1
Đặt vấn đề
Răng khôn hàm dưới (RKHD) mọc lệch, ngầm rất hay gặp trong chuyên
ngành Răng - Hàm - Mặt (RHM). Răng mọc ở lứa tuổi trưởng thành khi các
răng khác đã mọc ổn định trên cung hàm vì vậy RKHD mọc lệch, ngầm do
thiếu chỗ có thể gây ra tai biến, biến chứng ảnh hưởng đến sức khoẻ cho bệnh
nhân như: Viêm tổ chức liên kết, viêm túi răng khôn, áp xe quanh răng ,viêm
hạch vùng dưới hàm, viêm lợi, viêm xương, sâu mặt xa răng 7, nặng hơn nữa
gây nhiễm trùng huyết có thể tử vong [2,3,5,7] [12,14].
Khi khám phát hiện ra RKHD mọc lệch, ngầm có nguy cơ hay đã gây ra
tai biến, biến chứng thì việc phẫu thuật nhổ RHKD mọc lệch, ngầm không
phải là dễ, vì RKHD lệch, ngầm thường đa dạng, rất phức tạp về vị trí, hình
thể thường kẹt ở răng 7 và cành lên xương hàm dưới hoạc ngầm sâu trong
xương, chân răng thường có hình thái phức tạp và bất định. Chính vì những
nguyên nhân trên nên việc phẫu thuật nhổ RKHD mọc lệch , ngầm gặp rất
nhiều khó khăn
Những bệnh nhân có RKHD mọc lệch , ngầm thường ở cả 2 bên việc
phẫu thuật nhổ răng trên ghế thường chỉ thực hiện được 1 răng trong 1 đợt
phẫu thuật .Những trường hợp răng có độ khó nhổ cao ngầm sâu trong xương
hoạc có biến chứng khít hàm thì việc nhổ răng trên ghế sẽ rất khó thực hiện
Hầu hết các bệnh nhân được chuyển đến điều trị tại khoa phẫu thuật
hàm mặt do tiên lượng khó như :
+ BiÕn chứng do mọc răng 8 ( ápxe cơ cắn , nang thân răng ,viêm mô tế
bào, viêm xương )
+ Răng mọc lệch, ngầm bÊt thường về vị trí ,chân răng và hình thể
1
1
2
+ Có chỉ định nhổ cả 4 răng hoạc 6 - 8 răng trong một thì nhằm rút ngắn
thời gian điều trị chỉnh nha
Hầu hết, sự nhận biết về mối nguy cơ gây biến chứng RKHD mọc lệch

tuổi [1,5,15,17].
1
3
2
Hình 1.1. Sơ đồ lá răng ở vùng răng hàm
1. Lá răng tiên phát .
3
3
4
2. Lá răng thứ phát.
3. Đoạn kéo dài ra sau của lá răng để cho mầm các răng hàm lớn
1
4
2
3
5
4
4
5
Hình 1.2. Hình thành, phát triển và mọc RKHD
1. Niêm mạc lợi.
2. Lá răng.
3. Túi răng
4. Nhó trung bì
5. Cơ quan men.
Như vậy mầm răng 8 nằm sau mầm răng 7 . Mầm răng 8 dưới có dây
nang răng không chỉ nối với lợi mà còn nối với cả dây nang răng của mầm
răng 6 và 7 . Nhưng vì nó mọc sau cùng trên cung hàm lóc 18-25 tuổi, vì vậy
RKHD khi mọc lên thì chuyển động thêo chiều từ dưới lên trên, hướng từ sau
ra trước và sự mọc răng nằm theo một đường cong lâm ra phía sau. Mặt khác

