B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

BI C NGT

ĐáNH GIá KếT QUả phẫu thuật thay khớp háng
toàn phần không xi măng có sử dụng kỹ thuật
GóC NGHIÊNG PHốI HợP

LUN VN TT NGHIP BC S NI TR

H NI 2017


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

BI C NGT

ĐáNH GIá KếT QUả phẫu thuật thay khớp háng
toàn phần không xi măng có sử dụng kỹ thuật
GóC NGHIÊNG PHốI HợP
Chuyờn ngnh: Ngoi khoa
Mó s: NT 62720750


LỜI CAM ĐOAN

Tôi tên là Bùi Đức Ngọt, là Bác sỹ Nội trú khóa 39, chuyên ngành Ngoại
khoa, trường Đại học Y Hà Nội, tôi xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS. Đào Xuân Thành.
2. Đề tài này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là trung thực và khách quan,
đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam đoan này.
Hà Nội, tháng 09 năm 2017
Tác giả luận văn

Bùi Đức Ngọt


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ACSM

: American College of Sport Medecine – Trường ĐH Y

BMI
BN
CA
CuA
cs
Cup

học thể thao Mỹ

TỔNG QUAN........................................................................................ 3
1.1. GIẢI PHẪU CỦA KHỚP HÁNG

3

1.1.1. Hệ thống xương của khớp háng.......................................................................................................3
1.1.2. Bao khớp..........................................................................................................................................4
1.1.3. Các dây chằng.................................................................................................................................5
1.1.4. Các động tác cơ bản của khớp háng...............................................................................................7

1.2. SINH CƠ HỌC KHỚP HÁNG

8

1.2.1. Sự vững của khớp háng...................................................................................................................8
1.2.2. Các hướng của ổ cối và xương đùi..................................................................................................9
1.2.3. Các lực tác động lên khớp háng....................................................................................................10
1.2.4. Tâm chỏm và cánh tay đòn của cơ dạng.......................................................................................12
1.2.5. Chiều dài cổ và offset....................................................................................................................12

1.3. GÓC NGHIÊNG CỦA Ổ CỐI VÀ XƯƠNG ĐÙI

13

1.3.1. Góc nghiêng của ổ cối...................................................................................................................13
1.3.2. Góc nghiêng trước của cổ xương đùi............................................................................................17

1.4. THAY KHỚP HÁNG NHÂN TẠO

19


36

2.4.1. Kỹ thuật góc nghiêng phối hợp (Combined anteversion technique).............................................36
2.4.2. Đánh giá kết quả trong mổ............................................................................................................38


2.4.3. Đánh giá kết quả sau mổ...............................................................................................................39

2.5. PHƯƠNG PHÁP THU THẬP VÀ ĐÁNH GIÁ SỐ LIỆU

43

2.6. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU

44

2.7. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

44

CHƯƠNG 3.......................................................................................... 45
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................................45
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

45

3.1.1. Giới................................................................................................................................................45
3.1.2. Đặc điểm về tuổi............................................................................................................................45
3.1.3. Bên mổ...........................................................................................................................................46

58

4.3. CHỨC NĂNG KHỚP HÁNG VÀ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG SAU MỔ

59

4.4. BIẾN CHỨNG SAU MỔ

60

4.4.1. Biến chứng trật khớp.....................................................................................................................60
4.4.2. Biến chứng nhiễm trùng.................................................................................................................62

KẾT LUẬN........................................................................................... 63
KIẾN NGHỊ......................................................................................... 64


DANH MỤC BẢNG
BẢNG 3.1: CÁC GÓC NGHIÊNG CỦA KHỚP NHÂN TẠO.........51
BẢNG 4.1. THỜI GIAN MỔ TRUNG BÌNH (PHÚT)......................56
BẢNG 4.2. CHIỀU DÀI ĐƯỜNG MỔ (CM).....................................56


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
BIỂU ĐỒ 3.1: TỶ LỆ GIỚI TRONG NGHIÊN CỨU......................45
BIỂU ĐỒ 3.2: BÊN PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG..............46
BIỂU ĐỒ 3.3. PHÂN LOẠI THEO BMI...........................................47
BIỂU ĐỒ 3.4: PHÂN LOẠI ĐẦU TRÊN XƯƠNG ĐÙI THEO
DORR................................................................................................... 47
............................................................................................................... 49

