B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
HONG TIN HNG Nhận xét đặc điểm lâm sng
Cận lâm sng v một số nguyên nhân
hay gặp ở bệnh nhân suy giáp tại tuyến
LUN VN THC S Y HC
Chuyờn ngnh : BNH HC NI KHOA
Mó s : 60. 72. 20
LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. NGUYN KHOA DIU VN H NI - 2009
LỜI CẢM ƠN
Hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám
hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học và Bộ môn Nội tổng hợp Trường Đại học Y Hà
Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS. Trần Đức Thọ- Nguyên
Viện trưởng Viện Lão khoa Quốc gia, nguyên Phó chủ nhiệm Bộ môn Nội
tổng hợp- người thầy đã hết lòng giúp đỡ, chỉ bảo tôi và truyền đạt cho tôi
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
3
1.1 LỊCH SỬ BỆNH VÀ THUẬT NGỮ 3
1.2 GIẢI PHẪU CỦA TUYẾN GIÁP 4
1.3 SINH TỔNG HỢP HORMON TUYẾN GIÁP 5
1.3.1 Nhu cầu Iod và phân bố Iod trong tuyến giáp 5
1.3.2 Các giai đoạn tổng hợp hormon tuyến giáp 6
1.3.3 Vận chuyển và bài xuất hormon tuyến giáp 8
1.4 TÁC DỤNG SINH LÝ CỦA HORMON TUYẾN GIÁP 8
1.4.1 Tác dụng lên sự phát triển của cơ thể 8
1.4.2 Tác dụng lên chuyển hóa tế bào 9
1.4.3 Tác dụng lên chuyển hóa Glucid 9
1.4.4 Tác dụng lên chuyển hóa Lipid 10
1.4.5 Tác dụng lên chuyển hóa Protein 10
1.4.6 Tác dụng trên chuyển hóa vitamin 10
1.4.7 Tác dụng trên hệ thống thần kinh cơ 10
1.4.8 Tác dụng lên hệ thống tim mạch 11
1.4.9 Tác dụng trên hệ da, cơ, xương 11
1.4.10 Tác dụng trên hệ huyết học 12
1.4.11 Tác dụng trên hệ tiêu hóa 12
1.5 SINH LÝ BỆNH CỦA SUY GIÁP TẠI TUYẾN 12
1.6 NGUYÊN NHÂN CỦA SUY GIÁP TẠI TUYẾN 13
1.7 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA SUY GIÁP 14
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24
2.2.2 Thu thập số liệu 24
2.2.2.1 Hỏi bệnh 24
2.2.2.2 Khám lâm sàng 25
2.2.2.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng 26
2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU 28
2.4 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 28
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29
3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 29
3.1.1 Tuổi của các bệnh nhân 29
3.1.2 Phân bố bệnh theo giới 30
3.1.3 Chỉ số khối cơ thể của bệnh nhân suy giáp tại tuyến 30
3.1.4 Thời gian phát hiện bệnh 31
3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 32
3.2.1 Triệu chứng lâm sàng 32
3.2.2 Các biến chứng thường gặp 33
3.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 34
3.3.1 Xét nghiệm Hormon tuyến giáp và Hormon kích thích tuyến giáp của
tuyến yên 34
3.3.2 Nồng độ anti-TPO 35
3.3.3 Tương quan giữa nồng độ FT3, FT4 và nồng độ TSH ở bệnh nhân suy
giáp tại tuyến 36
3.3.4 Các thành phần Lipid máu 38
3.3.5 Tương quan giữa nồng độ LDL-C và nồng độ TSH ở bệnh nhân suy
giáp tại tuyến: 40
3.3.6 Xét nghiệm công thức máu 41
Bảng 3.9 Nồng độ hormon FT4 ở các nhóm nguyên nhân gây 45
Suy giáp tại tuyến 45
Bảng 3.10 Nồng độ hormon TSH ở các nhóm nguyên nhân gây 46
Suy giáp tại tuyến 46
Bảng 3.11 Mức độ suy giáp ở các nhóm nguyên nhân gây 47
suy giáp tại tuyến 47
Bảng 3.12 Mức độ suy giáp ở các bệnh nhân suy giáp tại tuyến 48
có biến chứng tràn dịch màng tim 48
