ yếu (tam giác Ward) là nơi xương dễ bị
gãy [2],[6].
* Hệ thống mạch máu vùng cổ - chỏm:

Hình 1.4. Hệ thống mạch máu vùng cổ chỏm xương đùi [9]
Chỏm và cổ xương đùi nhận máu từ ba nguồn chính (Hình 1.4)[6],[9],[8]
- Những nhánh động mạch cổ lên xuất phát từ vòng động mạch ngoài

- Bó dưới: đi từ gai chậu trước dưới tới mấu chuyển bé, bó này đứng
thẳng nên có tác dụng giữ đùi không cho duỗi ra sau quá mức, làm cho ta
đứng được.
Dây chằng chậu đùi là dây chằng rộng, dài và khỏe nhất của khớp hông [1]
+ Dây chằng mu đùi:
Ở mặt trước dưới bao khớp, đầu trên bám vào ngành lên xương mu, đầu
dưới bám vào hố dưới mấu chuyển bé, dây chằng này hợp với hai bó của dây
chằng chậu đùi thành 3 nét hình chữ N hoa (dây chằng Bertin) [10].
+ Dây chằng ngồi đùi:
Ở mặt sau khớp, đi từ xương ngồi tới mấu chuyển lớn.
Ngoài các dây chằng kể trên ở phía sau và phía dưới bao khớp còn có
dây chằng vòng: là những sợi ở lớp sau của dây chằng ngồi đùi vòng quanh
mặt sau cổ xương đùi. Dây chằng này có tác dụng ấn chỏm vào ổ cối khi duỗi
khớp háng và khi gấp thì các sợi giãn dần ra để kéo chỏm ra xa ổ cối.
Hệ thống dây chằng bên trong và bên ngoài khớp háng có một sự liên kết
chắc chắn đảm bảo cho một sự hoạt động đa dạng của khớp háng vì vậy khi
phẫu thuật không được làm tổn thương nhiều và phải phục hồi tối đa dây
chằng để đảm bảo tốt cho chức năng khớp háng về sau.
* Bao khớp: Là một bao sợi dầy chắc bọc quanh khớp bám vào xương
chậu và đùi [2],[4],[10].
- Về phía xương chậu: Bao khớp bám vào chu vi ổ cối và mặt ngoài sụn
viền ổ cối.
- Về phía xương đùi:
Phía trước: bao khớp bám vào đường gian mấu


10

Phía sau: Bao khớp bám vào 2/3 trong cổ giải phẫu xương đùi và cách
mào gian mấu ≈ 1 cm [10].

Đã có nhiều tác giả nghiên cứu về biên độ vận động khớp háng và có rất
nhiều số liệu khác nhau. Ở các lứa tuổi khác nhau thì biên độ vận động cũng
khác nhau [10].
Bảng 1.1. Bảng phạm vi vận động trung bình của khớp háng [7]
Vận động trung bình

Số tài liệu

Trung

(1)

(2)

(3)

(4)

bình

Gấp

100

110

120

120


30

45

30

31

Tư thế gấp: Xoay trong

45

45

Xoay ngoài

45

45

Xoay

Tư thế duỗi: Xoay trong
Xoay ngoài

40

35

20


122 ± 12

120 ± 14

118 ± 13

Duỗi

22 ± 18

18 ± 7

17 ± 8

Dạng

44 ± 11

42 ± 11

39 ± 12

Xoay trong

33 ± 7

31 ± 8

30 ± 7

thương gãy xương , trật khớp thì chỏm và đầu xa ổ gãy không được cấp máu
đầy đủ
Sự phục hồi mạch theo 3 nguồn:
Mạng mạch còn lại của chỏm sẽ tăng cường đến các vùng còn lại khác
nhau của chỏm, đầu xa của cổ xương đùi.
Mạch máu của tủy xương có thể được nối lại từ các mạch máu của đầu
gẫy ngoại vi qua ổ gãy
Các mạch máu tân tạo phát triển từ mô xung quanh phần chỏm không
được che phủ bởi sụn


