BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

HỒ MẪN TRƯỜNG PHÚ

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT CAN THIỆP
TỐI THIỂU VỚI ĐƯỜNG MỔ TRƯỚC TRONG
THAY KHỚP HÁNG TOÀN PHẦN KHÔNG XI MĂNG

Chuyên ngành: NGOẠI KHOA
Mã số: 9720104

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018
ĐẶT VẤN ĐỀ


1. Tính cấp thiết của đề tài
Phẫu thuật thay khớp háng đã bị mất chức phận do nhiều nguyên nhân bệnh lý khác
nhau bằng một khớp háng nhân tạo được đánh giá là bước phát triển thành công trong
chuyên ngành chấn thương chỉnh hình. Cùng với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, các mẫu
khớp, chất liệu, cấu tạo của khớp háng nhân tạo đã và đang ngày một hoàn thiện, cho kết
quả tốt lên đến > 90%. Hiện nay, xu hướng phẫu thuật can thiệp tối thiểu đang ngày càng
được áp dụng để thay khớp háng đường rạch da ngắn hơn đáng kể. Ưu điểm của phẫu thuật
là giảm thiểu tối đa khả năng thương tổn mô mềm, giảm đau sau mổ, ít mất máu, bệnh nhân
có thể tập phục hồi chức năng sớm, rút ngắn thời gian nằm viện, nhanh chóng trở lại với
cuộc sống thường ngày, giảm chi phí điều trị, sẹo mổ mang tính thẩm mỹ. Mặc dù phẫu

4. Bố cục của luận án:
Luận án được trình bày trong …trang (không kể tài liệu tham khảo và phụ lục), bao
gồm các phần: đặt vấn đề ( trang); tổng quan tài liệu ( trang); đối tượng và phương pháp
nghiên cứu ( trang); kết quả nghiên cứu ( trang); bàn luận ( trang); kết luận ( trang); kiến
nghị ( trang)
Luận án gồm:…bảng; ..biểu đồ và ..hình. Trong 137 tài liệu có 9 tài liệu tiếng Việt
và 128 tài liệu tiếng Anh. Phụ lục gồm: bệnh án nghiên cứu, danh sách bác sĩ tham gia
dánh giá độc lập, các hình ảnh minh học và danh sách bệnh nhân.
Chương 1. TỔNG QUAN
1. Phẫu thuật can thiệp tối thiểu (MIS), đường mổ nhỏ trong TKHTP
1.1. Đường mổ nhỏ và phẫu thuật can thiệp tối thiểu (MIS)
Tất cả các đường mổ khớp háng đều có một quá trình lịch sử sau hàng nhiều năm,
mối quan tâm đến đường mổ nhỏ ngày càng gia tăng, tuy nhiên, quan điểm về chiều dài
chính xác của đường mổ nhỏ vẫn chưa thống nhất, một vài tác giả cho rằng đường mổ nhỏ
phải dưới 15cm trong khi một số tác giả khác thì cho rằng con số này phải dưới 7cm. Một
định nghĩa khái quát về phẫu thuật MIS hiện nay sẽ dựa trên một hoặc nhiều tiêu chí: chiều
dài đường rạch da; mức độ can thiệp mô mềm quanh khớp; mức độ cắt chỏm xương đùi và
ổ cối và đặc tính của từng loại khớp nhân tạo được sử dụng. Tóm lại, sử dụng một đường
mổ nhỏ < 10cm nhưng vẫn cho phép tiếp cận được khớp háng để tiến hành thao tác an
toàn, hiệu quả mà không gây phá hủy xương hay thương tổn mô mềm được gọi là phẫu
thuật can thiệp tối thiểu.
1.1.1. Chỉ định và chống chỉ định của phẫu thuật MIS, đường mổ nhỏ
Chỉ định đường mổ nhỏ cho những trường hợp thay khớp háng lần đầu.
Bệnh nhân chưa có tiền sử phẫu thuật tại vùng khớp háng, không béo phì với chỉ số khối
trọng lượng cơ thể (Body mass index: BMI) dưới 30kg/m² [26]. Không có chống chỉ định
tuyệt đối mà chỉ có chống chỉ định tương đối: Thay khớp háng cần mở rộng đường mổ:
thay lại khớp háng; thay khớp háng kỳ đầu phức tạp, trật hoàn toàn khớp háng, vỡ di
lệch ổ cối...Có tiền sử phẫu thuật trước đó tại vùng quanh khớp háng. Những trường hợp
có loãng xương nặng, rối loạn chuyển hóa; ung thư di căn, viêm cột sống dính khớp; co rút
khớp háng trầm trọng. Chỉ số trọng lượng cơ thể BMI > 30kg/m².

kiểm tra cầm máu vết mổ, đặt dẫn lưu, khâu lại lớp cân cơ căng cân đùi, khâu dưới da và
khâu da.
1.2.2. Ưu nhược điểm của MIS với đường mổ trước trong TKHTP
Bảo vệ các cấu trúc giải phẫu mặt sau khớp háng giúp ngăn ngừa biến chứng trật
khớp cũng như bảo tồn chổ bám của khối cơ dạng; khớp háng có xu hướng gần da ở phía
trước hơn phía sau đồng thời phẫu thuật này dựa trên sự phân bố TK cho phép tiếp cận dễ
dàng khớp háng theo lối trước sau khi phẫu tích qua các lớp trên; việc bộc lộ ổ cối dễ dàng
hơn tuy nhiên thì bộc lộ xương đùi không tốt bằng so với các đường mổ khác. Ngoài ra, MIS
đường mổ trước không gây thương tổn TK ngồi và TK đùi; thuận lợi khi đặt ổ cối nhân tạo
và cân bằng chiều dài chi; có thể thay hai khớp háng trong cùng một lần phẫu thuật; BN cảm
giác ít đau sau mổ; ít mất máu hơn; thời gian nằm viện ngắn đặc biệt BN có thể đi lại nhẹ


