B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

LOEK TOEUR

ĐáNH GIá KếT QUả THAY KHớP HáNG TOàN PHầN
KHÔNG XI MĂNG ĐIềU TRị HOạI Tử VÔ KHUẩN CHỏM
XƯƠNG ĐùI
ở BệNH NHÂN LUPUS BAN Đỏ Hệ THốNG

LUN VN THC S Y HC

H NI - 2016


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

LOEK TOEUR

ĐáNH GIá KếT QUả THAY KHớP HáNG TOàN PHầN
KHÔNG XI MĂNG ĐIềU TRị HOạI Tử VÔ KHUẩN CHỏM
XƯƠNG ĐùI
ở BệNH NHÂN LUPUS BAN Đỏ Hệ THốNG


MỤC LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thay khớp háng nhân tạo là phẫu thuật để thay thế phần khớp háng đã bị
hư hỏng, mất chức năng nhằm phục hồi lại chức năng của khớp [1]. Thay khớp
háng toàn phần (TKHTP) là một trong những phương pháp phẫu thuật thành
công nhất và cũng là một kỹ thuật chỉnh hình phổ biến hiện nay, hàng năm trên
thế giới có hàng triệu khớp háng được thay thế. Kỹ thuật TKHTP được coi là
chính thức do Philip Wiles thực hiện vào năm 1938 tại London bằng loại khớp
háng được chế tạo từ thép không rỉ. Khớp háng nhân tạo thực sự được thay đổi
và phát triển vào thập niên 60 sau khi John Charnley sử dụng xi măng methyl
methacrylic polymer để cố định khớp và áp dụng nguyên lý ma sát thấp với
thiết kế ổ cối bằng nhựa Teflon và chỏm bằng thép [2], [3]. Hiện nay, có hai
loại khớp háng nhân tạo được sử dụng trong phẫu thuật TKHTP, đó là loại có
sử dụng xi măng và không sử dụng xi măng để cố định khớp.
Phẫu thuật thay khớp háng được chỉ định trong các trường hợp gẫy cổ
xương đùi, thoái hóa khớp háng, hoại tử chỏm xương đùi…. Hoại tử vô khuẩn
chỏm xương đùi (HTVK-CXĐ) là tình trạng hủy hoại tổ chức xương khi
không được cung cấp máu với các tổn thương hệ thống mạch do các nguyên


2.

Đánh giá kết quả thay khớp háng toàn phần không xi măng ở bệnh
nhân Lupus ban đỏ hệ thống.


9

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu định khu khớp háng
Khớp háng là một khớp cầu, cấu tạo bởi ổ cối, chỏm xương đùi, bao khớp,
các dây chằng. Khớp háng nối liền vận động giữa thân mình và chi dưới. Các
động tác của khớp rất đa dạng, chịu nhiều lực khi chuyển động [6], [7].

Hình 1.1: Các thành phần của khớp háng [8]
1.1.1. Diện khớp
+ Chỏm xương đùi chiếm hai phần ba hình cầu, gần đỉnh chỏm có hố
chỏm đùi để dây chằng chỏm đùi bám. Chỏm dính vào đầu trên xương đùi bởi
cổ xương đùi.
+ Ổ cối: do 3 phần của xương chậu tạo thành: phần chậu, phần mu và
phần ngồi. Phần tiếp khớp với chỏm đùi gọi là mặt nguyệt, phần còn lại là hố


10

ổ cối chứa tổ chức mỡ. Quanh ổ cối xương nhô lên thành viền ổ cối, phía dưới
viền có khuyết ổ cối.
1.1.2. Phương tiện nối khớp: bao khớp và dây chằng

nuôi. Mặt khác, hệ thống nối của các mạch máu nuôi dưỡng chỏm xương đùi
rất nghèo nàn nên khi tắc các mạch chính thì nguồn cung cấp máu từ hệ thống
nối không bảo đảm yêu cầu nuôi dưỡng dẫn đến tình trạng chỏm xương đùi
dễ bị hoại tử.

