1

ĐẶT VẤN ĐỀ

U nhú mũi xoang là loại u thường gặp nhất trong các khối u lành tính
mũi xoang có nguồn gốc biểu mô, chiếm tỷ lệ 0,5-4% các khối u vùng mũi
xoang ,được mô tả lần đầu tiên bởi Ward và Billroth năm 1854[1]. Sau đó u
nhú mũi xoang được nhiều tác giả mô tả dưới các tên gọi khác nhau. Năm
2005 Tổ chức y tế thế giới chia u nhú mũi xoang làm 3 loại mô bệnh học
gồm có u nhú thường, u nhú đảo ngược, u nhú tế bào lớn ưa axit[2],[3],[4],
[5]. Trong đó u nhú đảo ngược với đặc tính hay tái phát và có khả năng ung
thư hóa. Với đặc điểm lâm sàng ít đặc hiệu, tuy nhiên hiện nay với các
phương tiện chẩn đoán tiên tiến, hiện đại thì việc xác định u nhú mũi xoang
không còn quá khó khăn cho các thầy thuốc lâm sàng. Vấn đề mới khi nghiên
cứu về u nhú mũi xoang những năm gần đây là cơ chế bệnh sinh mà nổi trội
lên cả là hàng loạt các bằng chứng về mối liên quan giữa HPV và u nhú mũi
xoang. Các thử nghiệm bằng thuốc chống vi rút được bắt đầu áp dụng trong
điều trị u nhú mũi xoang[6],[7]. Tuy nhiên số ca nghiên cứu còn ít và kết quả
còn hạn chế. HPV và u nhú mũi xoang vẫn còn là vấn đề rất mở,cần thêm
nhiều nghiên cứu và bằng chứng cụ thể hơn.
Tính đến nay phẫu thuật là phương pháp chủ yếu để điều trị u nhú mũi
xoang. Trước đây là phẫu thuật đường ngoài( phẫu thuật mở cạnh mũi, Rouge
Denker, lột găng tầng giữa sọ mặt,phẫu thuật Caldwell- luc) cắt một phần hay
toàn bộ phần giữa xương hàm tùy theo mức độ lan rộng của khối u. Ngày nay
phẫu thuật nội soi với trang thiết vị hiện đại: định vị, các dụng cụ phẫu
thuật… cho phép kiểm soát tốt hơn các tổn thương ở hốc xoang sâu,dần thay
thế phẫu thuật ngoài. Phẫu thuật ngoài vẫn còn áp dụng ở những trường hợp
UNMX lan rông, ung thư hóa hoặc tái phát nhiều lần.


2

– 1987) tại May o Clinic (Mỹ) đưa ra 7 đặc điểm quan trọng về lâm sàng,bệnh
sinh và điều trị của u nhú đảo ngược: do HPV gây ra, thường gặp ở nam
giới,tuổi mắc bệnh trung bình là 50,khối u có dạng polyp một bên hốc
mũi,xuất phát từ vách mũi xoang,điều trị triệt để nhất bằng phẫu thuật mở
cạnh mũi,tỷ lệ ác tính kết hơp là 7% - 10%.
- Năm 1996, Miller [12] báo cáo 5 trường hợp u nhú đảo ngược xâm lấn
nội sọ,trong cả 5 trường hợp đều không tìm thấy tổn thương ác tính trên mô
bệnh học.
- Năm 1999, Hanna [13] công bố 12 trường hợp u nhú đảo ngược xâm
lấn nội sọ: 7 ca xâm lấn nội sọ nhưng ngoài màng cứng,5 ca vượt qua màng
cứng xâm lấn vào nhu mô não.Miller và Hanna gọ các trường hợp này là u
nhú đảo ngược lành tính xâm lấn .


