1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ MẠNH LINH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
THAY KHỚP HÁNG TOÀN PHẦN KHÔNG XI MĂNG
TRONG ĐIỀU TRỊ THOÁI HÓA KHỚP HÁNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018
1


2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ MẠNH LINH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT



4

MỤC LỤC
PHỤ LỤC

4


5

DANH MỤC BẢNG

5


6

DANH MỤC HÌNH

6


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoái hóa khớp háng ảnh hưởng đến 13,9% người lớn trên 25 tuổi và
33,6% người lớn trên 65 tuổi. Ở người lớn trên 55 tuổi, Tỷ lệ mắc bệnh là 4,4
trên 100. Một nghiên cứu của Đan Mạch đã ước tính tỷ lệ bệnh nhân thoái hóa

Thoái hóa khớp là một bệnh lý của khớp đặc trưng bởi sự thoái hóa của
sụn khớp, phì đại xương xung quanh và những thay đổi trong màng hoạt dịch
dẫn tới đau biến dạng khớp, làm giảm hoặc mất hoàn toàn chức năng khớp, là
một bệnh mãn tính hay gặp ở người trung và cao tuổi, có xu hướng ngày càng
trẻ hóa.
Về sinh bệnh học của hư khớp: bệnh THKH bắt đầu từ hư hỏng sụn
khớp, các hư hỏng khác chỉ là thứ phát, thương tổn đầu tiên của sụn khớp là ở
chất căn bản. Khi chất căn bản bị hư hỏng thì sẽ bị thay thế bằng tổ chức xơ,
không thể có sự tái tạo hồi phục bằng sụn khớp mới, làm mất sự bền vững và
sự chống đỡ của sụn. Nếu sụn bị nứt thành khe, lồi lõm, mất bóng, rồi xương
dưới sụn bị bong rời xơ, khoảng trống dưới sụn sẽ được lấp đầy với nước hoạt
dịch rồi thành nang sơ hóa, ống tủy của đầu xương mở ra mọc tổ chức hạt
rồi phá hỏng sụn, phá hủy xương, mọc ra các gai xương, chồi xương, do
bị kích thích viêm ở bao hoạt dịch. Khi hư khớp tiến triển các tinh thể canxi
phosphat kiềm bị lắng đọng vào trong dịch khớp và được tìm thấy ở trong
dịch khớp bị thoái hoá rất rõ. Mảng sụn và xương có thể bong rời từng miếng
nhỏ biến thành dị vật trong khớp, có một ít lympho bào và tương bao thâm
nhiễm vào bao hoạt dịch làm bao hoạt dịch tăng sản, đó là bệnh THKH biến
dạng. Khi cấu trúc sụn thay đổi thì cơ chế hoạt động của khớp cũng thay đổi
theo, dẫn đến sự đè nén không đồng đều làm xuất hiện thương tổn sâu sắc hơn
tại khớp và làm giải phóng nhiều hơn các chất có tính chất thoái hóa và phân
hủy. Hậu quả là quá trình thoái hóa khớp trở thành tự diễn liên tục
8


9

Thoái hóa khớp có thể chia thành nguyên phát, khi không xác định được
nguyên nhân; và thứ phát do các bất thường giải phẫu hoặc bệnh lý chuyển
hóa. Thoái hóa khớp nguyên phát ảnh hướng chính tới các khớp chịu lực như:

thời gian không hoạt động. Tiếng lạo xạo trong khớp khi di chuyển, đặc biệt
là khớp vai và khớp gối. Hạn chế vận động khớp cũng thường gặp ở giai đoạn
muộn. Những triệu chứng này sẽ ảnh hưởng đến hoạt động hàng ngày do đau
và cứng khớp [5]
9