SÁNH

CÁC

GÓC

NGHIÊNG

TRƯỚC

(ANTEVERSION)............................................................................... 17
HÌNH

1.15:

SO

SÁNH

CÁC

GÓC

NGHIÊNG

DẠNG

(INCLINATION).................................................................................. 17
HÌNH 1.16: CÁC LOẠI LÓT Ổ CỐI.................................................22
HÌNH 1.17: CÁC VỊ TRÍ (1)(2)(3) GIÚP LÀM VỮNG CHUÔI......22

Phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo là phẫu thuật mà trong đó, phẫu
thuật viên loại bỏ khớp háng đã tổn thương và thay vào đó bằng các vật liệu
nhân tạo (thường làm từ kim loại và nhựa siêu cứng), qua đó giảm đau và
giúp cải thiện chức năng vận động của khớp háng.
Phẫu thuật thay khớp háng toàn phần (Total hip arthroplasty – THA) bắt
đầu được thực hiện từ những năm 1960, cùng với sự phát triển của khoa học
vật liệu, các phương tiện chẩn đoán hình ảnh và thời gian theo dõi, phẫu thuật
này cũng có nhiều bước tiến bộ đáng kể, cải thiện chất lượng cuộc sống và
mang lại kết quả to lớn cho các bệnh nhân hỏng khớp háng nặng.
Trong lịch sử hơn nửa thế kỷ phát triển, nhiều tác giả đã chỉ ra rằng, việc
đặt được đúng vị trí cho các thành phần cấu tạo của khớp nhân tạo được coi là
một điều kiện tiên quyết cho thành công trong thay khớp háng toàn phần .
Theo Lewinnek, việc đặt góc nghiêng trước của ổ cối nhân tạo nằm trong
khoảng 15±100 giúp làm giảm đáng kể tỷ lệ trật khớp, tỷ lệ mòn khớp .
Widmer và cs qua việc mô hình hóa khớp háng nhân tạo cũng đã chỉ ra mối
liên hệ giữa góc nghiêng trước của ổ cối và cổ xương đùi với tầm vận động.
Ông đề xuất công thức toán học tối ưu cho góc nghiêng trước phối hợp giữa ổ
cối (Cup anteversion – CuA) và chuôi xương đùi (Stem anteversion – SA):
CuA + 0.7xSA = 37,30 . Như vậy, kiểm soát và đặt góc nghiêng phối hợp giữa
ổ cối nhân tạo và chuôi xương đùi nằm trong khoảng an toàn là một trong các
điều kiện đúng của khớp nhân tạo.
Trong thay khớp háng nhân tạo toàn phần không xi măng, góc nghiêng
phối hợp phụ thuộc vào góc nghiêng của ổ cối nhân tạo. Nguyên nhân là góc
nghiêng trước của chuôi khó thay đổi do cơ chế vững cơ học của chuôi và các


2

thiết kế chuôi ở nước ta hiện nay là chuôi thẳng, không thay đổi được góc
nghiêng trước.

Hình 1.1: Cấu tạo chung của khớp háng
Chỏm xương đùi có đường kính dao động từ 40-60mm.
Cổ xương đùi là phần tiếp nối chỏm và khối mấu chuyển, dài khoảng 35cm ở người lớn, có hình trụ, hướng lên trên, vào trong và nghiêng ra trước so
với mặt phẳng ngang đi qua lồi cầu sau xương đùi và thân xương đùi, dao
động trong khoảng -90 đến +350, trung bình khoảng +12,30. Góc nghiêng này
đảm bảo cho sự chịu lực đặc biệt lớn của vùng cổ xương đùi trong trường hợp
bước lên bậc hoặc nhảy gấp đùi, lực tác dụng lên cổ xương đùi có thể gấp 8
lần trọng lượng cơ thể.


4

Cấu trúc ống tủy phía đầu gần xương đùi cùng khác nhau và ảnh hưởng
rất lớn đến kết quả của phẫu thuật thay khớp háng. Tùy theo độ rộng của ống
tủy và bề dày lớp vỏ xương trên phim chụp XQ, Dorr và cs đã chia thành 3
type (Hình 1.2).

