1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vú là loại ung thư hay gặp nhất ở phụ nữ nhiều nước trên thế giới.
Tỷ lệ mắc ung thư vú trên thế giới từ 25-35/100.000 dân. Ở Mỹ ước tính năm
2005 có khoảng 212.930 trường hợp mới mắc và 40.870 phụ nữ chết vì căn bệnh
này. Ung thư vú ngày càng gia tăng do các yếu tố về môi trường, di truyền, chế
độ ăn và nội tiết [6],[9],[27].
Tại Việt nam, ung thư vú cũng là một trong những ung thư đứng hàng đầu
ở phụ nữ. Theo thống kê giai đoạn 2001-2004, ung thư vú có tỷ lệ mắc chuẩn
theo tuổi (ASR) ở các tỉnh phía Bắc là 19,6/100.000 dân và ở phía Nam tỷ lệ này
là 16,3/100.000 dân[9]. Tại Hà Nội tỷ lệ này trong giai đoạn 2001-2004 là
29,7/100.000 dân và tăng lên 40,3/100.000 dân trong giai đoạn 2005-2008 [2].
Tại Hải Phòng, trong giai đoạn 2001-2009 ung thư vú cũng đứng hàng đầu với tỷ
lệ 21,5/100.000 dân [14].
Cho tới nay, việc nghiên cứu phòng chống ung thư vú đang được tiếp tục
và ngày càng hoàn thiện. Trên cơ sở sinh bệnh học, ung thư vú đã được xác định
là bệnh toàn thân chứ không chỉ là căn bệnh tại chỗ, tại vùng như quan niệm
trước đây. Điều trị ung thư vú là sự phối hợp giữa các phương pháp tại chỗ, tại
vùng bằng phẫu thuật, xạ trị với các phương pháp toàn thân bằng hóa chất, nội
tiết, sinh học, trong đó phẫu thuật đóng vai trò quan trọng nhất, đặc biệt đối với
các trường hợp chưa có di căn.
Phẫu thuật điều trị ung thư vú đã được thực hiện từ những năm trước công
nguyên. Năm 1882, William Stewart Halsted (1852-1922) đưa ra phương pháp
phẫu thuật rộng rãi để điều trị ung thư vú. Đến năm 1948, D.H. Patey (1889 –
1977) và W.H. Dyson đưa ra phương pháp cắt tuyến vú triệt căn cải tiến, so sánh


2

với phương pháp của Halsted thấy có ưu điểm hơn nhiều về thẩm mỹ và nhất là

cm ở trung tâm.
Cơ ngực lớn
Cân cơ ngực lớn

Ống và tuyến sữa
Cơ gian sườn

Tổ chức mỡ dưới da
Dây chằng Coopers

Hình 1.1. Cấu tạo tuyến vú
( Nguồn: Atlas of Breast surgery) [42]
Từ nông vào sâu, tuyến vú được cấu tạo bởi: da, mô dưới da, dây chằng
treo tuyến vú ( dây chằng Cooper), tuyến sữa ( gồm 15- 20 thùy tuyến), lớp mỡ
sau vú.


4

Tuyến vú được nuôi dưỡng bởi động mạch vú trong (nhánh của động
mạch dưới đòn) và động mạch ngực bên (nhánh của động mạch nách).

ĐM nách
ĐM vú trong
ĐM ngực bên

Hình 1.2: Mạch máu nuôi vú
( Nguồn: Atlas of Breast surgery) [42]
Hệ bạch huyết của tuyến vú đi theo 2 chuỗi chính: 97% theo chuỗi nách và
3% theo chuỗi vú trong.

cũng đứng hàng đầu với tỷ lệ 21,5/100.000 dân [14].
Những con số trên chỉ ra tần suất UTV có chiều hướng tăng cũng là báo
động cho gánh nặng xã hội rất lớn. Nhưng nhờ vào hiệu quả của việc chẩn đoán
và khả năng xử lý cơ bản được cải thiện, ở các nước có nền y học hiện đại, UTV