nhàng sau một ngày hoặc vài giờ sau mổ, sẹo vết mổ nhỏ mang tính thẩm mỹ hơn nhất là BN
trẻ tuổi và làm cho BN gia tăng cảm giác hài lòng hơn. Tuy nhiên, kỹ thuật này vẫn có những
nhược điểm nhất định, nguy cơ hay gặp là tổn thương TK bì đùi ngoài, co kéo rách da mô
mềm, hạn chế phẫu trường, thời gian phẫu thuật kéo dài, khó khăn ở thì khoan và đặt chuôi
khớp; gãy hoặc thủng thành ngoài xương đùi do động tác thô bạo khi khoan ống tủy hoặc ổ
cối sai hướng.
1.2.3. Các tai biến và biến chứng của phẫu thuật MIS với đường mổ trước
* Tai biến trong mổ: Thứ nhất là gãy xương đùi nếu đánh trật khớp háng trước khi
cắt cổ xương đùi; Thứ hai là do sử dụng dụng cụ ráp xương đùi không thích hợp đối với MIS
đường mổ trước (ráp xương dạng thẳng) khi mở rộng ống tủy đầu trên xương đùi có thể gây
chọc thủng thành xương, gãy khối mấu chuyển lớn (MCL) hoặc gãy chéo xoắn thân xương
đùi; Thứ ba: sai hướng ổ cối nhân tạo do dùng dụng cụ cán thẳng khi đặt ổ cối dẫn đến
hướng góc ổ cối quá nghiêng ngoài hoặc quá nghiêng trước; hoặc có thể xảy ra tình trạng
mất vững ổ cối nhân tạo xảy ra do khoan làm rộng ổ cối xương chậu ra trước hoặc ra sau
quá mức.
* Biến chứng sau mổ: Thứ nhất: có thể trật khớp háng ra trước nếu bệnh nhân không
tuân thủ hướng dẫn trong giai đoạn tập PHCN sau mổ, khi xảy ra trật khớp thường không

biệt nhất định, quan trọng nhất là chúng tôi tách rời hai bộ phận xoay cả chân bên mổ và
xoay bàn chân thành hai cấu phần xoay riêng biệt theo cấu trúc dạng mô-đun, điều này
giúp gia tăng biên độ xoay ngoài đầu trên xương đùi; thứ hai chúng tôi đã cải biên phần
thân bàn với cấu trúc trục xoay và trục dọc nên rất linh hoạt khi nâng bàn lên xuống hoặc
xoay bàn vào trong hay ra ngoài. Ngoài ra chúng tôi cũng thay đổi chất liệu cấu tạo của
bàn cho phù hợp với điều kiện thực tế Việt Nam. Đến nay chúng tôi chưa ghi nhận một báo
cáo nào của các tác giả trong nước đề cập đến việc sử dụng bàn mổ chỉnh hình trong
TKHTP nên đây cũng chính là lý do mà chúng tôi quyết định sử dụng bàn mổ chỉnh hình
trong nghiên cứu này.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm 69 BN được TKHTP bằng phẫu thuật can thiệp tối thiểu đường mổ trước tại
Bệnh viện Trung ương Huế và Bệnh viện Trường Đại học Y dược Huế từ 10/2010 đến
6/2016, có 7 BN thay khớp háng hai bên nên tổng số khớp được thay là 76 khớp.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
Những bệnh nhân Thoái hóa khớp giai đoạn 3,4 theo phân loại của Kellgren – Lawrence;
Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi giai đoạn III, IV dựa vào phân loại Ficat và Arlet; Gãy
cổ xương đùi di lệch độ III, IV theo phân loại của Garden, bệnh nhân ≥ 60 tuổi, bệnh nhân
trẻ tuổi có nhu cầu vận động nhiều; Hoại tử chỏm, Khớp giả sau gãy cổ xương đùi ở bệnh
nhân ≥ 60 tuổi.Khớp giả sau gãy cổ xương đùi ở bệnh nhân < 60 tuổi nhưng thất bại với
các phương pháp điều trị khác.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Không chọn những bệnh nhân có bệnh lý nhiễm khuẩn toàn thân hay tại khớp háng;
Liệt bên chân có chỉ định phẫu thuật thay khớp; Các bệnh lý khớp háng bẩm sinh; trật cũ
khớp háng; Có kèm động kinh hay tiền sử động kinh; BN không hợp tác điều trị; Các bệnh
lý mạn tính kèm theo, thể trạng kém không có chỉ định phẫu thuật; Chỉ số khối cơ thể > 27.5 kg/m².