hay còn một lớp xương, niêm mạc.
- Phía dưới: Liên quan với ống răng dưới, ở trong ống răng dưới có chứa
mạch máu và thần kinh, chân răng có thể nằm sát ống răng dưới. đôi khi ống
răng dưới đi qua giữa các chân răng nhưng thường nằm lệch về phía tiền đình
của chân răng.
6
6
7
- Liên quan dán tiếp:
+ Ngoài và trước : Liên quan với mô tế bào tiền đình và má.
+ Trong và trước : Liên quan với mô tế bào của sàn miệng.
+ Sau và trên : Liên quan với mô tế bào trụ trước vòm miệng và hố
bướm hàm.
+ Sau và ngoài: Liên quan với khối cơ nhai ở thấp, hố thái dương ở cao.
1.2 những nguyên nhân rkhd mọc lệch , ngầm
1.2.1. Nguyên nhân tại chỗ
Có nhiều yếu tố liên quan tíi quá trình mọc răng như: Mầm răng, xương
ổ răng, niêm mạc lợi, sự phát triển sọ mặt.
1.2.1.1. Mầm răng không có đủ các yếu tố để mọc [36,39]:
- Răng có hình thái bất thường: Bất thường cả về thân và chân răng mà
nguyên nhân thường do các chấn thương trước đó.
- Răng nằm ở các vị trí bất thường do các nguyên nhân:
+ Nhổ răng sữa sớm
+ Các răng kế bên nghiêng.
+ Mất tương quan về vị trí giữa mầm răng vĩnh viễn và mầm răng sữa
trong quá trình mọc răng sữa.
- Quá trình mọc răng bị rối loạn do có thêm các yếu tố phát triển như U
răng, răng thừa, nang quanh thân răng.
Những vật cản này sẽ tạo ra một lực cản, cản trở quá trình nở rộng của
buồng tủy, dẫn đến tình trạng vi xung huyết và thoát huyết thanh . Hậu quả là

bẩy bằng cách khoan một rãnh ở mặt ngoài gần răng 8. Áp dông cho các
trường hợp kích thước và hình dạng chân răng cho phép dùng lực xoay và kéo
răng lên. Chỉ định cho:
+ Răng 8 dưới lệch gần, kẹt răng 7, hai chân tách rời nhưng thuôn và
thuận chiều bẩy răng (hình vẽ)
+ Răng 8 dưới lệch gần góc, kẹt răng 7 chân chụm, cong xuôi chiều bẩy.
Loại II: Nhổ răng cần mở một phần xương ổ răng và cắt cổ răng: Dùng
mũi khoan Tungsten để cắt ngang qua cổ răng 8, sau đó dùng bẩy để lấy một
phần thân răng và chân răng 8 lên. Chỉ định cho các trường hợp:
+ Răng 8 dưới lệch gần ngang, thấp, kẹt răng số 7, chân chụm, thẳng hay
cong (hình vẽ).
9
9
10
+ Răng 8 ngầm đứng nằm ngầm sâu chân chụm to hay hai chân cong
hình móc câu.
+ Răng 8 ngầm sâu lệch xa góc, hay răng nằm ngang.
+ Răng 8 lệch phía lưỡi
Loại III: Nhổ răng cần phải mở xương ổ răng, cắt cổ răng và chia chân
răng . Chỉ định cho các trường hợp sau:
+ Răng 8 kẹt, hai chân răng choãi ngược
chiều nhau
10
10
11
+ Răng 8 ngầm, ngang, hai chân doạng
+ Răng 8 kẹt hai chân doạng nhỏ
+ Răng 8 kẹt hai chân cong ngược chiều bẩy.
Loại IV: Răng nhổ khó phải kết hợp nhiều thủ thuật . chỉ định cho các
trường hợp.

- Là răng vẫn không đi tới được mặt phẳng cắn, sau khi đã hoàn tất sự
phát triển chân răng.
1.3.3.2. Răng lạc chỗ :
Là răng không nằm ở vị trí bình thường của nó trên cung hàm.
1.3.4. Theo A. Fare có 3 loại.
1.3.4.1. Răng ngầm trong xương (Là răng nằm hoàn toàn trong xương.)
1.3.4.2. Răng ngầm dưới niêm mạc
Phần lớn thân răng đã mọc ra khỏi xương, nhưng vẫn bị niêm mạc bao
bọc một phần hay toàn bộ.
1.3.4.3. Răng kẹt
Một phần thân răng đã mọc ra khỏi xương, nhưng bị kẹt, không thể mọc
thêm được nữa.
13
13
14
1.3.5. Phân loại Pell, Gregory và Winter: Dựa vào 3 tiêu chuẩn.
1.3.5.1.Theo chiều ngang - Tương quan của thân răng khôn và khoảng rộng
xương, giữa mặt xa răng số 7 và phần cành cao xương hàm dưới phủ phía xa
răng khôn (4,31)
* Loại I:
- Khoảng a giữa bờ xa R7 và bờ trước cành cao bằng hoặc lớn hơn bề rộng
gần - xa của thân răng khôn (b) a ≥ b
Hình 1.3. Tương quan khoảng rộng xương loại I
* Loại II
- Khoảng a < b: Khoảng giữa bờ xa răng số 7 và bờ trước cành cao nhỏ hơn
bề rộng gần - xa của thân răng 8.
14
14
15
Hình 1.4. Tương quan khoảng rộng xương loại II

