1
MỞ ĐẦU
1. Tính cấp thiết của đề tài luận án
Khớp háng có vai trò quan trọng trong các hoạt động hàng ngày,
lao động, thể dục thể thao. Thay khớp háng nhân tạo thường được chỉ
định cho các trường hợp bị thoái hóa khớp, tiêu chỏm xương đùi, gãy
cổ xương đùi ở người cao tuổi, các biến chứng sau gãy cổ xương đùi.
Nhiều loại khớp với các chất liệu và cấu hình khác nhau đã và
đang được sử dụng như khớp háng bán phần, khớp háng toàn phần,
khớp có sử dụng xi măng, khớp không sử dụng xi măng xương, khớp
có vật liệu bằng polyethylene, bằng kim loại hay bằng gốm…
Chênh lệch chiều dài chi dưới sau thay khớp háng có thể xảy ra
đối với cả phẫu thuật thay khớp bán phần, thay khớp toàn phần, thay
khớp có xi măng và không xi măng. Hậu quả là làm thay đổi dáng đi,
đau tại khớp háng, giảm tuổi thọ của khớp và thậm chí làm sai khớp
háng nhân tạo, phải thay lại khớp.
Trên thế giới, phương pháp sử dụng hình ảnh chuôi và khớp nhân
tạo sẵn có với các cỡ số khác nhau đặt chồng hình lên hình ảnh X
quang của đầu trên xương đùi và ổ cối để dự kiến cỡ số của chuôi, ổ
cối nhân tạo trước phẫu thuật để hạn chế sai lệch vị trí ổ cối, vỡ toác
vùng mấu chuyển, lỏng chuôi hoặc lệch chuôi. Nhiều kỹ thuật đo xác
định mức ngắn chi trên X quang trước phẫu thuật và kỹ thuật sử dụng
các mốc đo để phục hồi lại cân bằng chiều dài chi dưới đã được ứng
dụng góp phần nâng cao kỹ thuật thay khớp háng nhân tạo.
Ở Việt Nam, phẫu thuật thay khớp háng được thực hiện từ những
năm 70 của thế kỷ XX. Nhưng phải đến những năm 90 của thế kỷ
XX thì phẫu thuật thay khớp háng mới thực sự được quan tâm và
ngày càng phổ biến. Cùng với sự phát triển đó là những nguy cơ tai
biến và biến chứng liên quan đến kỹ thuật sẽ tăng. Các kỹ thuật phục
hồi cân bằng chiều dài chi, và đo dự kiến cỡ số khớp trước phẫu thuật
2

Có nhiều biện pháp nâng cao kỹ thuật thay khớp háng nhân tạo đã
được nghiên cứu và ứng dụng trong lâm sàng: kỹ thuật xác định cỡ số
chuôi khớp và ổ cối nhân tạo trước phẫu thuật, kỹ thuật phục hồi cân
bằng chiều dài chi dưới, bàn chỉnh hình được thiết kế dành riêng cho
phẫu thuật thay khớp háng, thay khớp với đường mổ nhỏ, sử dụng
C.arm, định vị vi tính ( navigation) …
Kỹ thuật xác định cỡ số chuôi và ổ cối nhân tạo dự kiến sử dụng
trước phẫu thuật là phương pháp sử dụng hình ảnh chuôi và ổ cối
nhân tạo sẵn có (in trên giấy bóng kính hoặc hình ảnh trong máy tính)
với các cỡ số và kiểu dáng khác nhau (tùy theo loại khớp) đặt chồng
hình lên hình ảnh XQ của đầu trên xương đùi và ổ cối để từ đó xác
định cỡ số của chuôi, ổ cối nhân tạo và chiều dài của cổ dự kiến sử
dụng. Kỹ thuật này trong tiếng Anh được gọi là “Template”.
Ở các nước phát triển, thực hiện kỹ thuật này là bắt buộc trước khi
phẫu thuật thay khớp háng. Kỹ thuật cho phép dự kiến lựa chọn chiều
dài của cổ, vị trí cắt ở cổ xương đùi. Do dự kiến được trước cỡ số
chuôi, cỡ số ổ cối, vị trí cắt xương, chiều dài của cổ nên thời gian
phẫu thuật sẽ được rút ngắn, đặc biệt là hạn chế được các tai biến và
biến chứng: vỡ toác vùng mấu chuyển, lỏng chuôi, chuôi nghiêng
trong hoặc nghiêng ngoài, ổ cối nhân tạo quá nhỏ hoặc quá to, ngắn
chi hoặc dài chi, sai khớp háng (Eggli S., 1998; Geert M., 2011…).
Tỷ lệ gặp mất cân bằng chiều dài chi sau phẫu thuật thay khớp
háng từ 16 - 96%. Khôi phục lại sự mất cân bằng chiều dài chi dưới
là mục đích quan trọng khi thực hiện phẫu thuật này. Sự mất cân
bằng chiều dài chi dưới sau phẫu thuật sẽ là một trong những nguyên
nhân khiến bệnh nhân không hài lòng, thay đổi dáng đi, đau ở mấu
chuyển lớn, liệt thần kinh và lỏng chuôi không do nhiễm khuẩn.
4
Trong phẫu thuật, các phẫu thuật viên khắc phục chênh lệch chiều
dài chi bằng sự tăng, hoặc giảm chiều dài của cổ. Tuy nhiên, không