Hình 1.2: Mạch máu nuôi vùng cổ và chỏm xương đùi [8]
Do đặc điểm giải phẫu của hệ thống mạch máu nuôi vùng cổ chỏm
xương đùi như trên, nên khi gẫy cổ chỏm xương đùi thì hệ thống cấp máu này
sẽ bị tổn thương. Do đó vùng chỏm xương đùi không được nuôi dưỡng dẫn
đến tổ chức xương bị hoại tử. Hiện tượng này thường xảy ra ở phần tủy mỡ
của xương, nơi có ít mạch máu nuôi dưỡng. Ở phần xương tổn thương có hiện
tượng chết của các bè xương và tủy xương và có thể lan tới tận phần xương
dưới sụn. Phần xương bị tổn thương không có khả năng phục hồi hoàn toàn hệ


12

thống mạch máu nuôi dưỡng. Vì vậy khi gẫy cổ chỏm xương đùi, đặc biệt khi
gẫy có sự di lệch nhiều, các mạch máu nuôi dưỡng bị tổn thương không phục
hồi nên khả năng liền xương rất kém vì vậy khả năng hoại tử chỏm xương đùi
là rất cao.
1.1.5. Các cơ tham gia vận động khớp háng
Ngoài hệ thống dây chằng, bao khớp, khớp háng được cố định chắc bởi
các cơ lớn xung quanh khớp và các cơ này tham gia vận động khớp.
1.1.5.1. Khối cơ vùng mông: chia thành 3 lớp
- Lớp
+

nông: gồm 2 cơ:
Cơ mông to. Động tác: dạng đùi và chủ yếu là duỗi đùi kéo thân mình

Cơ sinh đôi trên và cơ sinh đôi dưới. Động tác: xoay đùi ra ngoài.

+

Cơ bịt trong. Động tác: xoay đùi ra ngoài, giúp duỗi và dạng khi đùi ở tư
thế gấp


13

+

Cơ bịt ngoài. Động tác: xoay ngoài đùi

+

Cơ vuông đùi. Động tác: xoay ngoài đùi

1.1.5.2. Cơ vùng đùi: chia thành 2 nhóm
- Vùng đùi trước: gồm
+ Cơ thắt lưng - chậu. Động tác: gấp đùi vào thân mình.
+ Cơ may. Động tác: gấp đùi, dạng và xoay đùi ra ngoài, gấp và xoay
cẳng chân vào trong.
+ Cơ tứ đầu đùi. Động tác: gấp đùi, duỗi cẳng chân.
-

Cơ vùng đùi trong: gồm 5 cơ
+ Cơ lược. Động tác: gấp, khép và hơi xoay đùi ra ngoài.
+ Cơ khép dài. Động tác: khép, gấp và hơi xoay đùi ra ngoài.
+ Cơ khép ngắn. Động tác: khép và xoay đùi ra ngoài.

Nếu đi với vận tốc 0,8 – 1,6 m/s thì lực tối đa tác động lên khớp háng ở giai
đoạn cuối chu kỳ đi là 4,1 tới 6,9 lần trọng lượng của cơ thể [9].

-

Ở tư thế đứng thì Mc Leish và Charnley cho rằng lực tác động lên khớp háng
gấp hai lần trọng lượng của cơ thể [9].

-

Khi chuyển từ tư thế ngồi sang đứng, lên xuống cầu thang, chạy nhảy thì lực
này có thể gấp 10-12 lần trọng lượng cơ thể. Ở những trạng thái này khớp
háng không chịu lực ép mà sự tác động lên vùng cổ chỏm còn tạo ra một lực
xoắn vặn. Người ta cho rằng sự kết hợp đó là kết hợp sự chịu lực giữa sụn
khớp và hoạt dịch trong khớp giúp cho khớp háng chịu được một lực lớn như
vậy [10].
1.2.2. Chức năng vận động
Biên độ vận động khớp háng tính theo chiều gấp duỗi, dạng khép, xoay
trong, xoay ngoài. Theo Robert Judet thì biên độ vận động khớp háng bình
thường của người lớn là:
+