10

Chẩn đoán thoái hóa khớp háng nói riêng và thoái hóa khớp nói chung
luôn cần đánh giá nhiều yếu tố
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn lâm sàng chẩn đoán thoái hóa khớp háng
theo Jotanovic.Z (2015) [6]
Tiêu chuẩn cũ
Đau khớp háng kèm xuất hiện một các trong các triệu trứng
– Tốc độ máu lắng < 20mm/h
– xuất hiện gai xương tên phim Xquang
– Hẹp khe khớp trên Xquang
Tiêu chuẩn dựa theo phân loại
Đau khớp háng kết hợp có gai xương trên Xquang
hoặc
Đau khớp háng kết hợp hình ảnh hẹp khe khớp trên Xquang và tốc độ máu
lắng ≤ 20 mm/h
Để đánh giá và chẩn đoán giai đoạn của THKH cần dựa vào hình ảnh
Xquang. Và theo hệ thống phân loại của Kellgren-Lawrence thì THKH chia
thành 4 giai đoạn [6].
Bảng 1.2. Phân loại thoái hóa khớp háng theo hệ thống Kellgren-Lawrence
Độ Tổn Thương
0


Điều trị không dùng thuốc
Khuyến cáo bệnh nhân làm như sau:
- tập thể dục các bài tốt cho tim mạch và / hoặc bài tập có trở lực
- tập thể dục dưới nước
- giảm trọng lượng cơ thể (đối với béo phì))
Điều trị dùng thuốc
Khuyến cáo bệnh nhân nên sử dụng một trong những thuốc sau đây:
- paracetamol
- NSAID uống
- tramadol
- Tiêm khớp corticosteroid
Khuyến cáo rằng bệnh nhân không nên sử dụng những thuốc sau đây:
- Chondroitin sulfate
- glucosamine
Không có khuyến cáo nào về sử dụng các thuốc sau:
– NSAIDs dùng tại chỗ
– Tiêm khớp hyaluronate
– duloxetine
– opioid (giảm đau gây nghiện)
Điều trị phẫu thuật
Phụ thuộc mức độ nặng của thoái hóa khớp:
– Nội soi khớp háng
– Mổ mở làm sạch khớp
11


12

– Đục xương chỉnh trục
– Thay khớp háng toàn phần

măng Methyl Methacrilic Polymer để cố định khớp nhân tạo. Đây là phương
pháp thay khớp háng nhân tạo toàn phần đầu tiên mang tính hiện đại và cho
kết quả tốt [7]
Và gần đây nhất là sự ra đời và được ứng dụng rộng rãi của khớp háng
toàn phần không xi măng theo nguyên lí tự chốt sinh học. Theo các nghiên
cứu tại Thụy Điển và một số trung tâm trên thế giới những năm 2000 đã chỉ
định TKHTP có xi măng cho các trường hợp thoái hóa háng nặng. Tuy
nhiên theo các nghiên cứu mới đây đã chỉ ra rằng, khớp háng không xi
măng cũng có tuổi thọ như khớp có xi măng, đồng thời phù hợp với tất cả
các nhóm tuổi [3]
1.2.2. Tình hình thay khớp háng toàn phần tại Việt Nam [7]
Trong những năm 70 - 90 của thế kỷ trước, thay khớp háng đã bắt đầu
được ứng dụng tại Việt Nam. Năm 1973, Trần Ngọc Ninh đã phẫu thuật thay
khớp háng toàn phần cho 1 bệnh nhân nam 37 tuổi bị cứng khớp háng 2 bên
do viêm dính cột sống, chức năng vận động khớp háng sau phẫu thuật của
bệnh nhân phục hồi tốt và được theo dõi trên 10 năm . Ông là phẫu thuật viên
thay khớp háng toàn phần đầu tiên của Việt Nam. Sau đó một loạt các tác giả
như Nguyễn Văn Nhân, Ngô Bảo Khang, Lê Phúc, Nguyễn Tiến Bình cũng đã
tiến hành TKHTP và đạt được những thành công nhất định
Theo sau đó những năm 2000, một loạt tác giả đã áp dụng thành công
TKHTP vào thực tiễn như: năm 2000 Đỗ Hữu Thắng báo cáo 120 trường hợp
với 133 khớp háng được thay khớp toàn phần, kết quả tốt và rất tốt là 93,2%
khá là 0,8% trung bình là 3,4% và xấu là 2,5%; năm 2001, Đoàn Việt Quân và
Đoàn Lê Dân đã báo cáo kết quả phẫu thuật của 185 bệnh nhân thay khớp
háng bán phần và toàn phần với tỷ lệ tốt và rất tốt của TKHTP là 80% và của
TKHBP là 77,1%; năm 2003, Trần Đình Chiến bệnh viện 103 báo cáo kết quả
13