2.2. Phương pháp thống kê: được tiến hành theo phương pháp tiến cứu mô tả cắt ngang,

Hình: 2.1: Các tư thế của bàn mổ chỉnh hình cải biên
- Đánh giá khả năng bộc lộ đầu trên xương đùi: dựa trên khả năng làm dễ trong quá
trình bộc lộ để nâng đầu trên xương đùi khi thay đổi vị trí chân bên mổ ở ba tư thế (hạ thấp
30-40°; khép 30-40°; xoay ngoài bàn chân 120°) (Hình 2.1), xây dựng tiêu chí đánh giá:
 Bộc lộ dễ dàng: khi chỉ cần thay đổi chân bên mổ mà không cần hoặc chỉ giải
phóng thêm một phần bao khớp sau trên quanh MCL.
 Bộc lộ khó: thay đổi chân bên mổ + giải phóng một phần bao khớp sau trên + giải
phóng kết hợp thêm cơ hình lê (không cắt hoàn toàn) + xây sát da phía gần đường rạch da.
 Bộc lộ rất khó: thay đổi chân bên mổ + giải phóng bao khớp sau + cắt cơ hình lê +
cắt nhóm cơ xoay ngoài (có thể cắt cơ khép khớp háng) + xây sát da lan rộng GCTT.
- Đánh giá mối liên quan giữa khả năng bộc lộ đầu trên xương đùi với tình trạng
bệnh lý thương tổn tại khớp háng và ghi nhận các biến chứng gãy xương: xương mác, mắt
cá.
2.3.3. Các bước thực hiện quy trình kỹ thuật
2.3.3.1. Chuẩn bị phương tiện dụng cụ: Bộ dụng cụ thay khớp háng toàn phần không xi
măng. Sử dụng khớp háng nhân tạo toàn phần của Zimmer (Công ty Thành An ), chuôi
khớp: M/L Taper; ổ cối: Trilogy Acetabular kèm liner là nhựa cao phân tử độ liên kết cao
(Longevity Highly Crosslinked); chỏm bằng xứ (Ceramic) hoặc kim loại (Metal).
2.3.3.2. Các bước kỹ thuật


(A)

(B)

Hình 2.2: Bàn chỉnh hình cải biên (A) và tư thế BN (B)
+ Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn mổ chỉnh hình (Hình 2.2A), chân bên
lành duỗi, có thể khép và dạng để so sánh với bên chân mổ; chân và mông bên mổ song
song mép bàn, chân xoay nhẹ vào trong và nâng nhẹ mông bằng một lớp đệm vải để lộ rõ
mốc giải phẫu khối cơ căng cân đùi (Hình 2.2B). Tiến hành mổ với quy trình của Matta và

Hình 2.6: Bộc lộ đầu trên xương đùi

+ Bộc lộ xương đùi: Đây là thì gặp nhiều thách thức nhất, cần sự điều chỉnh vị trí của
chân. Lúc này, hạ thấp giá đỡ chân bên mổ xuống 30º, kéo nhẹ và đặt chân ở tư thế duỗi tối
đa, xoay ngoài đùi sao cho bàn chân một góc 120º và xương bánh chè một góc 90º. Lúc
này, xương đùi đã được giải phóng, đặt một van Hohmann cong ở phần xương cạnh ngay
sau đỉnh MCL để nâng đầu trên xương đùi lên (Hình 2.6), PTV đánh giá vị trí và mức độ
căng nhiều hay ít để quyết định tiếp tục giải phóng một phần cơ hình lê (nếu căng nhiều)
hoặc chỉ cần yêu cầu điều chỉnh nâng hay hạ chân qua giá đỡ bàn chỉnh hình (nếu căng ít).
+ Khoan ống tủy xương đùi: Sau khi khoan thông ống tủy dẫn đường thì tiến hành
khoan rộng ống tủy bằng dụng cụ gọi là ráp xương, xác định chính xác lần cuối cùng cỡ
ráp xương (chính là cỡ chuôi khớp) dựa trên template trước mổ hay dựa vào đánh giá lâm
sàng khoảng trống giữa ráp xương và thành trong ống tủy xương đùi. Sau đó gắn thử cỡ
chỏm và chiều dài cổ xương đùi; kéo nhẹ và xoay trong để nắn lại trả lại khớp; đánh giá
chiều dài chi và mức độ vững của khớp háng. Sau khi cỡ chỏm đã được chọn làm trật
khớp để chuẩn bị đặt chuôi khớp nhân tạo.
+ Đặt chuôi khớp nhân tạo: người phụ vòng ngoài quay bàn chỉnh hình để kéo nhẹ chân
và xoay ngoài để làm trật khớp lần nữa, xương đùi được đặt giống tư thế ở thì chuẩn bị
xương đùi: bàn chân xoay ngoài 120º; duỗi gối và khép chân 30º - 45º tùy từng BN. Lấy bỏ
các bộ phận thử ra, dùng dụng cụ chuyên dụng để đưa chuôi khớp vào ống tủy xương đùi.
MCB được xem là mốc giải phẫu quan trọng của bước này để hướng dẫn thao tác đưa
chuôi khớp vào sâu ống tủy được chính xác (Hình 2.7). Gắn chỏm nhân tạo đã xác định cỡ
chỏm và chiều dài cổ vào chuôi khớp và nắn lại khớp háng.


Hình 2.7: Đặt chuôi khớp nhân tạo và đánh giá vị trí tâm xoay
+ Đóng vết mổ : Cuối cùng, cắt lọc, súc rửa bằng dung dịch Saline hoặc Ringer, cầm máu
vết mổ, đặt dẫn lưu, khâu lại lớp cân cơ căng cân đùi, khâu dưới da và khâu da.
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