Hình 1.2: Phân loại Dorr
Type A: Ống tủy hẹp, lớp vỏ xương dày.
Type B: Lớp vỏ xương dày trung bình.
Type C: Ống tủy rộng với lớp vỏ xương mỏng.

1.1.1.2. Xương chậu - Ổ cối
Nằm ngay trên lỗ bịt, có hình như một cái chén, được hợp lại bởi 3
xương: xương chậu và xương ngồi góp 80% và xương mu góp 20% còn lại.
Sụn viền giúp ổ cối sâu hơn (khoảng phân nửa của hình cầu) và giúp
khớp háng ổn định hơn. Sụn viền rộng nhất ở phía sau dưới của ổ chảo (6,4
mm ± 1,7mm) và dày nhất ở phía trên trước của ổ chảo (5,5 mm ± 1,5mm).
Sụn viền này không liên tục mà ở phía dưới có khuyết vành ổ cối, nơi có dây
chằng ngang ổ cối chạy qua.

xương đùi và xa hơn ở đầu trên xương đùi. Tác dụng của dây chằng này là
hạn chế sự quá duỗi và xoay trong của khớp háng .
* Dây chằng mu – đùi: Nối từ gai mu trên (thuộc xương mu) và tới bám vào
đường gian mấu của xương đùi. Vai trò của dây chằng này là giới hạn sự dạng
và xoay ngoài của khớp háng .

Hình 1.4: Dây chằng ngoài khớp nhìn sau
* Dây chằng ngồi – đùi: Bám vào thân xương ngồi tới mấu chuyển lớn của
xương đùi, những sợi sâu của dây chằng này hoà với lớp xơ của bao khớp tạo
nên đai vòng.
Mặc dù mỏng và tròn hơn các sợi của dây chằng chậu đùi, dây chằng
mu đùi và ngồi đùi hoà nhập và làm mạnh thêm mặt trước và mặt sau của
khớp. Dây chằng mu đùi bám dọc theo vành trước và dưới của ổ cối và các


7

vùng lân cận của ngành xương mu và màng bịt. Các sợi này hoà trộn với
các bó trong của dây chằng chậu đùi, trở nên bè ra khi dạng và duỗi hết
mức khớp háng.
Vai trò của dây chằng này là giới hạn sự xoay trong và sự khép của
khớp háng khi gấp .
Trong thay khớp háng toàn phần bằng đường vào phía sau, dây chằng
ngồi đùi và bao khớp phía sau bị cắt bỏ, do đó mất giới hạn sự xoay trong
và sự khép của khớp háng khi gấp. Đây là lý do BN sau mổ thay khớp bằng
đường vào phía sau dễ bị trật khớp ra sau, nhất là khi khớp háng xoay trong
và khép khi gấp (động tác đá cầu và ngồi hoặc nằm vắt chân).
1.1.4. Các động tác cơ bản của khớp háng
- Gấp đùi: Đây là cử động do các cơ: Thắt lưng chậu, cơ thẳng đùi (cơ
tứ đầu đùi) và cơ may phối hợp vận động. Các cơ này đều do thần kinh đùi

Các dây chằng của khớp háng hợp nhau tạo thành chữ N (hoặc chữ Z)
của Welcker chừa một điểm yếu (+) (hình 1.5) cho cơ thắt lưng chậu đi qua.
Mặt sau khớp háng có dây chằng ngồi đùi cũng có 3 bó. Các dây chằng
này xoắn quanh bao khớp (cổ xương đùi) theo chiều kim đồng hồ khi duỗi
khớp háng và mở xoắn khi gấp khớp háng.


