1

ĐẶT VẤN ĐỀ

U nhú mũi xoang là loại u thường gặp nhất trong các khối u lành tính
mũi xoang có nguồn gốc biểu mô, chiếm tỷ lệ 0,5 - 4% các khối u vùng mũi
xoang, được mô tả lần đầu tiên bởi Ward và Billroth năm 1854 [1]. Sau đó u
nhú mũi xoang được nhiều tác giả mô tả dưới các tên gọi khác nhau. Năm
2005 Tổ chức y tế thế giới chia u nhú mũi xoang làm 3 loại mô bệnh học
gồm: u nhú thường, u nhú đảo ngược, u nhú tế bào lớn ưa axit [2], [3], [4],
[5]. Trong đó u nhú đảo ngược với đặc tính hay tái phát và có khả năng ung
thư hóa. Với đặc điểm lâm sàng ít đặc hiệu, tuy nhiên hiện nay với các
phương tiện chẩn đoán tiên tiến, hiện đại thì việc xác định u nhú mũi xoang
không còn quá khó khăn cho các thầy thuốc chuyên khoa.
Vấn đề mới khi nghiên cứu về u nhú mũi xoang những năm gần đây là
cơ chế bệnh sinh mà nổi trội lên cả là hàng loạt các bằng chứng về mối liên
quan giữa HPV và u nhú mũi xoang. Các thử nghiệm bằng thuốc chống vi rút
được bắt đầu áp dụng trong điều trị u nhú mũi xoang [6],[7]. Tuy nhiên số ca
nghiên cứu còn ít và kết quả còn hạn chế. HPV và u nhú mũi xoang vẫn còn
là vấn đề mở, cần thêm nhiều nghiên cứu và bằng chứng cụ thể hơn.
Tính đến nay phẫu thuật là phương pháp chủ yếu để điều trị u nhú mũi
xoang. Trước đây khi phẫu thuật nội soi chưa phát triển thì phẫu thuật đường
ngoài là chủ yếu (phẫu thuật mở cạnh mũi, Rouge - Denker, lột găng tầng
giữa sọ mặt, phẫu thuật Caldwell- Luc) cắt một phần hay toàn bộ phần giữa
xương hàm tùy theo mức độ lan rộng của khối u. Ngày nay phẫu thuật nội soi
với trang thiết bị hiện đại: định vị, các dụng cụ phẫu thuật… cho phép kiểm
soát tốt hơn các tổn thương ở hốc xoang sâu, dần thay thế phẫu thuật ngoài.
Phẫu thuật ngoài vẫn còn áp dụng ở những trường hợp UNMX lan rộng, ung
thư hóa hoặc tái phát nhiều lần.



- Năm 1990, Phillips [11] tổng kết 112 trường hợp u nhú (1944 – 1987)
tại May o Clinic (Mỹ) đưa ra 7 đặc điểm quan trọng về lâm sàng, bệnh sinh và
điều trị của u nhú đảo ngược: do HPV gây ra, thường gặp ở nam giới, tuổi
mắc bệnh trung bình là 50, khối u có dạng polyp một bên hốc mũi, xuất phát
từ vách mũi xoang, điều trị triệt để nhất bằng phẫu thuật mở cạnh mũi, tỷ lệ ác
tính kết hợp là 7% - 10%.
- Năm 1996, Miller [12] báo cáo 5 trường hợp u nhú đảo ngược xâm lấn nội sọ,
trong cả 5 trường hợp đều không tìm thấy tổn thương ác tính trên mô bệnh học.
- Năm 1999, Vural [13] công bố 12 trường hợp u nhú đảo ngược xâm lấn
nội sọ: 7 ca xâm lấn nội sọ nhưng ngoài màng cứng, 5 ca vượt qua màng cứng
xâm lấn vào nhu mô não và gọi các trường hợp này là u nhú đảo ngược lành
tính xâm lấn.
- Trước năm 1970 phẫu thuật u nhú theo đường ngoài bao gồm: mở cạnh
mũi, Rouge - Denker, Caldwell – Luc [14].


