B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN MNH LINH

ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT
THAY KHớP HáNG BáN PHầN KHÔNG XI MĂNG
ĐIềU TRị GãY LIÊN MẫU CHUYểN XƯƠNG ĐùI
ở BệNH NHÂN TRÊN 80 TUổI TạI BệNH VIệN
HữU NGHị

CNG LUN VN THC S Y HC

H NI 2019


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN MNH LINH

ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT
THAY KHớP HáNG BáN PHầN KHÔNG XI MĂNG
ĐIềU TRị GãY LIÊN MẫU CHUYểN XƯƠNG ĐùI
ở BệNH NHÂN TRÊN 80 TUổI TạI BệNH VIệN

Liên mấu chuyển xương đùi
Mấu chuyển bé
Mấu chuyển lớn
Thay khớp háng bán phần
Thay khớp háng toàn phần
Tai nạn giao thông
Tai nạn sinh hoạt
Bệnh nhân


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy liên mấu chuyển xương đùi (LMCXĐ) là loại gãy có đường gãy
nằm trong vùng tính từ nền cổ xương đùi đến sát bờ dưới mấu chuyển bé, đây
là loại gãy ngoài bao khớp [1], [2], [3],[4].
Gãy LMCXĐ khá phổ biến, chiếm 55% các loại gãy đầu trên xương đùi,
hay xảy ra ở người cao tuổi, nữ gặp nhiều gấp 2-3 lần nam giới, bệnh chủ yếu
gặp ở người cao tuổi chiếm 95% trong tổng số các bệnh nhân gãy
LMCXĐ[3].
Nguyên nhân ở người trẻ thường gặp do tai nạn giao thông, ngã cao. Ở
người cao tuổi, do chất lượng xương kém nên hay gặp sau ngã đập vùng

trên, những năm gần đây, nhiều tác giả đã lựa chọn phẫu thuật thay khớp háng
bán phần trong điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi ở người cao tuổi [6],
[7], [8], [9], với ưu điểm là bệnh nhân có thể vận động đi lại sớm tránh các
biến chứng do nằm lâu, nhanh chóng trở về với cuộc sống hàng ngày. Hiện
nay có 2 loại thay khớp háng bán phần: có xi măng và không xi măng. Tuy
nhiên, khớp háng có xi măng ít được sử dụng hơn, do nguy cơ tử vong cao
hơn so với nhóm không sử dụng xi măng, đặc biệt là bệnh nhân có bệnh lý tim
mạch [10], [11], [12]. Tại bệnh viện Hữu Nghị, chúng tôi đã tiến hành phẫu
thay khớp háng bán phần không xi măng cho những bệnh nhân trên 80 tuổi gãy
LMCXĐ . Nhằm đánh giá kết quả điều trị của phương pháp này, chúng tôi đã
thực hiện đề tài nghiên cứu “ Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng
bán phần không xi măng điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi ở bệnh
nhân trên 80 tuổi, tại bệnh viện Hữu Nghị”, với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh Xquang của bệnh nhân trên 80
tuổi gãy liên mấu chuyển xương đùi.
2. Đánh giá kết quả điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi ở bệnh
nhân trên 80 tuổi bằng phương pháp thay khớp háng bán phần không
xi măng, và các yếu tố liên quan, tại bệnh viện Hữu Nghị.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN


8

1.1. Giải phẫu
1.1.1. Giải phẫu vùng đầu trên xương đùi
Trong ngoại khoa, đầu trên xương đùi được phân thành bốn vùng: chỏm
xương đùi, cổ xương đùi, vùng mấu chuyển, vùng dưới mấu chuyển.
1) Chỏm xương đùi

c) Vùng mấu chuyển:

Phía trên gắn liền với cổ, giới hạn bởi đường viền bao khớp. Phía dưới tiếp
với thân xương đùi giới hạn bởi bờ dưới mấu chuyển bé.
- Mấu chuyển lớn: Có 2 mặt và 4 bờ.

+ Mặt trong phần lớn dính vào cổ xương đùi. Phía sau có hố ngón
tay, nơi cơ bịt ngoài và gân chung của ba cơ (hai cơ sinh đôi và cơ bịt
trong) bám vào.
+ Mặt ngoài lồi hình bốn cạnh, có gờ chéo để cơ mông nhỡ bám, ở trên
và dưới gờ có hai diện liên quan đến túi thanh mạc của cơ mông lớn và nhỏ.
+ Bờ trên có một diện để cơ tháp bám. Bờ dưới có cơ rộng ngoài bám.
Bờ trước có gờ để cơ mông nhỡ bám. Bờ sau liên tiếp với mào liên mấu, có
cơ vuông đùi bám.
- Mấu chuyển nhỏ: là một núm lồi ở mặt sau và dưới cổ khớp, có cơ
thắt lưng chậu bám. Từ núm đó có 3 đường tỏa ra một đi xuống dưới gặp
đường ráp để cơ lược bám, còn hai đường khác chạy lên đi ra cổ khớp.
1.1.2. Giải phẫu vùng khớp háng
a) Phương tiện giữ khớp