- Xoay phía lưỡi.
- Xoay vặn trên trục chính của răng số 8.
18
18
19
1.4. Tỷ lệ RKHD mọc lệch , ngầm:
1.4.1. Theo Mai Đình Hưng tổng kết 83 trường hợp phẫu thuật RKHD.
Tại khoa Răng - Hàm - Mặt (RHM, Bạch Mai từ 6/1971 - 10/1972 [11].
Tư thế răng khôn như sau:
- Lệch gần : < 45
0
là 25,3%.
- Lệch gần : 45 -90
0
là 44,6%
- Lệch má : 7%
- Lệch xa : 1,2%.
- Ngầm đứng : 6%.
- Lệch gần ngầm trong xương : 2,4%
- Thẳng thường: 13,5%.
1.4.2. Dichi và Howell (1961) đã điều tra 3874 thanh niên hơn 20 tuổi thì
17% có Ýt nhất một răng kẹt [32].
1.4.3. Theo Lê Ngọc Thanh: trong 83 bệnh nhân phẫu thuật nhổ RKHD tại
khoa tiểu phẫu thuật trong miệng Bệnh viện RHM- TW Hà Nội kết quả như sau:
- Lệch gần : 68,7%
- Lệch má : 8,4%
- Lệch xa : 4,8%
- Lệch lưỡi : 3,6%.
- Mọc ngầm : 14,5%.
1.5. Tai biến và biến chứng RKHD mọc lệch , ngầm

- Đau vùng dây thần kinh răng dưới.
- Đau tê vùng cằm thậm chí gây liệt mặt.
1.5.6. Một số tai biến khác:
- Tai biến sâu răng: Đặc biệt sâu phía xa răng 7 kế cận rất hay gặp, có thể
tiêu chân răng, tiêu xương, viêm quanh răng 7 cấp và mãn.
- Quá trình viêm nhiễm, có thể gây u hạt hay u nang.
- Gây sai lệch khớp cắn do răng khôn xô đẩy các răng khác.
- Có thể gây loét lưỡi hay niêm mạc má.
- Viêm màn hầu, amydal.
- Biến chứng nhiễm trùng xa: Thấp khớp, nhiễm khuẩn huyết.
- Tai biến xương: sau khi viêm mô liên kết để lại viêm dày màng xương,
gây dò xương hàm
1.7. Chụp phim Xquang RKHD
* Tiêu chuẩn của 1 phim răng
- Hành chính :
+ Đủ, rõ ( Họ tên, tuổi, giới, ngày, tháng, năm. Chụp bên phải hoạc
trái)
- Tiêu chuẩn phim :
+ Có giá trị chẩn đoán để đánh giá lâm sàng đúng
+ Hình ảnh phải chính xác, không biến dạng so với vật chụp và có
cùng kích thước với vật chụp
21
21
22
+ Độ sáng tối vừa đủ ( đèn soi phim với ánh sáng yếu phải xuyên qua
và đọc phim rõ ràng )
+ Các khoảng liên kẽ răng phải trông thấy rõ
+ Đủ thân, chân, chóp răng với tổ chức xung quanh
+ Bê xa của lồi củ xương hàm trên, đường cong trước dưới của cành lên
xương hàm dưới phải thấy rõ khi chụp 4 răng khôn.

- Vùng 3 : Thân xương hàm dưới
- Vùng 4 : Khớp thái dương hàm
- Vùng 5 : Cành lên
- Vùng 6 : Xương mãng
24
24
251.7.1.3 : Phim CiTi(3D )
- Khi các phim Xquang thường quy khó thực hiện hoạc kết quả chưa
đầy đủ đÓ chẩn đoán. Chụp CiTi(3D) để xác định vị trí, tư thế ,kích thước
chính xác của thân,chân răng và mối liên quan với các tổ chức lân cận
1.8. Đánh giá, tiên lượng sự khó nhổ RKHD lệch, ngầm theo chỉ số
peterson [15]
Để đánh giá và tiên lượng sự khó nhổ RKHD lệch ngầm dùa vào bốn
tiêu chí [9,11,15,16].
25
25