1

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN PHÚC KIÊN

“Đánh giá kết quả phẫu thuật ung thư dạ dày sớm tại bệnh viện Việt Đức

Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa
Mã số

: CK 62720701

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. PHẠM ĐỨC HUẤN

HÀ NỘI - 2015


2

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư dạ dày (UTDD) là một trong những loại ung thư phổ biến trên
thế giới với 988.602 ca mắc mới chiếm 7,8% của tất cả các trường hợp ung
thư phát hiện trong năm 2008 và là nguyên nhân chết do ung thư phổ biến thứ
hai trên thế giới với 737.419 người chết mỗi năm [1],[2]. Bệnh có tiên lượng
rất xấu nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời, tỷ lệ tử vong
chiếm tới 30% tổng số tử vong của các bệnh có khối u ác tính [3]. Năm 1938,
Saeki (Nhật Bản) lần đầu tiên chứng minh mối liên quan giữa tỉ lệ sống với mức

2. Đánh giá kết quả phẫu thuật ung thư dạ dày sớm tại Bệnh viện Việt Đức.


4

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Chẩn đoán và điều trị ung thư dạ dày sớm
1.1.1. Trên thế giới
UTDD sớm hay còn gọi là UTDD giai đoạn đầu (Early gastric cancer)
được Saeki (1938) mô tả lần đầu và được Hội Nội soi Tiêu hoá Nhật Bản sử
dụng vào những năm 1960 để chỉ các tổn thương ung thư phát triển tại lớp
niêm mạc và dưới niêm mạc chưa xâm lấn lớp cơ, có thể có hoặc không có di
căn hạch.
Murakami (1971) đã thực hiện các phân tích kết quả theo dõi lâu dài sau
mổ với trước năm 1933, và chứng minh rằng tỷ lệ sống sau 5 năm là 90%
nếu ung thư còn giới hạn ở lớp dưới niêm mạc, so với 45% khi lớp cơ thành
dạ dày đã bị xâm nhập.
Nghiên cứu của Takaki Yoshikawa và cộng sự cho kết quả tỷ lệ sống sau
5 năm của UTDD sớm đạt 94%, sau 10 năm đạt 88,7% và khi ung thư mới chỉ
ở lớp niêm mạc tỷ lệ này tương ứng là 99,2% và 97,6% [11].
Các tác giả phương Tây cũng cho kết quả tương tự về hiệu quả tốt của
điều trị trong nghiên cứu của họ; nghiên cứu của Peter Lopez cũng cho tỉ lệ
91,5% [12].
Nghiên cứu trên 848 BN bị UTDD sớm Shiro Kikuchi [13] nhận thấy
các yếu tố tuổi, giới, kích thước khối u, týp đại thể không liên quan đến
thời gian sống sau mổ, các phương pháp điều trị như các dạng cắt dạ dày,
các mức độ vét hạch, cắt lách cũng không thấy mối liên quan nào với thời
gian sống ở cả 2 phương pháp phân tích đơn biến và đa biến. Chỉ có một

1.2.1 Hình thể dạ dày [14],[15]
Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hoá, ở vị trí nối giữa thực
quản và tá tràng. Dạ dày có hai thành trước sau, bờ cong lớn và bờ cong nhỏ,
tâm vị và môn vị ở hai đầu. Lần lượt từ trên xuống dưới có:


6

+ Tâm vị là vùng rộng khoảng 3-4cm nằm kế cận thực quản. Vùng này
bao gồm cả lỗ tâm vị là chỗ nối thực quản và dạ dày, không có van đóng kín,
cấu tạo là một nếp niêm mạc.
+ Đáy vị ở bên trái lỗ tâm vị và ngăn cách với thực quản bụng bởi một
khuyết gọi là khuyết tâm vị, là phần phình to hình chỏm cầu, còn được gọi
đáy phình vị.
+ Thân vị là phần tiếp theo đáy vị, hình ống, được cấu tạo bởi hai thành
và hai bờ. Giới hạn trên là mặt phẳng qua lỗ tâm vị, giới hạn dưới là mặt
phẳng qua khuyết góc bờ cong nhỏ.
+ Hang vị là phần nối tiếp theo thân vị hướng sang phải và hơi ra sau.
+ Ống môn vị thu hẹp lại giống cái phễu và đổ vào môn vị. Ở giữa môn
vị là lỗ môn vị thông với hành tá tràng.