4

- Năm 1993, Stankiewicz [15] tiến hành phẫu thuật nội soi lấy u nhú đảo
ngược, bước đầu cho kết quả khả quan tuy nhiên tỷ lệ tái phát còn cao hơn so
với các phẫu thuật kinh điển.
- Năm 2000, Krouse [16] qua tổng kết lâm sàng, hiệu quả các phương
pháp phẫu thuật của 1426 trường hợp u nhú đảo ngược đã đề xuất phân loại u
nhú đảo ngược làm 4 giai đoạn nhằm giúp cho phẫu thuật viên lựa chọn
đường phẫu thuật kinh điển hay nội soi.
1.1.2. Việt nam
Hiện nay, ở việt nam có một số nghiên cứu về u nhú mũi xoang đánh giá
chung về lâm sàng và kết quả phẫu thuật kinh điển hay nội soi, cũng như một
số yếu tố nguy cơ của u nhú mũi xoang bao gồm:
- Năm 2004, Lương Tuấn Thành [17] nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và

chiều dọc trước – sau. Khi phẫu thuật nội soi mở xoang sàng chỉ nên thao tác
ở phía ngoài rễ cuốn giữa tránh biến chứng rò dịch não tủy do vỡ mảnh sàng,
vì vậy rễ cuốn giữa là mốc giải phẫu rất quan trọng.

Hình 1.1. Thành trên hốc mũi và trần các xoang sàng [21]
1. Xương trán; 2. Mảnh thủng xương sàng; 3. Mào sàng;
4. Vách ngăn; 5. Xoang sàng; 6. Cuốn trên; 7. Cuốn giữa.


6

1.2.1.2. Thành ngoài: Vách mũi xoang
Có các xương cuốn và ngách mũi tạo bởi cuốn mũi và vách mũi xoang.
Xương cuốn từ dưới lên trên bao gồm: xương cuốn dưới, xương cuốn giữa và
xương cuốn trên. Tương ướng có ngách dưới, ngách giữa và ngách trên.
- Ngách mũi dưới: phía trước - trên có lỗ thông của ống lệ tỵ. Phía sau
trên là nơi tiếp nối của mỏm hàm xương cuốn dưới và xương khẩu cái.
- Ngách mũi giữa: là nơi dẫn lưu vào hốc mũi của hệ thống xoang trước gồm:
xoang hàm, xoang trán, xoang sàng trước. Có ba cấu trúc giải phẫu quan trọng:
 Mỏm móc: nằm ở thành ngoài hốc mũi, che khuất lỗ thông xoang hàm ở
phía sau.
 Bóng sàng: nằm phía sau và cách mỏm móc bởi rãnh bán nguyệt.
 Khe bán nguyệt: là khe lõm nằm giữa mỏm móc và bóng sàng, phần
dưới thu nhỏ lại thành hình phễu gọi là phễu sàng.
- Ngách mũi trên: trong khe này thường có 2 lỗ, lỗ đổ ra của xoang sàng
sau nằm ở phần trước, lỗ đổ ra của xoang bướm nằm ở phần sau.

Hình 1.2. Thiết đồ đứng dọc qua vách mũi xoang [22]
1. Khe bán nguyệt


1.2.2.1. Xoang hàm
Có hai xoang hai bên nằm trong xương hàm trên, xoang hàm có hình
tháp, 3 mặt, một đỉnh và một đáy:
- Mặt trên: tương ứng với sàn ổ mắt.
- Mặt trước: tương ứng với hố nanh.
- Mặt sau: liên quan đến hố chân bướm hàm.
- Đáy xoang hàm: tương ứng với vách mũi xoang. Lỗ thông xoang hàm
đổ vào khe giữa.
- Đỉnh xoang hàm ở phía ngoài nằm trong xương gò má.
1.2.2.2. Xoang sàng
- Hệ thống xoang sàng có dạng hình hộp chữ nhật dẹt nằm nghiêng kích
thước khoảng 3 x 4 cm chiều trước sau và 0,5 - 1 cm chiều ngang, bao gồm
nhiều tế bào sàng.
- Liên quan của khối sàng như sau:
 Thành ngoài: liên quan với ổ mắt qua xương lệ và xương giấy.
 Thành trong: liên quan với xương cuốn trên, xương cuốn giữa và khe khứu.
 Thành trên: phía trước là đoạn sàng của xương trán, phía sau là đoạn
sàng lệ. Phía dưới là phần trên của xoang hàm.
 Thành trước là gốc mũi và ngành lên xương hàm trên.
 Thành sau là mặt trước thân xương bướm.
- Phân loại theo Ballenger [26]: Hệ thống sàng chia thành hai nhóm
sàng trước và sàng sau bởi chân bám cuốn giữa hay mảnh nền.
 Hệ thống sàng trước: nằm phía trước mảnh nền, dẫn lưu vào khe giữa.
Các tế bào chính gồm: tế bào đê mũi, tế bào bóng trên và bóng dưới.
 Nhóm xoang sàng sau: nằm sau mảnh nền, dẫn lưu vào khe trên.
Thường có ba tế bào sàng sau: tế bào đầu tiên nằm phía trước trong sát sau
mảnh nền, tế bào trung tâm nằm phía sau ngoài sát mảnh nền cuốn trên. Sau
cùng là tế bào Onodi hay tế bào trước bướm.