4

- Trước năm 1970 phẫu thuật u nhú theo đường kinh điển,từ lâu phẫu
thuật được coi là phương pháp hiệu quả nhất được áp dụng để điều trị u nhú
đảo ngược bao gồm các phẫu thuật: mở cạnh mũi,Rouge – Denker, Caldwell
Luc[1],[9],[10],[14]
- Năm 1993,Stankiewicz [15] tiến hành phẫu thuật nội soi lấy u nhú đảo
ngược, bước đầu cho kết quả khả quan tuy nhiên tỷ lệ tái phát còn cao hơn so
với các phẫu thuật kinh điển.
- Năm 2000, Krouse [16] qua tổng kết lâm sàng,hiệu quả các phương
pháp phẫu thuật của 1426 trường hợp u nhú đảo ngược đã đề xuất phân loại u
nhú đảo ngược làm 4 giai đoạn nhằm giúp cho phẫu thuật viên lựa chọn
đường phẫu thuật kinh điển hay nội soi
1.1.2.Việt nam
Hiện nay ,ở việt nam có một số nghiên cứu về u nhú mũi xoang đánh giá
chung về lâm sàng và kết quả phẫu thuật kinh điển hay nội soi, cũng như một

ngang xương trán ở phía ngoài tạo thành trần các xoang sàng,phần trần xoang
sàng ở ngoài có thể dày hơn ở giữa khoảng 10 lần[20] ranh giới của hai phần
trên là chân bám vào thành trên hốc mũi của rễ đứng xương cuốn giữa theo


6

- Chiều dọc trước – sau. Khi phẫu thuật nội soi mở xoang sàng chỉ nên
thao tác ở phía ngoài rễ cuốn giữa tránh biến chứng rò dịch não tủy do vỡ
mảnh sàng, vì vậy rễ cuốn giữa là mốc giải phẫu rất quan trọng.

1.xương trán; 2. Mảnh thủng xương sàng; 3. Mào sàng
4. vách ngăn mũi; 5. Xoang sàng; 6. Cuốn trên
7. cuốn giữa.
Hình 1.1: Thành trên hốc mũi và trần các xoang sàng[21]

1.2.1.2. Thành ngoài: Vách mũi xoang
Có các xương cuốn và ngách mũi tạo bởi cuốn mũi và vách mũi xoang.
Cc
Xương cuốn từ dưới lên trên bao gồm: xương cuốn dưới, xương cuốn giữa và
c
xương cuốn trên. Tương ướng có ngách dưới, ngách giữa và ngách trên.
- Ngách mũi dưới: Phía trước-trên có lỗ thông của ống lệ tỵ. Phía sau
trên là nơi tiếp nối của mỏm hàm xương cuốn dưới và xương khẩu cái.
- Ngách mũi giữa: là nơi dẫnffvvd
lưu vào hốc mũi của hệ thống xoang
trước: gồm xoang hàm, xoang trán, và xoang sàng trước.Có ba cấu trúc giải
phẫu quan trọng:





8

Hình 1.3: Phức hợp lỗ ngách[23]
1.2.2 . Giải phẫu các xoang cạnh mũi
- Bao gồm các xoang hàm, hệ thống xoang sàng, xoang trán và xoang
bướm, hay gặp u nhú tại xoang hàm và xoang sàng, một phần do có sự liên
quan mật thiết với phức hợp lỗ ngách[24].

Hình 1.4: Hệ thống xoang cạnh mũi [25]
1. xoang trán 2. Xoang sàng 3. Xoang bướm 4. Xoang hàm


9

1.2.2.1 Xoang hàm
Có hai xoang hai bên nằm trong xương hàm trên, xoang hàm có hình
tháp, 3 mặt, một đỉnh và một đáy
- Mặt trên: tương ứng với sàn ổ mắt.
- Mặt trước: tương ứng với hố nanh.
- Mặt sau: liên quan đến hố chân bướm hàm.
- Đáy xoang hàm: tương ứng với vách mũi xoang. Lỗ thông xoang hàm
đổ vào khe giữa.
- Đỉnh xoang hàm ở phía ngoài nằm trong xương gò má.
1.2.2.2 Xoang sàng
- Hệ thống xoang sàng có dạng hình hộp chữ nhật dẹt nằm nghiêng kích
thước khoảng 3x4 cm chiều cao trước sau và 0,5-1 cm chiều ngang, bao gồm
nhiều tế bào sàng.
- Liên quan của khối sàng như sau:

nhỏ bởi các vách ngăn xuất phát từ đáy xoang. Đoạn sàng nằm thấp hơn thu
hẹp dần thành hình phễu trán đổ vào lỗ thông xoang trán.
1.2.2.4. Xoang bướm
- Có hai xoang bướm phải và trái kích thước thường không cân xứng,
nằm trong thân xương bướm ngăn cách bởi vách ngăn. Lỗ thông xoang bướm
đổ ra ngách sàng bướm nằm giữa đuôi cuốn trên và vách ngăn.
- Xoang bướm có liên quan với những cấu trúc quan trọng đặc biệt là
nền sọ:
+ Thành trước: liên quan với tế bào trước bướm (tế bào onodi)
+ Thành bên: liên quan với động mạch cảnh trong nằm trong xoang tĩnh
mạch hang, các dây thần kinh II, III, IV, V1, V2, VI
+ Thành dưới: là nóc vòm, loa vòi ở hai bên.
+ Thành trên: liên quan đến tuyến yên.


11

Hình 1.5: Lliên quan xoang bướm, thần kinh thị và động mạch cảnh trong
[25]
1. Thần kinh thị giác 2. Lỗ thông tự nhiên

3. Động mạch cảnh trong

1.2.3 Hệ thống mạch máu mũi xoang
1.2.3.1 Hệ động mạch cảnh ngoài

Hình 1.6: Hệ thống mạch máu mũi xoang [27]
1. Động mạch cảnh ngoài 2. Động mạch cảnh trong 3. Động mạch
hàm trong 4. Động mạch khẩu cái xuống 5. Động mạch bướm khẩu cái 6.


+ Những nhánh cho phần trên trước của vách ngăn.
+ Những nhánh cho phần trước của cuốn mũi


13

- Động mạch sàng sau nhỏ hơn động mạch sàng trước, chui qua ống sàng
sau vào mũi, ống này cách ống sàng trước khoảng 12mm về phía sau. Động
mạch sàng sau nuôi dưỡng vách ngăn và thành ngoài hố mũi ở phía sau.
1.3. ĐẶC ĐIỂM CẤU TẠO NIÊM MẠC MŨI XOANG
Niêm mạc mũi xoang có hai loại: niêm mạc khứu giác và niêm mạc hô hấp
1.3.1. Niêm mạc khứu giác: phủ mặt dưới mảnh sàng diện tích khoản 2-3
cm2 màu vàng nhạt gồm một lớp biểu mô trụ tầng có 3 loại tế bào:tế bào cảm
thụ khứu giác,tế bào đỡ và tế bào đáy[28]
1.3.2. Niêm mạc hô hấp: gọi là niêm mạc Schneiderian đặc trưng bởi các tế
bào trụ có lông chuyển,gồm 3 lớp tế bào
- Lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển: dày từ 30 – 70 µ, gồm 4 loại
tế bào[29]:
+ Tế bào trụ có lông chuyển: 80% các tế bào biểu mô niêm mạc xoang.
+ Tế bào tuyến( TB Goblet): còn gọi là tế bào chế tiết vì có chức năng
chính là chế tiết chất nhầy giàu hydrate carbone.
+ Tế bào trụ không có lông chuyển.
+ Tế bào đáy: nằm dựa trên màng đáy của biểu mô, chúng có thể biệt
hóa thành tế bào biểu mô.
- Lớp màng đáy: Dày khoảng 800Å ngăn cách giữa lớp biểu mô và lớp
mô liên kết.
- Lớp mô liên kết dưới biểu mô: nằm giữa biểu mô và màng sụn hoặc
màng xương, chia làm 3 lớp:
+ Lớp lympho:chứa nhiều tế bào lympho, tương bào.