10

Đó là hệ thống các dây chằng bên trong và bên ngoài (Hình 1.3). Dây
chằng bên trong là dây chằng tròn, đi từ chỏm xương đùi vòng xuống dưới ổ
cối, bám vào khuyết ngồi mu và dây chằng ngang.
Dây chằng bên ngoài gồm: dây chằng chậu đùi, dây chằng mu đùi, dây
chằng ngồi đùi. Ngoài ra còn có dây chằng vòng ở phía sau và dưới bao khớp
tạo thành thừng buộc cổ xương đùi.


quanh mấu chuyển mỏng hơn rất nhiều so với vỏ thân xương đùi, nhưng có
khả năng chịu tải trọng cao gấp 2 - 3 lần trọng tải cơ thể, vì có cấu trúc đặc
biệt của các bè xương. Các bè xương này được Ward mô tả vào năm 1838,
bao gồm 2 hệ thống chính và 3 hệ thống phụ (Hình 1.4):
+ Các bè xương chịu lực nén ép chính (bè xương hình quạt): Bè này đi
từ bờ dưới trong nền cổ xương đùi (gọi là cung Adam) toả lên tới sụn của
chỏm theo hình quạt.
+ Các bè xương chịu lực căng giãn chính (bè xương hình vòm): Chạy từ
vỏ ngoài xương đùi qua vùng mấu chuyển lớn dọc theo phần trên cổ phía dưới
vách xương, cắt vuông góc các bè xương của hệ quạt tới dưới sụn của chỏm
phía trong.


12

+ Bè căng giãn phụ: Bắt đầu từ vỏ xương đùi phía ngoài dưới bè xương
căng giãn chính hướng vào giữa cổ.
+ Bè xương nén ép phụ: Bắt đầu từ vùng vỏ xương mấu chuyển bé
hướng tới mấu chuyển lớn.
+ Bè xương khối mấu chuyển lớn: Bắt đầu ở thành xương toả lên mấu
chuyển lớn.
- Các bè xương đã tạo ra các vùng chịu lực rất chắc đó là:

+ Mào Meckel: Đó là đường cong phía dưới của cổ xương đùi. Các hệ
quạt tập trung lại, nên đường này đậm vôi và rất khoẻ.
+ Tâm chỏm xương đùi: Đường nối dài của hệ vòm và hệ quạt giao nhau
tạo nên sự vững chắc ở tâm chỏm.
- Có 2 điểm yếu chính đó là:

+ Tam giác Ward: Điểm ở giữa cổ xương đùi nơi mà các bè xương chịu

•

Dạng / khép: 500/00/300

•

Xoay trong / xoay ngoài: 500/00/450

1.2. Chẩn đoán gãy liên mấu chuyển xương đùi:
- Khám lâm sàng:
+ Cơ chế tai nạn: thường do ngã đập vùng mông, đùi xuống nền cứng.


14

+ Cơ năng: Sau tại nạn, BN đau, hạn chế vận động vùng khớp háng.
+ Thực thể:
•
•
•
•
•

Sưng, bầm tím tại vùng mấu chuyển.
Ấn tam giác Scarpa đau chói.
Bàn chân đổ ngoài, đùi giạng.
Ngắn chi so với chân lành.
Mất vận động khớp háng.

- Cận lâm sàng:

bệnh có nhiều nguy cơ, Hiệp hội gây mê Hoa kỳ (American Society of
Anaesthesiologists) chia nguy cơ trong phẫu thuật thành 6 mức độ [17]:


16

+ ASA I: Người bệnh khoẻ mạnh, không bệnh kèm theo.
+ ASA II: Người bệnh mắc một bệnh nhẹ, không ảnh hưởng đến chức
năng các cơ quan trong cơ thể.
+ ASA III: Người bệnh mắc một bệnh nặng, ảnh hưởng đến chức năng
các cơ quan trong cơ thể.
+ ASA IV: Người bệnh mắc một bệnh nặng, thường xuyên đe dọa tính
mạng, gây suy sụp chức năng các cơ quan trong cơ thể.
+ ASA V: Người bệnh đang hấp hối, có thể tử vong trong 24 giờ, dù có
phẫu thuật hay không .
+ ASA VI: Chết não, có thể lấy cơ quan để ghép.
1.3.3. Loãng xương
Ở người cao tuổi, bệnh loãng xương là yếu tố nguy cơ chính làm tăng
tỷ lệ gãy LMCXĐ ở người cao tuổi, vì vậy, 95% số gãy LMCXĐ là những
bệnh nhân trên 70 tuổi. Ở người trẻ tuổi, ngược lại, gãy LMCXĐ thường do
một chấn thương nặng[18].
Loãng xương cũng là yếu tố gây bất lợi cho phẫu thuật kết xương vùng
liên mấu chuyển xương đùi. Dễ gây biến chứng chậm liền, khớp giả, lỏng
phương tiện kết xương. Năm 2013, L. Konstantinidis và cộng sự đã thử
nghiệm trên 30 xương đùi gãy liên mấu chuyển, đo mật độ xương, được kết
xương bằng đinh nội tủy. Tác giả đã tác động một lực 2100N nên xương đùi,
với số lần tăng dần lên đến 20000 lần. Nghiên cứu chỉ ra rằng với những BN
có tình trạng loãng xương, BMD< 250 mg/cm3 thì có nguy cơ thất bại cao khi
kết hợp xương điều trị gãy LMCXĐ.
* Phân độ loãng xương theo Singh:

Theo AO, gãy liên mấu chuyển xương đùi được chia thành 3 nhóm
chính A1 - A2 - A3.
- Loại A1: Loại gãy đơn giản có một đường gãy chạy từ mấu chuyển lớn đến
vỏ xương bên trong gồm 3 dạng sau:
+ A1.1: Đường gãy nền cổ mấu chuyển,gồm 2 phần đơn giản
+ A1.2: Đường gãy kết thúc ở mặt trong bên trên mấu chuyển bé, phần
cựa cổ lún vào đầu dưới
+ A1.3: Đường gãy dưới mấu chuyển bé.
- Loại A2: Loại gãy mấu chuyển có nhiều mảnh rời hướng đường gãy được
xác định giống loại A1 nhưng vỏ thân xương bên trong gãy thành 2 mức trở
lên, mảnh rời ở mặt sau.
+ A2.1: Gãy có một mảnh rời.
+ A2.2: Gãy có 2 mảnh rời.
+ A2.3: Gãy có nhiều hơn 2 mảnh rời.
- Loại A3: Đường gãy chạy từ mặt ngoài thân xương đùi ngay dưới mấu
chuyển lớn chạy vào trong mấu chuyển bé, nếu đường gãy bên ngoài bắt đầu
từ dưới mấu chuyển lớn kết thúc bên trong trên mấu chuyển bé thì loại gãy
này cũng được xếp vào nhóm A3 (đường gãy chéo ngược).
+ A3.1: Đường gãy đơn giản (chéo, chếch lên).
+ A3.2: Đường gãy đơn giản (ngang).
+ A3.3: Gãy A3.1 có kèm gãy mấu chuyển nhỏ,vỡ xương thành trong


19

Hình 1.8. Phân loại gãy liên mấu chuyển xương đùi của AO [21]
* Ý nghĩa lâm sàng:
A1: Là loại gãy vững dễ nắn chỉnh.
A2: Là loại gãy không vững, đặc biệt là A2.3.
A3: Là loại gãy rất không vững dễ di lệch, khó nắn chỉnh, hay di lệch khép.

trường hợp, tốt 2/20 trường hợp, không có trường hợp nào kết quả kém [23].
Các tác giả kết luận: Do không phẫu thuật vào ổ gãy nên bảo vệ được
khối máu tụ giúp cho quá trình liền xương dễ dàng, chấn thương do phẫu
thuật là nhỏ nhất, mất máu do kỹ thuật không đáng kể, thời gian nằm viện
ngắn và chuyển về điều trị ngoại trú, kỹ thuật đơn giản, chi phí kinh tế không
nhiều và đạt hiệu quả trong điều trị [22]
Tuy nhiên, phương pháp này cũng có một số nhược điểm như dễ viêm
rò chân đinh, phương tiện kết xương bên ngoài nên vướng víu trong vận động,
sinh hoạt hàng ngày, nắn chỉnh ổ gãy khó. Ngoài ra, ngày này có nhiều
phương pháp kết xương bên trong cho phép nắn chỉnh xương tốt hơn, giảm
nguy cơ viêm rò nên phương pháp này hiện nay ít được sử dụng.


21

b) Phương pháp kết xương bằng đinh nội tủy
- Năm 1930, Smith-Petersen dùng đinh loại 3 cạnh để kết xương cho gãy
vững liên mấu chuyển cổ xương đùi. Tuy nhiên qua thời gian đinh Smith bộc
lộ nhiều khuyết điểm dễ tụt đinh, khó áp sát 2 mặt gãy [24].