Bảng 4.1 Tuổi trung bình của bệnh nhân suy giáp tại tuyến 49
Bảng 4.2 Các triệu chứng lâm sàng theo một số tác giả 54
Bảng 4.3 Tỷ lệ suy giáp sau điều trị I – 131 theo một số tác giả ở các 65
bệnh viện tại Việt Nam 65
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố nhóm tuổi 29
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh theo giới 30
Biểu đồ 3.3: Phân bố BMI của bệnh nhân suy giáp tại tuyến 30
Biểu đồ 3.4: Các triệu chứng lâm sàng thường gặp 32
Biểu đồ 3.5: Các biến chứng thường gặp 33
Biểu đồ 3.6: Nồng độ anti-TPO ở các nhóm nguyên nhân gây suy giáp tại
tuyến 35
Biểu đồ 3.7: Tương quan giữa FT3 và TSH ở bệnh nhân suy giáp tại
tuyến 36
Biểu đồ 3.8: Tương quan giữa FT4-TSH ở bệnh nhân suy giáp tại tuyến
37
4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 54
4.2.1 Triệu chứng lâm sàng 54
4.2.2 Một số biến chứng hay gặp 55
4.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 57
4.3.1 Hormon tuyến giáp FT3, FT4 57
4.3.2 Hormon kích thích tuyến giáp của tuyến yên TSH 58
4.3.3 Định lượng anti-TPO 59
4.3.4 Tình trạng rối loạn Lipid máu 60
4.3.5 Tình trạng thiếu máu 61
4.3.6 Siêu âm tuyến giáp 62
4.4 MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN GÂY SUY GIÁP TẠI TUYẾN 63
4.4.1 Suy giáp do viêm tuyến giáp mạn tính Hashimoto 63
4.4.2 Suy giáp sau phẫu thuật tuyến giáp 64
4.4.3 Suy giáp sau điều trị I-131 64
4.4.4 Một số nguyên nhân khác 66
KẾT LUẬN 67
KIẾN NGHỊ 69 - 1 -
ĐẶT VẤN ĐỀ
hiện muộn, ảnh hưởng đến sức khoẻ và khả năng lao động của bệnh nhân.
Suy giáp gây ra các rối loạn chuyển hóa ở mọi cơ quan và tổ chức trong
cơ thể với đặc điểm xuất hiện các triệu chứng lâm sàng từ từ so với biến đổi
nồng độ hormon tuyến giáp trong máu. Chính vì vậy chẩn đoán bệnh thường
muộn, khi bệnh nhân đã có các biến chứng nặng đe dọa tính mạng người bệnh
[3],[20],[23]. Tuy vậy, nếu nắm vững các triệu chứng lâm sàng của bệnh, có
thể phát hiện sớm được bệnh, điều trị rất hiệu quả, đơn giản, chi phí điều trị
thấp, bệnh nhân có thể nhanh chóng hồi phục.
Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về suy giáp, tại Việt
Nam mới có một số công trình nghiên cứu về suy giáp ngoài tuyến nhưng
chưa có nhiều về suy giáp tại tuyến. Mặt khác tại bệnh viện Bạch Mai đã thực
hiện được một số thăm dò hiện đại giúp cho việc chẩn đoán được các nguyên
nhân của suy giáp tại tuyến. Do vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài này với mục
tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân suy giáp tại
tuyến.
2. Tìm hiểu một số nguyên nhân hay gặp của suy giáp tại tuyến.
- 3 -
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 LỊCH SỬ BỆNH VÀ THUẬT NGỮ
Bệnh được biết đến từ lâu với dấu hiệu điển hình là phù niêm. Phù
niêm đã được Gull mô tả từ 1873, nhưng phải đến năm 1874, các triệu chứng
kèm theo chứng phù niêm mới được mô tả chi tiết bởi Guel [57].
kim tự tháp ba cạnh đáy quay xuống dưới. Chiều cao của mỗi thùy khoảng 5-
6 cm, chiều rộng khoảng 3-4 cm, dày 1-2 cm. Ở người lớn, tuyến giáp nặng
- 5 -
khoảng 20-25g. Ở phụ nữ, trọng lượng tuyến thay đổi theo chu kỳ kinh
nguyệt, cho con bú và đặc biệt tùy thuộc vào sự thu nhập Iod của cơ thể.