14

toàn phần có thể giảm tới 30%.
+ Dùng chuôi có khoảng cách từ trục của đuôi tới tâm chỏm thích hợp,
mỗi kiểu khớp có khoảng cách này khác nhau (khớp Charnley là 40-45 mm).
Trong phẫu thuật nếu có cắt xương mấu chuyển lớn thì phải kết hợp xương
mấu chuyển ở vị trí xa hơn vị trí cũ để tăng độ dài cánh tay đòn cơ dạng.
+ Vị trí chuôi: Ebramzadch E. cho rằng vị trí của chuôi được xem là tốt
khi góc cổ thân xương đùi khoảng 130-140 o ở vị trí này khớp nhân tạo sẽ
giảm mô men bẻ và tăng lực tải dọc trục do đó làm tăng đáng kể độ bền của
khớp nhân tạo.
+ Đường kính chỏm: Calandruccio R. A đã nhận xét đối với khớp nhân
tạo có chỏm nhỏ thì biên độ vận động của khớp kém hơn khớp nhân tạo có
đường kính lớn hơn, đồng thời khớp dễ bị trật khớp hơn

15


16

Hình 1.3. Tầm vận động liên quan đường kính chỏm [21]
Nhưng theo các nghiên cứu của một số tác giả cho rằng vấn đề trật khớp
liên quan đến vấn đề phẫu thuật nhiều hơn là kiểu khớp được sử dụng.
Lực ma sát ở khớp bình thường người ta đo được là 0,008-0,02 J. Theo
Walker P. S cho thấy lực ma sát giữa kim loại và kim loại là 0,08 J giữa kim
loại và UHMWPE là 0,02 J
Vận hành khớp nhân tạo: trong quá trình tiếp xúc giữa kim loại và
UHMWPE có hình thành một lớp dịch mỏng, các tác giả gọi đó là hiện tượng
tự bôi trơn, cơ chế tự bôi trơn này cũng tương tự như bạc đạn trong công
nghiệp và có tác dụng làm giảm nhiều lực ma sát, độ mài mòn, giúp cho khớp
hoạt động được dễ dàng


ổ cối không xi măng, và đặc biệt là thiết bị có ren, là kỹ thuật bộc lộ và phẫu
thuật. Bộc lộ ổ cối phải lớn hơn so với các loại ổ cối có xi măng. Ổ cối có ren
phải có đường kính lớn hơn kích thước chuẩn bị của ổ cối. Đó là việc cần
thiết để đặt ổ cối có ren.
Ổ cối: đường kính trong của ổ cối tương đương với từng cỡ chỏm. Viền
xung quanh ổ cối thường có vành kim loại để nhìn thấy trên xquang.

Hình 1.5. Các loại ổ cối
Có nhiều loại ổ cối có thể là nhựa UHMWPE đơn thuần như UHMWPE
với sợi carbon, vỏ kim loại và lõi UHMWPE hoặc gốm. Điều quan trọng là
phải hiểu sự khác biệt trong các thiết kế này và việc lựa chọn trong từng
trường hợp cụ thể. Một sự hiểu biết đầy đủ về thiết kế sẽ cho phép các bác sĩ
phẫu thuật để tối đa hóa kỹ thuật phẫu thuật để đạt được kết quả tốt
Thiết kế ổ cối mô đun gồm 2 phần: vỏ ngoài và phần lót. Ưu điểm của
thiết kế này giúp ổ cối có thể được cố định tăng cường bằng vít xương đồng
thời lớp lót ổ cối làm bằng kim loại, hoặc nhựa UHMWPE, hoặc ceramic, là
18