3. Động mạch cảnh trong

1.2.3. Hệ thống mạch máu mũi xoang
1.2.3.1. Hệ động mạch cảnh ngoài

Hình 1.6. Hệ thống mạch máu mũi xoang [27]
1. Động mạch cảnh ngoài; 2. Động mạch cảnh trong; 3. Động mạch
hàm trong; 4. Động mạch khẩu cái xuống; 5. Động mạch bướm khẩu cái; 6.
Động mạch mắt; 7. Động mạch sàng sau; 8. Động mạch sàng trước; 9. Động
mạch khẩu cái lớn; 10. Động mạch mũi sau ngoài.


11

-

Động mạch hàm trong: là một nhánh tận của động mạch cảnh

ngoài, xuất phát từ phía sau cổ xương hàm dưới đi ra trước ở mặt trong cổ
xương hàm dưới. Tiếp theo động mạch đi theo một đường khúc khuỷu ngang
qua mặt ngoài của cơ chân bướm ngoài rồi đi vào hố chân bướm khẩu cái, cho
nhánh tận là động mạch bướm khẩu cái. Đây là động mạch quan trọng nhất
cấp máu cho hầu hết hốc mũi, sau khi thoát khỏi lỗ bướm khẩu cái ở phía sau
của ngách mũi trên thì chia làm 2 nhánh:
 Nhánh ngoài: cho các nhánh động mạch mũi dưới nuôi dưỡng đuôi
cuốn dưới và lỗ mũi sau, động mạch cuốn giữa nuôi cuốn giữa.
 Nhánh vách mũi: cho các nhánh động mạch mũi trên nuôi dưỡng cho
cuốn trên và nhánh rẽ về phía trong dọc theo mặt trước thân xương bướm,
quặt xuống dưới đi theo mặt ngoài vách ngăn.

chính là chế tiết chất nhầy giàu hydrate carbone.
 Tế bào trụ không có lông chuyển.
 Tế bào đáy: nằm dựa trên màng đáy của biểu mô, chúng có thể biệt
hóa thành tế bào biểu mô.
- Lớp màng đáy: dày khoảng 800 Å ngăn cách giữa lớp biểu mô và lớp
mô liên kết.
- Lớp mô liên kết dưới biểu mô: nằm giữa biểu mô và màng sụn hoặc
màng xương, chia làm 3 lớp:
 Lớp lympho: chứa nhiều tế bào lympho, tương bào.
 Lớp tuyến: chứa các tuyến dưới niêm mạc, phân làm 3 loại tuyến
nhầy, tuyến thanh dịch, tuyến hỗn hợp.
 Lớp mạch máu và thần kinh: gồm các mạch máu, tế bào thần kinh
xuất tiết và các sợi của hệ thần kinh phó giao cảm.