Gấp / duỗi: 1300/00/10o

+

Dạng / khép: 500 /00 /300

+


Đông
120
20
55
45

Đỗ Xuân
Hợp
120
30
45
30

Trung
Bình
113
28
48
31

45
45

45
45


15

Duỗi – Xoay trong

18 ± 17
17 ± 8
Dạng
44 ± 11
42 ± 11
39 ± 12
Xoay trong
33 ± 7
31 ± 8
30 ± 7
Xoay ngoài
34 ± 8
32 ± 8
39 ± 9
Chức năng vận động của khớp háng còn bị ảnh hưởng bởi tư thế cột
sống thắt lưng và tầm vận động của khớp gối kế cận. Khớp háng gấp được
1200 với khớp gối co và chỉ gấp được 90 0 khi khớp gối duỗi. Ngược lại, tổn
thương khớp háng cũng ảnh hưởng tới tầm vận động của khớp gối. Khớp gối
có xu hướng co gấp lại khi khớp háng co gấp. Khi tuổi càng cao, tầm vận
động của của khớp càng giảm do vậy bước đi của người trẻ tuổi thường dài
hơn bước đi của người lớn tuổi. Trong bệnh lý Lupus ban đỏ hệ thống, có thể
có tổn thương cơ quan vận động khác và các thành phần quanh khớp nên chức
năng vận động của khớp nhân tạo sau khi thay cũng bị ảnh hưởng rất nhiều.
1.3. Đại cương hoại tử chỏm xương đùi
Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi được đặc trưng bởi cái chết của tủy
xương và tế bào xương do thiếu máu nuôi dưỡng chỏm xương đùi gây xẹp
chỏm xương đùi, mất chức năng khớp háng.
1.3.1. Tình hình thế giới và Việt Nam
Theo Hiệp Hội chấn thương chỉnh hình Mỹ, hàng năm có khoảng
10.000 đến 20.000 người bị HTVK-CXĐ mới, chiếm khoảng 10% tổng số


17

Nguyên nhân phổ biến nhất của HTVK-CXĐ là chấn thương, trực tiếp
gây gián đoạn nguồn cung cấp máu cho chỏm xương đùi. Sau chấn thương
(gãy xương, trật khớp) dẫn đến hai hiện tượng: tổn thương mạch máu và sự
phục hồi mạch máu tân tạo để bù lại sự thiếu máu. Nghiên cứu của Wang
Xing-shan và cộng sự trên 643 bệnh nhân hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi,
tỷ lệ do chấn thương chiếm 10,58%.
* Các động mạch tuỷ xương bị đứt hoàn toàn hoặc gần như hoàn toàn,
vòng mạch bao hoạt dịch cũng bị tổn thương do đầu gẫy chọc vào làm tổn
thương mạch. Chảy máu làm áp lực trong bao khớp tăng gây chèn áp các
vòng mạch trong và ngoài bao khớp gây hẹp hoặc tắc động mạch dây chằng
tròn, chính những lý do trên mà trong chấn thương gẫy xương, trật khớp thì
chỏm và đầu xa ổ gãy không được cấp máu đầy đủ.
* Sự phục hồi mạch máu theo 3 nguồn:
- Mạng mạch còn lại của chỏm sẽ tăng cường tới các vùng khác nhau
của chỏm, đầu xa của cổ xương đùi.
- Mạch máu tủy xương có thể được nối lại từ các mạch máu ở đầu
ngoại vi qua ổ gãy.
- Các mạch máu tân tạo phát triển từ mô xung quanh phần chỏm không
được che phủ bởi sụn.
Khi sự phục hồi này không đáp ứng được đủ lượng máu tới chỏm, cổ
xương đùi làm cho chỏm bị thiếu máu kéo dài dẫn đến HTVK-CXĐ.
1.3.2.2. Do điều trị corticoid liều cao, kéo dài


18

Việc sử dụng corticoid liều cao trong một thời gian dài để điều trị các

Fukushima và cộng sự, trong số bệnh nhân HTVK-CXĐ, có 31,2% bị SLE.
Nghiên cứu của Wang Xing-Shan và cộng sự trên 643 bệnh nhân HTVKCXĐ, tỷ lệ bệnh nhân bị bệnh SLE là 38,51%.
Nguyên nhân gây HTVK-CXĐ ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống
gồm: tắc mạch và sử dụng corticoid.
Một số cơ chế liên quan trong sinh bệnh học của hoại tử xương, bao
gồm cả mạch máu (tĩnh mạch hoặc động mạch) và tắc vi mạch, thay đổi
chuyển hóa lipid, chất béo gây nghẽn mạch, tăng áp lực tủy xương, suy giảm
sửa chữa của các vi mạch, tế bào chưa biệt hóa…[12, 13]. Tất cả những cơ
chế dẫn đến cái chết của xương và các tế bào tủy xương, và suy yếu xương
dưới sụn, mà có thể dẫn đến tiêu xương và sự phát triển của viêm xương
khớp. Trong lupus ban đỏ hệ thống, nhiều yếu tố kết hợp gây hoại tử xương
hơn là chỉ do một cơ chế.
1.3.2.5. Hội chứng kháng phospholipid (APS)
HTVK-CXĐ đã được xác định trong bệnh nhân có hội chứng kháng
phospholipid, cho thấy vai trò của kháng đông lupus và kháng thể kháng
cardiolipin trong cơ chế bệnh sinh của hoại tử xương [12, 13].
1.3.2.6. Các nguyên nhân khác
- Hút thuốc được biết là làm tăng nguy cơ hoại tử xương 4 lần.