Hình 1.1. Phân chia dạ dày [16]
1.2.2. Mô học [15],[17]
Cấu tạo của thành dạ gồm 4 lớp, từ trong ra ngoài lần lượt là lớp niêm
mạc, lớp dưới niêm mạc, lớp cơ và lớp thanh mạc:


7

♦ Lớp niêm mạc bao gồm:

lách, đuôi tụy, xa hơn nữa u xâm lấn vào đại tràng ngang [18].
1.2.4. Mạch máu
1.2.4.1. Vòng mạch bờ cong nhỏ
- Bó mạch vị phải: Xuất phát từ động mạch gan riêng ở phía trước và
bên trái chạy đến bờ cong nhỏ chia thành hai nhánh để nối với động mạch vị
trái. Tĩnh mạch đi cùng động mạch và đổ vào tĩnh mạch cửa.
- Bó mạch vị trái: Động mạch vị trái xuất phát từ động mạch thân tạng
chạy vòng lên trên và đội phúc mạc lên thành một nếp gọi là liềm động mạch
vành vị đổ vào vị trí 1/3 trên của dạ dày chia thành hai nhánh bò sát bờ cong
nhỏ đi xuống để nối với động mạch vị phải. Tĩnh mạch vị trái phát sinh gần
tâm vị đi kèm động mạch và đổ vào tĩnh mạch cửa.
1.2.4.2. Vòng mạch bờ cong lớn
 Bó mạch vị mạc nối phải: Động mạch xuất phát từ động mạch vị tá
tràng đi trong dây chằng vị đại tràng rồi đi song song với bờ cong lớn để cho
những nhánh nuôi cho môn vị, thân vị. Những nhánh đi xuống gọi là nhánh
mạc nối. Tĩnh mạch vị mạc nối phải lúc đầu đi cùng với động mạch tới môn
vị thì uốn lên trước đầu tụy để đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên.
 Bó mạch vị mạc nối trái: Xuất phát từ động mạch lách trong rốn lách
hay từ một nhánh của động mạch vị ngắn đi vào mạc nối vị lách rồi chạy dọc bờ
cong lớn trong dây chằng vị đại tràng cho những nhánh bên nuôi dạ dày. Tĩnh
mạch vị mạc nối trái theo động mạch đổ vào tĩnh mạch lách trong rốn lách.
1.2.4.3. Những động mạch vị ngắn
Phát sinh từ động mạch lách hay từ một nhánh của nó, có khoảng 5-6
nhánh chạy trong mạc nối vị lách để chi phối cho phân trên bờ cong lớn.


9

1.2.4.4. Động mạch vùng đáy vị và tâm vị
 Các nhánh thực quản phát sinh từ động mạch vị trái đi ngược lên chi

Hình 1.2. Các nhóm hạch dạ dày theo phân loại của Nhật Bản [19]
♦ Nhóm 1:

Các hạch ở bên phải tâm vị.

♦ Nhóm 2:

Các hạch ở bên trái tâm vi.

♦ Nhóm 3:

Các hạch dọc theo bờ cong nhỏ.

♦ Nhóm 4:

Các hạch dọc theo bờ cong lớn.

♦ Nhóm 5:

Các hạch trên môn vi

♦ Nhóm 6:

Các hạch dưới môn vi.

♦ Nhóm 7:

Các hạch dọc theo động mạch vị trái.

♦ Nhóm 8:

♦ Nhóm 15:

Các hạch dọc theo các mạch máu đại tràng giữa.

♦ Nhóm 16:

Các hạch xung quanh động mạch chủ.

* Các nhóm hạch trên được chia làm ba chặng:
Chặng 1:

Các hạch nhóm 1,2,3,4,5,6 đại diện là các hạch bờ cong
nhỏ, bờ cong lớn.

Chặng 2:

Các nhóm 7,8,9,10,11,12. Các bạch mạch chạy về phía
động mạch thân tạng, các hạch bờ trên tuỵ dọc động
mạch lách, động mạch gan chung.

