1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
TRẦN QUẾ SƠN
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP
KHÔNG DO NGUYÊN NHÂN CƠ HỌC
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC TỪ 2005 – 2010
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

HÀ NỘI - 2011
2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

thực hiện luận văn.
Các thầy cô giáo Bộ môn Ngoại - Trờng Đại học Y H Nội đã hết
lòng dạy dỗ chỉ bảo tôi trong những bớc đầu tiên vo nghề.
Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
Các anh chị bác sỹ, y tá v ton thể nhân viên khoa Phẫu thuật Gan
mật - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức dã dnh nhiều sự giúp đỡ quý báu cho
tôi trong suốt thời gian học tập v thực hiện đề ti.
Tôi xin by tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những ngời thầy tôn kính trong
hội đồng đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu v xác đáng để hon
thiện luận văn.
Đặc biệt tôi xin by tỏ tình cảm v lòng biết ơn sâu sắc đến TS Đỗ
Mạnh Hùng, PGS.TS Trần Bảo Long - những ngời thầy đã dạy dỗ, ân cần
chỉ bảo tôi trong suốt thời gian học nội trú, trực tiếp hớng dẫn tôi học tập
nghiên cứu v thực hiện luận văn ny.
Tôi xin by tỏ lòng cảm ơn chân thnh tới TS Lê T Hong, TS Thái
Nguyên Hng, TS Hong Long, Ths Phạm Hải Bằng, Ths Dơng Trọng
Hiền, Ths Nguyễn Hải Nam, Ths Nguyễn Quang Nghĩa, Ths Nguyễn Ngọc
Hùng,Ths Phạm Hong H, Ths Phạm Hữu L v ton thể các anh chị em
4

trong tua trực - những ngời đã động viên v nhiệt tình chỉ bảo giúp đỡ để
tôi hon thnh luận văn ny.
Tôi dnh sự biết ơn chân thnh tới phòng th viện, phòng lu trữ hồ sơ
- Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, th viện Trờng Đại học Y H Nội, tập thể
bác sỹ nội trú v các bạn bè đồng nghiệp đã tận tâm giúp đỡ tôi trong suốt
thời gian hon thiện luận văn.
Cuối cùng, xin dnh tất cả lòng biết ơn tới những ngời thân yêu trong
gia đình, đặc biệt l Bố mẹ đã hết lòng động viên, dnh cả tình thơng v vật
chất cho tơng lai v sự nghiệp khoa học của con.


6

CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân
CLVT : cắt lớp vi tính
CƯPM : Cảm ứng phúc mạc
ĐMMT : Động mạch mạc treo
GH : Growth hormone
GPB : Giải phẫu bệnh
HCMN : Hậu cung mạc nối
HMNT : hậu môn nhân tạo
HU : Hounsfield unit
MTHT : mở thông hỗng tràng
OMC : Ống mật chủ
PƯTB : phản ứng thành bụng
TDMP : Tràn dịch màng phổi
TMC : Tĩnh mạch cửa
TSH : Thyroid Stimulating Hormone
VTC : Viêm tụy cấp

4.6. CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ 99
4.7 PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT 104
4.8. ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH 110
4.9 THUỐC ỨC CHẾ TIẾT DỊCH TỤY 112
4.10 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 112
KẾT LUẬN 118
TÀI LIỆU THAM KHẢO
8

DANH MỤC HÌNH VẼ, BẢNG BIỂU, BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH VẼ
Hình 1.1: Giải phẫu tụy 13
Hình 1.2: Hình thể ngoài của tụy 14
Hình 1.3 : Chức năng ngoại tiết của tuyến tụy 16
Hình 1.4: Chức năng nội tiết của tụy 17
Hình 1.5. Tổn thương đại thể VTCHT 21
Hình 1.6: Dấu hiệu bầm tím dưới da trong VTCHT 23

