BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

PHẠM VÔ KỴ

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG
PHẪU THUẬT XÂM LẤN TỐI THIỂU ĐIỀU TRỊ
TRƯỢT ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG MỘT TẦNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các hình
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1: Bệnh án minh họa
Phụ lục 2: Bệnh án nghiên cứu
Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân


Cộng hưởng từ

5

CLVT

Cắt lớp vi tính

6

CS

Cộng sự

7

GXLTĐ

Ghép xương liên thân đốt

8

GXSB

Ghép xương sau bên

9

ODI


± SD

Số trung bình ± Độ lệch chuẩn
(SD: Standard deviation)

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang


6

Mặt khác, tổn thương mô mềm trong phẫu thuật cũng ảnh hưởng nhiều
đến kết quả của điều trị. Phẫu thuật mổ mở truyền thống có nhiều nhược
điểm: đường mổ lớn, gây tổn thương mô và mất máu nhiều, tăng nguy cơ
nhiễm khuẩn và kéo dài thời gian nằm viện. Ứng dụng phẫu thuật xâm lấn tối
thiểu làm giảm tổn thương mô mềm là một bước tiến lớn trong điều trị trượt
đốt sống. Sử dụng hệ thống ống banh Caspar là một kỹ thuật xâm lấn tối
thiểu. Tuy nhiên, kỹ thuật này vẫn chưa được phổ biến rộng rãi tại Việt Nam,
chưa có nhiều nghiên cứu theo dõi lâu dài để đánh giá hiệu quả điều trị của
phương pháp này.
Nhằm nâng cao hơn nữa hiệu quả điều trị cho bệnh nhân trượt đốt sống
thắt lưng chúng tôi tiến hành đề tài:
“Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu điều trị trượt đốt sống thắt
lưng một tầng” với hai mục tiêu:
1.

Khảo sát đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học Xquang qui ước, cộng
hưởng từ của trượt đốt sống thắt lưng một tầng có chỉ định phẫu thuật

2.

xâm lấn tối thiểu sử dụng ống banh Caspar.
Đánh giá kết quả điều trị trượt đốt sống thắt lưng một tầng bằng phẫu
thuật xâm lấn tối thiểu có sử dụng ống banh Caspar.


8


9


Hầu hết các phương pháp làm cứng cột sống bằng GXLTĐ thời kỳ này
đều không cố định cột sống thêm bằng ốc vít. Mãi đến năm 1986, RoyCamille giới thiệu hệ thống ốc vít qua chân cung, một phương pháp cố định
cột sống rất vững chắc, thì sự bổ sung thêm ốc vít chân cung đã được nhiều
phẫu thuật viên đón nhận, vì tạo được sự vững chắc trực tiếp ngay lập tức,
giúp bệnh nhân (BN) có thể đi lại sớm hơn và tăng khả năng liền xương.
Năm 1995, GXLTĐ lối trước bằng kỹ thuật xâm lấn tối thiểu được thực
hiện lần đầu tiên bởi Mathews H.H. và CS [20] trên 5 trường hợp TĐS L5S1
qua nội soi ổ bụng (laparoscopic), cho kết quả liền xương tốt sau mổ 6 tháng.
Năm 2002, GXLTĐ lối sau bằng kỹ thuật xâm lấn tối thiểu lần đầu tiên
được mô tả bởi Khoo L.T. và CS [21], tiến hành phẫu thuật cho 3 trường hợp
TĐS bằng kỹ thuật xâm lấn tối thiểu GXLTĐ và bắt vít qua da. Thời gian mổ
trung bình 5,4 giờ, lượng máu mất 185ml và nằm viện trung bình 2,8 ngày.
Năm 2003, GXLTĐ qua lỗ liên hợp bằng kỹ thuật xâm lấn tối thiểu lần
đầu tiên được thực hiện bởi Foley K.T. và CS [22] và từ đó đã trở nên ngày
càng phổ biến.
1.1.2. Các nghiên cứu về trượt đốt sống tại Việt Nam
Tại Việt Nam, phẫu thuật TĐS TL cũng được bắt đầu và phát triển
trong khoảng vài thập niên gần đây.
Năm 2006, Phan Trọng Hậu báo cáo kết quả phẫu thuật 70 BN trượt
thân đốt sống do khuyết eo ở người trưởng thành, kết quả điều trị tốt đạt


11
75,7%, trung bình 18,6%. Liền xương tốt 69,9%, trung bình đạt 22,6% và
không liền xương 7,5% [23].
Năm 2007, Vũ Văn Hòe và CS phẫu thuật GXLTĐ bằng xương gai sau
hoặc xương mào chậu kèm vít chân cung cho 25 trường hợp TĐS TL do
khuyết eo, kết quả tốt và khá đạt 88% [24].
Năm 2010, Nguyễn Hùng Minh và CS báo cáo 36 trường hợp TĐS TL
được GXLTĐ lối sau và vít chân cung. Tác giả sử dụng xương gai sau cắt nhỏ

1.2.1. Cơ nhiều chân
Cơ nhiều chân thuộc nhóm cơ phía sau cột sống, nằm vào trong cạnh
đường giữa. Đây là cơ có cấu trúc rất phức tạp và phát triển nhất trong các
nhóm cơ ở phía sau (Hình 1.2).
Bó cơ nhiều chân được xác định ở phía trong là nơi bám vào gai sau
đốt sống và phía bên ngoài là nơi bám vào mấu khớp trên. Theo sự sắp xếp
của mỗi phân đoạn, cơ này xuất phát từ gai sau mỗi đốt sống ở phía trên, sau
đó chia ra nhiều trẽ đến bám vào các mấu khớp trên của các đốt sống phía
dưới.