9

Hình 1.5: Sự vững của khớp háng
1.2.2. Các hướng của ổ cối và xương đùi

Hình 1.6: Các hướng của ổ cối và cổ xương đùi


10

M – D: Trục tâm chỏm lệch với trục xương đùi 5 – 70
Góc OID: Trục cổ xương đùi (qua tâm chỏm) lập mổ góc 125 – 135 0 so
với trục thân xương đùi
C – C: Trục cổ xương đùi lập một góc 30 – 400 với trục ổ cối
SOS: Góc chịu lực của ổ cối trên chỏm xương đùi 40 – 60 0 (Góc
Wiberg W = 300, SOS = 450).
Tuỳ theo típ người mà các góc trên có thể thay đổi. Chẳng hạn, với
người cao có góc cổ đùi 145 0 và góc cổ lồi cầu đùi 10 0, ở người bình thường
các góc trên tương ứng là 1350 và 300. Ổ cối nghiêng với đường ngang (đường
chân trời) 300 – 400 nhìn xuống và ra trước. Khi góc cổ thân giảm, diện khớp
tiếp xúc của chỏm với ổ cối cũng giảm .
1.2.3. Các lực tác động lên khớp háng
Khi đứng, trọng lượng của cơ thể truyền qua cánh tay đòn từ tâm của

tăng độ rộng để chuôi ôm sát xương đùi và tăng chiều dài cổ xương đùi, phía
đầu xa thì thay đổi cấu trúc và bề mặt nhám.


12

Hình 1.8: Điểm đặt trọng tâm (X) của
cơ thể

Hình1.9: Lực tác động lên khớp
nhân tạo

1.2.4. Tâm chỏm và cánh tay đòn của cơ dạng
Trong thoái hóa khớp và một số bệnh lí rối loạn phát triển khớp háng làm
tăng tỷ lệ giữa cánh tay đòn trọng lượng cơ thể và cánh tay đòn của cơ dạng,
có khi lên tới 4:1. Quan điểm của Charnley trong những trường hợp này là
làm ngắn cánh tay đòn trọng lượng cơ thể bằng cách doa ổ cối sâu hơn và kéo
dài cánh tay đòn của cơ dạng bằng cách cắt và làm lại điểm bám của mấu
chuyển lớn. Bằng cách này, về mặt lý thuyết, tỷ lệ này có thể đưa về 1:1 và có
thể giảm lực tác động lên khớp nhân tạo tới 30% . Tuy nhiên, phương pháp
này hiện nay ít áp dụng do cần tiết kiệm xương ổ cối và các kỹ thuật thay
khớp háng hiện đại đều không cắt mấu chuyển lớn.
Tâm xoay của khớp háng ở phía trên hoặc phía dưới có thể ảnh hưởng tới
lực tác động tới khớp háng nhân tạo. Qua mô hình toán học, Johnston, Brand
và Crowninshed đã chỉ ra rằng, phản lực tác dụng lên khớp là thấp nhất khi
tâm xoay này về gần với vị trí tâm xoay theo giải phẫu .
1.2.5. Chiều dài cổ và offset
Phẫu thuật thay khớp háng cần đưa tâm xoay của chỏm về vị trí bình
thường của nó. Điều này được quyết định bởi 3 yếu tố: Chiều cao của cổ
(Vertical heigh – vertical offset), offset trong của chuôi (medial offset hoặc

Hình 1.11: Góc nghiêng ổ cối trong mổ
Góc nghiêng trước trong mổ (OA – Operative Anteversion) là góc nằm
giữa trục dọc của bệnh nhân và trục của ổ cối được chiếu trên mặt phẳng đứng
dọc, đôi khi, góc này được gọi là góc ϕ.
1.3.1.2. Theo định nghĩa của X-quang (Radiographic definitions)
Góc nghiêng của ổ cối được xác định sau mổ thường được xác định trên
phim chụp khung chậu thẳng với tia chụp theo chiều trước sau và tấm cản
quang đặt phía sau. Do đó, góc nghiêng của ổ cối trên phim khung chậu thẳng
là góc nghiêng giữa trục của ổ cối và mặt phẳng đứng ngang (Hình 1.16).
Kỹ thuật đo góc nghiêng trước tuỳ thuộc vào vòng đánh dấu của ổ cối
nhân tạo. Nó có dạng một vòng tròn và khi chiếu lên phim XQ khung chậu
thẳng, nó là một hình ellipse. Trị số của góc nghiêng ổ cối sẽ được tính toán
dựa vào mối quan hệ giữa kích thước của đường kính lớn và đường kính nhỏ
của hình ellipse . Kết quả của phép tính này cho ta góc nghiêng dạng (Góc θ:
RI – Radiographic Inclination) và góc nghiêng trước trên XQ (Góc α: RA –
Radiographic Anteversion).