NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
AJCC

American Joint Committe on Cancer
(Liên hiệp uỷ ban ung thư Hoa Kỳ)

BN

Bệnh nhân

CĐHA

Chẩn đoán hình ảnh

CEA

Carcino Embryonic Antigen (chất chỉ điểm khối u)

CLS

Cận lâm sàng

CLVT

Cắt lớp vi tính

CT - Scanner

Computed Tomography Scanner (Chụp cắt lớp vi tính)

GĐ

Phẫu thuật

PTNS

Phẫu thuật nội soi

SANS

Siêu âm nội soi

T

Tumor (Khối u)

TL

Tỷ lệ

TSM

Tầng sinh môn

UTĐTT

Ung thư đại trực tràng

UTTT

Ung thư trực tràng


2.2.4. Các biến số nghiên cứu .................................................................. 30
2.3. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ................................... 32
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 34
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ........................................................................... 34
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG............................... 35
3.3. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT .................................................................. 40
3.3.1. Tai biến trong phẫu thuật ............................................................... 40
3.3.2. Xét nghiệm diện cắt trực tràng. ...................................................... 42
Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 47
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ........................................................................... 47
4.1.1. Tuổi và giới .................................................................................... 47
4.1.2. Nghề nghiệp ................................................................................... 48
4.2. CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG .............. 48
4.2.1. Tiền sử ............................................................................................ 48
4.2.2. Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện ............ 48
4.2.3. Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 49
4.2.4. Nội soi trực tràng............................................................................ 49
4.2.5. Nồng độ chất chỉ điểm u CEA trong máu ...................................... 50
4.2.6. Vai trò của CT-Scaner .................................................................. 47
4.2.7. Mô bệnh học ................................................................................... 51
4.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT ................................................ 52
4.3.1. Phương pháp phẫu thuật ................................................................. 52
4.3.2. Máy nối........................................................................................... 54
4.3.3. Loại miệng nối được làm trong phẫu thuật. ................................... 55
4.3.4. Số lượng hạch nạo vét được. .......................................................... 55
4.3.5. Tai biến trong mổ ........................................................................... 55


4.3.6. Thời gian phẫu thuật....................................................................... 56
4.3.7. Vấn đề mở thông hồi tràng bảo vệ miệng nối. ............................... 56

Bảng 3.16: Biến chứng sau phẫu thuật ........................................................... 42
Bảng 3.17: Liên quan giữa một số yếu tố đến biến chứng sau mổ ................ 43
Bảng 3.18: Thời gian trung tiện sau phẫu thuật ............................................. 43
Bảng 3.19: Thời gian rút sonde bàng quang sau phẫu thuật .......................... 44
Bảng 3.20: Thời gian nằm viện sau phẫu thuật .............................................. 44
Bảng 3.21: Bảng phân loại theo TMN sau phẫu thuật ................................... 45
Bảng 3.22: Liên quan giữa xâm lấn của u và di căn hạch vùng ..................... 45


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ............................................ 34
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới tính ............................................... 34
Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp ......................................... 35
Biểu đồ 3.4: Phân loại giai đoạn bệnh sau mổ ................................................ 46

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Thiết đồ cắt dọc trực tràng ................................................................ 4
Hình 1.2. Mạch máu của trực tràng (nhìn từ mặt sau) ...................................... 6
Hình 1.3. Bạch huyết của trực tràng.................................................................. 7
Hình 1.4. Ung thư trực tràng giữa T3 trên lát cắt dọc T2W ........................... 17
Hình 1.5: Ung thư trực tràng giai đoạn T3 ..................................................... 18


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư trực tràng (UTTT) là một trong số các bệnh ung thư thường gặp
trong thời gian gần đây và chiếm gần một phần ba bệnh lý ung thư đại trực
tràng (UTĐTT). Tỷ lệ mắc và tử vong UTTT trên thế giới ngày càng gia tăng.

2. Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật ung thư trực tràng cao giai đoạn
II - III tại bệnh viện Ung Bướu Hà Nội.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ TRỰC TRÀNG
Trên thế giới tỷ lệ mắc UTĐTT chênh lệch tới 10 lần tùy theo các nước.
Các nước Úc, New Zealand, Tây Âu, Bắc Mỹ có tỷ lệ mắc cao nhất, trong
khi Châu Phi, Trung nam Á là khu vực có tỷ lệ mắc thấp nhất [1],[5]. Tại Mỹ
tỷ lệ mắc UTĐTT tăng lên từ 2% đến 3% mỗi năm trong vòng 15 năm qua,
năm 2012 ước tính có 40.290 bệnh nhân UTTT mới mắc. Theo báo cáo năm
2006 ở Pháp có 36.000 trường hợp UTĐTT mới mắc trong đó UTTT
chiếm 12.600 ca, 16.000 BN tử vong do UTĐTT [1].
Ở Việt Nam, theo Nguyễn Bá Đức, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi của
UTĐTT là 13,7/100.000 dân đối với nữ giới và 17,1/100.000 dân đối với
nam giới (giai đoạn 2008 - 2010) [4].
1.2. SINH BỆNH HỌC UNG THƯ TRỰC TRÀNG
1.2.1. Sinh bệnh học ung thư trực tràng
Những yếu tố liên quan đến sinh bệnh học UTTT bao gồm các yếu
tố dinh dưỡng, thương tổn tiền ung thư và yếu tố di truyền.
1.2.1.1. Yếu tố dinh dưỡng
Ung thư đại trực tràng liên quan chặt chẽ với chế độ ăn nhiều thịt, mỡ
động vật. Những thực phẩm có nhiễm các hoá chất gây ung thư như
benzopyren, nitrosamin... cũng có khả năng gây ung thư. Chế độ ăn ít chất
xơ, thiếu các Vitamin (A, B, C, E) thiếu canxi cũng làm tăng nguy cơ ung thư.
1.2.1.2. Các thương tổn tiền ung thư

cũng là yếu tố quyết định đến phương pháp điều trị. Vì vậy Hội Phẫu thuật
viên đại trực tràng Hoa Kỳ chia trực tràng ra làm 3 đoạn.
- Trực tràng cao: là đoạn trực tràng cách rìa hậu môn 11 - 15 cm. Đoạn
này nằm một phần trong phúc mạc và một phần nằm ngoài phúc mạc, mạc
treo trực tràng (Mesorectum) ôm gần như toàn bộ đoạn trực tràng cao.
- Trực tràng trung bình: là đoạn trực tràng cách rìa hậu môn 6 - 11 cm.
- Trực tràng thấp: là đoạn trực tràng cách rìa hậu môn dưới 6 cm [9],[10],
[11],[12].
1.3.1.1. Liên quan định khu
- Mặt trước: ở nam giới, phần phúc mạc liên quan với túi cùng Douglas
và mặt sau bàng quang. Phần trước phúc mạc liên quan với mặt sau dưới của
bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh, tiền liệt tuyến. Ở nữ giới phần phúc mạc
qua túi cùng Douglas, liên quan với tử cung, túi cùng âm đạo sau, phần dưới
phúc mạc liên quan với thành sau âm đạo.
- Mặt sau: liên quan với xương cùng và các thành phần ở trước xương.
- Mặt bên: liên quan chậu hông, mạch máu, niệu quản, thần kinh bịt.
- Trực tràng nằm trong một khoang được bao bọc xung quanh là tổ chức
mỡ quanh trực tràng (còn gọi là mạc treo trực tràng), Ung thư trực tràng
thường xâm lấn tổ chức này [11],[12].


6
1.3.1.2. Mạch máu của trực tràng

Hình 1.2. Mạch máu của trực tràng (nhìn từ mặt sau)
(Nguồn: theo Wolff (2009) [13])
- Động mạch trực tràng
Trực tràng được cấp máu bởi 3 động mạch:
Động mạch trực tràng trên: là nguồn cấp máu chính cho trực tràng tưới
máu cho phần cao và trung bình của trực tràng, xuất phát từ động mạch mạc

Cũng như các đoạn khác của ống tiêu hóa, thành trực tràng gồm 5 lớp: niêm
mạc, dưới niêm mạc, cơ, dưới thanh mạc (đoạn trong phúc mạc), thanh mạc.
+ Niêm mạc
So với đại tràng chậu hông thì niêm mạc trực tràng dày và đỏ hơn.
Niêm mạc trực tràng vận động nhiều hơn nên có nhiều nếp gấp hơn. Niêm
mạc trực tràng tạo nên 3 nếp gấp còn gọi là van Houston: trên, giữa, dưới.
Niêm mạc trực tràng có 3 lớp: biểu mô, lớp đệm và lá cơ niêm.
+ Lớp dưới niêm mạc
Tầng dưới niêm mạc là mô liên kết không chứa tuyến mà chứa nhiều
mạch máu thần kinh.
+ Lớp cơ
Cũng giống các đoạn trên của ống tiêu hóa tầng cơ có 2 lớp: lớp trong
là cơ vòng và lớp ngoài là cơ dọc.
+ Lớp dưới thanh mạc
Lớp này nằm ngay dưới thanh mạc đoạn trực tràng nằm ngoài phúc mạc.
+ Lớp thanh mạc
Phúc mạc chỉ phủ đoạn trên của trực tràng, còn đoạn dưới không có
phúc mạc che phủ.