13

Hình 1.2. Cơ nhiều chân
* Nguồn: theo Hoh D.J. và CS (2010)[30]

Cơ nhiều chân lần lượt nằm xếp lên nhau tạo thành một khối cơ lớn,
bởi tất cả chúng đều có tiếp cận với xương cùng. Sự sắp xếp này làm nên sự
độc đáo của cơ nhiều chân vì mỗi cơ nhiều chân có xuất phát từ một đốt sống,
nhưng nó cho ra nhiều trẽ và bám vào nhiều đốt sống khác ở phía dưới. Chính
điều này cho phép cột sống có thể thực hiện được các vận động kết hợp phức
tạp như: ưỡn, xoay và gập bên.
1.2.2. Cơ cực dài

Hình 1.3. Cơ cực dài
* Nguồn: theo Hoh D.J. và CS (2010)[30]


14
Cơ cực dài (Hình 1.3) là một nhóm cơ nằm giữa cơ nhiều chân và cơ

Giữa các thân sống là đĩa gian đốt sống (Hình 1.6). Cấu tạo của một đĩa
gian đốt sống bao gồm: Tấm cùng (endplate) ở mỗi đầu thân đốt sống và được


16
bao phủ bởi một lớp sụn hyaline, vòng xơ và nhân nhầy nằm ở giữa chứa
gelatine có chức năng hấp thụ lực lên cột sống.
Thân sống hình trụ, có hai mặt là nơi tiếp kết nối đốt sống trên và đốt
sống dưới qua đĩa gian đốt sống. Thân đốt sống chịu lực tải rất lớn (80%),
phần còn lại của cột sống chịu tải 20% (Hình 1.7) [32]. Phần bề mặt của thân
đốt sống chiếm 90% diện tiếp xúc. Đây là cơ sở để thực hiện GXLTĐ vì diện
tiếp xúc rộng, khả năng liền xương cao.

Hình 1.7. Phân bố lực tải trọng lên cột sống
* Nguồn: theo Kanter A.S. (2011) [32]

Cuống cung có vỏ xương dày là nơi tập trung của các bè xương rất nên
vững chắc, do đó đây là nơi rất tốt để bắt vít cố định.
Gai ngang dẹt, trải ra hai bên thân đốt sống, phía trong tiếp nối với
cuống cung. Đây là mốc giải phẫu quan trọng trong phẫu thuật để xác định
điểm vào cuống cung, là nơi giao nhau vuông góc của đường thẳng đi qua
giữa hai gai ngang và đường thẳng đi qua bờ ngoài của mấu khớp.
Eo cung là một cấu trúc xương, nối liên mấu khớp với phần cung sau
của đốt sống (pars interparticularis). Khi bị khuyết eo có thể gây TĐS.


17
1.2.5. Hệ thống dây chằng
Các đốt sống còn được kết nối với nhau bởi hệ thống các dây chằng
(Hình 1.8) rất vững chắc, bao gồm: dây chằng trên gai, dây chằng liên gai,

màng cứng, cạnh dưới là bờ trên thân đốt sống, cạnh ngoài là rễ thần kinh
thoát ra.


19
1.2.7. Một số bất thường về giải phẫu của rễ thần kinh vùng thắt lưng
Hiểu biết và nhận định được các bất thường giải phẫu của rễ thần kinh
trong mổ giúp tránh được các biến chứng liên quan đến rễ trong phẫu thuật.
Tỷ lệ phát hiện bất thường này vào khoảng 1,3% trong phẫu thuật và khoảng
14% trong phẫu tích trên xác [34]. Phân loại bất thường giải phẫu rễ thần kinh
theo Neidre và Macnab chia làm 3 loại như sau:
Loại 1
Đây là loại thường gặp nhất. Rễ được chia ra thêm xuất phát từ một bao
màng cứng chung (Type 1A) và một bất thường khác nữa là rễ hình thành gần
rễ nguyên thủy và có bao màng cứng riêng (Type 1B) (Hình 1.10).

Hình 1.10. Bất thường giải phẫu rễ thần kinh loại 1
* Nguồn: theo Burke S.M. (2013) [34]

Loại 2
Bất thường rễ thần kinh Type 2A với hai rễ ghép đôi thoát ra cùng một
lỗ liên hợp. Type 2B có hiện diện thêm của rễ phụ thoát ra qua lỗ liên hợp ở
phía dưới (Hình 1.11).