Chặng 3:

Các nhóm hạch 13,14,15,16. Bạch huyết tập trung lại ở
vùng cạnh động mạch chủ và đổ vào ống ngực.

1.3. Dịch tễ học
UTDD đang đươc coi là một vấn đề y tế công cộng do mức độ phổ biến
cũng như tính nghiêm trọng của nó. UTDD là bệnh UT phổ biến đứng thứ hai
trong các bệnh UT về tỉ lệ tử vong [21],[22],[23]. Ước tính mỗi năm có
988.602 ca mắc mới 737.419 người chết mỗi năm [1],[2]. Tỷ lệ chết do

nghiệp, Đỗ Đức Vân và Lê Minh Sơn cùng cho những kết quả như nhau về tỉ
lệ mắc UTDD trong các nhóm nghề khác nhau ở nước ta, theo các tác giả này,
nông dân và CBVC nhà nước chiếm tỷ lệ cao nhất. Các tỉ lệ này lần lượt trong
hai nghiên cứu là 47,6%, 36,9% [31] và 18,2%, 48,2% [29].
1.4. Nguyên nhân
1.4.1. Yếu tố sinh hoc
♦ Vai trò của xoắn khuẩn Helicobacter pylori (HP)
Vào năm 1983 Marshall và Warren phân lập được vi khuẩn HP từ các
mảnh sinh thiết biểu mô dạ dày, các nghiên cứu tiếp sau đó đã chứng minh
được nó có khả năng gây tổn thương niêm mạc dạ dày, gây viêm dạ dày theo
từng mức độ và dần dần dẫn đến dị sản, loạn sản rồi đến UTDD. Parsonet và


13

cộng sự (1991) đã cho thấy có sự liên quan chặt chẽ giữa HP và UTDD ở phụ nữ
và người da đen và HP không những làm tăng nguy cơ mắc bệnh UTDD, nó còn
là một trong các yếu tố gây bệnh. Nghiên cứu của ông cũng đưa ra tỉ lệ nhiễm
HP trên bệnh nhân UTDD là 84% và ở nhóm chứng là 61% [34]. Đối với UTDD
loại ruột thì thấy sự có mặt của HP ở mô không UT là 90% so với loại lan toả là
32% [10]. Bằng phương pháp chẩn đoán huyết thanh, tỷ lệ huyết thanh dương
tính với HP trong UTDD là 64-70% [10]. Blaser (1995) nghiên cứu sâu hơn về
vai trò của HP trong UTDD thấy rằng những người nhiễm HP có gen Cag A
có khả năng gây UTDD cao hơn người nhiễm HP không mang gen CagA
[35]. Ở Mỹ cũng như một số nơi khác trên thế giới, người ta phát hiện thấy tỷ
lệ nhiễm trùng H. pylori cao tại những khu vực có nguy cơ mắc UTDD cao
[29]. Mặc dù không phải bệnh nhân nhiễm H. pylori nào đều sẽ diễn biến
thành UTDD, tuy nhiên các nghiên cứu chỉ ra rằng bệnh nhân mắc dị sản ruột,
viêm dạ dày teo mạn tính và UTDD có tỷ lệ nhiễm H. pylori cao hơn 3,6 đến
6 lần so với ở người bình thường. Các báo cáo cho thấy tại khu vực bắc Mỹ,

trường hợp cắt dạ dày bán phần do bệnh lành tính, chính yếu tố này đã làm
tăng nguy cơ gây UTDD lên 2-6 lần [43].
Một số nghiên cứu cho thấy ung thư mỏm cụt sau cắt đoạn dạ dày trong
bệnh loét dạ dày chiếm 0,5 - 17%. Nguyên nhân có thể do trào ngược dịch
mật vào dạ dày gây viêm dạ dày teo đét mạn tính từ đó dẫn tới ung thư [14].
1.4.3. Yếu tố môi trường và chế độ ăn uống
Đây là yếu tố đóng vai trò quan trọng. Một nghiên cứu thấy tỷ lệ mắc
bệnh của người Nhật di cư sang Mỹ thấp hơn so với người bản địa đã chứng
minh vai trò của môi trường sống và chế độ ăn uống [8],[19]. Nhiều nghiên
cứu đã chứng minh vai trò của chế độ ăn có liên quan đến sự xuất hiện
UTDD. Các tác giả cho rằng ăn các thức ăn tươi, hoa quả tươi như cam,
chanh, tăng chất xơ, thức ăn giàu vitamin A, C, các yếu tố vi lượng như kẽm,