- Bảng 3.8 + Bảng 3.9: Đánh giá mức độ chính xác cỡ số ổ cối nhân tạo được xác định
trên TraumaCad so với cỡ ổ cối sử dụng trong mổ đạt tỷ lệ 71.1% (54/76 trường hợp).
- Bảng 3.10 + bảng 3.11: Đánh giá mức độ chính xác của cỡ số chuôi khớp nhân tạo được
xác định trước phẫu thuật so với cỡ số sử dụng trong mổ đạt tỷ lệ chính xác 58/76 trường
hợp (76.3%); 2/76 trường hợp (2.6%) sai số chuôi khớp 2 cỡ số.
3.3.2. Sử dụng phần mềm TraumaCad đánh giá tình trạng cân bằng chi dưới trước mổ
- Bảng 3.12: mất cân bằng chi trước mổ trung bình là 9.4 ± 6.1mm với dài nhất 24mm.
3.3.3. Sử dụng bàn mổ chỉnh hình cải biên
3.3.3.1. Khả năng bộc lộ đầu trên xương đùi
- Bảng 3.13: Mối liên quan giữa khả năng bộc lộ đầu trên xương đùi và bệnh lý khi sử
dụng bàn mổ chỉnh hình cải biên: 48/76 trường hợp (63.2%) có khả năng bộc lộ đầu
trên xương đùi ở mức độ dễ; Nhóm THKH và HTCXĐ có tần xuất gặp ở mức độ khó
với 28/76 trường hợp (36.8%) khi sử dụng bàn mổ chỉnh hình (P < 0,05).
- Bảng 3.14. Mối liên quan khi thay đổi tư thế chân trên bàn mổ chỉnh hình với các
mức độ nâng đầu trên xương đùi: 01 trường hợp/HTCXĐ gặp ở mức độ rất khó khi
nâng đầu trên xương đùi cần phải hạ chân > 40º; khép chân > 40º và xoay ngoài bàn
chân > 120º.
3.3.3.2. Biến chứng
- Chúng tôi không gặp bất kỳ trường hợp nào xảy ra biến chứng gãy xương trong quá
trình thay đổi vị trí chân mổ trong quá trình thao tác sử dụng bàn mổ này.
3.4. Kết quả sau mổ
3.4.1. Kết quả một số tiêu chí trong và sau mổ liên quan đến kỹ thuật
- Bảng 3.15: Liên quan giữa chiều dài đường mổ và BMI của các nhóm bệnh lý: trong 14
trường hợp thuộc nhóm Gầy với chỉ số BMI < 18.5 thì có 9 trường hợp chiều dài
đường rạch da < 8cm; chiều dài đường mổ trung bình: 8.1 ± 0.7cm.
- Bảng 3.16: Mối liên quan giữa lượng máu mất với thời gian phẫu thuật: Lượng máu mất
trung bình: 406.1 ± 155.5ml (132 - 942ml); 1 BN/HTCXĐ có thời gian phẫu thuật dài nhất
170 phút và lượng máu mất nhiều nhất 942ml; Nhóm bệnh lý THKH có thời gian phẫu
thuật trung bình dài hơn: 117.8 ± 22.7 phút và có lượng máu mất nhiều hơn so với các
nhóm bệnh lý khác HTCXĐ hay GCXĐ (P > 0,05).


Tổng
Bệnh lý
cộng
Thoái hoá khớp háng
1
18
1
20
Hoại tử chỏm xương đùi
1
45
0
46
Gãy cổ xương đùi
0
9
0
9
Biến chứng / GCXĐ
0
1
0
1
Tổng cộng
2
73
1
76
- Góc nghiêng trước ổ cối trung bình: 14.8⁰ ± 5.2⁰ (4⁰ - 28⁰).

38
8
46
44.8 ± 5.9
Gãy cổ xương đùi
0
6
3
9
48.1 ± 10.2
Biến chứng /GCXĐ
0
1
0
1
36.0 ± 0.0
Tổng cộng
0
59
17
76
44.9 ± 7.5
0
- Góc nghiêng ngoài trung bình cả nhóm ngiên cứu: 44.9⁰ ± 7.5⁰ (30 - 650).


- Bảng 3.24: Vị trí nông - sâu ổ cối nhân tạo: có 3/76 trường hợp (3.9%) ổ cối nhân tạo
bị lún sâu trên 5mm và 11/76 trường hợp (14.5%) nằm nông hơn so với xương ổ cối
khung chậu > 5mm; 62/76 trường hợp (81.6%) ổ cối nhân tạo đặt đúng vị trí trong lòng
ổ cối thật hoặc chệnh lệch nông sâu trong giới hạn cho phép 1-5mm.

- Biểu đồ 3.5. 47/76 trường hợp (61.8%) di lệch tâm xoay cho phép chiều ngang.
3.4.2.4. Kết quả phục hồi offset xương đùi và chuôi khớp