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm 70 trường hợp được thay khớp háng toàn phần lần đầu
không xi măng tại Bệnh viện hữu nghị Việt - Tiệp Hải Phòng trong
giai đoạn từ 11/2003 - 3/2013. Trong đó có 9 trường hợp hồi cứu và
61 trường hợp tiến cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu theo chiều dọc, so sánh trước và
sau phẫu thuật; kết hợp hồi cứu và tiến cứu.
2.2.1. Kỹ thuật chụp X quang và xác định tỷ lệ phóng đại của phim
X quang
- Chụp XQ: đặt một vật chuẩn là chỏm khớp háng nhân tạo bằng
kim loại có đường kính 28mm đặt ở mặt ngoài ngang mấu chuyển
lớn để tính độ phóng đại của hình ảnh.
Tính tỷ lệ phóng đại của hình ảnh XQ theo công thức:
A = B/28 x 100
A: là tỷ lệ phóng đại của hình ảnh XQ;
B: là đường kính hình ảnh của vật chuẩn đo được trên phim XQ.
2.2.2. Thống kê đặc điểm đối tượng nghiên cứu
* Tuổi, giới, khớp háng bị tổn thương.
* Đặc điểm tổn thương:
- Bệnh lý: gãy cổ xương đùi và biến chứng, thoái hóa khớp, hoại
tử vô khuẩn chỏm xương đùi.
- Đánh giá tình trạng thoái hóa khớp theo Busse:
- Xác định giai đoạn bệnh lý của tổn thương hoại tử vô khuẩn
chỏm xương đùi theo Ficat và Arlet (1980).
- Tình trạng teo cơ, đau tại khớp háng và khả năng đi lại.
- Đánh giá chiều dày vỏ xương thông qua chỉ số vỏ xương.
6
- Các phương pháp điều trị đã được áp dụng và kết quả.

trước phẫu thuật
- Đánh giá kết quả gần (<3 tháng)
+ Đánh giá ổ cối nhân tạo, chuôi khớp.
+ Đánh giá tình trạng cân bằng chiều dài chi thể.
+ Các tai biến và biến chứng sớm sau phẫu thuật.
- Thời gian bệnh nhân nằm viện
- Đánh giá kết quả xa (>12 tháng)
+ Đánh giá ổ cối nhân tạo và chuôi khớp.
+ Đánh giá tình trạng cân bằng chiều dài chi thể:
+ Các biến chứng xa khác: gãy xương đùi, thủng ổ cối, cốt hóa
quanh khớp,
- Đánh giá kết quả chung:
+ Đánh giá theo thang điểm Harris.
+ Đánh giá mức độ hài lòng của người bệnh theo tiêu chuẩn của
Britton A. R. và cộng sự (1997).
2.2.9. Xử lý số liệu
Số liệu nghiên cứu được xử lý bằng phần mềm SPSS 13.0.