15

đồng, sắt, magiê làm giảm nguy cơ mắc UTDD [10]. Các yếu tố có thể làm
tăng nguy cơ mắc UTDD gồm [46],[47]:
Sử dụng hàm lượng muối cao trong thức ăn:
Thức ăn có chứa hàm lượng nitrat cao.
Chế độ ăn ít vitamin A, C.
Những thức ăn khô, thức ăn hun khói.
Thiếu phương tiện bảo quản lạnh thức ăn.
Rau quả trồng trên đất bùn
1.4.4. Thói quen
Rượu và thuốc lá đã được chứng minh là có vai trò gây UTDD. Tuy
nhiên có rất ít nghiên cứu về vai trò của rượu đối với UTDD [48]. Năm 2004,
Koizimi cùng cộng sự đã có nghiên cứu chứng mình hút thuốc lá càng nhiều
và càng lâu càng làm tăng nguy cơ UTDD [49]. Trước đó 2 năm, Chao A và
cộng sự đã tính toán được nguy cơ tương đối của hút thuốc lá với UTDD là

khác của Ynonemura trên 357 bệnh nhân cho kết quả thấy P53 đột biến trong
nhân tế bào ung thư ở 113 trường hợp, chiếm 32% [58].
1.4.8. Nghề nghiệp
Một số nghề nghiệp có liên quan với tỷ lệ mắc UTDD, bao gồm các
nghề khai thác mỏ, chế biến cao su, chế biến gỗ và các công việc lao động thủ
công nặng nhọc. Liệu có phải do loại hình nghề nghiệp dẫn đến hay đây là
biểu thị cho yếu tố mức sống thấp liên quan với UTDD, thì vẫn còn là một
điều chưa được giải đáp. Ở Mỹ và các nước Âu châu, tầng lớp kinh tế xã hội
thấp có tỷ lệ mắc UTDD cao gấp 2 lần so với nhóm khá giả [29].
1.4.9. Các yếu tố khác
Nhóm máu: Một số tác giả cho rằng yếu tố này có liên quan đến UTDD.
Theo Trần Minh Đạo hệ số mắc bệnh của nhóm máu A là cao nhất: 1,35; nhóm


17

B là l,21; nhóm AB là 1,01 và thấp nhất ở nhóm O là 0,73 [18]. Có báo cáo đã
cho thấy tỷ lệ mắc UTDD ở người nhóm máu A tăng 15% đến 20% [10],[30].
Thiếu máu nặng cũng được cho là có liên quan đến UTDD [25].
Nhiễm xạ được biết đến như một yếu tố làm tăng nguy cơ mắc UTDD.
Năm 1995, Follis và các cộng sự nghiên cứu trên 2049 bệnh nhân bị chiếu tia
cho báo cáo tỉ lệ mắc UTDD trong nhóm này cao hơn so với nhóm không bị
chiếu tia [59].
1.5. Sự lan tràn của ung thư dạ dày
- Lan tràn tại chỗ - tại vùng:
UTDD có thể xâm lấn qua lớp thanh mạc và ra các mô lân cận ở lách,
tuỵ, gan, đại tràng, tuyến thượng thận… Theo đánh giá của Zinninger (2007),
mức độ lan tràn này khá đa dạng [25]. Khối u có thể lan lên thực quản thông
qua hệ thống hạch dưới niêm mạc hoặc lan xuống hành tá tràng trực tiếp qua
lớp cơ và qua các hạch bạch huyết dưới thanh mạc [17],[45]. Khi có sự

các triệu chứng của bệnh mơ hồ và không đặc hiệu. Khi các triệu chứng rõ thì
bệnh đã ở giai đoạn lan tràn không còn khả năng điều trị triệt căn.
Các triệu chứng lâm sàng có thể gặp như:
- Đau bụng vùng trên rốn: Đây là triệu chứng thường gặp nhất, đặc biệt
có ý nghĩa khi mới xuất hiện.
- Chán ăn do không có cảm giác ngon miệng, đặc biệt với những món
ăn mà trước đây ưa thích
- Đầy bụng, chậm tiêu chỉ sau một bữa ăn nhỏ
- Buồn nôn và nôn
- Ợ hơi, ợ chua
- Xuất huyết tiêu hoá
- Nuốt nghẹn