1.5.1. Dịch tễ học lâm sàng[24][30],[31]


15

U nhú mũi xoang là loại u thường gặp nhất trong các khối u lành tính
mũi xoang có nguồn gốc biểu mô, chiếm tỷ lệ 0,5-4% các khối u vùng mũi
xoang. Tỷ lệ giới mắc bênh nam/nữ là 3/1, thường gặp ở lứa tuổi 40-60, hiếm
gặp ở trẻ em
1.5.2. Bệnh sinh u nhú mũi xoang. [32],[33]
-

Bệnh sinh của u nhú mũi xoang còn nhiều điều chưa sáng tỏ các tác

giả trên thế giới đưa ra một số giả thuyết dị ứng, do viêm, các yếu tố hút
thuốc lá, làm việc trong môi trường bụi bặm, hóa chất… được xem như là các
yếu tố thuận lợi.
- Liên quan HPV và u nhú mũi xoang ngày càng được làm sáng tỏ trong
hàng loạt nghiên cứu và khẳng định HPV là một trong các yếu tố bệnh sinh
của u nhú mũi xoang:
1.5.3 Đặc điểm lâm sàng
1.5.3.1. Triệu chứng cơ năng [34],[35],[36]
- Ngạt tắc mũi một bên, tăng dần là dấu hiệu nổi bật. Kế đến là các triệu
chứng: Chảy mũi nhày, Chảy máu mũi không thường xuyên, Đau nhức vùng
mặt, Có thể kèm theo mất hoặc giảm ngửi
- Các triệu chứng này chỉ ở một bên hốc mũi, khi có kèm theo dấu hiệu
chảy máu mũi thì cần loại trừ khả năng có tổn thương ác tính.
1.5.3.2 . Triệu chứng thực thể
- Đặc điểm khối u:[11], [17], [18]
+


17

- Tư thế axial: đánh giá tổn thương theo chiều trước sau,đánh giá liên
quan với ổ mắt.
- CLVT mũi xoang nên lấy hai loại cửa sổ: cửa sổ xương rất có giá trị đánh
giá sự khu trú của tổn thương, phá hủy xương, cửa sổ nhu mô cho phép quan sát
tổn thương phần mềm.
- Chụp phim CLVT u nhú mũi xoang nhằm xác định chân bám, độ lan
rộng khối u,phân loại mức độ tổn thương góp phần lựa chọn đường phẫu
thuật. Bên cạnh đó còn giúp chẩn đoán phân biệt u nhú mũi xoang với các
bệnh lý có tổn thương xoang một bên như polyp đơn độc Killian, nấm xoang
hàm, ung thư mũi xoang.
- Đặc điểm u nhú mũi xoang trên phim CLVT:
+ Thuần nhất có đậm độ tương tự như tổ chức phần mềm, trong u có thể
có những nốt vôi hóa. Khối u tăng đậm lên khi tiêm thuốc cản quang.
+ Hình thái u: thường có nhiều thùy
+ Tìm vị trí chân bám u trên phim CLVT: tại vị trí chân bám thường có
quá sản xương hoặc xơ hóa, ngoài ra có thể kèm theo dấu hiệu viêm xương.
+ Mức độ lan rộng: u lan rộng làm mỏng vách xương, đẩy phồng, ăn
mòn hoặc xơ hóa. Hay gặp xâm lấn vào xoang hàm, xoang sàng và ngách
trán. U nhú đảo ngược lan rộng thì có thể xâm lấn vào ổ mắt, túi lệ, hố dưới
thái dương, nền sọ.


18

Hình.1.8: u nhú xoang bướm xâm lấn nội sọ[40]

1.5.5. Đặc điểm mô bệnh học

Chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng và mô bệnh học, trong đó mô
bệnh học là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định.
1.5.6.2. Chẩn đoán giai đoạn
- Dựa vào lâm sàng, phim CLVT và MBH
- Có nhiều cách phân giai đoạn khác nhau trong đó phân loại của Krouse
thường được sử dụng vì vừa đánh giá được mức độ lan rộng của khối u nhú
mũi xoang cũng như đánh giá tiến triển và ung thư hoá.Theo John H Krouse
[16], u nhú đảo ngược chia làm 4 giai đoạn:
+ T 1: Khối u nằm trong hốc mũi chưa phát triển vào xoang, không
có tổn thương ác tính
+ T 2: Khối u xâm lấn vào vùng phức hợp lỗ ngách và xoang sàng
và/hoặc thành trong xoang hàm, không có tổn thương ác tính.
+

T 3: Khối u xâm lấn vào thành ngoài, dưới, trên, trước hoặc
thành sau xoang hàm, xoang bướm và/hoặc xoang trán, có hoặc
không xâm lấn vào thành trong xoang hàm, xoang sàng hoặc hốc
mũi. Không có tổn thương ác tính.