20

- Bệnh chuyển hóa: rối loạn lipid máu, Goute
- Leucemia kinh dòng hạt
- Các bệnh về máu: bệnh hồng cầu hình, tắc mạch trong xoang
- Bệnh Gaucher gây ra sự tích tụ bất thường của glucocerebroside trong tế
bào tủy xương, do đó làm tăng áp lực trong xương và tắc ống vi mạch của xương.
- Bệnh viêm khớp dạng thấp
- Suy thận mạn tính
- Cường cận giáp


Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging - MRI)
- MRI là phương pháp chẩn đoán HTVK-CXĐ có độ nhạy và độ đặc

hiệu cao nhất. Trong phân biệt HTVK-CXĐ với bệnh lý khác của chỏm
xương đùi, MRI có độ nhạy 98% và độ đặc hiệu 85%. Trước khi chỏm xương
đùi bị xẹp độ nhạy là 75 - 100%, khi có xẹp chỏm độ nhạy là 100%.
- Trên phim MRI hình ảnh hoại tử xương là hình dải, vùng giảm tín
hiệu trên T1W, dấu hiệu đường đôi trên T2W. MRI có thể mô tả rõ kích cỡ
vùng hoại tử, mức độ gãy xương dưới sụn và xẹp chỏm, đánh giá được các
tổn thương khác như phù tuỷ, tràn dịch khớp. Vì vậy MRI là phương pháp
chẩn đoán HTVK-CXĐ không thể thiếu trong thời đại ngày nay và được coi
là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán hoại tử xương ở giai đoạn sớm.
1.3.4. Chẩn đoán
* Chẩn

đoán xác định hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi

Chẩn đoán xác định HTVK-CXĐ dựa vào 5 tiêu chuẩn được thông qua
trong Hội Nghị Nghiên cứu các Bệnh lý đặc biệt tại Nhật Bản (2001).
* Chẩn

đoán giai đoạn bệnh:


22

- Với sự ra đời của CT-scanner và MRI nên chẩn đoán hoại tử chỏm
xương đùi có độ nhậy hơn. Năm 1993, theo Hội nghiên cứu tuần hoàn xương
ARCO (Association Reseach Circulation Osseous) chia HTVK-CXĐ làm 6

chỏm xương đùi. Ở phần rìa có các gai xương do biến dạng của chỏm xương
đùi làm cho bệnh nhân phải chịu đựng đau đớn liên tục. Khớp háng bắt đầu
không thể cứu vãn được.
Ðộ VI: Giống như một viêm xương khớp tiến triển, khe khớp biến mất,
chỏm xương đùi vỡ, mặt sụn khớp biến mất. Chỏm xương đùi hoại tử vỡ vụn,
bệnh nhân phải chịu đau đớn liên tục, ảnh hưởng nghiêm trọng đến việc đi lại
của người bệnh.
1.4. Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống
1.4.1. Đại cương lupus ban đỏ hệ thống
Lupus ban đỏ hệ thống là bệnh tự miễn gặp chủ yếu ở nữ (tỷ lệ nam/nữ
= 1/9) có biểu hiện tổn thương ở nhiều hệ cơ quan nhưng chủ yếu biểu hiện ở
da, niêm mạc, khớp, thận... Trong đó các cơ quan, bộ phận bị tổn thương bởi
sự lắng đọng của các phức hợp miễn dịch và bổ thể. Tỉ lệ SLE trong dân số
khoảng 40 đến 150 trường hợp/100.000 dân [12, 13].
1.4.1.1. Tổn thương các cơ quan trong lupus ban đỏ hệ thống


24

- Biểu hiện toàn thân: sốt kéo dài và không liên quan đến vi khuẩn và
virus. Ngoài ra bệnh nhân có các biểu hiện khác thường gặp: mệt mỏi, chán
ăn, mất ngủ, gầy sút cân, rối loạn kinh nguyệt…
- Da và niêm mạc: 30% bệnh nhân SLE có các biểu hiện ở da, niêm mạc
+ Ban đỏ hình cánh bướm ở mặt

+ Ban dạng đĩa.

+ Da nhạy cảm ánh sáng

+ Loét niêm mạc miệng, họng

1. Lupus da cấp

1. ANA

2. Lupus da mạn

2. Anti-DNA

3. Loét miệng hay mũi

3. Anti-Sm

4. Rụng tóc không sẹo

4. KT Antiphospholipid

5. Viêm khớp

5. Giảm bổ thể (C3, C4, CH50)

6. Viêm thanh mạc

6. Test Coombs trực tiếp

7. Thận
8. Thần kinh

(Không được tính khi có sự tồn
tại của thiếu máu)