8
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
3.1.1. Tuổi, giới và bệnh lý
- 41 (58,6%) nam và 29 (41,4%) nữ, tuổi trung bình là 54,5 ±
11,62 tuổi (22 - 75 tuổi).
- Có 25/70 trường hợp bị thoái hóa khớp háng. Có 17/70 trường
hợp bị hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi. 18/70 trường hợp bị gãy cổ
xương đùi. 10/70 trường hợp bị biến chứng sau gãy cổ xương đùi.
3.1.2. Đặc điểm tổn thương tại chỗ
- Mức độ ngắn chi: nhiều nhất là 5cm, mức ngắn chi trung bình

Tỷ lệ chính xác ± một cỡ số của ổ cối theo tỷ lệ phóng đại trung
bình đạt 49/70 trường hợp (thấp hơn khi xác định theo tỷ lệ phóng đại
cá thể) và đạt 100% trường hợp đúng ± hai cỡ số.
Bảng 3.12. Mức độ tiếp xúc của ổ cối nhân tạo với xương chậu
Mức độ tiếp xúc
Bệnh lý
Không còn
khe khớp
Còn
khe khớp
Tổng
Thoái hóa khớp háng 21 4 25
Tiêu chỏm xương đùi 15 2 17
Gãy cổ xương đùi và biến chứng 28 - 28
Tổng 64 6 70
3.4.3. Đánh giá chuôi khớp
- Mức độ chính xác ± một cỡ số của chuôi khớp có 59/70 (84,3%)
trường hợp, chính xác ± hai cỡ số đạt 70/70 (100%) trường hợp khi
thực hiện theo tỷ lệ phóng đại trung bình.
10
Bảng 3.15. Mức độ nông, sâu của chuôi khớp trong ống tủy (n = 70).
Vị trí cắt xương
Chuôi khớp
Thấp Đúng vị trí Cao Tổng
Thấp 2 1 1 4
Đúng vị trí 3 53 1 57
Cao 1 5 3 9
Tổng 6 59 5 70
3.4.4. Đánh giá tình trạng cân bằng chiều dài chi thể
Bảng 3.17. Số trường hợp bị thay đổi chiều dài chi sau phẫu thuật

Bảng 3.19. Sự di chuyển của ổ cối so với thời điểm kiểm tra gần
(n=56)
Di chuyển của ổ cối
Kết quả gần
Không
di chuyển
Có
di chuyển
Tổng
Ổ cối được cố định tốt 45 - 45
Ổ cối được cố định chưa tốt 8 3 11
Tổng 53 3 56
Bảng 3.20. Sự dịch chuyển của ổ cối nhân tạo liên quan đến mức
độ tiếp xúc của ổ cối nhân tạo với xương chậu ở thời điểm sau
phẫu thuật (n = 56).
Sự di chuyển của ổ cối
Kết quả gần
Không di
chuyển
Có di
chuyển
Tổng
Ổ cối nhân tạo tiếp xúc tốt với xương
chậu
50 - 50
Còn khe khớp giữa đáy ổ cối và ổ cối
nhân tạo
3 3 6
Tổng 53 3 56
Trong 6 trường hợp còn khe khớp giữa đáy ổ cối và ổ cối nhân tạo

Tổng 46 9 1 56
Có 6 trường hợp bị ngắn chi so với thời điểm kiểm tra gần là các
trường hợp chuôi khớp bị lún thêm vào trong lòng ống tủy.
3.6.4. Các biến chứng xa khác
Không có trường hợp nào bị nhiễm khuẩn, sai khớp, gãy xương,
tổn thương thần kinh.
13
Có 1 trường hợp bị cốt hóa quanh khớp, đau ở khớp háng: 10
trường hợp, đi khập khiễng 11 trường hợp.
3.6.5. Đánh giá kết quả chung
Bảng 3.23. Đánh giá kết quả chung theo Harris ở thời điểm xa.
Điểm Harris
Bệnh lý
Cao
nhất
Trung
bình
Thấp
nhất
Thoái hóa khớp háng 96 93,2± 3,15 84
Hoại tử chỏm xương đùi 96 94,7± 2,37 89
Gãy mới cổ xương đùi 96 95,5± 1,37 92
Biến chứng sau gãy cổ xương đùi 96 95,3± 1,39 93
Điểm Harris trung bình sau phẫu thuật là 94,5 điểm.
Bảng 3.25. Mức độ hài lòng của người bệnh sau phẫu thuật (n = 56)
Chỉ tiêu đánh giá Mức độ hài lòng Tổng
Đau tại khớp háng khi đứng
dậy
Không:
Không đáng kể:

trường hợp trên 60 tuổi được thay khớp háng toàn phần không xi
măng.
John J.C. và cộng sự (1990) tiến hành thay khớp háng toàn phần
lần đầu không xi măng cho 100 trường hợp có tuổi đời trung bình là
60 tuổi (22 - 81 tuổi). Ritter M.A. và cộng sự (2000) đã thống kê ở ba
bệnh viện trong giai đoạn từ 1967- 1989 có 2268 trường hợp được
thay khớp háng toàn phần lần đầu không xi măng, các trường hợp
này có độ tuổi thay đổi từ 17 – 93 tuổi.
Trong 70 trường hợp ở nghiên cứu này, chủ yếu là thoái hóa khớp
(25/70 trường hợp), gãy mới cổ xương đùi và biến chứng sau gãy cổ
xương đùi (28/70 trường hợp), hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi
(17/70 trường hợp).
Trong báo cáo của Trần Nguyễn Phương (2009), tỷ lệ bệnh lý
cũng tương tự: thoái hóa khớp háng chiếm đa số (63,48%), hoại tử
chỏm xương đùi chiếm 29,57% và gãy cổ xương đùi chiếm 6,95%
trong tổng số 115 trường hợp được thay khớp háng toàn phần.
15
4.2. Tỷ lệ phóng đại của phim X quang
Tỷ lệ phóng đại của hình ảnh XQ có ảnh hưởng quan trọng đến
kết quả dự đoán cỡ số khớp trước phẫu thuật. Tỷ lệ phóng đại của
hình ảnh XQ và tỷ lệ phóng đại của hình ảnh khớp nhân tạo không
phù hợp thì sẽ dự kiến sai lệch cỡ số chuôi, ổ cối.
Ở Việt Nam chưa có qui định thống nhất kỹ thuật chụp khớp háng
trước phẫu thuật thay khớp. Trong nghiên cứu này, chúng tôi lựa
chọn khoảng cách từ bóng phát tia đến khớp mu là 150cm, tư thế
chụp thẳng, chân xoay trong 10º - 15º. Hình ảnh XQ được lấy cân đối
cả 2 khớp háng, chi thể cùng tư thế. Đối với trường hợp bị thoái hóa
khớp, tiêu chỏm xương đùi, chúng tôi chụp XQ ở tư thế đứng (nhằm
xác định chính xác khoảng ngắn chi); còn đối với các trường hợp bị
gãy cổ xương đùi, u xương (gãy xương bệnh lý) thì chụp XQ ở tư thế

số đối với ổ cối là 49/70 (70,0%), kết quả này tăng lên tới 70/70
(100%) với sự chính xác ± hai cỡ số.
Carter và cộng sự (1995) đã dự báo chính xác trên dưới một cỡ số
đối với chuôi khớp đạt 88% - 95%. Các nghiên cứu mới đây đã cho
tỷ lệ chính xác tương tự khi dự đoán chính xác tới trên dưới một cỡ
số (ổ cối chính xác ± một cỡ số đạt 67% – 97%, chuôi đạt 77% -
98%).
Unnanuntana A. (2009) thực hiện kỹ thuật “bằng tay” có tỷ lệ
chính xác trên dưới một cỡ số là khoảng 60%.
Franco F.N. (2010) xác định cỡ số khớp trước phẫu thuật chính
xác đến ± một cỡ số đối với cả chuôi khớp và ổ cối nhân tạo đạt
97,4%. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng nhờ dự kiến được cỡ số khớp mà
thời gian mổ có thể rút ngắn hơn và chuẩn bị tốt hơn về cỡ số và
chủng loại khớp sử dụng. Tỷ lệ này ở nghiên cứu của Barrack R.L.
(2003), Gonzalez Della Valla A. (2006) thay đổi từ 62 – 90%.
17
4.4. Phục hồi cân bằng chiều dài chi dưới
4.4.1. Lựa chọn mốc giải phẫu để đánh giá mất cân bằng chiều dài
chi dưới trước và trong phẫu thuật
Bảng 4.1: Các mốc giải phẫu được sử dụng để đánh giá cân bằng
chiều dài chi dưới trước và sau thay khớp háng.
Tác giả
Khung chậu Đùi
Đường
đi qua
góc
dưới 2
ổ cối
Đường
đi qua