DANH MỤC BẢNG BIỂU
Bảng 3.1. Phân loại và tỷ lệ thể bệnh VTC 48
Bảng 3.2. Phân bố theo giới 49
Bảng 3.3. Yếu tố thuận lợi gây bệnh 49
Bảng 3.4: Triệu chứng toàn thân 50
Bảng 3.5: Triệu chứng cơ năng 50
Bảng 3.6: Triệu chứng thực thể 51
Bảng 3.7: Kết quả xét nghiệm amylase máu và niệu 51
Bảng 3.8: So sánh giữa tăng Amylase máu với mức độ tổn thương tụy 52
Bảng 3.9: Kết quả xét nghiệm hematocrit, bạch cầu 52
Bảng 3.10: Kết quả xét nghiệm ure, đường, canxi, bilirubin máu 53

Bảng 3.38: Kết quả điều trị ở nhóm dẫn lưu mật và không dẫn lưu mật 75
Bảng 3.39: Kết quả điều trị với phẫu thuật MTHT 75
Bảng 3.40: Kết quả điều trị của hai nhóm VTC thể phù và VTCHT 76
Bảng 3.41: Kết quả điều trị theo mức độ hoại tử nhu mô tụy 76
Bảng 3.42: Biến chứng xa sau điều trị VTC 77

10

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo tuổi 39
Biểu đồ 3.2: Đặc điểm X quang 45
Biểu đồ 3.3: Kích thước tụy trên siêu âm và chụp CLVT 47
Biểu đồ 3.4: Cấu trúc âm của tụy 48
Biểu đồ 3.5: Chỉ định phẫu thẫu thuật 54
Biểu đồ 3.6: Phương pháp phẫu thuật trên tụy 57
đến thống nhất:
- VTC do nguyên nhân c
ơ học ( sỏi, giun đường mật) nên được phẫu
thuật hoặc nội soi can thiệp để giải quyết nguyên nhân.
- VTC không do nguyên nhân cơ học, điều trị nội khoa là chủ yếu và
chỉ phẫu thuật khi có biến chứng[1].
12

Tại Việt Nam, năm 1945 GS Tôn Thất Tùng đã tiến hành nghiên cứu
bệnh lý VTC đặc biệt là VTC có nguyên nhân cơ học do sỏi mật và giun. Sau
đó đã có nhiều tác giả tiếp tục nghiên cứu về bệnh lý này [3],[4],[16]
Hiện nay ở nước ta bệnh lý VTC xuất hiện ngày càng nhiều đặc biệt do
nguyên nhân không cơ học. Những năm gần đây, ở Việt Nam việc ứng dụng
tiến bộ của các thiết b
ị hiện đại (siêu âm, CLVT, CHT ) không những chẩn
đoán chính xác VTC không do nguyên nhân cơ học mà còn có ý nghĩa tiên
lượng, góp phần làm thay đổi thái độ trong điều trị [7]
Nhằm góp phần nâng cao hơn nữa chất lượng chẩn đoán và điều trị, đề
tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm tụy
cấp không do nguyên nhân cơ học tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt
Đức từ 2005-
2010” được thực hiện với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm tụy cấp không do
nguyên nhân cơ học tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức từ 2005-2010.
2. Đánh giá kết quả điều trị viêm tụy cấp.
lõm ra trước để ôm lấy mặt sau dạ dày.
Tụy nằm sau phúc mạc, ngăn với mức cột sống D12-L2, phần lớn tụy
nằm trên mạc treo đại tràng ngang.
Trọng lượng của tụy thay đổi tùy theo từng người và lứa tu
ổi. Ở người
trưởng thành tụy nặng trung bình từ 70 đến 80 gram, dài 16-20cm. Tổ chức
tụy rất mềm, có màu trắng ngà.
Tụy được chia làm 4 phần:
- Đầu tụy: Dài 4cm, cao 7cm, dầy 3cm hình vuông có tá tràng bao quanh.
Phía dưới đầu tụy có móc tụy. Giữa đầu tụy và thân tụy có khuyết tụy hay còn
gọi là eo tụy.
- Cổ tụy: hay còn gọi là eo tụy: Dài 2cm, cao 3cm, dầy 3cm.
- Thân tụy: Dài 10cm, cao 4cm, dầy 3cm. Mặt trước thân tụy lõm áp sát
vào mặt sau d
ạ dày và được phủ bởi phúc mạc thành sau của hậu cung mạc
nối. Mặt sau phẳng dính vào thành sau phúc mạc đi từ phải sang trái bắt chéo
15