Tuyến giáp có liên hệ mật thiết với các mạch máu, dây thần kinh quặt
ngược và các tuyến cận giáp. Cung cấp máu cho tuyến giáp có bốn động
mạch chính: hai động mạch giáp trên và hai động mạch giáp dưới. Tuyến giáp
tưới máu rất dồi dào, lưu lượng máu qua tuyến 4-6 ml/phút/1 g nhu mô giáp
[11],[18].
Về mặt vi thể: Tuyến giáp được cấu tạo từ các đơn vị chức năng là các
nang giáp. Các nang hình cầu, lòng nang chứa đầy chất keo, thành là các tế
bào chế tiết. Hình thể nang thay đổi theo chức năng tuyến giáp trong kỳ hoạt
động, dưới sự kích thích của TSH, chiều cao của các tế bào tuyến tăng lên và
các khoang nang hẹp lại. Các nang không hoạt động nhất loạt trong cùng một
giai đoạn [25].
1.3 SINH TỔNG HỢP HORMON TUYẾN GIÁP
1.3.1 Nhu cầu Iod và phân bố Iod trong tuyến giáp [8],[24]
Iod của tuyến giáp được cung cấp từ thức ăn. Nhu cầu Iod cần vào
khoảng 1mg/ tuần, ở trẻ em và phụ nữ có thai nhu cầu Iod cao hơn bình
thường. Để ngăn ngừa tình trạng thiếu Iod, trong muối và thức ăn có thể thêm
1 lượng Iod với tỷ lệ NI/NaCL là 1/100000.
Iod của thức ăn được hấp thu qua đường tiêu hoá vào máu theo phương
thức giống ion Cl. Bình thường hầu như chúng được bài xuất rất nhanh qua
đường nước tiểu. Chỉ khoảng 1/5 lượng Iod thức ăn được đưa từ máu vào tế
bào nang giáp để tổng hợp hormon tuyến giáp. Tổng lượng Iod chứa trong
tuyến giáp khoảng 10 mg.
HO
CH
2
CH
NH
2
COOH
I
I
3, 5, 3
’
, 5
’
- Tétraiodothyronine (L-thyroxine) (T4)
I
O
CH
2
CH
NH
2
COOH
HO
I
I
HO
CH
2
NH
2
COOH
HO
Diiodotyrosine (DIT)
Monoidotyrosine (MIT)
- 7 -
Phản ứng trùng hợp để tạo ra T3, T4 diễn ra như sau:
MIT + DIT = T3
DIT + DIT = T4
Ngay sau khi tạo thành cả MIT, DIT, T3, T4 đều gắn với Thyroglobulin
và được vận chuyển qua màng đỉnh tế bào nang giáp để dự trữ trong lòng
nang. Mỗi phân tử Thyroglobulin thường gắn từ 1-3 phân tử Thyroxin. Lượng
hormon dự trữ trong tuyến giáp đủ để cung cấp trong 2-3 tháng. Vì vậy, khi
ngưng trệ sinh tổng hợp hormon tuyến giáp, ảnh hưởng của thiếu hormon
thường chỉ quan sát được sau vài tháng.
Giai đoạn 4: Giải phóng hormon tuyến giáp T3, T4 vào máu dưới tác
dụng của các men phân giải protein ( Endo và Exopeptidase ).
Phần lớn hormon tuyến giáp lưu hành trong máu được gắn với Protein
vận chuyển, các hormon gắn này không có tác dụng. Hormon tự do chỉ chiếm
1% các hormon lưu hành có tác dụng.
Sơ đồ sinh tổng hợp và giải phóng T3-T4
1
3
2
II I
Marshall J.S. mới tách được Thyroxin- Binding-Globulin (TBG), một loại
protein đảm nhận vai trò trong vận chuyển T3, T4. Năm 1958 Ingbar S.H phát
hiện thấy rằng ngoài TBG thì prealbumin cũng có vai trò của một protein gắn với
thyroxin và cũng tham gia vào quá trình vận chuyển T3, T4 trong máu tuần hoàn.