19

phần tiếp xúc với chỏm giúp bảo vệ chống mài mòn chỏm và lỏng ổ cối. Đây
là thiết kế rất phổ biến hiện nay
- Chuôi:
Chuôi chỏm liền: thiết kế phổ biến thân thẳng loe ra trước với cổ ngả
trước, góc cổ thân 135 ° với 10 ° nghiêng trước. Nhược điểm khó cân chỉnh
để đạt kết quả như mong muốn
Chuôi 2 phần: thiết kế này giúp chỉnh chiều dài chi cho phù hợp thông
cao chiều dài cổ. Tuy nhiên nhược điểm là dể lỏng giữa các bộ phận làm tuổi
thọ khớp không cao


21

1.2.4.2. Chống chỉ định
Bệnh nhân có các bệnh lý mãn tính như: suy thận, suy gan, suy tim
+ Da vùng phẫu thuật bị nhiễm khuẩn.
+ Các bệnh nhiễm khuẩn khớp háng
+ Bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật
Các tiêu chuẩn trên cần phải xem xét kỹ lưỡng trước khi quyết định phẫu thuật.
1.2.5. Các đường mổ cơ bản của thay khớp háng [7]
Anderson Lewis D. đã nhấn mạnh rằng "chẳng có đường mổ nào vào
khớp háng để thay khớp háng là tốt nhất trong mọi trường hợp, việc lựa chọn
đường mổ phải tùy từng điều kiện người bệnh"
1.2.5.1. Đường mổ bên sau của Gibson
cơ mông
lớn
cơ hình lê

cơ mông nhỡ

cơ bịt trong

mấu chuyển lớn

cơ vuông
đùi
cơ rộng
ngoài

Hình 1.8. Đường mổ của Gibson


23

1.2.5.4. Đường mổ phía ngoài của Harris

Cơ mông nhỡ
Cơ mông lớn
Mấu chuyển lớn
Cân đùi

Cơ rộng giữa
Cơ rộng ngoài

Cơ mông nhỡ
Mấu chuyển lớn
Cơ rộng ngoài

Cơ mông
lớn

Nguyên ủy của cơ
rộng ngoài
Cơ mông nhỡ
Cơ mông lớn
Mấu chuyển lớn

Vị trí đục xương

Cơ thắt lưng chậu


24


25

1.2.6.2. Biến chứng sớm sau mổ
- Trật khớp
- Nhiễm khuẩn
- Liệt thần kinh hông to
1.2.6.3. Biến chứng xa sau mổ
- Mòn ổ cối
- Lỏng cán chỏm, lỏng hóm khớp
- Nhiễm khuẩn
- Đau khớp háng, đau dọc xương đùi.
1.3. Các bệnh lý toàn thân đi kèm
Theo nghiên cứu của Partridge.T [9] trong 10 năm từ 2005 đến 2014
trên 540623 ca TKHTP, đánh giá tỷ lệ tử vong trong 90 ngày đầu giảm đáng
kể từ 0,6% năm 2005 xuống còn 0,15% năm 2014. Các biến chứng sau phẫu
thuật được báo cáo giảm theo từng năm ngoại trừ nhiễm trùng đường hô hấp
dưới và suy thận. Tỷ lệ nhiễm trùng đường hô hấp dưới và suy thận tăng
tương ứng từ 0,54% lên 0,84% và 0,21% đến 1,09%, sau 30 ngày. Nguy cơ tử
vong cao hơn đáng kể đối với những người bị nhiễm trùng đường hô hấp dưới
(tỷ lệ chênh [OR] = 42,3) hoặc suy thận (OR = 36,5) so với những người phát
triển thuyên tắc phổi (OR = 10,9) hoặc huyết khối tĩnh mạch sâu (OR = 2.6).
Qua đó có thể thấy các bệnh lý toàn thân phối hợp làm ảnh hưởng tới việc lựa
chọn phương pháp điều trị và kết quả điều trị. Vì vậy nên khám toàn diện để
phát hiện một số bệnh kèm theo và kiểm soát nó là vô cùng quan trọng. Các
bệnh lý như:
- Bệnh về tim mạch: suy tim tuổi già, cao huyết áp, bệnh mạch vành...
- Bệnh về hô hấp: lao phổi, hen phế quản, viêm phế quản phổi...