- Bảng 3.31: So sánh chỉ số offset xương đùi và chỉ số offset chuôi khớp: Chỉ số offset
trung bình chuôi khớp sau phẫu thuật: 29.3 ± 5.9mm tương đương so với chỉ số offset
trung bình xương đùi chân bên lành: 28.4 ± 7.7mm.
3.4.3. Đánh giá tình trạng cân bằng chiều dài hai chi dưới
- Bảng 3.32: Cân bằng chiều dài chi sau mổ đo trên phần mềm TraumaCad: Mất cân
bằng chi sau mổ trung bình: 3.7 ± 2.6mm; Ngắn chi trung bình: 4.6 ± 2.4mm (ngắn
nhất 10mm); Dài chi trung bình: 4.5 ± 2.1mm (dài nhất 9mm); 11/62 trường hợp
(17.7%) hai chi bằng nhau ngay sau mổ; 36/62 trường hợp (58.1%) mất cân bằng chi
sau mổ từ 1 - 5mm.
3.4.4. Các biến chứng sớm sau mổ
Có 1 BN (1.3%) bị gãy khối MCL xương đùi khi đóng chuôi khớp (xử lý trong mổ
bằng buộc tăng cường một vòng chỉ thép); Trật khớp sau mổ: có 2 BN (2.6%); 1 BN
(1.3%) nhiễm khuẩn nông vết mổ sau khi ra viện 1 tháng và 3 BN (3.9%) cảm giác đau và
tê rần quanh vết mổ và mặt trước ngoài đùi chân bên phẫu thuật.
3.4.5. Kết quả sớm về mặt chức năng của khớp háng qua thang điểm Harris
- Bảng 3.35: Diễn tiến điểm Harris giai đoạn sớm sau mổ 3 tháng là 80.2 ± 4.4 điểm,
thấp nhất là 71 điểm, cao nhất 89 điểm. Số khớp có chức năng đạt từ Tốt (80 - 89
điểm) có tỷ lệ: 59.3%, không có trường hợp nào có chức năng Kém < 70 điểm.
- Bảng 3.36: 56/76 trường hợp có thời gian nằm viện ngay sau mổ 7 - 10 ngày; Thời
gian nằm viện trung bình: 9.3 ± 2.8 ngày (6 - 21 ngày)
3.5. Kết quả sau 6 tháng - 1 năm - 2 năm và mỗi 2 năm
3.5.1. Đánh giá biến chứng
- Nhiễm khuẩn sâu: 1/54 trường hợp (1.8%) sau 1 năm; 2 trường hợp cốt hóa lạc chỗ
giai đoạn Brooker I (sau 1 năm và 4 năm).2 trường hợp thương tổn thần kinh bì đùi ngoài xuất
hiện sau mổ 1 năm; 11 trường hợp tiêu và loãng xương
- Sự thay đổi chiều dài chi dưới > 6 tháng:

HTCXĐ:
GCXĐ:
BC/GCXĐ:

79.6 ± 4.9
83.1 ± 3.8
79.0± 0.0

Trung bình:
(điểm)

80.2 ± 4.4
(71 - 89)

87.9 ± 4.1
87.7 ± 3.1
89.0 ± 0.0

89.7 ± 5.9
89.8 ± 3.1
89.0 ± 0.0

89.5 ± 3.9
92.8 ± 0.5
-

91.9 ± 3.2
87.3 ± 2.9
-


trung bình 1.06, tác giả Đinh Thế Hùng (2015) báo cáo kết quả tỷ lệ chính xác trên dưới một
cỡ số của ổ cối dự kiến so với ổ cối sử dụng là 70.0% tương tự với chuôi khớp thì tỷ lệ là:
84.3% trong khi tỷ lệ sai số ổ cối và chuôi khớp sử dụng trên dưới một cỡ số của chúng tôi lần
lượt là 96.1% và 97.3% sự khác biệt có ý nghĩa thống kê P < 0,01. Điều này khẳng định rằng
tính hiệu quả của phần mềm TraumaCad để xác định cỡ số ổ cối và chuôi khớp dự kiến đúng
với cỡ số sử dụng có tỷ lệ chính xác cao hơn rất nhiều, các trường hợp sai số trong nghiên cứu
có sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê P > 0,05; nguyên nhân chủ yếu là do thương tổn tại
khớp đến muộn ở giai đoạn cuối III, IV (gai xương, hẹp khe khớp…) gây khó khăn khi xác
định các mốc giải phẫu tại ổ cối và chuôi khớp và thường gặp ở bệnh nhân  60 tuổi có chất
lượng xương kém nên để khắc phục chúng tôi kết hợp dựa vào đánh giá thực tế trong mổ tuy


mang tính chủ quan nhưng là giải pháp tối ưu để đưa ra quyết định cỡ số ổ cối và chuôi khớp
cuối cùng để sử dụng.
4.1.1.2. Đánh giá một số tiêu chí nghiên cứu khác của khớp háng trước và sau phẫu thuật
Đánh giá tình trạng tổn thương khớp háng, xác định và ghi nhận được mức độ di lệch
tâm xoay chân bên tổn thương và so với chân bên lành trước phẫu thuật; dự kiến vị trí cắt cổ
xương đùi, dự kiến chiều dài cổ qua đó giúp cho việc định hướng khả năng tái phục hồi vị trí
tâm xoay, tình trạng cân bằng chiều dài chi sau phẫu thuật. Kết quả: cỡ số khớp nhân tạo dự
kiến đạt tỷ lệ chính xác cao tỷ lệ thuận với sự phục hồi offset chuôi khớp với kết quả tốt 29.3 ±
5.9mm gần như tương đương so với offset xương đùi chân bên lành 28.4 ± 7.7mm (P > 0,05),
tỷ lệ vị trí tâm xoay của khớp háng sau mổ được phục hồi rất tốt khi có đến 57/76 trường hợp
(75.0%) sự di lệch tâm xoay cho phép trong vòng 5mm quanh vị trí tâm xoay giải phẫu theo
chiều dọc (Cao - Thấp) và 47/76 trường hợp (61.8%) di lệch tâm xoay cho phép 5mm theo
chiều ngang (Trong - Ngoài). Như vây, việc tính toán dựa trên phần mềm TraumaCad cho
phép được tính đến từng milimet mang tính chính xác cao qua đó giúp PTV biết được sai số
chính xác cần phải phục hồi cho khớp bị thương tổn đồng thời giúp đo đạt chính xác, thống
nhất và đồng bộ khi đánh giá kết quả sau mổ điều mà rất khó đạt được nếu sử dụng thước đo
thông thường.
4.2.2. Hiệu quả sử dụng bàn mổ chỉnh hình hỗ trợ trong quá trình bộc lộ và chuẩn bị