9
1.4. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ TRỰC TRÀNG
1.4.1. Đại thể
Ung thư trực tràng có hình ảnh đại thể đa dạng:
- Thể sùi: bề mặt khối u sùi lên (Exophytic carcinoma).
- Thể loét: bề mặt khối u có tổ chức hoại tử gây loét (Ulcerating
Carcinoma).
- Thể thâm nhiễm: khối u lan tỏa theo thành trực tràng (Infiltrating
Carcinoma).
- Ngoài ra còn có các thể khác: chít hẹp dạng vòng nhẫn (Stenosing

thư biểu mô thay đổi hoàn toàn so với cấu trúc tế bào bình thường, tiên lượng
loại ung thư này kém. Trong thống kê bệnh phẩm sau phẫu thuật UTTT năm
2011 của Day cho thấy khoảng 20% UTTT biệt hóa cao, 60% biệt hóa vừa,
20% biệt hóa thấp. Tiên lượng sau mổ cũng phụ thuộc vào mức độ biệt hóa.
Tỷ lệ sống 5 năm sau mổ tương ứng với độ biệt hóa cao là 80%, biệt hóa vừa
là 60%, biệt hóa thấp là 25% [15],[16],[17].


11
1.4.3. Phân loại giai đoạn ung thư trực tràng
Năm 1932 Cuthbert E.Dukes, nhà giải phẫu bệnh tai Bệnh viện St.Mark Anh quốc đưa ra hệ thống đánh giá giai đoạn UTTT, đây là cách đánh giá giai
đoạn đơn giản, thông dụng và dễ hiểu mang tên ông. Đến năm 1954 Astler
V.B và Coller F.A thay đổi các xếp loại của Dukes một cách chi tiết hơn [13].
Bảng 1.1: Xếp giai đoạn bệnh theo Dukes và Astler - Coller
Dukes Astler-Coller Thương tổn
A

B

A

U xâm lấn tới lớp dưới niêm mạc, lớp cơ trơn

B1

U xâm lấn tới sát lớp thanh mạc

B2

U xâm lấn qua lớp thanh mạc

- Tx: Không đánh giá được u nguyên phát
- To: Không rõ khối u
- Tis: Ung thư tại chỗ niêm mạc
- T1: U xâm lấn tới lớp dưới niêm mạc
- T2: U xâm lấn tới lớp cơ
- T3: U xâm lấn qua lớp cơ tới lớp dưới thanh mạc, hoặc lớp thanh mạc
- T4a: U xâm lấn qua thanh mạc tới tổ chức mỡ quanh trực tràng
- T4b: U xâm lấn trực tiếp vào các tạng hoặc cấu trúc khác
N (regional lymph node): Hạch vùng
- Nx: Không thể đánh giá được hạch vùng
- No: Không có di căn hạch vùng
- N1: Di căn 1 đến 3 hạch vùng
- N1a: Di căn 1 hạch vùng
- N1b: Di căn 2 đến 3 hạch vùng
- N1c: Khối u có nhân di căn đến mạc treo hay tổ chức mỡ quanh trực
tràng nhưng không có di căn hạch vùng.
- N2: Di căn từ 4 hạch vùng trở nên
- N2a: Di căn từ 4 đến 6 hạch vùng
- N2b: Di căn từ 7 hạch vùng trở lên


13
M (distant metastasis): Di căn xa
- Mx: Không thể đánh giá di căn xa
- Mo: Không có di căn xa
- M1a: Di căn xa ở 1 tạng hay 1 vị trí của phúc mạc
- M1b: Di căn xa nhiều tạng hay nhiều vị trí của phúc mạc
Phân loại giai đoạn theo T, N, M
- Giai đoạn 0: Tis N0 M0
- Giai đoạn I : T1 N0 M0, T2 N0 M0

hẹp hoàn toàn lòng trực tràng.
- Thăm trực tràng là khám lâm sàng quan trọng nhất để đánh giá tình
trạng khối u trực tràng thấp. Các tiêu chuẩn cần được nghi nhận khi thăm trực
tràng là: cực dưới u cách rìa hậu môn bao nhiêu cm, kích thước u so với chu
vi lòng trực tràng (chiếm 1/2 chu vi, 2/3 chu vi…), độ di động của u, tính chất
u (loét sùi, dễ chảy máu, tổ chức mủn hoại tử), trương lực của cơ thắt hậu
môn. UTTT trung bình và cao thường khó sờ thấy khối u. Độ di động của
khối u phản ánh tình trạng xâm lấn của khối u ra tổ chức xung quanh, đây là
một thông tin quan trọng trong chiến lược điều trị UTTT. Khám trực tràng kết
hợp với khám âm đạo ở phụ nữ để đánh giá sự xâm lấn của khối u trực tràng
vào thành sau âm đạo [17],[18],[19],[20].