13

1.3.3. Lớp chất nhầy
Toàn bộ niêm mạc mũi xoang được bao phủ trên bề mặt bởi một thảm
mỏng chất nhầy do các tế bào chế tiết và tuyến dưới niêm tiết ra. Thảm nhầy
gồm 2 phần cơ bản:
-

Một lớp mỏng (6 - 8 µ) dạng sol lỏng, nằm sát thân tế bào, các

lông chuyển ngâm mình trong đó gọi là dịch gian lông chuyển.
-

Một lớp dày dạng gel, nằm nông trên bề mặt lớp sol, tạo nên sức


xoang. Tỷ lệ giới mắc bệnh nam/nữ là 3/1, thường gặp ở lứa tuổi 40 - 60,
hiếm gặp ở trẻ em.
1.5.2. Bệnh sinh u nhú mũi xoang [31], [32]
-

Bệnh sinh của u nhú mũi xoang còn nhiều điều chưa sáng tỏ các

tác giả trên thế giới đưa ra một số giả thuyết dị ứng, do viêm, các yếu tố thuận
lợi: hút thuốc lá, làm việc trong môi trường bụi bặm, hóa chất…
-

Liên quan HPV và u nhú mũi xoang ngày càng được làm sáng tỏ

trong hàng loạt nghiên cứu và khẳng định HPV là một trong các yếu tố bệnh
sinh của u nhú mũi xoang.
1.5.3. Đặc điểm lâm sàng
1.5.3.1. Triệu chứng cơ năng [33], [34], [35]
-

Ngạt tắc mũi một bên, tăng dần là dấu hiệu nổi bật. Kế đến là các

triệu chứng: chảy mũi nhày, chảy máu mũi không thường xuyên, đau nhức
vùng mặt, có thể kèm theo giảm hoặc mất ngửi.
-

Các triệu chứng này chỉ ở một bên hốc mũi, khi có kèm theo dấu

hiệu chảy máu mũi thì cần loại trừ khả năng có tổn thương ác tính.
1.5.3.2 . Triệu chứng thực thể
Đặc điểm khối u [11], [17]:


Tư thế coronal: đánh giá tốt về các tổn thương xương và đánh giá

tổn thương theo chiều lên trên và sang phía bên hốc mũi.

Hình 1.7. CLVT mũi xoang tư thế coronal [24]
-

Tư thế axial: đánh giá tổn thương theo chiều trước sau, đánh giá

liên quan với ổ mắt.


16

-

CLVT mũi xoang nên lấy hai loại cửa sổ: cửa sổ xương rất có giá trị

đánh giá sự khu trú của tổn thương và phá hủy xương, cửa sổ nhu mô cho phép
quan sát tổn thương phần mềm.
-

Chụp phim CLVT u nhú mũi xoang nhằm xác định chân bám, độ

lan rộng khối u, phân loại mức độ tổn thương góp phần lựa chọn đường phẫu
thuật. Bên cạnh đó còn giúp chẩn đoán phân biệt u nhú mũi xoang với các
bệnh lý có tổn thương xoang một bên như polyp đơn độc Killian, nấm xoang
hàm, ung thư mũi xoang.
-


hay gặp nhất là biểu mô chuyển tiếp không sừng hóa. Có 10 - 20% các u nhú
đảo ngược có ổ sừng hóa và 10% có tổn thương loạn sản các mức độ: có 4
mức độ I, II, III, IV [42].

Hình 1.10. Hình ảnh vi thể của u nhú đảo ngược [41]
- U nhú tế bào lớn ưa axit: bao gồm cấu trúc nhú nhô lên bề mặt và cả
cấu trúc nhú lấn sâu vào trong mô đệm được tạo bởi nhiều hàng tế bào trụ
mang đặc tính của tế bào lớn ưa axit, trong lớp biểu mô có các vi nang chứa
chất nhầy và các bạch cầu đa nhân trung tính.

Hình 1.11. MBH u nhú tế bào lớn ưa axit [43]
1.5.6. Chẩn đoán u nhú mũi xoang
1.5.6.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng và mô bệnh học, trong đó mô
bệnh học là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định.


19

1.5.6.2. Chẩn đoán giai đoạn
-

Dựa vào lâm sàng, phim CLVT và MBH.