13

Khi sự phục hồi này không đáp ứng được lượng máu tới chỏm, cổ làm
cho chỏm, cổ bị thiếu máu kéo dài, hậu quả chỏm bị biến dạng, thoái hóa,
xương đùi bị tiêu ở đầu xa thậm chí cả 2 đầu, vì vậy tỉ lệ không liền và tiêu cổ
chỏm cao mặc dù đã được nắn chỉnh và cố định vững [12].
* Hoại tử chỏm xương đùi không do chấn thương
Nguyên nhân chính dẫn đến hoại tử chỏm xương đùi không do chấn
thương là tổn thương vi mạch chỏm xương đùi [13],[14]. Tuy nhiên cho đến
nay sinh lý về hoại tử chỏm xương đùi cũng chưa thực sự rõ. Năm 1962
Massias. P cho rằng rượu làm tăng nguy cơ hoại tử chỏm xương đùi [14].
Năm 1965 Frost. H. M cho rằng do khớp háng bị lực tỳ nén lớn gây lún
xương vi thể các mạch máu nhỏ nuôi xương bị tặc làm giảm dần khả năng
nuôi chỏm, mặt khác khả năng tự sửa chữa của cổ xương đùi rất kém [15].
Năm 1970 Mc Collum thấy rằng có sự tăng acid uric ở nhóm bệnh nhân
có hoại tử chỏm xương đùi vô mạch [16].
Trong một nghiên cứu về giải phẫu của xương mào chậu ở 35 bệnh nhân
hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi Lauren J và cộng sự phát hiện thấy có 20
bệnh nhân có hiện tượng loãng xương [16].

- Độ IV: Mặt sụn bị xẹp, đôi khi chỏm bẹp nhẹ và không thấy được trên
Xquang qui ước, tuy nhiên CLVT và CHT có thể thấy rõ, ổ cối vẫn còn
nguyên vẹn.


15

- Độ V: Ổ cối bị ảnh hưởng do không tương thích với CXĐ, ở vùng rìa
có các chồi xương do hậu quả của biến dạng CXĐ, trên lâm sàng bệnh nhân
có cảm giác đau liên tục
- Độ VI: Khe khớp hẹp hoặc không còn, CXĐ vỡ mặt sụn biến mất,
CXĐ có thể hoại tử vỡ vụn, bệnh nhân đau dữ dội liên tục, giảm nghiêm trọng
khả năng đi lại
* Chỉ số Singh: Là một dấu hiệu sớm có giá trị chẩn đoán giảm chất lượng
xương, nó dựa trên cơ sở đánh giá các bè xương ở cùng đầu trên xương đùi.

Hình 1.7. Đánh giá mức độ loãng xương theo Singh[18]
Chỉ số Singh được chia làm 6 độ[18]:
+ Độ 6: Các bè xương bình thường, các nhóm chịu lực ép, lực căng đều
bình thường
+ Độ 5: Giảm chất lượng xương ở nhóm chịu lực căng và làm cho tam
giác Ward rộng ra
+ Độ 4: Không có các bè xương ở nhóm chịu lưc căng và giảm chất
lương xương ở nhóm chịu lực ép


16

+ Độ 3: Phá mất các bè xương ở bè chịu lực căng
+ Độ 2: Mất hoàn toàn bè chịu lực căng, giảm các bè xương chịu lực nén

- Đau: có tính chất cơ học, đau nhiều khi đi lại, dần dần đau tăng lên
ngay cả khi nghỉ ngơi và ban đêm. Vị trí đau hay gặp nhất là mặt trước đùi,
nếp bẹn, lan xuống dưới mặt trước trong đùi, đôi khi có thể xuống tận khớp
gối, ra sau mông hoặc vùng mấu chuyển xương đùi.
- Hạn chế vận động:
+ Giảm biên độ vận động khớp háng: ngày càng tăng dần và ảnh hưởng
đến các động tác sinh hoạt hàng ngày như ngồi xổm, buộc dây giày, đi vệ
sinh…
+ Động tác gấp háng thường còn tốt, trong khi các động tác dạng, khép
háng và đặc biệt là xoay bị ảnh hưởng rất sớm
- Ngắn chi: có thế bị ngắn chi do khớp háng bị biến dạng
* Cận lâm sàng
° X quang

Hình 1.8. X quang: Thoái hóa khớp háng
- Chỉ định: Tất cả những bệnh nhân có triệu chứng đau khớp háng
- Ưu điểm: là công cụ thường được sử dụng rộng rãi để chẩn đoán thoái
hóa khớp vì kết quả X Quang phản ánh một phần giải phẫu bệnh học, kĩ thuật


18

đơn giản, ít tốn kém, phù hợp với trình độ hiểu biết chung của các bác sỹ
- Nhược điểm: Không phát hiện các tổn thương vi thể.
- Hình ảnh:
+ Hẹp khe khớp: dấu hiệu chứng tỏ mòn sụn khớp
+ Mọc gai xương: phát triển ở tất cả các vị trí, ở cả chỏm xương đùi và
xương chậu, chính điều này giải thích tại sao các động tác của khớp háng bị
hạn chế.
+ Đặc xương dưới sụn: thấy ở vùng chịu lực tỳ lớn.

một hoặc hai bên.
- Viêm khớp: thể điển hình, thường biểu hiện viêm các khớp gốc chi
đối xứng hai bên (khớp háng, khớp gối chiếm 20%). Đôi khi giai đoạn sớm
chỉ biểu hiện viêm một khớp, lúc này cần chẩn đoán phân biệt với viêm khớp
nhiễm khuẩn, đặc biệt là lao khớp.
- Viêm các điểm bám tận của gân thường gặp nhất tại gân Achilles, cân
gan chân.
- Viêm kết mạc mắt và các triệu chứng tiêu hóa gặp khoảng 5-10%
(tiêu chảy, đau bụng, xuất huyết).
b. Cận lâm sàng
- Xét nghiệm máu: có các dấu hiệu viêm như tăng tốc độ lắng máu,
tăng CRP
- Kháng nguyên hoà hợp mô HLA-B27 dương tính ở 80-90% bệnh
nhân viêm cột sống dính khớp.
- Chẩn đoán hình ảnh:
+ Hình ảnh viêm khớp cùng chậu (trên phim chụp Xquang thường
quy): Giai đoạn 1: mất chất khoáng của bờ khớp, khe khớp cùng chậu rộng.
Giai đoạn 2: hình ảnh bào mòn, hình ảnh tem thư ở rìa khớp. Giai đoạn 3: đặc
xương ở bờ khớp, dính một phần khớp cùng- chậu. Giai đoạn 4: dính khớp
cùng chậu hoàn toàn.


20

Ở giai đoạn sớm, khi X quang thường quy chưa phát hiện được tổn thương,
chụp cộng hưởng từ khung chậu giúp chẩn đoán sớm viêm khớp cùng chậu.
+ Hình ảnh tổn thương cột sống: ở giai đoạn muộn, Xquang thường
quy có thể thấy hình ảnh xơ hóa các dây chằng bên hoặc dây chằng trước cột
sống, biểu hiện bởi các cầu xương, khiến cột sống có hình cây tre. Có thể thấy
hiện tượng xơ hóa các dây chằng liên gai (hình ảnh đường ray xe lửa), có thể

- Giảm độ giãn lồng ngực (dưới hoặc bằng 2,5 cm).
Tiêu chuẩn X quang
- Viêm khớp cùng chậu giai đoạn ≥ 2, nếu biểu hiện viêm cả hai bên.
Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn X quang và ít nhất một yếu tố thuộc
tiêu chuẩn lâm sàng.
1.3. Tình hình thay khớp háng Spiron
1.3.1. Trên thế giới
Năm 1989, tác giả người Đức Birkenhauer nghiên cứu và sản xuất
khớp nhân tạo Spiron và được sử dụng trên chó săn. Sau đó được ứng dụng
trên người từ nằm 1999 [21]
*Nghiên cứu của tác giả Đức Birkenhauer B, Kistmacher H, Ries J [22]
từ tháng 2/2003 đến 4/2003 38 khớp Spiron đã được thay tại bệnh viện DRK
ở Neuwied (Đức) trên 34 bệnh nhân. Có 4 bệnh nhân được thay khớp 2 bên.
tuổi trung bình là 60.1 trẻ nhất là 43 tuổi cao nhất là 73 tuổi. Có 20 bệnh nhân
nam và 14 bệnh nhân nữ được thay khớp háng. trong đó có 19 khớp bên trái
và 19 khớp bên phải. điểm harris trước phẫu thuật là 51 (24-76), n=38. Sau 1
năm điểm Harris trung bình là 94 (86-100), n=23. Cho đến hiện tại, chúng tôi
không phát hiện thấy biến chứng. thời gian phục hồi chức năng cho thấy ngắn
hơn so với khớp khác. Thay lại khớp là cần thiết trong một trường hợp nhiễm
trùng sớm. Sau 3 tháng, theo dõi trên các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
cho thấy sự gia tăng các bè xương vùng cổ xương đùi và vùng liên mấu
chuyển. Cho đến hiện nay, không có bằng chứng lỏng chuôi của khớp Spiron.


22

*Theo nghiên cứu của Lugeder A, Häring E, Müller A, Droste P,
Dorste P, Zeichen J [23] năm 2013 có 28 khớp Spiron được thay cho 26 bệnh
nhân (15 nam, 11 nữ, tuổi trung bình 51[24-64] chỉ số BMI trung bình
28kg/m2 [21-39] từ 8/2009 đến tháng 1/ 2012. Trong đó có 13 ca được chẩn

/48 khớp kém
1.4. Một số đường mổ
Có nhiều đường mổ vào khớp háng để thay khớp háng toàn phần

Hình 1.9. Đường mổ vào khớp háng [26]
- Lối trước: Sử dụng khoảng trống giữa có may và cơ căng mạc đùi ,
thường được sử dụng trong kết hợp xương chậu hoặc thay khớp háng. Đường
Smith-Peterson.
- Lối bên: Phương pháp này có nguy cơ trật khớp thấp hơn so với lối sau,
các tác giả lưu ý rằng đôi khi cơ dạng không lành lại có thể yếu đi và gây đau
và thường rất khó điều trị. Charnley cắt mấu chuyển lớn để vào khớp háng,
ngày nay ít được sử dụng.
- Lối sau: vào khớp và bao khớp qua mặt lưng, tách cơ tháp và khối cơ
xoay ngoài ra khỏi xương đùi. Đường mổ này là cách tốt để vào ổ cối và


24

xương đùi và giúp bảo tồn cơ dạng khớp háng do đó giảm thiểu nguy cơ làm
mất chức năng cơ dạng khớp háng, Moore, Kocher-Langerback...
Tuy nhiên, mỗi đường mổ có những ưu điểm và khuyết điểm riêng,
không có đường mổ nào là tối ưu. Sự lựa chọn đường mổ nào là tùy thuộc vào
từng trường hợp cụ thể và kinh nghiệm của phẫu thuật viên.
- Đường mổ ít xâm lấn: đường mổ ít xâm lấn làm giảm tổn thương mô
mềm thông qua việc giảm kích thước của vết rạch. Tuy nhiên sử dụng đường
mổ này đòi hỏi đường rạch da phải tính toán chính xác để thao tác vào ổ cối
thuận lợi. Hơn nữa cần phải có các dụng cụ vén hỗ trợ và phẫu thuật viên phải
có nhiều kinh nghiệm. Đường rạch da từ 6 - 10 cm.

Hình 1.10. Các đường mổ tối thiểu vào khớp háng[26]