động mạch chủ bụng. Bờ trên thân tụy có động mạch lách chạy qua, bờ dưới ở
phía sau mạch treo đại tràng ngang.
- Đuôi tụy: dài, ngắn tùy từng cá thể, di động trong mạc nối tụy lách.
1.1.1.2 Các ống tiết của tụy
Dịch tụy được bài tiết qua hai ống tiết chính là ống tụy chính (ống
Wirsung) và ống tụy phụ (ống Santorini):
- Ống tụy chính: chạy dọc từ đ
uôi tụy đến thân tụy hoặc hơi chếch lên
trên, đến khuyết tụy thì cong xuống dưới tới nhú tá lớn rồi cùng với ống mật
chủ (OMC) đổ vào bóng gan tụy (bóng Vater). Ống tụy chính nhận sự đổ vào
của toàn bộ các nhánh bên nên hình dạng giống như một cái lá cây.
- Ống tụy phụ: Ống tụy phụ tiếp nối với ống tụy chính ở eo tụy và đổ vào

phần sát trong lòng tuyến thì có nhiều hạt. Trong lúc tiêu hóa, các hạt
zymogen mất dần và tế bào tuyến hoàn toàn sáng.
1.1.2.2 Tụy nội tiết

Hình 1.4: Chức năng nội tiết của tụy
(Nguồn:)
Các tiểu đảo Langerhans nằm giữa các múi tụy có vai trò nội tiết chính
của tụy. Mỗi tiểu đảo gồm 3 loại tế bào chính:
- Tế bào anpha tiết ra Glucagon: điều hòa chuyển hóa đường.
- Tế bào denta tiết ra Somatostatin: ức chế giải phóng GH và TSH
- Tế bào PP bài tiết hormon chưa rõ chức năng gọi là polypeptit, những
năm gần đây người ta cho rằng các hormon này có ảnh hưởng điều chỉnh chức
n
ăng tụy ngoại tiết.
1.1.3. Chức năng ngoại tiết
Các nang tụy bài tiết các men tiêu hóa, các ống nhỏ bài tiết một lượng
nhỏ dung dịch bicarbonate. Mỗi ngày tụy bài tiết khoảng 1000ml dịch.
Các men tiêu hóa protein gồm: Trypsin, chymotrypsin, carboxy-
polypeptidase. Cả ba men này đều được bài tiết dưới dạng tiền men là
18

trypsinogen, chymotrypsinogen, procarboxypeptidase. Khi đến tá tràng dưới
tác dụng của men enterokinase, trypsinogen được hoạt hóa thành trypsin,
trypsin này tiếp tục hoạt hóa các phân tử trypsinogen khác. Khi được hoạt
hóa, trypsin sẽ xúc tác hoạt hóa chymotrypsinogen thành chymotrypsin và
procarboxypolypeptidase thành carboxypeptidase. Trypsin và chymotrypsin
phân giải proteose, pepton và các chuỗi polypeptide thành những chuỗi
polypeptide nhỏ hơn, carboxy polypeptidase cắt rời các acide amin từ các tận
cùng carboxyl của các chuỗi polypeptide.
Men tiêu hóa glucid:

Có nhiều giả thuyết gi
ải thích cơ chế bệnh sinh của VTC. Nhìn chung,
các thuyết đều cho rằng các men tiêu protein do tụy tiết ra đặc biệt là trypsin
được hoạt hóa ngay trong tụy làm tiêu hủy tổ chức tụy và gây VTC.
1.2.2.1 Thuyết do đường dẫn
Sỏi, giun hoặc do cơ Oddi bị co thắt làm tắc bóng Vater gây trào ngược
dịch mật vào ốngWirsung sẽ hoạt hóa trypsinogen thành trypsin ngay trong
tuyến tụy và gây ra VTC. Giả thuyết này giải thích cho những trường hợp
VTC do sỏi và giun đường mật. Tuy nhiên, giả thuyết này không hợ
p lý khi ta
thấy trong chụp đường mật ngược dòng hoặc chụp đường mật qua Kehr thuốc
trào vào ống tụy nhưng không gây VTC.
1.2.2.2 Thuyết thay đổi tính thấm ống tụy
Niêm mạc ống tụy không cho các phân tử trên 3000 DA thấm qua. Khi tính
thấm của niêm mạc ống tụy tăng, các men photpholipase A, trypsin và elastase từ
ống tụy thấm vào mô kẽ, phá hủy tổ chức tụy và sẽ gây tình trạng VTC.
1.2.2.3 Thuyết oxy hóa quá mức
Năm 1993 Lery đưa ra thuyết oxy hóa quá mức. Theo thuyế
t này VTC
có thể xảy ra khi có sự sản xuất quá mức các gốc oxy hóa tự do và các
peroxyd được hoạt hóa bởi hiện tượng cảm ứng men của hệ thống microsom
P 450. Ví dụ: do rượu hoặc có sự cung cấp quá nhiều cơ chất mà sự chuyển
20

hóa oxy là quan trọng ví dụ Hydrocacbon, Halogen và một sự giảm cơ chế tự
vệ chống lại sự oxy hóa quá mức này do sự giảm glutathion. Điều này giải
thích vai trò của yếu tố thức ăn trong viêm tụy cấp
Gần đây người ta đưa ra vai trò của miễn dịch và các cytokin,
interleukin, cũng như yếu tố hoại tử u TNF (Tumor necrotizing factor) nhất là
trong viêm tụy cấp hoại tử cũng được đề cậ

thẫm, khu trú ở một phần tụy hay toàn bộ tụy. Dịch và tổ chức hoại tử khu trú
ở quanh tụy cũng hoặc lan theo rãnh thành đại tràng xuống hố chậu, sau phúc
mạc, thậm trí xuống tới túi cùng Douglas.
Vi thể: tổ chức liên kết, tuyến tụy và hệ thống ống tuyến bị hoại tử. Các
mạch máu trong tuyến bị tắc và hoại tử. Các đảo tụy nội tiết cũ
ng bị tổn
thương. Khoảng 30-70% trường hợp có nhiễm trùng tổ chức tụy hoại tử bởi
nhiều loại vi khuẩn.

Hình 1.5. Tổn thương đại thể VTCHT
(Nguồn:
1.3 CHẨN ĐOÁN VIÊM TỤY CẤP
1.3.1. Lâm sàng
13.1.1 Triệu chứng cơ năng
- Đau bụng: VTC thường khởi phát bằng dấu hiệu đau bụng, đau trên rốn
lan sang vùng dưới sườn 2 bên, đau xuyên ra sau lưng.
Trường hợp VTC do giun chui vào ống mật chủ bệnh nhân đau dữ dội
vùng trên rốn. Trong cơn đau, BN có những tư thế đặc biệt để chống đau như
nằm phủ
phục, chổng mông hoặc nằm gác chân lên tường, nằm đầu dốc. Nếu
VTC do sỏi mật thì ngoài cơn đau vùng trên rốn, bệnh nhân còn đau dưới
22

sườn phải, xiên ra sau lưng và lên vai phải. VTC do rượu thường khởi phát
sau khi uống rượu bia.
- Nôn bí trung đại tiện: Kèm theo đau bụng, bệnh nhân thường nôn hoặc
buồn nôn. Lúc đầu nôn ra thức ăn, sau nôn ra dịch dạ dày, có khi lẫn cả mật
vàng, đắng. Bệnh nhân không đánh hơi, không đi ngoài, bụng chướng và đầy
tức khó chịu do liệt ruột cơ năng. Viêm tụy cấp thể phù, sau vài ngày bí trung
đại tiện, bệnh nhân th