-

Có nhiều cách phân giai đoạn khác nhau trong đó phân loại của

Krouse thường được sử dụng vì vừa đánh giá được mức độ lan rộng của khối

- Phẫu thuật: điều trị u nhú mũi xoang chủ yếu là phẫu thuật trong đó
lựa chọn được chấp nhận rộng rãi là lấy rộng vùng chân bám, gồm có phẫu
thuật đường ngoài cổ điển và phẫu thuật nội soi.
- Tia xạ: điều trị tia xạ chỉ áp dụng bổ xung sau phẫu thuật và chỉ định
cho những trường hợp có ung thư hóa.
1.6.2. Phẫu thuật đường ngoài
-

Phẫu thuật đường ngoài [10], [14], [44], [45] bao gồm:
 Đường mở cạnh mũi.
 Đường Rouge - Denker.
 Đường Caldwell – Luc.
 Đường lột găng tầng giữa sọ mặt.
- Phẫu thuật mở có ưu điểm là phẫu trường rộng rãi, giải quyết được

bệnh tích xâm lấn nhiều xung quanh.
- Nhược điểm: không đạt được tính thẩm mỹ, để lại sẹo vùng mặt,
không bảo tồn được khung xương và niêm mạc bình thường, mất nhiều máu,
khó kiểm soát bệnh tích ở hốc xoang sâu.
- Phẫu thuật đường ngoài chủ yếu áp dụng cho UNMX lan rộng, có tổn
thương ác tính hay trường hợp tái phát nhiều lần thì có thể phối hợp với nội
soi để lấy hết bệnh tích.
- Biến chứng của phẫu thuật mở:
 Chảy máu.
 Tụ máu vùng má.


21

 Tắc lệ mũi.

 Thì 5: nhét mét mũi.

Hình 1.12. Đường mở cạnh mũi [46]
1.6.3. Phẫu thuật nội soi u nhú mũi xoang [18],[47]
- Nguyên tắc phẫu thuật nội soi theo 4 bước:
 Bước 1: lấy u trong hốc mũi.
 Bước 2: lấy u ở khe giữa bao gồm cả phức hợp lỗ ngách.
 Bước 3: cắt phần giữa xương hàm và lấy u trong xoang hàm.
 Bước 4: lấy u trong xoang trán hay xoang bướm.
- Chỉ định phẫu thuật nội soi: giai đoạn T1, T2 và T3 theo phân loại Krouse:
 Giai đoạn T1: bước 1 + niêm mạc xung quanh.
 Giai đoạn T2: bước 1 và 2.
 Giai đoạn T3: cả 4 bước.
- Ưu điểm của phẫu thuật nội soi lấy u nhú mũi xoang:
 Không gây chấn thương ngoài da hay xoang kế cận, đảm bảo thẩm mỹ.
 Hạn chế mất máu so với đường mổ ngoài
 Quan sát được các chi tiết giải phẫu của mũi xoang một cách rõ ràng,
hạn chế biến chứng, sót bệnh tích và tái phát.


23

 Bảo tồn được niêm mạc mũi xoang bình thường.
- Các biến chứng trong phẫu thuật nội soi:
 Chảy máu: từ động mạch sàng trước, sàng sau, động mạch bướm khẩu
cái, động mạch cảnh trong trong phẫu thuật ở vùng xoang bướm.
 Rò DNT: hay gặp ở bệnh nhân phẫu thuật nhiều lần.
 Tổn thương nội sọ: hiếm bao gồm xuất huyết nội sọ, tràn khí não, áp
xe não….
 Tổn thương mắt: tụ máu ổ mắt, giảm thị lực, song thị.

- Bệnh nhân và gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả có can thiệp. Dựa trên các dữ
liệu thu nhập của từng cá thể rồi tập hợp thành kết quả chung qua nghiên cứu
đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học, cắt lớp vi tính và đánh giá kết quả phẫu
thuật điều trị u nhú mũi xoang. Từ đó rút kinh nghiệm trong chẩn đoán và
điều trị u nhú mũi xoang.
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu tiện lợi: chọn tất cả những bệnh nhân được chuẩn đoán là u
nhú mũi xoang điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương từ
tháng 05/2012 đến tháng 05/2014.
2.2.3. Các thông số nghiên cứu
2.2.3.1. Đặc điểm dịch tễ


25

- Đặc điểm về tuổi, giới.
- Tiền sử bản thân, tiền sử gia đình.
2.2.3.2. Đặc điểm lâm sàng
- Lý do vào viện.
- Thời gian từ khi phát hiện triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện.
- Triệu chứng cơ năng:
 Ngạt tắc mũi.
 Chảy mũi nhầy.
 Chảy máu mũi.
 Giảm khứu giác.
 Đau nhức vùng mặt.
- Triệu chứng toàn thân: