BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

DƯƠNG TRẦN TRUNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU
MÔ TUYẾN NANG VÙNG HÀM MẶT
TẠI BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT
TRUNG ƯƠNG HÀ NỘI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

DƯƠNG TRẦN TRUNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU
MÔ TUYẾN NANG VÙNG HÀM MẶT
TẠI BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT

Dương Trần Trung


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN..........................................................................2
1.1. Đặc điểm phôi thai học, giải phẫu, mô học tuyến nước bọt..............2
1.2. Phân loại u ác tính thường gặp của tuyến nước bọt..........................3
1.3. Đặc điểm ung thư biểu mô tuyến nang ..............................................4
CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........16
2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.....................................................16
2.2. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................16
2.3. Thiết kế nghiên cứu............................................................................16
2.4. Phương pháp chọn mẫu.....................................................................16
2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu.........................................................17
2.6. Các chỉ số, biến số trong nghiên cứu................................................21
2.7. Các biện pháp hạn chế sai số.............................................................24
2.8. Đạo đức trong nghiên cứu.................................................................24
CHƯƠNG 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ..............................................................25
CHƯƠNG 4 : DỰ KIẾN BÀN LUẬN.........................................................30
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................31
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
18F FDG PET

18F fluordeoxyglucose Positron emission tomography


Union for International Cancer Control


DANH MỤC BẢNG
BẢNG 2-1. CÁC CHỈ SỐ VÀ BIẾN SỐ TRONG NGHIÊN CỨU ..............21
BẢNG 3-1. PHÂN BỐ BỆNH THEO TUỔI VÀ GIỚI................................. 25
BẢNG 3-2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH............... 25
BẢNG 3-3. PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN BỆNH .............................................27
BẢNG 3-4. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ ......................................................27
BẢNG 3-5. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHUNG ..................................................27
BẢNG 3-6. TƯƠNG QUAN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VỚI PHƯƠNG PHÁP
ĐIỀU TRỊ .......................................................................................................28
BẢNG 3-7. TƯƠNG QUAN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ VỊ TRÍ U TIÊN
PHÁT .............................................................................................................28
BẢNG 3-8. TƯƠNG QUAN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ GIAI ĐOẠN BỆNH KHI
ĐƯỢC PHÁT HIỆN ........................................................................................29


DANH MỤC HÌNH ẢNH, SƠ ĐỒ
Hình 1-1. Giải phẫu các tuyến nước bọt............................................................2
Hình 1-2. Mô học các tuyến nước bọt ..............................................................3
Hình 1-3. Ung thư biểu mô tuyến nang tuyến nước bọt phụ vòm miệng..........5
Hình 1-4. Ung thư biểu mô tuyến nang tuyến nước bọt phụ vùng lưỡi............5
Hình 1-5. Hình ảnh mô bệnh học mô hình tăng trưởng dạng sàng của ung thư
biểu mô tuyến nang ..........................................................................9
Hình 1-6 Hình ảnh giải phẫu bệnh mô hình tăng trưởng dạng ống của ung thư
biểu mô tuyến nang ..........................................................................9
Hình 1-7. Hình ảnh giải phẫu bệnh mô hình tăng trưởng dạng đặc của ung thư
biểu mô tuyến nang ........................................................................10
Hình 1-8. CT Scanner ung thư biểu mô tuyến nang vùng vòm miệng xâm lấn

thường gặp nhất ở độ tuổi 50 – 60. Sự phân bố bệnh theo giới tính không nhất
quán trong các nghiên cứu. Vị trí thường gặp nhất của ung thư biểu mô tuyến
nang là các tuyến nước bọt phụ trong khoang miệng.


2

Hiện nay trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về dịch tễ học, lâm sàng,
phương pháp điều trị, phương pháp chẩn đoán, mô bệnh học cũng như tiên
lượng bệnh cho các bênh nhân mắc ung thư biểu mô tuyến nang nói chung
cũng như ung thư biểu mô tuyến nang các tuyến nước bọt vùng miệng hàm
mặt nói riêng. Tuy nhiên tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về dạng ung
thư này. Vì vậy, trong khuôn khổ đề tại thạc sĩ y học, tôi tiến hành nghiên cứu
đề tài “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ung thư biểu
mô tuyến nang vùng hàm mặt tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương
Hà Nội’’ và hướng tới các mục tiêu nghiên cứu sau đây:
1.

Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung thư biểu
mô tuyến nang tại bệnh viện Răng Hàm Mặt trung ương Hà nội từ
tháng 1 - 2014 đến tháng 2 – 2019.

2.

Nhận xét kết quả điều trị ung thư biểu mô tuyến nang ở nhóm
bệnh nhân trên.


1


1.2. Phân loại u ác tính thường gặp của tuyến nước bọt
Theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và được Tổ chức phân
loại bệnh học quốc tế cho ung thư (ICD – O) mã hóa trong ấn phẩm thứ 3 năm
2000 các u ác tính thường gặp của tuyến nước bọt có các loại sau [4]:
-

Ung thư biểu mô tuyến nhày (Mucoepidermoid carcinoma)

-

Ung thư biểu mô tuyến nang (Adenoid cystic carcinoma)

-

Ung thư biểu mô tế bào nang tuyến (Acinic cell carcinoma)

-

U tuyến hỗn hợp ác tính (Malign mixed tumors)


Ung thư biểu mô tuyến ngoài u đa hình (Carcinoma expleomorphic adenoma)



Carcinosarcoma


3


Ung thư biểu mô tế bào nhỏ (Small cell carcinoma)

1.3. Đặc điểm ung thư biểu mô tuyến nang (Adenoid cystic carcinoma)
1.3.1. Tổng quan và dịch tễ học

Ung thư biểu mô tuyến nang là dạng hiếm gặp của ung thư nói chung và
ung thư vùng đầu mặt cổ nói riêng. Theo một số báo cáo hàng năm, tỷ lệ mắc
ung thư biểu mô tuyến nang khoảng 3-4,5 ca trên 1 triệu người [5].
Ung thư biểu mô tuyến nang chiếm khoảng 1% các khối u ác tính vùng
đầu mặt cổ, chiếm khoảng 10% [5] các khối u của tuyến nước bọt, và 22% [6]
đến 25,4% [7] các khối u ác tính của tuyến nước bọt.
Theo 1 một nghiên cứu của Cao và cộng sự báo cáo năm 2017 [8], tỷ lệ
mắc của các tuyến nước bọt phụ là 66.7% (42/63), của các tuyến nước bọt
chính là 33,3% (21/63) các ca ACC vùng đầu mặt cổ được nghiên cứu từ 2006
đến 2013. Tỷ lệ này cũng gần tương đồng với kết quả nghiên cứu của I.
Luksik và cộng sự (2016) [9] với tỷ lệ ACC tại các tuyến nước bọt chính là
35.6%, tại các tuyến nước bọt phụ là 64,4%. M.Meyers và cộng sự 2016 [10]
ACC tại các tuyến nước bọt chính chiếm 41,1% (39/95 ca), tại các tuyến nước
bọt phụ là 58,9% (56/95 ca).


4

Hình . TỔNG QUAN -3. Ung thư biểu mô tuyến nang tuyến nước bọt
phụ vòm miệng

Hình . TỔNG QUAN -4. Ung thư biểu mô tuyến nang tuyến nước bọt
phụ vùng lưỡi
Ung thư biểu mô tuyến nang là loại u ác tính hay gặp nhất của các tuyến
nước bọt phụ. Theo công bố của Shum và cộng sự (2016) [11] thì trong tổng

chứng khác nhau tùy theo vị trí phát triển của u. Mối liên quan giữa triệu
chứng đau, rối loạn thần kinh mặt và sự xâm lấn các thần kinh cực nhỏ được
nhấn mạnh trong một nghiên cứu thuần tập của Netherlands’ Cancer Institute
trên các bệnh nhân mắc ung thư tuyến mang tai, trong đó chủ yếu là các bệnh
nhân mắc ACC [14]. Theo Nascimento và cộng sự [15], 98% các bệnh nhân


6

có khối sưng, 48% có triệu chứng đau, 30% có loét , và 1 bệnh nhân có liệt
thần kinh mặt, các triệu chứng này được phát hiện trong 1 tháng đến 4 năm
khi bệnh được phát hiện. Triệu chứng bệnh thay đổi tùy theo vị trí khối u phát
triển. Tại các tuyến nước bọt chính, u tạo nên một khối sưng. Khi u nằm ở
tuyến mang tai thần kinh mặt (VII) có thể bị ảnh hưởng. Khi u nằm ở các
tuyến nước bọt phụ vòm miệng, hiện tượng loét có thể tạo nên lỗ thông mũi
miệng, u phát triển lớn xâm lấn nền mũi và các xoang quanh mũi gây nên
triệu chứng tắc nghẹt mũi, đau sâu ra sau đầu.
Hiện tượng di căn tới các hạch vùng cổ hiếm thấy, tuy nhiên tỷ lệ di căn
xa theo đường máu là thường gặp, trong đó vị trí di căn xa thường gặp là phổi
và xương. W. Shum và cộng sự [11] cho rằng tỷ lệ di căn hạch lympho xung
quanh tổ chức u thay đổi từ 5% đến 25% và thường gặp nhất ở các khối u
nguồn gốc từ tuyến dưới hàm. Min và cộng sự [16] nghiên cứu trên 616 ca
mắc ACC vùng đầu mặt cổ thì có 62 ca (10%) có di căn hạch cổ, trong đó vị
trí của các u ban đầu có tỷ lệ di căn nhiều là các tuyến nước bọt phụ dưới lưỡi,
lưỡi, vòm miệng, tuyến dưới hàm lần lượt là 19,2%, 17,6%, 15,3% và 12,5%.
Di căn xa thường gặp hơn với tỷ lệ 38% trên tổng số bệnh nhân và 59%
các trường hợp điều trị thất bại, trong đó di căn phổi có ở 67/74 (90.5%), di
căn xương có ở 5/74 (6,8%) các trường hợp di căn xa [17]. Kích thước u
nguyên phát cũng có liên qua với khả năng di căn xa và di căn hạch. Các khối
u nguyên phát có kích thước lớn hơn 3cm có nguy di căn cao hơn các khối u

kiềm và/ hoặc ưa acid, chứa vật chất nền dương tính với PAS (Periodic acid
Schiff) [6].


8

Hình . TỔNG QUAN -5. Hình ảnh mô bệnh học mô hình tăng trưởng
dạng sàng của ung thư biểu mô tuyến nang [18]
Mô hình tăng trưởng dạng ống có thành phần tế bào tương tự với các tế bào
u sắp xếp dạng tổ được bao quanh bởi số lượng khác nhau các tế bào mô liên kết
ưa kiềm. Đôi khi thành phần mô liên kết tăng lên, chèn ép vào các tế bào u tạo
nên các dải tế bào mỏng. Hình thái ống được tạo nên bởi các tế bào biểu mô phủ
bên trong và các lớp biểu mô tuyến bên ngoài chiếm ưu thế hơn so với dạng
sàng. Tính liên tục của các hốc dạng giả nang cũng chiếm ưu thế hơn [6].

Hình . TỔNG QUAN -6 Hình ảnh giải phẫu bệnh mô hình tăng trưởng
dạng ống của ung thư biểu mô tuyến nang [19]


9

Hình . TỔNG QUAN -7. Hình ảnh giải phẫu bệnh mô hình tăng trưởng
dạng đặc của ung thư biểu mô tuyến nang [20]
Mô hình tăng trưởng dạng rắn (solid) gồm các cụm tế bào dạng basaloid
nằm sát nhau mà không tạo thành dạng nang hoặc ống. Mặc dù hình thái tế
bào học của tế bào u được bảo tồn nhưng tế bào u có thể lớn hơn và sự thay
đổi hình thái nhân tế bào có thể được nhìn thấy [6].
1.3.4. Giai đoạn bệnh

Szanto và cộng sự đã dựa trên tỷ lệ mỗi dạng tăng trưởng để xây dựng hệ

1.3.5. Chẩn đoán hình ảnh và một số phương pháp cận lâm sàng khác

Cùng như nhiều bệnh lý khác, ung thư biểu mô tuyến nang (ACC) cần
các biện pháp chẩn đoán cận lâm sàng khác để chẩn đoán, lên phương án điều
trị và tiên lượng bệnh. Trong đó, chẩn đoán hình ảnh là một công cụ hữu hiệu
và quan trọng thường xuyên được sử dụng. Các loại phim CT và MRI cho
phép ước lượng phạm vi của bệnh từ đó lên kế hoạch phẫu thuật chính xác.
Phim CT tốt hơn để xem các tổn thương xâm lấn trên xương, phim MRI rất
tốt để đánh giá tổn thương trên mô mềm nâng đỡ. Hana và cộng sự [25] trong
một nghiên cứu của họ đã đánh giá độ nhạy và độ đặc hiệu của CT và MRI
trong việc tìm kiếm di căn của ACC dọc theo nền sọ và kết luận rằng, MRI
thực sự tốt hơn CT trong nhiệm vụ này.


11

Hình . TỔNG QUAN -8. CT Scanner ung thư biểu mô tuyến nang vùng
vòm miệng xâm lấn vào xoang hàm trên phải.

Hình . TỔNG QUAN -9. MRI ung thư biểu mô tuyến nang vùng vòm
miệng.
Ngoài hai phương pháp trên thì 18F FDG được sử dụng để phát hiện và
loại trừ các di căn xa. Roh và cộng sự [26] đã phát hiện vai trò của 18F FDG
PET trong kiểm soát các bệnh nhân ung thư tuyến nước bọt và thấy rằng nó


12

hữu hiệu trong chẩn đoán trong giai đoạn đầu, phân loại mô học và giám sát
sau điều trị. Tuy nhiên 18F FDG PET không giúp loại trừ di căn xa nếu khối u

với mục đích không thấy u ở vùng ranh giới kế cận (free margin) thường
không đạt được. Đối với ACC tuyến mang tai, thần kinh mặt nên được bảo
tồn nếu được xác định là không bị liệt và không liên quan mật thiết đến khối u
tại thời điểm phẫu thuật. Xạ trị sau phẫu thuật có giá trị bổ trợ, giúp tiêu diệt
những tổ chức bệnh lý còn sót lại trên các nhánh thần kinh bị tổn thương
Tỷ lệ di căn hạch thấp như đã đề cập ở trên nên phẫu thuật nạo vét hạch
chỉ được thực hiện trong những trường hợp sinh thiết thấy có hạch lympho
dương tính. Min và cộng sự [16] miêu tả tỷ lệ di căn hạch trong ACC vùng
đầu cổ nói chung khoảng 10%, chủ yếu gặp ở các trường hợp u nguyên phát
nằm ở gốc lưỡi, phần lưỡi di động và sàn miệng. Tuy nhiên cần lưu ý rằng
những xâm lấn của tổ chức u theo đường bạch huyết sẽ dễ được phát hiện
bằng giải phẫu mô bệnh học trên những tổ chức bệnh lý được cắt bỏ hoàn
toàn hơn là chẩn đoán bằng sinh thiết.
Thật không may, dù các phương pháp điều trị phối hợp được thực hiện,
sự tái phát u tại chỗ và di căn xa vẫn xảy ra và tỷ lệ tăng dần theo thời gian
sau khi điều trị. Nhiều bác sĩ lâm sàng cho rằng việc chữa khỏi ACC là không
bao giờ đạt được. Tiên lượng bệnh trong các báo cáo, nghiên cứu thay đổi chủ
yếu do các báo cáo có số lượng bệnh nhân cũng như thời gian theo dõi bệnh
nhân khác nhau. Một nghiên cứu lớn tại châu Âu trên 2611 trường hợp mắc
ACC các tuyến nước bọt thì tỷ lệ sống trung bình giảm dần từ 1, 5 đến 10
năm lần lượt là 94%, 78% và 65% [31]. Một nghiên cứu khác của Van Weert
và cộng sự [32] báo cáo tỷ lệ sống sau 5, 10 và 20 năm lần lượt là 68%, 52%,
28% trên tổng số 105 bệnh nhân được theo dõi. Tỷ lệ sống trung bình giảm
theo thời gian liên quan đến thất bại trong kiểm soát di căn xa. Các di căn này
thường gặp nhất ở phổi [17]. Thời gian sống trung bình từ khi phát hiện di căn
phổi tới khi bệnh nhân tử vong trung bình là 32,3 tháng và thời gian này khi
phát hiện di căn từ các cơ quan khác là 20,6 tháng [33], từ đó có giả định rằng


14


- Có hồ sơ bệnh án đầy đủ.
- Có địa chỉ liên lạc và số điện thoại liên lạc rõ ràng và có thể liên lạc được.
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Bệnh nhân được chẩn đoán dựa trên dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng và
có kết quả giải phẫu bệnh học xác định là ung thư biểu mô tuyến nang.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Khối u là thứ phát từ nơi khác di căn tới.
2.3. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả một chùm ca bệnh.
2.4. Phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu thuận tiện, chọn toàn bộ bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn của
đối tượng nghiên cứu. Số lượng bệnh nhân tối thiểu là 30.


16

Lựa chọn bệnh nhân dựa vào hồ sơ bệnh án, hồi cứu từ 1/1/2014 đến
30/6/2018 và toàn bộ các bệnh nhân có chẩn đoán ung thư biểu mô tuyến
nang từ 1/7/2018 đến 28/2/2019.
2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu
- Đối với bệnh nhân hồi cứu từ 1/1/2014 đến 30/6/2018
Tra cứu sổ ra vào viện, tìm hồ sơ bệnh án dựa trên kết quả tra cứu.
Thu thập thông tin bệnh nhân từ bệnh án bao gồm: Tên, tuổi, giới, địa chỉ,
số điện thoại liên lạc, các dấu hiệu lâm sàng khi vào viện, các kết quả cận lâm
sàng, phương pháp điều trị… Sau đó gọi điện thoại hỏi bệnh nhân và hẹn
bệnh nhân đến khám lại để đánh giá kết quả điều trị.
- Đối với bệnh nhân tiến cứu từ 1/7/2018 đến 28/2/2019