Khối vùng trên rốn: căng đau ranh giới không rõ ràng, có khi lan xuống
hai bên sườn.
Dịch màng phổi : rất hay gặp tràn dịch màng phổi bên trái, có khi cả 2
bên vơi hội ch
ứng ba giảm vùng thấp đáy phổi.
Vết bầm tím dưới da: mảng tím ở mạng sườn ( dấu hiệu Grey-Turner)
hoặc quanh rốn (dấu hiệu Cullen). Những dấu hiệu này ít gặp, là dấu hiệu
nặng biểu hiện của hoại tử chảy máu vùng tụy và quanh tụy.
Dấu hiệu Cullen
(

Dấu hiệu Grey - Turner
(
Hình 1.6: Dấu hiệu bầm tím dưới da trong VTCHT
1.3.2. Cận lâm sàng
1.3.2.1. Huyết học:
- Số lượng BC tăng, với tăng bạch cầu đa nhân trung tính.
- Hồng cầu, hematocrit tăng do cô đặc máu hoặc giảm nếu có VTC hoại
tử chảy máu.

1.3.2.2. Xét nghiệm sinh hóa:
24

- Amylase máu: Hơn 80 năm từ khi được mô tả lần đầu tiên vào năm
1929, XN amylase máu là XN được áp dụng rộng rãi trong chẩn đoán VTC.
Theo hội nghị Atlanta 2008, khi amylase máu tăng gấp 3 lần bình thường thì
chẩn đoán là VTC. Amylase máu tăng rất sớm, chỉ khoảng 1-2h sau cơn đau đầu
tiên và đạt mức cao nhất trong vòng 24-48h, sau đó giảm dần và trở lại bình
thường trong khoảng 1 tuần. Không có sự tương quan rõ rệt giữa tăng n
ồng độ

Men Transaminase (SGOT,SGPT): trong VTC hoại tử SGOT tăng cao
hơn so với SGPT và tăng gấp 5 lần bình thường. Cần phân biệt với tăng
transaminase trong bệnh lý gan mật SGPT > SGOT.
Bilirubin máu: có thể tăng trong trường hợp VTC do sỏi hoặc do giun
chui đường mật hoặc do tụy viêm phù nề gây chèn ép đường mật chính.
Định lượng amylase và lipase dịch
ổ bụng: qua chọc dò ổ bụng hoặc
trong lúc mổ có thể thấy nồng độ amylase và lipase cao. Nồng độ các men
này cao có thể tiên lượng mức độ nặng nhẹ của bệnh.
1.3.2.3. Chẩn đoán hình ảnh
- Siêu âm: Siêu âm giúp đánh giá mức độ tổn thương tụy, theo dõi sự
tiến triển của bệnh và xác định nguyên nhân (sỏi, giun đường mật). Tuy
nhiên, trong VTC siêu âm quy ước thường khó đánh giá tổ chức tụy do trướng
hơi và dịch. Do vậy người ta có thể tiến hành siêu âm trong phẫu thuật hoặc
siêu âm nội soi.
∗ Hình ảnh siêu âm tụy bình thường:
Cấu trúc âm của tụy đồng nhất, đậm âm cao hơn một chút so với nhu
mô gan và tăng âm ở người có tuổi do nhiễm mỡ.
Bờ tụy đều.
Ống tụy chính: Kích thước tăng dần từ đuôi đến đầu tụy, đường kính
2-3mm, người già có thể tới 5mm.
Ống mật chủ: 2-5mm, trên lớp cắt ngang hoặc thẳng đứng qua đầu tụy.
Mạch máu quanh tụy: mạch lách, mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch
cửa, động mạch vị tá tràng, động mạch gan.