19

Các triệu chứng trên thường không rõ ràng và thường xuất hiện lẻ tẻ rời
rạc. Khi đã rõ ràng thì bệnh đã ở giai đoạn muộn.
Tại Việt Nam, khi nghiên cứu trên 37 bệnh nhân được chẩn đoán là
UTDD giai đoạn sớm, Nguyễn Bá Đức và cs cho thấy dấu hiệu đau vùng
thượng vị gặp ở 94,6% trường hợp, chán ăn gặp 70,3%, đầy bụng chậm tiêu
64,9%; không gặp trường hợp nào sờ thấy u bụng, cổ chướng hay hạch
thượng đòn [8].
Theo John và Peter có tới 80% bệnh nhân UTDD không có triệu chứng
ở giai đoạn sớm và không có triệu chứng nào là đặc hiệu cho UTDD giai đoạn
sớm [12]. Nhật Bản là nước thực hiện thành công chương trình sàng lọc rộng
rãi UTDD trên những đối tượng nguy cơ cao, do đó, có tỷ lệ chẩn đoán
UTDD sớm rất cao.
1.6.2. Chụp Xquang dạ dày
Chụp Xquang dạ dày hàng loạt có thuốc cản quang là phương pháp

Nội soi nhuộm màu: Là phương pháp sử dụng chất màu để phát hiện
những tổn thương nông ở đường tiêu hoá dựa trên sự bắt màu hay không bắt
màu của tổn thương và của niêm mạc lành. Qua đó có thể chỉ dẫn sinh thiết
trực tiếp vào vùng tổn thương mang lại chẩn đoán chính xác.
Các chất màu hiện nay đang được sử dụng là: Xanh methylen, xanh
Toluidine, Lugol, Indigo Carmin...
♦ Hình ảnh UTDD qua nội soi
* UTDD giai đoạn sớm: Mô UT khu trú ở lớp niêm mạc và dưới niêm
mạc, chưa xâm lấn qua lớp cơ. Hiếm gặp di căn trong giai đoạn này.
Hiệp hội nội soi tiêu hoá Nhật Bản dựa trên cơ sở kinh nghiệm soi dạ
dày ống mềm và nghiên cứu mảnh dạ dày cắt qua phẫu thuật đã phân loại
UTDD sớm thành 3 typ [30]:
- Typ I (typ lồi): U phát triển nổi lồi trên bề mặt niêm mạc dạ dày có
dạng polyp dạng cục hay nhú nhung mao, gặp khoảng 20%.


21

- Typ II (typ phẳng): Chia làm 3 nhóm nhỏ:
+ Nhóm IIa (phẳng gồ): Mô u phát triển ở niêm mạc tạo thành một mảng
nhỏ hơi gồ lên, ranh giới rõ chỉ cao hơn một chút so với niêm mạc xung quanh.
+ Nhóm IIb (phẳng dẹt): Mô u phát triển ở niêm mạc tạo thành mảng
nhỏ hơi chắc và tương đối phẳng so với niêm mạc bình thường xung quanh.
Loại này khó phát hiện trên nội soi trừ một vài thay đổi về màu sắc.
+ Nhóm IIc (phẳng lõm): Vùng u hơi lõm xuống thấp hơn so với niêm
mạc xung quanh. Lõm có thể do mô u hoại tử loét, bề mặt phủ lớp dịch phù to
huyết mỏng. Typ này chiếm khoảng 30-50%.
- Typ III (typ loét): Tổn thương loét có độ sâu tương đối rõ, loại này
gặp khoảng 20-40%.
Hay gặp tổn thương của các týp kết hợp với nhau, ví dụ: týp IIa+IIc,