+ T 4: Xâm lấn vào các tổ chức xung quanh mũi xoang (ổ mắt, màng
não, hố chân bướm hàm, tổ chức phần mềm của mũi hoặc mặt),
hoặc có tổn thương ác tính.
1.5.6.3. Chẩn đoán phân biệt
- U lành tính:
+ U xơ vòm mũi họng
+ U nhầy
+ U nhú biểu mô vảy của da tiền đình mũi
- U ác tính mũi xoang.
- Tổn thương viêm:


- Phẫu thuật đường ngoài chủ yếu áp dụng cho UNMX lan rộng, có tổn
thương ác tính hay trường hợp tái phát nhiều lần thì có thể phối hợp với nội
soi để lấy hết bệnh tích.
- Biến chứng của phẫu thuật mở:
+ Chảy máu
+ Tụ máu vùng má
+ Tắc lệ mũi
+ Đau nhức răng hàm trên
+ Rò rãnh lợi môi
+ Sẹo xấu
 Đường mở cạnh mũi: Là đường phẫu thuật kinh điển điều trị u nhú
mũi xoang,được thực hiện theo các thì sau:
 Thì 1: Rạch da bắt đầu từ đầu trong lông mày, đi theo rãnh mũi
má, vòng quanh hết cách mũi tới cửa mũi, rạch 1 thì đến xương, cắt đứt
rời cánh mũi.
 Thì 2: Lóc màng xương: Lóc màng xương bộc lộ đến hố nanh, túi lệ,
các khóe mắt bên trong, thành trong ổ mắt, xương giấy,bảo tồn dây thần
kinh dưới ổ mắt. Lệ đạo phải được bóc tách để bảo tồn hoặc cắt tùy theo
tình trạng u. Vạt da mũi được tách cho đến gai mũi, bộc lộ lỗ lê, từ bờ của
lỗ này ta sẽ rạch qua hết dọc theo toàn bộ chiều cao của niêm mạc của
khoang mũi. Bộc lộ toàn bộ xương chính mũi, lỗ lê, các ngành lên của
xương hàm trên, thành trước của xoang hàm và thành trong của ổ mắt. cắt
dây chằng khóe mắt trong
 Thì 3: Cắt xương: đường thứ nhất: cắt đứt khớp nối giữa 2 xương
chính mũi dọc theo vách ngăn đến khớp mũi trán. Đường mở xương thứ hai:
từ phần ngoài cùng của lỗ lê đi ngang đến phần giữa của hố nanh. Đường
mở xương thứ ba:từ phần giữa của hố nanh, đi dọc lên, tránh các lỗ dưới ổ


23


Giai đoạn 3: cả 4 bước

- Ưu điểm của phẫu thuật nội soi lấy u nhú mũi xoang:
+ Không gây chấn thương ngoài da hay xoang kế cận, đảm bảo thẩm mỹ.
+ Hạn chế mất máu so với đường mổ ngoài
+ Quan sát được các chi tiết giải phẫu của mũi xoang một cách rõ ràng,
hạn chế biến chứng, sót bệnh tích và tái phát.
+ Bảo tồn được niêm mạc mũi xoang bình thường.
- Các biến chứng trong phẫu thuật nội soi:
+

Chảy máu: Từ động mạch sàng trước, sàng sau, động mạch bướm

khẩu cái, động mạch cảnh trong trong phẫu thuật ở vùng xoang bướm
+

Dò dịch não tủy: Hay gặp ở bệnh nhân phẫu thuật nhiều lần.

+

Tổn thương nội sọ: Hiếm:xuất huyết nội sọ ,tràn khí não, áp xe não….

+

Tổn thương mắt:Tụ máu ổ mắt,giảm thị lực,song thị

+

Sẹo dính: Hay gặp dính cuốn giữa- vách ngăn.

- Không được theo dõi tại thời điểm nghiên cứu
- Bệnh nhân và gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả có can thiệp. Dựa trên các dữ
liệu thu nhập của từng cá thể rồi tập hợp thành kết quả chung qua nghiên cứu