Sau khi tác dụng T3-T4 được chuyển hoá bằng cách tách Iod, tách acid
amin rồi kết hợp với acid glucoronic và được bài xuất qua đường mật vào ruột
rồi thải ra ngoài theo phân, chỉ một lượng nhỏ được thải qua nước tiểu.
1.4 TÁC DỤNG SINH LÝ CỦA HORMON TUYẾN GIÁP [8]
1.4.1 Tác dụng lên sự phát triển của cơ thể
Tác dụng của hormon tuyến giáp lên sự phát triển cơ thể chủ yếu trong
thời kỳ đang lớn: làm tăng tốc độ phát triển. Ở những trẻ bị ưu năng tuyến
giáp, sự phát triển của xương nhanh hơn nên trẻ cao sớm hơn so với tuổi, trẻ
có chiều cao của người trưởng thành sớm hơn. Ở những trẻ bị nhược năng
- 9 -
tuyến giáp mức phát triển sẽ chậm lại, nếu không được phát hiện và điều trị
sớm trẻ sẽ bị lùn.
Hormon tuyến giáp còn thúc đẩy sự trưởng thành và phát triển não
trong thời kỳ bào thai và trong vài năm đầu sau khi sinh. Nếu lượng hormon
tuyến giáp không được bài tiết đầy đủ trong thời kỳ bào thai thì sự phát triển
và trưởng thành của não sẽ bị chậm lại, não của trẻ sẽ nhỏ hơn bình thường.
Nếu không được điều trị bằng hormon tuyến giáp ngay vài ngày đến vài tuần
sau khi sinh thì trí tuệ của trẻ sẽ không phát triển.
1.4.2 Tác dụng lên chuyển hóa tế bào
Hormon tuyến giáp làm tăng hoạt động chuyển hóa của hầu hết các mô
trong cơ thể. Mức chuyển hoá cơ sở có thể tăng từ 60-100% trên mức bình
thường nếu hormon tuyến giáp được bài tiết nhiều. Ngược lại, ở những bệnh
nhân suy giáp thì chuyển hoá cơ bản giảm.
Các nghiên cứu của Fletcher K. và c.s, Edelman F.S., Delune M. và c.s cho
thấy T3, T4 có vai trò đặc biệt quan trọng trong quá trình sinh nhiệt của cơ thể
mà vitamin lại là thành phần cơ bản để tạo cấu tạo enzym hoặc coenzym nên
khi nồng độ hormon tuyến giáp tăng sẽ làm tăng nhu cầu tiêu thụ vitamin.
Nếu cung cấp không đủ sẽ gây tình trạng thiếu vitamin.
1.4.7 Tác dụng trên hệ thống thần kinh cơ
Tác dụng lên thần kinh trung ương: hormon tuyến giáp có tác dụng thúc
đẩy sự phát triển cả về kích thước và chức năng của não. Nhược năng tuyến
giáp gây chậm chạp trong suy nghĩ, nếu nhược năng xảy ra lúc mới sinh
hoặc vài năm đầu sau khi sinh mà không được điều trị kịp thời sẽ dẫn đến
kém phát triển về trí tuệ. Schambaugh 3 [8] cho rằng ở não T3, T4 không
- 11 -
có tác dụng sinh nhiệt nhưng có ảnh hưởng rõ rệt tới nồng độ các chất dẫn
truyền thần kinh và các receptor của chúng.
Tác dụng lên chức năng cơ: thiếu hormon tuyến giáp, cơ trở nên chậm
chạp nhất là giãn rất chậm sau khi co.
Tác dụng lên ngủ: Do hormon tuyến giáp có tác dụng hoạt hóa synap
nên người bị nhược năng tuyến giáp lại ngủ rất nhiều, có khi tới 12 - 14
giờ mỗi ngày.
1.4.8 Tác dụng lên hệ thống tim mạch
Hormon tuyến giáp làm tăng chuyển hóa của hầu hết các tế bào do đó
làm tăng mức tiêu thụ oxy đồng thời làm tăng giải phóng các sản phẩm
chuyển hóa cuối cùng. Chính những chất này có tác dụng giãn mạch ở hầu hết
các mô trong cơ thể nên làm tăng lượng máu đặc biệt lượng máu đến da bởi vì
cơ thể có nhu cầu tăng thải nhiệt. Trong suy giáp da bệnh nhân thường lạnh.