dụng theo dõi BN UTDD. Loại lan toả thường có xu hướng phát triển lan
rộng và có tiên lượng xấu. Cần chú ý khi phẫu thuật nên xét khả năng cắt bỏ
rộng rãi [10]. Áp dụng trên bệnh nhân có:
+ UTBM: Loại ruột, loại lan toả, loại pha và các loại khác.
+ UT không biểu mô.
• Phân loại theo WHO 1997 gồm: UTBM, Carcinoid, UT không biểu mô:
+ UTBM:
UTBM tuyến gồm: UTBM tuyến nhú, UTBM tuyến ống.
UTBM tuyến nhầy, UTBM tế bào nhẫn.
UTBM không biệt hoá.
UTBM tuyến vẩy.
UTBM tế bào vẩy.
UTBM không xếp loại.
+ Carcinoid
+ Ung thư không biểu mô:
Ulympho ác tính u cơ trơn ác tính u thần kinh ác tính


23

• Mức độ biệt hoá
Rất biệt hoá
Biệt hóa vừa
Kém biệt hoá
Không biệt hoá
• Phân loại theo WHO 2000
Phân loại này đã gộp cả phân loại của Lauren vào bảng phân loại của
WHO. Các typ mô học được mã hoá, loại mô học UTBM tế bào nhỏ được bổ
sung [25],[30].
Bảng 1.1: Phân loại MBH theo WHO 2000

8480/3

UTBM tế bào nhẫn

8490/3

UTBM tuyến vảy

8560/3

UTBM tế bào vảy

8070/3

UTBM tế bào nhỏ

8041/3

UTBM không biệt hoá

8020/3

Các loại khác
Carcinoid (u nội tiết biệt hoá cao)

8240/3


24



25

UTBM tuyến và UTBM không biệt hoá là hai loại hay gặp nhất. Trên
hình ảnh mô bệnh học, khi mô UT chiếm ưu thế, mô đệm nghèo nàn và thưa
thớt u có hình ảnh UT dạng não. Khi mô đệm nhiều, mô liên kết xơ phát triển,
mô UT ít và phân tán, gọi là UT thể xơ hoá hay gặp trong UTDD thể xơ đét.
1.6.9. Chẩn đoán tế bào học
Phương pháp áp lam mảnh sinh thiết qua nội soi dạ dày có ưu điểm đơn
giản, giá thành rẻ và cho kết quả nhanh với độ chính xác cao tới 80-85% [62], do
vậy được áp dụng khá phổ biến. Theo Ngô Quang Dương, phương pháp này đạt
độ chính xác là 92,2% [62].
Vì vậy theo Trịnh Quang Diện và cs chỉ cần chẩn đoán mô học qua mảnh
sinh thiết nội soi là đủ, không cần thiết phải làm thêm chẩn đoán tế bào học [3].
Các số liệu được đưa ra giải thích cho kết luận trên: chỉ có 25% trường hợp
UTDD được chẩn đoán sớm cho kết quả chính xác và có tới 64,29% có kết quả
tế bào học (-) tính [3]. Trong khi đó, sinh thiết nội soi cho kết quả dương tính ở
100% bệnh nhân.
1.6.10. Siêu âm ổ bụng
Tại Việt Nam, phương pháp này có lợi thế ở sự phổ biến như một xét
nghiệm phổ cập đơn giản, bilan trước mổ sử dụng máy siêu âm được trang bị
ở hầu hết các bệnh viện từ tuyến huyện, tỉnh tới trung ương. Tuy nhiên, có
một điểm trừ là độ nhạy và độ đặc hiệu không cao. Tuy vậy không thể phủ
nhận khả năng của kỹ thuật này, siêu âm có thể phát hiện được di căn gan,
dịch ổ bụng, hạch cuống gan phần nào giúp PTV tiên lượng cuộc mổ.
1.6.11. Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u
Có những nghiên cứu đã được thực hiện để đánh giá khả năng áp dụng
lâm sàng của các chất chỉ điểm khối u đối với UTDD, nhóm tác giả người Hà
Lan đã nghiên cứu một loạt chất chỉ điểm khối u thuộc nhóm kháng nguyên
liên kết ung thư (TAA: Tumor Associated Antigen) như CA50, CA 19-9, CA