20

Hình 1.11. Bất thường giải phẫu rễ thần kinh loại 2
* Nguồn: theo Burke S.M. (2013) [34]


TĐS bẩm sinh thường được phát hiện rất sớm từ ngay sau sinh hoặc ở lứa
tuổi thiếu niên, liên quan đến thiểu sản của phần trên xương cùng (không có
mấu khớp hoặc thiểu sản mấu khớp trên của S1 hoặc là kéo dài eo cung sau
L5), làm cho đốt sống L5 trượt ra trước S1. Có 3 phân nhóm được mô tả dựa
trên hướng của khe khớp:
- Nhóm IA: Thiểu sản mấu khớp với khe khớp hướng ngang, thường có
kèm theo dị tật gai đôi cột sống L5. Loại này có biểu hiện triệu chứng lâm
sàng thường xảy ra sớm và cần đến phẫu thuật để làm cứng.


22
- Nhóm IB: Thiểu sản mấu khớp với khe khớp hướng theo chiều dọc. Lâm
sàng đau theo rễ và co cứng cơ, thậm chí hội chứng chùm đuôi ngựa cũng
thường gặp. Phẫu thuật giải ép và làm cứng cột sống cho kết quả tốt.
- Nhóm IC: Nhóm gồm các nguyên nhân khác bẩm sinh vùng TL cùng.
TĐS bẩm sinh gặp vào khoảng 14% đến 21% các trường hợp TĐS và ở
nữ nhiều gấp 2 lần nam giới.
Loại II: TĐS do khuyết eo
Tổn thương xảy ra tại vùng eo, là loại thường gặp nhất trong bệnh lý TĐS
với 3 nhóm được nhận thấy như sau:
- Nhóm IIA: Khuyết eo như là một kết quả của gãy mệt.
- Nhóm IIB: Eo cung nguyên vẹn nhưng bị kéo dài ra. Đây là kết quả của
sự gãy xương và liền xương lặp đi lặp lại nhiều lần.
- Nhóm IIC: Khuyết eo xảy ra cấp tính, liên quan đến chấn thương nặng.
Loại III: TĐS do thoái hóa
Với đặc điểm cột sống bị thoái hóa, thay đổi xảy ra ở đĩa đệm, mấu
khớp, làm mất vững cột sống là nguyên nhân dẫn đến trượt. Bệnh thường gặp
ở lứa tuổi sau 50 với tần xuất trượt gặp ở nữ nhiều hơn nam gấp 4 lần, 90%
xảy ra lại L4, là loại trượt đứng hàng thứ 2 sau TĐS do khuyết eo.
Loại IV: TĐS do chấn thương

trượt > 100% gọi là trượt hoàn toàn (spondyloptosis), thường liên quan với
biến dạng cột sống nặng và khiếm khuyết thần kinh. Trượt độ I, II gọi là trượt
mức độ nhẹ (low grade), trượt độ III, IV là trượt nặng (high grade). Mức độ
di lệch trên 50% được xem là mất vững và liên quan đến gù và trượt tiến triển
[2], [35].
1.4. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của trượt đốt sống thắt lưng
1.4.1. Đặc điểm lâm sàng
1.4.1.1. Hội chứng cột sống
Hội chứng bao gồm: Đau thắt lưng, co cứng cơ cạnh sống, hạn chế tầm
vận động của cột sống, và dấu hiệu bậc thang.
Trong đó dấu hiệu bậc thang là dấu hiệu đặc trưng trong chẩn đoán
TĐS thắt lưng. Tuy nhiên, dấu hiệu này khó phát hiện được ở BN béo phì
hoặc trượt mức độ nhẹ (độ 1, độ 2).
Đau thắt lưng có đặc điểm đau tăng khi vận động và giảm đau khi nghỉ
ngơi. Đau có tính chất cơ học, biểu hiện của sự mất vững cột sống.
Theo Hội cột sống Bắc Mỹ [5], TĐS thắt lưng do khuyết eo phần lớn
các trường hợp đều có đau thắt lưng. Theo Phan Trọng Hậu có 91% BN đau
cột sống [23]. Nghiên cứu của Nguyễn Vũ cho thấy 100% TĐS đều có đau
lưng [28].
1.4.1.2. Hội chứng chèn ép rễ
Hội chứng chèn ép rễ bao gồm: Đau dọc theo rễ thần kinh chi phối, dấu
hiệu Lasègue dương tính, rối loạn cảm giác, teo cơ theo vùng phân bố của rễ
thần kinh, giảm phản xạ gân xương chi dưới.


25
Đau dọc theo rễ thần kinh: Đau tăng khi đi đứng nhiều, mang vác nặng.
Đau có thể xảy ra ở một bên hoặc hai bên chân. Nguyên nhân có thể do thoát
vị đĩa đệm, các chồi xương chèn ép vào rễ, hoặc hẹp lỗ liên hợp gây ép thần
kinh trong lỗ liên hợp. Nghiên cứu của Lê Hữu Mỹ có 66,7% đau dọc theo rễ