6

được phát hiện ở giai đoạn sớm khi chưa có xâm lấn đưa đến nguy cơ, tỷ lệ tử
vong giảm khoảng 30%.
1.2.2. Yếu tố nguy cơ
Cho đến thời điểm hiện nay, căn nguyên bệnh sinh UTV chưa được rõ,
nhưng có những yếu tố nguy cơ cao sau:
1.2.2.1. Các yếu tố nội tiết
Những phụ nữ có nồng độ Estrogen nội sinh cao quá sẽ gây có kinh sớm,
mãn kinh muộn, hình thành những tế bào dễ bị mắc bệnh, dễ chuyển dạng ác tính
làm tăng nguy cơ UTV [6].
1.2.2.2. Tiền sử kinh nguyệt và sinh sản
Phụ nữ có kinh lần đầu trước tuổi 13 nguy cơ UTV cao gấp 2 lần so với
những người phụ nữ bắt đầu có kinh ở tuổi 13 hoặc lớn hơn. Phụ nữ mãn kinh
sau tuổi 55 có nguy cơ cao gấp 2 lần so với những phụ nữ mãn kinh trước tuổi
45. Phụ nữ không có con hoặc không cho con bú có nguy cơ UTV tăng gấp đôi
những phụ nữ có từ 1 đến 2 con [6].
1.2.2.3. Hormone tránh thai
Những phụ nữ sử dụng steroid tránh thai kéo dài sẽ làm tăng nguy cơ phát
triển UTV nhưng lại làm giảm nguy cơ những bệnh lành của tuyến vú.
1.2.2.4. Tiền sử gia đình
Phụ nữ có tiền sử gia đình có người bị UTV đều tăng nguy cơ mắc bệnh.
Khoảng 15-20 % phụ nữ UTV có tiền sử gia đình bị ung thư, nhưng chỉ 1/4 trong
đó ( 5% trong số tất cả các UTV) được thừa kế bởi quan hệ huyết thống [6].

lâm sàng ở giai đoạn sớm rất nghèo nàn, dễ lẫn với các khối u lành tính và các


8

bệnh lý khác của tổ chức tuyến vú, khi có các triệu chứng điển hình thì thường
đã ở giai đoạn muộn của bệnh.
1.3.1.1. Triệu chứng tại tuyến vú:
* Khối to lên ở vú:
Là triệu chứng có ở 90% số bệnh nhân UTV. Khối có tính chất sau:
- Vị trí: thường bị ở 1 vú nhưng có khi cả 2 vú, hay gặp nhất ở 1/4 trên
ngoài.
- Thường đơn độc những cũng có khi phát hiện thấy 2 hoặc 3 u.
- Các biến đổi ở da vùng có khối u:
+ Dấu hiệu da trên khối u bị lõm xuống vì dính vào khối u.
+ Dấu hiệu da kiểu “ vỏ cam” : một mảng da bị phù nề, đổi màu đỏ xẫm
và có những điểm bị lõm sâu xuống ở chỗ chân lông.
+ Các tĩnh mạch ở bề mặt da vú nổi rõ hơn hẳn so với bên kia.
+ Những trường hợp đến muộn có thể thấy da trên khối u đã bị loét ra,
chảy máu, bội nhiễm…
- Mật độ: thường chắc hoặc cứng.
- Bề mặt: thường lồi lõm không đều.
- Ranh giới: thường không rõ ràng vì tình trạng xâm nhiễm của u vào các
tổ chức xung quanh.
- Kích thước: to nhỏ tùy từng trường hợp.
- Di động kém: do dính nhiều vào tổ chức xung quanh, nhất là da và cơ
ngực lớn.
- Thường không đau.
- Có loại carcinome tuyến vú biểu hiện giống như một viêm tuyến vú: da
trên tuyến vú phù nề, đỏ, nhiễm cứng, đau…


10

Đình Roanh, Đặng Tiến Hoạt, Nguyễn Mạnh Hùng, Phạm Vinh Quang, hầu hết
cho kết quả chẩn đoán có độ nhạy từ 88-95%, âm tính giả từ 10-12%, dương tính
giả từ 1-2%. Miền Nam được thực hiện tại BV Ung Bướu TP Hồ Chí Minh vào
năm 1993, Cần Thơ năm 1999 [20].
* Kỹ thuật tế bào học:
- Dụng cụ: Kim nhỏ cỡ 21-23 ( tốt nhất là cỡ 21), bơm tiêm10ml hoặc 20
ml, lam kính.
- Kỹ thuật: Người chọc cố định khối u bằng 2 ngón tay. Đưa kim qua da
và tổ chức dưới da vào khối u theo đường gần nhất. Dùng pit tông và áp lực ở
tay tạo áp lực âm để lấy bệnh phẩm vào lòng kim, sau đó bơm bệnh phẩm lên
lam kính. Nhuộm phiến đồ bằng Giemsa.
- Tiêu chuẩn của một phiến đồ đạt yêu cầu phải có ít nhất 10 tế bào. Nếu
không đạt yêu cầu thì tốt nhất là tiến hành làm lại ngay để tránh sai sót đáng tiếc.

Hình 1.4. Chọc tế bào bằng kim nhỏ FNAC
( Nguồn: Atlas of Breast surgery) [42]
- Đánh giá kết quả:
Những nét điển hình của UTV trên kết quả chọc hút tế bào:


11

+ Đại thể chất dịch hút: gợn, có máu.
+ Vi thể: số lượng tế bào tăng. Nhân tan rã, hoại tử, kết dính lỏng lẻo. Bào
tương dễ vỡ.
+ Hình thái tế bào: khổng lồ, đứng rải rác, các đám đồng chất không đều,
xắp xếp lộn xộn, đa hình thái, thường nhiều tế bào lớn.

lệ này từ 95,84% đến 99,8% [11],[12].
* Với các u không sờ thấy rõ ràng:
- Sinh thiết có định vị bằng kim (Needle localized biopsy): dưới hướng
dẫn của chụp vú, chọc kim kèm dụng cụ có dây móc đặc biệt vào tuyến vú nơi
tiếp giáp với chỗ bệnh lý để định vị chỗ cần sinh thiết. Sau đó tiến hành mổ sinh
thiết khối bệnh lý đúng chỗ đã được định vị.
- Sinh thiết lõi bằng kim có định vị ba chiều (Stereotactic core needle
biopsy): sử dụng bộ định vị ba chiều bằng máy tính điện tử để định vị tổn
thương, tiếp đó dùng dụng cụ bắn tự động xuyên một lúc nhiều kim sinh thiết lõi
vào vùng tổn thương để lấy bệnh phẩm.
1.3.2.3. Chụp vú (Mammography)
Có thể phát hiện được 85% UTV, kể cả các u chưa sờ thấy trên lâm sàng
[24], [28].
* Kỹ thuật:
Chụp XQ tuyến vú có thể được tiến hành theo phương pháp kinh điển hay
số hóa. Mỗi BN được chụp cả hai bên vú để so sánh và mỗi bên được thực hiện 2
phim ở hai tư thế khác nhau:
+ Tư thế thẳng: khảo sát toàn bộ tuyến vú theo mặt phẳng từ trên xuống.


13

+ Tư thế chếch-trong-ngoài 45º: khảo sát toàn bộ tuyến vú theo chiều
nghiêng, một phần cơ ngực lớn và hố nách.
Phim chụp xong nên được đọc bởi 1-2 Bác sỹ chuyên khoa. So sánh với lần
chụp trước nếu có.
* Đánh giá kết quả: những hình ảnh hay gặp là
- Tổn thương hình khối: là hình ảnh tổn thương tạo thành hình khối tăng
hoặc giảm đậm xuất hiện bất thường trong tổ chức tuyến vú…
- Tổn thương có hình dạng đa diện khó định dạng, hình thùy múi, hình co

- Đường bờ của khối: thường nham nhở, không đều hay có dạng hình sao.
- Ranh giới của tổn thương không rõ ràng: khó phân định ranh giới với tổ
chức lành lân cận.
- Đậm độ của tổn thương: thường là giảm đậm độ.
- Mật độ của tổn thương: mật độ âm vang của vùng tổn thương rất không
đồng đều, thường là tổn thương hỗn hợp âm với hình ảnh giảm âm của tổ chức u,
hình trống âm do hoại tử, hoặc hình tăng âm của tổn thương vôi hóa đi kèm.
- Tổn thương vôi hóa: thường đi kèm theo khối tổn thương giảm đậm tạo
nên hình ảnh tương phản trong khối.
- Hình ảnh xâm nhiễm da và tổ chức dưới da.
- Hình ảnh có hạch nách bất thường với kích thước trên 1 cm, phá vỡ vỏ
hạch hoặc vỏ hạch dày, mất cấu trúc, không thấy rõ rốn hạch, nhiều khối hạch to
và dính vào nhau.
- Đánh giá chỉ số D/W: là thương số giữa kích thước chiều sâu của tổn
thương ( D) và kích thước chiều rộng của tổn thương (W). Các tổn thương có chỉ
số D/W >1 thường thấy trong UTV thể xâm lấn.


15

1.3.2.5. CA 15-3 ( Cancinoma antigen 15-3)
Kháng nguyên ung thư 15-3 ( CA 15-3) là một protein được sản xuất bởi
các tế bào vú bình thường, sự sản xuất CA 15-3 tăng ở nhiều bệnh nhân bị UTV.
CA15-3 được sản xuất ra bởi các tế bào khối u đi vào máu, và trở thành như một
điểm đánh dấu khối u để theo dõi sự phát triển của bệnh ung thư.
CA15-3 không đủ nhạy và không đặc hiệu như là một công cụ để tầm soát
ung thư. Nó được sử dụng chính để theo dõi hiệu quả điều trị ung thư vú và theo
dõi tái phát ung thư vú.
1.3.2.6. Các XN khác: Chụp CT scanner tuyến vú, Chụp MRI tuyến vú, Chụp
nhiệt tuyến vú…là các xét nghiệm giá thành cao, thường ít được sử dụng để chẩn

- N3: Di căn hạch hạ đòn cùng bên hoặc di căn hạch vú trong cùng bên rõ
trên lâm sàng có kèm di căn hạch nách hoặc đã có di căn hạch thượng đòn cùng
bên.
* Di căn xa ( M):
- Mx: Không xác định được di căn xa.
- Mo: Không có di căn xa.
- M1: Di căn xa
1.3.3.2. Phân loại giai đoạn:
Dựa vào việc xác định TNM, Hiệp hội chống ung thư quốc tế (UICC) chia
giai đoạn UTV như sau:
Giai đoạn 0: Tis N0 M0
Giai đoạn I: T1 N0 M0
Giai đoạn IIA: T0 N1 M0, T1 N1 M0, T2 N0 M0
Giai đoạn IIB: T2 N1 M0, T3 N0 M0.


17

Giai đoạn IIIA: T0 N2 M0, T1 N2 M0, T2 N2 M0, T3 N1 M0, T3 N2 M0
Giai đoạn IIIB: T4 Bất kỳ N M0, Bất kỳ T N3 M0
Giai đoạn IV: Bất kỳ T Bất kỳ N M1
1.3.4. Chẩn đoán phân biệt với ung thư vú thứ phát:
UTV nguyên phát: khối u vú ác tính phát triển từ biểu mô của tuyến vú.
UTV thứ phát: khối u di căn tới vú từ ung thư của một cơ quan khác trong
cơ thể theo đường máu hay đường bạch huyết. Thường gặp ở phụ nữ tiền mãn
kinh trên 30 tuổi. Bệnh ác tính nguyên phát thường di căn tới vú hay gặp nhất là
U lympho ác tính không Hodgkin, bạch cầu cấp, u hắc tố ác tính, ung thư phổi,
đặc biệt là ung thư biểu mô tế bào nhỏ. Ngoài ra có thể gặp trong ung thư buồng
trứng, ung thư cổ tử cung, ung thư âm đạo, ung thư nội mạc tử cung…UTV vú
thứ phát có thể phân biệt với UTV nguyên phát dựa vào kết quả FNAC hay sinh

1.4.2. Độ mô học:
Theo cách phân loại của Bloom và Richardson, tính điểm để phân độ mô
học dựa vào mức độ hình thành tuyến, kích cỡ, hình dạng tế bào, đặc tính bắt
mầu của nhân, tăng chất nhiễm sắc của nhân và hoạt động nhân chia, từ đó chia
ra 3 mức độ ác tính [25]:
- Độ 1: biệt hóa rõ: 3-5 điểm
- Độ 2: biệt hóa vừa: 6-7 điểm
- Độ 3: biệt hóa kém : 8-9 điểm.
1.4.3. Hóa mô miễn dịch
Hóa mô miễn dịch có vai trò quan trọng trong tiên lượng UTV, góp phần
xây dựng chiến lược điều trị UTV [5],[26].


19

Thụ thể hormone ER và PR: là những dấu ấn quan trọng trong UTV, có
vai trò quyết định trong điều trị nội tiết cho bệnh nhân UTV. 70% bệnh nhân có
ER dương tính đáp ứng với điều trị nội tiết. 85% bệnh nhân có ER âm tính
không đáp ứng với điều trị nội tiết.
Protein Her-2/neu: yếu tố phát triển biểu mô, thường gặp ở các khối u có
độ ác tính cao, tuy nhiên nó không phải là yếu tố tiên lượng độc lập.
1.5. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG
1.5.1. Tuổi
Tuổi càng trẻ tiên lượng càng xấu ( thường là dưới 35 tuổi). Nguyên nhân
là do UTV ở những người trẻ tuổi thường có độ mô học cao, tỷ lệ thụ thể
hormone âm tính cao và mạch bạch huyết cũng thường bị xâm lấn nhiều hơn so
với những người lớn tuổi [6],[37].
1.5.2. Vị trí U
UTV gặp ở 1/4 dưới trong và ngoài có tiên lượng xấu hơn các vị trí khác.
1.5.3. Kích thước U

chất, khi ER âm tính tỷ lệ này là 8%. Điều trị nội tiết cho những bệnh nhân có
thụ thể ER dương tính làm giảm tỷ lệ tái phát và tử vong từ 20-30%. Những
bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến vú có thụ thể ER, PR dương tính có tiên lượng
tốt hơn so với những người bệnh có thụ thể hormone âm tính do liệu pháp
hormone có hiệu quả [7],[26].
Her-2/neu: yếu tố phát triển biểu mô, với tỷ lệ dương tính khoảng 1/3 các
trường hợp UTV. Những người có Her-2/neu dương tính thường có tỷ lệ tái phát
và di căn cao hơn so với nhóm âm tính [7],[26].
1.5.9. Bệnh phối hợp kèm theo: đái tháo đường, tăng huyết áp, suy tim…


21

1.6. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ
Điều trị UTV là kết hợp của các phương pháp: phẫu thuật, xạ trị, hóa chất,
nội tiết. Trên lâm sàng, quyết định điều trị UTV cần căn cứ vào nhiều yếu tố:
giai đoạn bệnh, thể mô học, độ mô học, tình trạng nội tiết và một số các yếu tố
khác. Trong đó giai đoạn bệnh và đặc biệt là tình trạng di căn hạch nách quyết
định chiến lược điều trị bệnh [3],[5].
1.6.1.Ung thư vú GĐ 0: điều trị phẫu thuật bảo tồn và xạ trị, có hoặc không kết
hợp điều trị nội tiết. Có thể cắt tuyến vú phòng ngừa cả 2 bên.
1.6.2. Ung thư vú GĐ I: phẫu thuật bảo tồn hoặc cắt tuyến vú toàn bộ, vét hạch
nách, điều trị nội tiết nếu thụ thể nội tiết dương tính. Xạ trị được chỉ định tuyệt
đối cho các trường hợp phẫu thuật bảo tồn.
1.6.3. Ung thư vú GĐ II: điều trị phẫu thuật cắt tuyến vú và vét hạch nách, điều
trị toàn thân bằng hóa chất hoặc nội tiết, có thể xạ trị tại thành ngực để làm giảm
tỷ lệ tái phát nếu hạch nách có di căn.
1.6.4. Ung thư vú GĐ III: điều trị phụ thuộc vào tình trạng khối u có mổ được
hay không. Nếu còn mổ được (GĐ IIIA) thì phẫu thuật sau đó điều trị hóa chất
hoặc nội tiết. Nếu không mổ được (GĐ IIIB) thì điều trị hóa chất trước và xét


hạch nách thành một khối. Kỹ thuật này được áp dụng khá rộng rãi ở Mỹ vào
cuối thế kỷ 19 và nó tỏ ra khá hiệu quả trong kiểm soát bệnh tại chỗ [40],[42].
Năm 1948, Patey (1889- 1977) và Dyson đưa ra phương pháp phẫu thuật
mới “ phương pháp Halsted cải tiến”, bảo tồn cơ ngực lớn. So sánh phương pháp
Halsted và Patey thì thấy rằng hai phương pháp cho kết quả ngang nhau về tỷ lệ
tái phát, trong khi đó phương pháp Patey có nhiều ưu điểm hơn về mặt thẩm mỹ,
chức năng cũng như các biến chứng của phẫu thuật. Phương pháp này đến nay
vẫn được sử dụng rộng rãi trong điều trị UTV [29],[42],[50].
Sau chiến tranh thế giới thứ 2, Mc Wirter đã đưa ra phối hợp điều trị tia xạ
và phẫu thuật cho người bệnh UTV, và ông cũng chính là người đặt cơ sở nền
móng cho điều trị bảo tồn UTV về sau này [36],[42],[45],[54].
Cùng với sự phát triển mạnh mẽ của điều trị toàn thân trong UTV, xu
hướng điều trị phẫu thuật bảo tồn ngày càng được áp dụng rộng rãi. Đặc biệt
UTV là loại có đáp ứng với sử dụng hóa chất bổ trợ làm thu nhỏ kích thước khối
u để tiến hành phẫu thuật bảo tồn vú. Hóa chất bổ trợ còn tạo điều kiện thuận lợi
cho phẫu thuật được 97,8% [3].
1.7.2. Các phương pháp phẫu thuật
1.7.2.1. Phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn cải tiến ( Modified radical
mastectomy) – Phẫu thuật Patey
Là phẫu thuật bao gồm: cắt bỏ phần da gồm cả núm vú, quầng vú, toàn bộ
mô tuyến vú, cân cơ ngực lớn thành một khối cộng với vét hạch nách cùng bên
mức I, II, III ( không cắt cơ ngực lớn, cơ ngực bé).
Việc đánh giá vị trí của khối u rất quan trọng. Vị trí của khối u quyết định
đường rạch da, thông thường đường rạch hình elip cắt bỏ quầng núm vú và da
trên diện khối u được sử dụng phổ biến.


24


mạch làm tăng thuận với mức độ vét hạch và có tia xạ kèm theo. Những tai biến
khác thường gặp khi nạo vét hạch nách bao gồm: tê bì, giảm hoặc mất vận động
cũng như biến dạng vùng nách.
Để tránh những biến chứng của nạo vét hạch nách, một số thăm dò không
xâm lấn để đánh giá tình trạng di căn hạch nách đã được nghiên cứu: siêu âm,
chụp cắt lớp, chụp xạ hình, chụp PET nhưng vẫn chưa đủ độ nhạy để chẩn đoán
tình trạng di căn hạch nách trước mổ.
1.7.4. Sinh thiết hạch cửa
Hạch cửa trong UTV là một hay một số hạch đầu tiên tiếp nhận bạch
huyết hoặc di căn từ UTV tới, đó là hạch có nguy cơ di căn cao nhất khi có di
căn vùng. Nói cách khác khi hạch cửa âm tính thì hầu như các hạch khác chưa có
di căn, tỷ lệ di căn nhảy cóc trong UTV chỉ là 1%.

Hạch cửa
Khối u
nguyên phát

Hình 1.6. Hạch cửa trong ung thư vú
( Nguồn: Atlas of Breast surgery) [42]