cho các trường hợp bị tiêu chỏm và thoái hóa khớp nhằm đánh giá
chính xác nhất mức độ ngắn chi khi tỳ nén, qua đó làm cơ sở để phục
hồi lại cân bằng chiều dài chi thể. Phương pháp này cũng được thực
hiện trong nghiên cứu của Tallroth K. và cộng sự (2005).
Các nghiên cứu thống kê với các kỹ thuật khác nhau để phục hồi
lại cân bằng chi thể có kết quả dao động từ (- 22mm) đến (+ 35mm).
Khó khăn quan trọng của các kỹ thuật này là sự thay đổi chiều dài chi
khi chi ở tư thế khép hoặc dạng. Sự thay đổi này lên tới 17mm khi
chi ở tư thế dạng hoặc khép khác nhau 10º.
Woolson S.T. (1999) đã báo cáo kết quả phục hồi cân bằng của
chi thể sau phẫu thuật đạt 97% với sự chênh lệch trong khoảng 1cm.
Trong nghiên cứu này để phục hồi cân bằng chiều dài chi thể,
chúng tôi tiến hành lắp chỏm thử, đo khoảng cách từ tâm của chỏm
thử tới đỉnh mấu chuyển nhỏ. Sau đó, lựa chọn chỏm có cổ đảm bảo
khoảng cách từ tâm chỏm thử đến đỉnh mấu chuyển nhỏ bằng đúng
khoảng cách này đã tính toán trước phẫu thuật dựa vào hình ảnh XQ
và tỷ lệ phóng đại của hình ảnh XQ. Sau đó tiến hành lắp chỏm đúng
theo chỏm thử đã lựa chọn.
4.5. Kết quả phẫu thuật
Mallory T.H. và cộng sự (1989) đánh giá kết quả theo 3 giai đoạn.
Kết quả gần được đánh giá trong 3 tháng đầu sau phẫu thuật. Giai
đoạn trung gian từ tháng thứ 4 đến tháng 12 sau phẫu thuật. Kết quả
xa được đánh giá sau phẫu thuật trên 12 tháng.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi tiến hành đáng giá kết quả gần
trong vòng 3 tháng đầu và kết quả xa sau phẫu thuật từ 12 tháng trở
lên.
19
4.5.1. Kết quả gần (≤ 3 tháng sau phẫu thuật)
4.5.1.1. Ổ cối nhân tạo
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ chính xác ± một