Hình 1.9: Kết xương LMCXĐ bằng đinh 3 cạnh [24]
- Năm 1970, Ender và Simon Wedner đã chế tạo loại đinh nhỏ mô phỏng
đinh Rush cỡ 3/16 inch, năm 1974 tác giả đã thay đổi phần cuối đinh thành
dẹt và có lỗ để đóng kín cho gãy liên mấu chuyển. Phương pháp này đòi hỏi
bàn mổ chỉnh hình và màn huỳnh quang tăng sáng. Các báo cáo gần dây cho
thấy phương pháp này cũng có nhiều kết quả không như mong đợi: di lệch thứ
phát, bàn chân xoay ngoài, ngắn chi...[25]

Hình 1.10: Kết xương LMCXĐ bằng đinh Ender [26]


chuẩn nhất được Schumpelic chế tạo khuôn mẫu đầu tiên 1955 sau đó được
hoàn thiện dần và sản xuất hàng loạt năm 1970. Nẹp có góc độ là 130 0,
1350,1500. Nẹp có 2 khối đó là nẹp và vít có đặc điểm cổ nẹp là một khối
được cố định chắc vào thân xương vít được bắt vào cổ chỏm có kích thước to,
rãnh ren sâu, đầu tù phần không có ren của vít có thể trượt trong lòng nẹp.
Nẹp DHS được chỉ định cho gãy LMCXĐ vững, chất lượng xương còn
tốt. trường hợp bệnh nhân cao tuổi, loãng xương, gãy không vững thì nẹp
DHS không được khuyến cáo. Năm 2001, W. Y. Kim và cộng sự đã báo cáo
178 trường hợp gãy LMCXĐ được kết xương bằng nẹp DHS. Kết quả theo
dõi sau 1 năm cho thấy có 49 trường hợp kết quả thất bại trên Xquang (2
trường hợp gãy vững, 47 trường hợp gãy không vững). nghiên cứu cũng chỉ ra
rằng gãy LMCXĐ không vững, kèm loãng xương thì phẫu thuật kết xương
bằng nẹp DHS có tỷ lệ thất bại lên tới hơn 50% [30]. Năm 2001,
Haidukewych và cộng sự đã nhận xét về tỷ lệ thất bại 56% khi sử dụng DHS
ở bệnh nhân LMCXĐ loại A3 [31]. Một báo cáo gần đây vào năm 2014 của P.
J. Kregor đã kết luận rằng tỷ lệ thất bại trong điều trị gãy LMCXĐ mất vững
bằng nẹp DHS là quá cao để khuyến cáo sử dụng [32].

Hình 1.12. Kết xương bằng nẹp DHS[33]


24

- Nẹp khóa là loại nẹp vít có các vòng ren ở cả lỗ nẹp và mũ vít. Khi
bắt vít thì các vòng ren này làm cho nẹp và vít gắn chặn với nhau. Các mũ vít
khi được bắt hết vào thân nẹp sẽ một góc cố định mang lại sự vững chắc cho
cấu trúc mà không phụ thuộc vào lực ma sát giữa vít - nẹp – xương. Nẹp khóa
có ưu điểm là kết xương vững chắc, không tổn hại đến lớp màng xương, hạn
chế nguy cơ tuột vít, lỏng vít so với nẹp vít thông thường. .
Năm 2016, K. Liu và cộng sự đã báo cáo 32 trường hợp gãy LMCXĐ

háng tốt hơn ở lần tái khám cuối cùng [33].
Năm 2018, T. Ding và cộng sự cũng đã so sánh các phương pháp điều
trị gãy LMCXĐ ở người cao tuổi như: nẹp DHS, nẹp khóa, đinh Gamma, thay
khớp háng bán phần. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng nẹp DHS được đề nghị cho
bệnh nhân dưới 65 tuổi, hoặc từ 65-80 tuổi kèm theo không có chống chỉ định
phẫu thuật đặc biệt. Đinh Gamma được khuyến cáo trong gãy LMCXĐ vững,
còn nẹp khóa có thể được áp dụng cho loại gãy LMCXĐ mất vững. Trong khi
đó, thay khớp háng bán phần được khuyến cáo cho những bệnh nhân có thể
trạng kém, loãng xương.
a) Khớp háng bán phần bipolar
Cuối năm 1960 một số tác giả đã sáng tạo ra 1 loại chỏm có một lớp đệm
tự xoay ở bên trong nhằm làm giảm tỷ lệ mòn ổ cối,ví dụ như chỏm của
Christiansen(1969)
Trên cơ sở đó Giliberty và Bateman(1974) đã thiết kế ra 1 loại chỏm lưỡng
cực là sự kết hợp giữa chỏm Moore và mũ ổ cối. Chỏm có tác dụng giảm ma sát
giữa chỏm và mũ ổ cối có lớp lót bằng nhựa với nguyên lý ball-in-socket