Hormon tuyến giáp ít làm thay đổi huyết áp trung bình, do hormon tuyến
giáp làm tăng thể tích nhát bóp, tăng lưu lượng máu đến tổ chức giữa hai chu
chuyển tim nên có thể tăng huyết áp tâm thu thêm 10-15 mmHg và giảm
huyết áp tâm trương tương ứng.
Trong suy giáp, cơ tim bị thâm nhiễm các dạng chất nhầy và thường có
biến chứng tràn dịch màng tim.
+
+
(-)
(-)
- 13 -
Lượng hormon tuyến giáp tự do lưu hành trong máu có tác dụng điều
hòa ngược âm tính lên sản xuất và bài tiết hormon tuyến yên (TSH) và
hormon vùng dưới đồi (TRH).
Suy giáp tại tuyến [19],[24],[57]: Suy giáp do nguyên nhân bản thân
tuyến giáp dẫn tới giảm sản xuất hormon tuyến giáp. Nồng độ T3, T4 trong
máu giảm gây phản hồi ngược lên vùng dưới đồi và tuyến yên có chức năng
bình thường, làm tăng tiết TRH và TSH để kích thích tuyến giáp bài tiết
hormon nhưng bản thân tuyến giáp suy yếu nên không đáp ứng với các kích
thích đó, hậu quả T3, T4 tiếp tục giảm. Vì vậy bệnh nhân suy giáp tại tuyến có
nồng độ T3, T4 trong máu giảm đồng thời nồng độ TSH trong máu tăng cao.
1.6 NGUYÊN NHÂN CỦA SUY GIÁP TẠI TUYẾN [19],[24]
- Viêm tuyến giáp mạn tính tự miễn Hashimoto giai đoạn cuối: giai đoạn
sớm có thể sờ thấy tuyến giáp to, chắc, không đau hoặc đau ít. Giai đoạn cuối
thì tuyến giáp thường teo nhỏ.
- Tai biến sau phẫu thuật tuyến giáp (bướu giáp nhân, bướu đơn thuần
hoặc sau phẫu thuật điều trị Basedow…).
- Tai biến do điều trị Basedow bằng Iod phóng xạ.
- Tai biến do điều trị Basedow bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp.
- Rối loạn chuyển hóa Iod.
- Các nguyên nhân khác hiếm gặp:
+ Không có tuyến giáp.
+ Thiếu men tổng hợp hormon tuyến giáp.
+ Viêm tuyến giáp bán cấp giai đoạn cuối.
+ Chất kháng giáp trong thức ăn.
- 15 -
1.7.3 Hội chứng thần kinh cơ
- Bệnh nhân có cảm giác co cứng lại, chuột rút.
- Các khối cơ bị phị ra, căng lên, cứng lại và đau.
- Phản ứng giả trương lực cơ: co cơ duỗi chậm trong khi thử các phản
ứng gân, xương, đặc biệt là phản xạ gân gót.
1.7.4 Nội tiết
- Thường không có bướu giáp. Bướu giáp gặp trong một số truờng hợp
đặc biệt như suy giáp do viêm tuyến giáp Hashimoto, suy giáp sau điều trị
Basedow bằng thuốc KGTTH.
- Rong kinh, chảy sữa đôi khi kèm theo mất kinh.
- Giảm tình dục.
- Suy nhẹ thượng thận và hồi phục sau khi điều trị suy giáp.
1.8 XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG [21],[54],[55]
1.8.1 Xét nghiệm chẩn đoán suy giáp
- Nồng độ FT3, FT4 trong máu giảm, TSH tăng cao.
- Cholesterol, Triglyceride trong máu tăng cao.
- Men cơ CPK tăng cao.
- Thiếu máu đẳng sắc hoặc nhược sắc hồng cầu bình thường.
- Điện tim: Nhịp tim chậm, điện thế thấp, ST chênh xuống, T dẹt hay đảo
ngược.
- XQ tim phổi thẳng: bóng tim to, chỉ số tim ngực> 50%.
1.8.2 Xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân suy giáp
- Định lượng anti-TPO: tăng cao trong suy giáp do viêm tuyến giáp mạn
tính Hashimoto.
- Xạ hình tuyến giáp.
Copyright: Tài liệu đại học ©