và tiến hành lắp chỏm sử dụng đúng cỡ chỏm thử đã được lựa chọn. Kết quả: Mất cân bằng
chi sau mổ trung bình: 3.7 ± 2.6mm so với 9.4 ± 6.1mm (P < 0.05). Các phân tích trên đều
liên quan đến việc làm thế nào để phục hồi tối đa sự cân bằng của hai chi dưới trong phẫu
thuật MIS đường mổ trước, khi chú ý tới tất cả các giải pháp sẽ cho phép PTV đạt được kết
quả tốt nhất, tuy nhiên giữa lý thuyết và thực tiễn trên từng BN cụ thể vẫn luôn tồn tại một
khoảng cách lớn do đó kinh nghiệm của PTV cũng là một yếu tố hàng đầu cần quan tâm.
4.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật can thiệp tối thiểu trong TKHTP với đường mổ
trước
4.3.1. Kết quả sớm sau mổ
* Lượng máu mất trong mổ
Phẫu thuật MIS đường mổ trước thường chiếm ưu thế hơn so với đường mổ kinh
điển Smith-Peterson về lượng máu mất trong mổ ít hơn do đường rạch da ngắn, buộc thắt
cầm máu chủ động nhánh lên ĐM mũ chậu ngoài trước bao khớp nên tránh tình trạng chảy
máu dai dẳng trong và sau mổ; Kết quả một số tác giả: Matta và cs (2005): 350ml (100 1300ml); Walkervà cs (1997): 760ml (300 - 1750ml); Berginvà cs (2011): 360 ± 191ml so
với kết quả của chúng tôi không có sự khác biệt với lượng máu mất trung bình: 406.1±
155.5ml (132 - 942ml). Nhóm biến chứng sau GCXĐ (khớp giả) có thời gian phẫu thuật
trung bình dài hơn đi kèm với lượng máu mất nhiều hơn so với các nhóm bệnh lý khác vì
mất thời gian nhiều để bộc lộ ổ khớp giả, chúng tôi cũng ghi nhận 1 BN/HTCXĐ có thời
gian phẫu thuật dài nhất 170 phút và lượng máu mất nhiều nhất 942ml, đây là trường hợp
khó do BN đến muộn, co rút bao khớp háng nhiều, trong mổ rất khó nắn trả lại khớp sau khi
thay các cầu phần khớp nhân tạo buộc chúng tôi phải cắt ngầm cơ khép để giảm sự co kéo
khớp háng. Chỉ số BMI cũng là yếu tố ảnh hưởng đến lượng máu mất trong mổ, cơ thể càng
mập thì đường rạch da có thể dài hơn; cần phẫu tích giải phóng các khối cơ nhiều hơn nên
thời gian mổ kéo dài hơn, kết quả nghiên cứu ở bảng 3.17 và bảng 4.2 với 14 BN thuộc
nhóm gầy với BMI < 18.5 đều có lượng máu mất trong mổ thấp hơn so với nhóm BN có chỉ


số BMI thuộc nhóm bình thường và mập, tuy nhiên sự khác biệt đó không có ý nghĩa thống
kê (P > 0,05) nên cần nghiên cứu với thời gian dài hơn và số lượng cỡ mẫu lớn hơn.
* Thương tổn mô mềm trong mổ

nhưng kết quả đó cũng là một yếu tố khách quan khi đánh giá ưu điểm ít làm thương tổn
cơ của phẫu thuật MIS đường mổ trước.
* Tình trạng vết mổ


Theo kết quả bảng 3.19, hầu như gần hết các trường hợp đều có kết quả liền da kỳ
đầu rất tốt, chỉ có 1/76 trường hợp (1.3%) biểu hiện nhiễm khuẩn nông vết mổ, trường hợp
này do xây xát mép da nhiều, tuy nhiên BN này chỉ cần được thay băng chăm sóc vết mổ
hàng ngày, sử dụng kháng viêm và kháng sinh tĩnh mạch sau vài ngày đã cải thiện và sau đó
lành hẳn mà không cần cách thức điều trị đặc biệt nào. Ngày nay, sự lựa chọn BN chặt chẽ,
những tiến bộ trong khâu kiểm soát nhiễm khuẩn phòng mổ, kỹ thuật phẫu thuật và sử dụng
kháng sinh dự phòng đã làm giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm khuẩn nên đa số vết mổ thường liền
da kỳ đầu.
* Thời gian phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi: 115.0 ± 0.2 phút (80 185 phút) tương tự một số tác giả khác Woolson: 164 phút (81 - 378 phút); Rachbauer: 105 ±
33 phút (61 - 270 phút); Matta: 75 phút (40 - 150 phút); đặc biệt chúng tôi ghi nhận rằng thời
gian mổ trong gần 30 trường hợp đầu tiên (2010 - 2012) là 120.0 phút so với 30 trường hợp
được mổ gần nhất (2014 - 2015) thì thời gian mổ giảm hơn 10 phút chỉ còn 108.6 phút điều
này minh chứng rằng càng về sau khi đã quen thuộc về mặt kỹ thuật, rút nhiều kinh nghiệm
trong mổ, kỹ năng thao tác kỹ thuật được cải thiện đáng kể qua đó rút ngắn khá nhiều về thời
gian cuộc mổ. Ngoài ra, ở kết quả bảng 3.19, nhóm BN gầy có chỉ số BMI < 18.5 thì thời gian
mổ trung bình chỉ là 109.6 ± 15.5 phút thấp hơn so với hai nhóm còn lại, điều này tương tự kết
luận của Ogonda khi xét mối liên quan giữa thời gian mổ và chỉ số BMI của BN, tuy nhiên
chúng tôi cũng chỉ có một trường hợp như vậy nên cũng chưa nói lên được ý nghĩa mang tính
thống kê.
* Đau sau mổ và tập PHCN
Mục tiêu chính của sự phát triển phẫu thuật can thiệp tối thiểu với sự bảo tồn các
khối cơ trong TKHTP thường kết hợp với giảm đau sau mổ, phục hồi chức năng khớp háng
bị tổn thương và tăng sự hài long của bệnh nhân. Chúng tôi ghi nhận có 58/76 trường hợp
biểu hiện đau nhẹ hoặc đau vừa sau mổ chiếm tỷ lệ 76.3%, với 54/76 trường hợp (71.1%)