15
1.5.2. Cận lâm sàng
Các phương tiện cận lâm sàng giúp đóng góp thông tin trong chẩn đoán
xác định và chẩn đoán giai đoạn UTTT.
1.5.2.1. Nội soi đại trực tràng
Nội soi ống cứng
Soi trực tràng ống cứng vẫn là phương pháp quan trọng để chẩn đoán
UTTT. Ưu điểm là rẻ tiền, kỹ thuật đơn giản, nhưng lại cho biết chính xác u
về hình dạng, kích thước và vị trí u cách rìa hậu môn để quyết định cắt bảo
tồn cơ tròn hậu môn hay không. Giúp thực hiện sinh thiết để chẩn đoán GPB
và thực hiện một số thủ thuật như cắt polyp hoặc đặt đầu dò siêu âm để đánh
giá xâm lấn của ung thư. Tỷ lệ biến chứng của soi ống cứng thấp, nhưng hạn
chế là chỉ đánh giá được đoạn 25cm cuối cùng của ống tiêu hóa.
Nội soi ống mềm:
Có hai loại máy soi ống mềm:
+ Máy nội soi nhìn trực tiếp
+ Máy soi truyền hình điện tử

chẩn đoán hình ảnh hiện nay thì MRI là phương tiện tốt nhất để phát hiện tái
phát tiểu khung vì với tổ chức mô mềm MRI cung cấp hình ảnh rõ và chi tiết
về cấu trúc giải phẫu [24],[25].


17

Hình 1.4. Ung thư trực tràng giữa T3 trên lát cắt dọc T2W
(Nguồn: theo Mathias (2010) [25])
- Chụp PET-CT được coi là một trong những phương tiện chẩn đoán
hình ảnh mới nhất hiện nay trong việc đánh giá tổn thương ung thư. Tuy
nhiên do giá thành chụp cao nên hạn chế chỉ định rộng rãi. Vai trò quan trọng
nhất của PET-CT theo quan niệm của các nhà ung thư học là phát hiện sớm
tái phát sau mổ và di căn xa của ung thư. Đây được xem là chỉ định tốt vì nếu
phát hiện sớm tái phát tại chỗ và di căn xa kích thước dưới 2cm sẽ nâng tỷ lệ
mổ cắt lại được tổn thương UTTT tái phát lên tới 30% [1].
1.5.2.3. Siêu âm nội soi
Siêu âm chẩn đoán là một kỹ thuật mới được áp dụng vào những năm
1950 và nhanh chóng phát triển vào những năm 1970 vì nó có khả năng quan
sát chi tiết cấu trúc tổ chức mô mềm. Tuy nhiên nó cũng bộc lộ những hạn
chế khi tổ chức siêu âm chứa nhiều khí hay cấu trúc xương. Để vượt qua hạn
chế này SANS ra đời vào đầu những năm 1980, đầu dò siêu âm được đặt vào
lòng ống tiêu hóa: thực quản, dạ dày, trực tràng…hạn chế khoảng cách từ đầu
dò siêu âm tới tổ chức cần siêu âm và tránh nhiễu hình ảnh do đi qua tổ chức
khí hay xương. Các nghiên cứu gần đây cho thấy SANS chẩn đoán giai đoạn


18
khối u (T) chính xác đến 80 - 95%, di căn hạch đúng đến 70-80%. SANS kết
hợp với sinh thiết xuyên thành trực tràng để có chẩn đoán giải phẫu bệnh

Ba nguyên tắc chính trong phẫu thuật UTTT:
+ Bệnh phải chẩn đoán chính xác, có xác chẩn GPB. Cần phải đánh giá
bilan đầy đủ vì phẫu thuật cắt trực tràng là một trong những phẫu thuật nặng,
có nhiều nguy cơ cho cả gây mê và phẫu thuật.
+ Phẫu thuật triệt căn phải cắt bỏ được toàn bộ tổ chức ung thư, đảm bảo
diện cắt an toàn không còn tế bào ung thư, kèm theo nạo vét hạch vùng.
+ Lập lại lưu thông của ruột [29],[30],[31].
1.6.1.1. Phẫu thuật cắt trực tràng phá huỷ hoặc loại bỏ chức năng cơ tròn
hậu môn
- Cắt trực tràng đường bụng tầng sinh môn (Abdominoperineal resection)
Phẫu thuật này còn gọi là phẫu thuật Milles được chỉ định cho những
UTTT mà u cách rìa hậu môn từ dưới 5 cm. Phẫu thuật thực hiện cắt ngang
đại tràng xích ma lấy toàn bộ trực tràng, mạc treo trực tràng, tổ chức mỡ