B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
-----***-----

NGUYN VN HC

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG
VIÊM TAI GIữA TáI DIễN ở TRẻ EM
SAU ĐặT ốNG THÔNG KHí
Chuyờn ngnh

: Tai mi hng

Mó s

: 60720155

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. LNG HNG CHU

H NI - 2017


DANH MỤC VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân

1.3. Viêm tai giữa ứ dịch.............................................................................11
1.3.1. Bệnh nguyên ................................................................................11
1.3.2. Bệnh sinh.......................................................................................12
1.3.3. Lâm sàng.......................................................................................14
1.3.4. Cận lâm sàng.................................................................................15
1.3.5. Thể lâm sàng.................................................................................17
1.3.6. Chẩn đoán phân biệt......................................................................17
1.3.7. Điều trị...........................................................................................18
1.4. Viêm tai giữa tái diễn ở trẻ em sau đặt ống thông khí màng nhĩ..........21
1.4.1. Lâm sàng.......................................................................................21
1.4.2. Nguyên nhân.................................................................................22
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............24
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................24
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................24


2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................24
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................24
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................24
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu.................................................................24
2.2.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.................................................25
2.2.4. Các bước tiến hành........................................................................26
2.2.5. Nội dung nghiên cứu.....................................................................26
2.3. Xử lý số liệu.........................................................................................28
2.4. Đạo đức nghiên cứu.............................................................................28
Chương 3: KẾT QUẢ...................................................................................29
3.1. Đặc điểm lâm sàng của VTG TD ở trẻ em sau đặt OTK......................29
3.1.1. Đặc điểm chung.............................................................................29
3.1.2. Lý do khám bệnh...........................................................................30
3.1.3. Triệu chứng lâm sàng....................................................................30

Bảng 3.2: Tỷ lệ mắc bệnh theo giới................................................................29
Bảng 3.3: Lý do khám bệnh............................................................................30
Bảng 3.4: Các triệu chứng cơ năng ở tai.........................................................30
Bảng 3.5: Triệu chứng cơ năng ở mũi họng....................................................31
Bảng 3.6: Bảng số lần VTG tái diễn của trẻ sau khi đặt OTK........................31
Bảng 3.7: Thời gian diễn biến của mỗi lần VTG............................................32
Bảng 3.8: Thời gian bi bệnh trước khi nhập viện ..........................................32
Bảng 3.9. Số lần VTG của trẻ trong năm gần nhất ........................................33
Bảng 3.10 : Tiền sử phẫu thuật........................................................................33
Bảng 3.11 : Bảng phân bố tai bị bệnh.............................................................33
Bảng 3.12 : Tình trạng OTK...........................................................................34
Bảng 3.13 : Tình trạng màng nhĩ khi OTK bị đẩy ra khỏi màng nhĩ..............34
Bảng 3.14: Loại OTK đã đựoc sử dụng..........................................................35
Bảng 3.15 : Tính chất dịch trong hòm nhĩ.......................................................35
Bảng 3.16 : Tình trạng bệnh lý của mũi họng kèm theo.................................36
Bảng 3.17: Bảng đối chiếu loại OTK với tình trạng OTK..............................36
Bảng 3.18: Đối chiếu tình trạng OTK với tính chất dịch của hòm nhĩ...........37
Bảng 3.19: Tìm hiểu chỉ định đặt OTK...........................................................37
Bảng 3.20: cân nặng của trẻ lúc sinh...............................................................38
Bảng 3.21: Phân bố bệnh theo tình trạng suy dinh dưỡng (SDD) của trẻ.......38
Bảng 3.22: Tìm hiểu chế độ dinh dưỡng của trẻ trong 06 tháng đầu.............39
Bảng 3.23 : Tìm hiểu về môi trường sống của trẻ...........................................39
Bảng 3.24 : Tìm hiểu về tình trạng đi nhà trẻ của bệnh nhân.........................40
Bảng 3.25: Phân bố bệnh theo ảnh hưởng của khói thuốc lá .........................40


Bảng 3.26 : Bảng phân bố bệnh theo cơ địa dị ứng........................................40
Bảng 3.27: Bảng tìm hiểu vai trò của VA .......................................................41
Bảng 3.28 : Bảng tìm hiểu vai trò của Amyđan .............................................41
Bảng 3.29 : Phân bố bệnh theo tình trạng nhiễm khuẩn mũi xoang...............42

trước khi đi học . Theo Casselbrant, khoảng trên 50% trẻ bị viêm tai giữa ứ dịch
trong năm đầu tiên . Ở Việt Nam, theo một nghiên cứu của Nguyễn Thị Hoài An
năm 2006 có khoảng 8,9% trẻ em mắc viêm tai giữa ứ dịch . Mặc dù có trường
hợp khỏi tự nhiên nhưng khoảng 30-40% bệnh tồn tại dai dẳng, 5-10% bệnh kéo
dài quá 1 năm . Theo Tos và Poulsen, khoảng 34% trẻ em bị viêm tai giữa ứ dịch
hình thành túi co kéo thượng nhĩ sau 3-8 năm .
Viêm tai ứ dịch có tỉ lệ mắc bệnh rất cao. Bệnh thường biểu hiện kín đáo
nên dễ bị bỏ qua hậu quả là suy giảm chức năng nghe ảnh hưởng đến đời
sống,sinh hoạt của bệnh nhân. Ở trẻ em ảnh hưởng đến sự phát triển tiếng
nói,học tập ở trường và hành vi giao tiếp xã hội. Bệnh có thể gây nên các biến
chứng như: túi co kéo màng nhĩ xẹp nhĩ,xơ nhĩ,viêm tai giữa mạn tính
thường,cholesteatoma,phá hủy hoặc cố định hệ thống xương con .
Đặt ống thông khí qua màng nhĩ giúp đạt được hai mục đích: tạo cân
bằng áp lực của tai giữa và dẫn lưu dịch trong hòm nhĩ đã đạt được kết quả
điều trị tốt cải thiện được sức nghe, hạn chế các biến chứng và di chứng của
viêm tai giữa ứ dịch tuy nhiên vẫn còn khá nhiều trường hợp mặc dù đã đặt
ống thông khí màng nhĩ nhưng bệnh vẫn tái diễn .


2

Viêm tai giữa tái diễn ở trẻ em sau đặt ống thông khí là tình trạng
chảy dịch tai hoặc ứ dịch trong hòm nhĩ sau đặt ống thông khí . Hiện nay
bệnh khá phổ biến với nhiều nguyên nhân phức tạp khác nhau , việc nghiên
cứu phân tích và xác định các yếu tố nguy cơ của bệnh là rất cần thiết vì vậy
chúng tôi tién hành nghiên cứu đề tài : “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng viêm
tai giữa tái diễn ở trẻ em sau đặt ống thông khí ”. Nhằm hai mục tiêu :
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh viêm tai giữa tái diễn ở trẻ em sau

diễn biến dai dẳng.Có rất nhiều nghiên cứu để tìm hiểu chỉ định và đánh giá
kết quả sau đặt ống thông khí.
1.1.2. Ở Việt Nam
- Năm 1990, Lương Sĩ Cần có một vài nhận xét lâm sàng về viêm tai
giữa ứ dịch.
- Năm 1999, Đỗ Thành Chung đã nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và
kết quả điều trị viêm tai giữa ứ dịch tại Viện Tai Mũi Họng .


4

- Năm 2000, Nguyễn Tấn Phong đưa ra giả thuyết từ viêm VA mạn
tính ở trẻ em hoặc viêm xoang gây rối loạn chức năng vòi nhĩ có thể dẫn tới
viêm tai keo, co lõm màng nhĩ và hình thành túi co kéo hoặc xẹp nhĩ, từ đó có
thể hình thành cholesteatome .
- Năm 2001, Nguyễn Lệ Thủy đã nghiên cứu về chỉ định và kết quả đặt
ống thông khí trong tắc vòi nhĩ tại viện Tai Mũi Họng từ 7/2000 – 10/2001 .
- Năm 2006, Nguyễn Thị Hoài An đã nghiên cứu về viêm tai giữa ứ
dịch ở trẻ em và nhận xét thấy tỷ lệ mắc bệnh là 8,9%.
- Năm 2009, Lương Hồng Châu đã đưa ra nhận xét dạng nhĩ đồ phẳng
dẹt là thường gặp nhất khi nghiên cứu đặc điểm nhĩ đồ ở 100 bệnh nhân viêm
tai giữa tiết dịch được điều trị tai Viện Tai Mũi Họng trung ương từ tháng 10
năm 1995 đến tháng 6 năm 1999 .
- Năm 2009, Nguyễn Thị Minh Tâm đã nghiên cứu về hình thái biến
động của nhĩ đồ trong viêm tai màng nhĩ đóng kín .
- Năm 2012, Mai Ý Thơ đã nghiên cứu chỉ định và đánh giá kết quả
của đặt ống thông khí qua màng nhĩ trong viêm tai tiết dịch ở trẻ em .
- Hiện nay ở Việt Nam vẫn chưa có nghiên cứu nào về đặc điểm lâm
sàng và xác định các yếu tố nguy cơ của VTG tái diễn ở trẻ em sau đặt OTK .
1.2. Nhắc lại giải phẫu và sinh lý tai giữa

- Phần màng nhĩ: ở phía dưới chiếm phần lớn diện tích của thành ngoài
- Phần xương: ở phía trên, do tường thượng nhĩ tạo thành, cao khoảng
5-6 mm, mỏng dần từ trên xuống dưới.
* Thành trong
- Ụ nhô: ở giữa, là phần xương tương ứng với vòng đáy ốc tai lồi vào
trong hòm nhĩ.
- Cửa sổ tròn: nằm ở phía sau dưới của ụ nhô, có màng nhĩ phụ đậy vào.
- Cửa sổ bầu đục: nằm ở phía sau trên ụ nhô, có đế xương bàn đạp lắp vào.
- Lồi ống thần kinh mặt (đoạn 2 của cống Fallop): nằm trên cửa sổ bầu
dục, do đoạn 2 dây VII tạo nên, chia mặt trong hòm nhĩ thành 2 phần; phía
trên là thành trong của thượng nhĩ, phía dưới là thành trong của hòm nhĩ.
- Lồi ống bán khuyên ngoài nằm ngay trên lồi ống thần kinh mặt.
* Thành sau: chia làm 2 phần
- Phần trên: có sào đạo là ống nối liền hòm nhĩ với sào bào.


7

- Phần dưới:
+ Tường dây VII: chứa đoạn 3 dây VII, ngăn cách hòm nhĩ với sào bào.
Gờ của cống Fallop chia mặt này thành 2 ngăn đứng dọc: ngăn trong sát với
thành trong hòm nhĩ là ngách nhĩ, ngăn ngoài là ngách mặt.
+ Mỏm tháp: có gân cơ bàn đạp thoát ra.
+ Lỗ của dây thừng nhĩ đi vào hòm tai.
* Thành trước
- Phía dưới có lỗ nhĩ của vòi nhĩ.
- Phía trên lỗ nhĩ của vòi nhĩ là lỗ ống cơ búa
* Thành trên: hay trần hòm nhĩ
- Là một lớp xương mỏng ngăn cách tai giữa với hố não giữa.
* Thành dưới


Hình 1.3: Hình thể vòi nhĩ
- Vòi nhĩ còn gọi là vòi tai, là một ống sụn-xương nối thông hòm tai
và thành bên họng mũi.
- Vòi nhĩ đi từ sau ra trước, chếch vào trong và xuống dưới tạo với mặt
phẳng nằm ngang một góc 45º ở người lớn và 10º ở trẻ em .


9

- Vòi nhĩ có chiều dài khác nhau tùy theo lứa tuổi: khoảng 15mm ở
trẻ
11

1.3. Viêm tai giữa ứ dịch
1.3.1. Bệnh nguyên ,
- Bệnh nguyên của VTGƯD có thể chia thành 2 nhóm: cơ học và cơ năng.
- Nhóm nguyên nhân cơ học:
 Khối từ ngoài chèn ép loa vòi: VA- Amidan quá phát, polype mũi
phát triển ra vùng vòm họng, các khối u vùng vòm họng …
 Nguyên nhân nội tại vòi nhĩ: viêm nhiễm đường hô hấp trên (viêm
mũi xoang, viêm VA mạn tính…) hoặc chấn thương áp lực dẫn
đến tình trạng phù nề, sung huyết, giảm hoạt động lông chuyển, dị
sản niêm mạc vòi nhĩ hình thành tổ chức hạt.
 Chấn thương gây sẹo xơ dính vòi nhĩ: thường gặp sau phẫu thuật
nạo VA có làm tổn thương lỗ vòi nhĩ, phẫu thuật chỉnh hình màn
hầu lưỡi gà…
- Nhóm nguyên nhân chức năng:
 Dị tật bẩm sinh: hở hàm ếch, hội chứng Down…ảnh hưởng đến sự
co cơ căng màn hầu từ đó ảnh hưởng đến sự đóng mở loa vòi.
 Mềm sụn loa vòi: thường gặp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.
 Giảm hoạt động hệ thống lông chuyển: do nhiễm virus, độc tố vi
khuẩn, hoặc bất thường cấu trúc lông chuyển di truyền…
- Các yếu tố thuận lợi:


Dị ứng



Các bệnh lý miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải


đúng cách thì phản ứng viêm sẽ trở thành mạn tính. Khi đó niêm mạc hòm nhĩ


13

bị dị sản thâm nhiễm tế bào lympho, tăng sinh tế bào biểu mô và các tuyến ở
lớp biểu mô, dưới biểu mô. Các men phân giải protein, collagen, elastin, men
tiêu hủy xương được tiết ra đồng thời với quá trình viêm. Cuối cùng, tổ chức
hạt được hình thành, đặc biệt là ở dưới lớp đệm niêm mạc vòi nhĩ làm cho tình
trạng tắc vòi càng trầm trọng thêm và khả năng thông khí tai giữa, vòi nhĩ kém
hơn . Vì vậy áp lực âm trong hòm nhĩ càng tăng và phản ứng viêm càng mạnh
hơn. Đó chính là vòng xoắn bệnh lý của viêm tai giữa ứ dịch.
- Quá trình viêm mạn tính tái phái nhiều đợt làm cho dịch trong hòm tai
lúc đầu là thanh dịch sau đó trở thành dịch quánh nhày. Khi đó viêm tai thanh
dịch trở thành viêm tai keo hay viêm tai nhày.

Hình 1.5: Bệnh sinh VTGƯD
- Áp lực âm trong hòm nhĩ hút màng nhĩ vào trong hòm tai đồng thời
các men tiêu protein trong dịch hòm tai làm tiêu lớp sợi màng nhĩ làm màng
nhĩ bị suy yếu. Khi đó viêm tai keo trở thành túi co kéo màng nhĩ hoặc xẹp
nhĩ, tiêu hủy các cấu trúc xương của hòm tai như xương con, tường thượng


14

nhĩ… dẫn tới suy giảm sức nghe trầm trọng. Theo Tos và Poulsen, khoảng
34% trẻ em bị VTGƯD hình thành túi co kéo thượng nhĩ sau 3-8 năm .
- Nếu bệnh không được điều trị, cuối cùng màng nhĩ dính sát vào thành
trong ống tai, mất đi lớp sợi chỉ còn lại lớp biểu mô Malpighi dính vào tổ
chức liên kết của thành trong hòm tai. Hòm nhĩ không còn nữa. Ống tai ngoài

+ Dày đục mất nón sáng
+ Những màng nhĩ mỏng có thể thấy hình ảnh dịch ở trong hòm nhĩ:
mức nước hơi hoặc có bóng khí.
+ Màng nhĩ màu vàng hoặc màu xanh.
- Màng nhĩ lõm, hoặc hơi phồng.
- Màng nhĩ kém di động
+ Là tiêu chuẩn quan trọng nhất trong chẩn đoán VTGƯD.
+ Sử dụng nghiệm pháp Valsalva (thường âm tính) hoặc ống soi tai có
bơm khí.
- Khám mũi họng phát hiện các bệnh lý kèm theo có thể gây tắc vòi:
viêm VA, viêm mũi xoang, khối u vùng vòm, khe hở vòm miệng…
1.3.4. Cận lâm sàng
1.3.4.1. Thính lực đơn âm tại ngưỡng
- Trong VTGƯD, thính lực đồ thường thể hiện một tình trạng nghe
kém dẫn truyền, với ngưỡng nghe đường khí tăng trên 15 dB .
-10

0

250

500

1000

2000

4000

8000

Hình 1.9: Nhĩ đồ phẳng
- Hình thái của nhĩ đồ luôn biến đổi tùy thuộc giai đoạn bệnh, tổn
thương trong hòm tai và sự can thiệp của thầy thuốc.


17

1.3.5. Thể lâm sàng
1.3.5.1. Viêm tai thanh dịch

Hình 1.10: Hình ảnh viêm tai thanh dịch
- Màng nhĩ: thường trong, có mức hơi hoặc bóng khí.
- Dịch trong hòm nhĩ thường là dịch loãng, trong.
1.3.5.2. Viêm tai keo

Hình 1.11: Viêm tai keo
- Màng nhĩ có màu vàng mật ong hoặc màu nâu thẫm.
- Không còn khí trong hòm tai do quá trình tắc vòi kéo dài.
- Màng nhĩ thường lõm, giảm độ di động.
1.3.6. Chẩn đoán phân biệt
- Viêm tai giữa cấp: bệnh nhân thường có biểu hiện cấp tính như sốt cao
39-40 ºC, đau tai nhiều. Màng nhĩ sung huyết, nề, đỏ có thể hòa lẫn màu của da
ống tai hoặc căng phồng như mặt kính đồng hồ đeo tay, hình ảnh vú bò.