chuôi khớp - ống tủy trung bình là: 1.20 0 ± 1.170; có 1 trường hợp trục chuôi khớp nghiêng
trong lớn nhất là 6⁰ nhưng không có biểu hiện triệu chứng lâm sàng; không có trường hợp
nào nghiêng ngoài > 50. Chúng tôi nhận định rằng: chuôi khớp nhân tạo đã đạt được kết
quả tốt chiếm ưu thế rõ rệt khi xét trên cả 3 phương diện mức độ cố định chuôi, trục và độ
nông sâu của chuôi khớp so với lòng ống tủy xương đùi. Việc xác định cỡ số chuôi khớp
dự kiến trước phẫu thuật đã góp phần quan trọng nâng cao tỷ lệ đặt chuôi khớp đạt tốt,
giảm thiểu các tai biến trong phẫu thuật như vỡ xương vùng mấu chuyển do cỡ chuôi quá
lớn hoặc chuôi bị nghiêng trong hoặc nghiêng ngoài > 5 0. Chúng tôi có 1 trường hợp trục
chuôi khớp có góc nghiêng trong lớn nhất là 6⁰ nhưng qua theo dõi không có biểu hiện: trật
khớp, lỏng khớp hay sự dịch chuyển chuôi khớp. Dù vẫn còn sự khác biệt trong quan điểm
về mối liên quan giữa chuôi khớp nghiêng trong đến sự lỏng khớp và chức năng sau mổ
nhưng chúng tôi vẫn có một khuyến cáo là không được xem thường ảnh hưởng này và mục
tiêu đặt ra là luôn cố gắng sao cho chuôi khớp được đặt đúng trục (trung gian) trong lòng
ống tủy xương đùi.
4.3.3. Đánh giá cân bằng chiều dài hai chi dưới sau phẫu thuật
Kết quả phẫu thuật lý tưởng nhất sau khi TKH là phục hồi lại được cân bằng chiều
dài hai chân. Chúng sử dụng phần mềm TraumaCad đo trên X quang để đánh giá mất cân
bằng chiều dài chi sau mổ và theo dõi diễn tiến này trong các lần khám lại tiếp theo, kết


quả được ghi nhận: tình trạng mất cân bằng chi sau mổ trung bình 3.7 ± 2.6mm; 36/62
trường hợp (58.1%) có tình trạng mất cân bằng chi sau mổ từ 1 - 5mm, sự thay đổi này có
ý nghĩa thống kê với P < 0,05 so với trước mổ (Biểu đồ 3.6). Kết quả theo dõi sau 6 tháng,
1 năm, 2 năm và 4 năm về mất cân bằng chiều dài chi lần lượt là: 1.9 ± 1.9mm; 1.7 ±
1.8mm; 1.9 ± 2.1mm và 2.6 ± 2.4mm (Biểu đồ 3.7), đây là thời gian đạt sự ổn định về chức
năng của khớp háng nên sự thay đổi cân bằng chiều dài chi này không có ý nghĩa thống kê
P > 0,05. So sánh với các tác giả trên thì số liệu trong nghiên cứu cho kết quả khả quan do
chúng tôi đã ứng dụng kỹ thuật đo phục hồi cân bằng chiều dài chi trong phẫu thuật, giúp
hạn chế được tình trạng mất cân bằng chiều dài chi dưới và tai biến trong phẫu thuật.
4.3.4. Các tai biến và biến chứng sớm sau mổ