bình. Chuôi đúng trục: 53/70 (75,7%); 49 trường hợp chuôi cố định
tốt, 4 trường hợp chuôi thẳng trục nhưng lún; 10/70 trường hợp chuôi
nghiêng trong; 7/70 trường hợp chuôi nghiêng ngoài.
20
Từ năm 2004- 2009, Brian A. J. và cộng sự (2011) đã phẫu thuật
thay khớp háng toàn phần không xi măng cho 800 trường hợp, trong
đó có 19 (2,3%) trường hợp bị vỡ xương vùng mấu chuyển, 3
(0,37%) bị khoan thủng thành xương đùi, 1(0,12%) trường hợp bị
gãy thân xương đùi và 1(0,12%) trường hợp bị vỡ thành sau ổ cối
trong quá trình phẫu thuật.
Mulliken B. D. (1996) thay khớp háng toàn phần lần đầu không xi
măng cho 71 trường hợp, có 61/71 trường hợp trục của chuôi khớp
trùng với trục của ống tủy xương đùi. Có 62/71 trường hợp chuôi
được cố định tốt và 9/71 trường hợp bị lỏng chuôi. Có 10 trường hợp
chuôi bị lún xuống từ 3 – 5mm ở thời điểm kiểm tra sau phẫu thuật 3
năm.
Chúng tôi cho rằng xác định cỡ số khớp dự kiến trước phẫu thuật
đã góp phần quan trọng nâng cao kỹ thuật đặt chuôi khớp, giảm thiểu
các tai biến trong phẫu thuật, đó là vỡ xương vùng mấu chuyển do cỡ
quá lớn, chuôi bị nghiêng trong hoặc nghiêng ngoài. Với cỡ số dự
kiến trước, phẫu thuật viên tự tin và luôn phải kiểm tra lại hướng ráp
và hướng đóng chuôi khi có sự sai lệch cỡ số với cỡ số dự kiến. Nhờ
vậy, thời gian phẫu thuật sẽ giảm, hướng của chuôi được đặt tốt hơn
và giảm được các tai biến khi đóng chuôi khớp.
4.5.1.3. Cân bằng chiều dài chi thể
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 60/70 (85,7%) trường hợp có
mức chênh lệch chiều dài chi thể sau phẫu thuật dưới 6mm. Đây là
kết quả khá khả quan so với các nghiên cứu khác mặc dù chúng tôi
chưa có kinh nghiệm nhiều về phẫu thuật này, số lượng bệnh nhân
cũng không nhiều. Kết quả này là do chúng tôi đã ứng dụng kỹ thuật

hợp chuôi khớp thẳng trục với trục xương đùi nhưng chưa sát với
thành ống tủy thì cả 4 trường hợp này chuôi khớp đều bị lún sâu vào
trong lòng ống tủy ở thời điểm kiểm tra xa.
22
Sochart D.H., Porter M.L. (1997) gặp 5% bị lỏng chuôi, đa số có
liên quan đến tình trạng lỏng chuôi ban đầu. Muirhead Allwood S.K.
(1998) thay khớp háng toàn phần cho 5000 trường hợp thì có tới 16%
bị lỏng chuôi sau phẫu thuật và có thêm 8% bị lỏng chuôi trong 26
tháng tiếp theo.
Bên cạnh các yếu tố phụ thuộc vào bản thân người bệnh, loại
khớp nhân tạo thì tình trạng lỏng, không đúng vị trí, sai hướng của
ổ cối và chuôi khớp nhân tạo là nguyên nhân dẫn đến lỏng, dịch
chuyển… ổ cối và chuôi khớp nhân tạo và phải thay lại khớp.
4.5.2.3. Kết quả chung
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy điểm Harris trung bình
sau phẫu thuật là 94,5 điểm. Điểm Harris thấp nhất (84 điểm) gặp ở
nhóm bị thoái hóa khớp. Điểm Harris cao nhất (96 điểm) gặp ở nhóm
bị gãy mới cổ xương đùi.
Trong nghiên cứu này có 4/56 (7,1%) trường hợp đau vừa phải tại
khớp háng khi đứng dậy, 6/56 (10,7%) trường hợp đi khập khiễng
không thường xuyên; không có trường hợp nào bị gãy xương đùi ở
thời điểm kiểm tra xa.
Nghiên cứu của Mordechai V. (2010) cho thấy sau phẫu thuật
thay khớp háng toàn phần, điểm Harris trung bình tăng từ 40,7 (25 -
74) trước phẫu thuật lên 81,1 (42 - 99) sau phẫu thuật. Kirk A.K.
(2012) phẫu thuật thay khớp háng toàn phần cho 95 trường hợp thấy
điểm Harris trung bình sau phẫu thuật đạt 98,3 ± 3,4 điểm.
23
KẾT LUẬN
Nghiên cứu ứng dụng một số biện pháp nâng cao trong