Có 11 trường hợp biểu hiện tình trạng tiêu loãng xương quanh chuôi và ổ cối được
phân bố theo các vùng theo Gruen và De Lee như liệt kê ở phần kết quả 3.6.2. Tuy nhiên,
đôi khi hình ảnh trên X quang chưa phải là hình ảnh chuẩn mực nhất và có tính đồng nhất
qua từng thời gian theo dõi, hơn nữa chúng tôi không tiến hành đo mật độ xương để đánh
giá chính xác có sự liên quan đến hình ảnh tiêu loãng xương trên Xquang hay không. Vì
vậy, đây cũng là một gợi ý cho chúng tôi cần phải tiếp tục theo dõi trong thời gian lâu dài
hơn và thực hiện các xét nghiệm khách quan hơn.
Chúng tôi gặp 2 trường hợp (7.6%) cốt hóa lạc chổ giai đoạn Brooker I, một trường
hợp xuất hiện sau 1 năm và trường hợp còn lại sau 4 năm, tuy vậy, cả hai trường hợp này
đều không có biểu hiện đau nhiều trên lâm sàng hay hạn chế cơ năng khớp háng rõ ràng.
Biến chứng thương tổn thần kinh bì đùi ngoài vẫn có nguy cơ xảy ra với tỷ lệ 15% .
Lựa chọn đường mổ; đặt các van kéo trong mổ không đúng vị trí; thao tác xử lý tổ chức
mô mềm; cách phẫu tích giữa các vách gian cơ...là các yếu tố ảnh hưởng đến TK này. Rút
ngắn thời gian phẫu thuật và sự co kéo cơ trong mổ sẽ làm giảm biến chứng này. Chúng
tôi ghi nhận 2 BN (2.6%) vẫn còn cảm giác tê rần mặt trước đùi và quanh vết mổ cũ sau
mổ 1 năm. Goulding và cs (2010) [107] đã trích dẫn kết quả một nghiên cứu đa trung tâm
về biến chứng thương tổn thần kinh sau phẫu thuật TKHTP đường trước: 13/1152 BN
thương tổn TK sau mổ trong chỉ đó 7 trường hợp liệt TK bì đùi ngoài; 1 trường hợp dị
cảm mặt trước ngoài đùi và 5 trường hợp tê rần mặt ngoài đùi; kết quả của Seng ghi nhận
2/182 trường hợp thương tổn TK bì đùi ngoài thoáng qua khi sử dụng đường mổ trước và
cả 2 trường hợp đều tự hồi phục; kết quả của Restrepo báo cáo thì tỷ lệ thương tổn mất
cảm giác và vận động TK bì đùi ngoài là 2% trong 50 trường hợp thay khớp háng lối
trước. Qua các dữ liệu này, chúng tôi đồng ý rằng thương tổn TK bì đùi ngoài luôn liên
quan đến kỹ thuật TKHTP đường mổ trước nên cần phải xác định các mốc giải phẫu
đường rạch da một cách chính xác, bao khớp trước cần được bộc lộ nhẹ nhàng tránh kéo
căng, thô bạo. Biến chứng này thường chỉ gây khó chịu về mặt cảm giác và không ảnh
hưởng đến kết quả chức năng của khớp sau mổ, đây là một ưu điểm mang tính an toàn của
phẫu thuật MIS, đường mổ trước.
4.3.2.3. Đánh giá kết quả chức năng khớp háng qua thang điểm Harris
Vigler và cs (2010) báo cáo kết quả: điểm Harris trung bình được cải thiện từ 40.7

Tỷ lệ biến chứng chung 7.9%, 1 trường hợp gãy khối mấu chuyển lớn; 1 trường hợp
trật khớp háng sau 2 tháng do góc nghiêng trước ổ cối nhân tạo chỉ có 4º; 1 trường hợp
nhiễm khuẩn nông vết mổ và 3 trường hợp có cảm giác đau và tê rần mặt trước ngoài đùi
chân mổ.
Theo dõi đánh giá kết quả xa với thời gian trung bình là 28.7 ± 14.2 tháng không có
trường hợp nào bị thay đổi góc nghiêng ổ cối > 5 0. Không có trường hợp nào trục chuôi
khớp thay đổi > 50. Có 1 trường hợp nhiễm khuẩn sâu sau 1 năm; 2 trường hợp cốt hóa lạc
chổ giai đoạn Brooker I; 2 trường hợp biểu hiện thương tổn thần kinh bì đùi ngoài và 11
trường hợp có hình ảnh tiêu và loãng xương. Mất cân bằng chiều dài chi: 2 - 4mm. Điểm
Harris trung bình sau 4 năm: 90.8 ± 3.6 điểm (83 - 96 điểm). Có 86.1% bệnh nhân bày tỏ


cảm giác hài lòng với kết qủa phẫu thuật. Sự phục hồi chức năng khớp háng đạt kết quả rất
tốt và tốt là 97.4%, không có trường hợp nào có chức năng Kém < 70 điểm
2 Đánh giá hiệu quả ứng dụng phần mềm TraumaCad và bàn mổ chỉnh hình tự chế
trong phẫu thuật thay khớp háng
Tỷ lệ chính xác cỡ số ổ cối dự kiến so với cỡ số ổ cối sử dụng là 71.1%, nếu sai số
± 01 cỡ số thì tỷ lệ cỡ số ổ cối sử dụng chính xác là: 96.2%. Tỷ lệ chính xác cỡ số chuôi
khớp dự kiến so với cỡ số chuôi khớp sử dụng là 76.3%; nếu sai số ± 01 cỡ số thì tỷ lệ cỡ
chuôi khớp sử dụng chính xác là 97.3%.
Sự phục hồi offset chuôi khớp sau mổ cho kết quả tốt 29.3 ± 5.9mm gần như tương
đương so với offset xương đùi chân bên lành 28.4 ± 7.7mm. Có 57/76 trường hợp (75.0%)
vị trí tâm xoay của khớp háng được phục hồi rất tốt.
58/76 trường hợp (76.3%) có khả năng bộc lộ đầu trên xương đùi ở mức độ dễ khi
thay đổi vị trí của chân mổ trong không gian ba chiều thông qua thay đổi giá đỡ chân của
bàn mổ chỉnh hình cải biên. Bàn chỉnh hình giúp giữ được khung chậu đúng tư thế và ổn
định; chi mổ rất linh hoạt khi thay đổi các động tác (xoay, duỗi, khép) nên đầu trên xương
đùi dễ phẫu tích, bộc lộ và được nâng lên tối đa. Không có tai biến hoặc biến chứng nào do
sử dụng bàn chỉnh hình cải biên.
Thay khớp háng nhân tạo bằng phẫu thuật can thiệp tối thiểu đường mổ trước đang