HOÀNG VĂN MẠNH

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y- DƯỢC THÁI NGUYÊN

HOÀNG VĂN MẠNH


LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BSNT

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN
HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT U NÃO
TẾ BÀO THẦN KINH ĐỆM ÁC TÍNH TẠI BỆNH VIỆN
HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC


CN: NGOẠI KHOA 

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN

THÁI NGUYÊN - 2013

THÁI NGUYÊN - 2013
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu

http://lrc.tnu.edu.vn/


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai

công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.

Thái Nguyên, tháng 11 năm 2013

Hoàng Văn Mạnh

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu

http://lrc.tnu.edu.vn/


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi

LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn
PGS.TS. Đồng Văn Hệ người thầy đã tận tâm hướng dẫn tôi trong quá trình
học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, các
Thầy cô trong bộ môn ngoại - Trường đại học Y Dược Thái Nguyên; Ban
giám đốc, tập thể Khoa Chấn thương chỉnh hình, Khoa Ngoại tổng hợp, Khoa
Tim mạch lồng ngực, Khoa Ngoại tiết niệu - Bệnh viện Đa khoa Trung ương
Thái Nguyên; Ban giám đốc, tập thể Khoa Ngoại - Bệnh viện Trường đại học
Y Dược Thái Nguyên đã dạy bảo, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá
trình học tập và nghiên cứu.


: Phương pháp điều trị quang động học (Photodynamic therapy)

T1W

: Tín hiệu trên T1 (T1 - Weighted)

T2W

: Tín hiệu trên T2 (T2 - Weighted )

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu

http://lrc.tnu.edu.vn/


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Danh mục chữ viết tắt
Mục lục


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ................................................. 31
Bảng 3.2. Tiền sử bệnh bản thân ...................................................................... 32
Bảng 3.3. Lý do vào viện ................................................................................. 33
Bảng 3.4. Thời gian khởi bệnh ......................................................................... 33
Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân khi vào viện ......................... 34
Bảng 3.6. Điểm Glasgow của bệnh nhân thăm khám lúc vào viện ................. 34
Bảng 3.7. Điểm Karnofsky của bệnh nhân trước mổ....................................... 35
Bảng 3.8. Hình ảnh u trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não ........................... 36
Bảng 3.9. Vị trí u trên phim chụp cộng hưởng từ sọ não................................. 37
Bảng 3.10. Kích thước u trên phim chụp cộng hưởng từ sọ não ..................... 38
Bảng 3.11. Một số đặc điểm u trên phim chụp cộng hưởng từ sọ não ............ 38
Bảng 3.12. Mức độ xâm lấn của u trên phim chụp cộng hưởng từ sọ não ...... 39
Bảng 3.13. Mức độ chèn ép của u trên phim chụp cộng hưởng từ sọ não ....... 40
Bảng 3.14. Kết quả mô bệnh học khối u .......................................................... 41
Bảng 3.15. Kết quả lấy u trong phẫu thuật ...................................................... 41
Bảng 3.16. Điểm Glasgow lúc ra viện so với lúc vào viện .............................. 42
Bảng 3.17. Biến chứng sau phẫu thuật............................................................. 42
Bảng 3.18. Tỷ lệ bệnh nhân điều trị phối hợp sau mổ ..................................... 43
Bảng 3.19. Điểm GOS của bệnh nhân sau phẫu thuật 6 tháng ........................ 43
Bảng 3.20. Điểm Karnofsky của bệnh nhân sau phẫu thuật 6 tháng so với
trước mổ ......................................................................................... 44
Bảng 3.21. Di chứng sau phẫu thuật ................................................................ 45
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa vị trí u với tỷ lệ sống sau mổ .......................... 46
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa kích thước u với tỷ lệ sống sau mổ ................ 46
Bảng 3.24. Mối liên quan giữa u xâm lấn thể trai với tỷ lệ sống sau mổ ........ 47
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu

http://lrc.tnu.edu.vn/

thuốc cản quang ............................................................................. 37
Hình 3.2. Hình ảnh u não trên phim chụp cộng hưởng từ .............................. 39
Hình 4.1. Hình ảnh vôi hóa trong u trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não ..... 58
Hình 4.2. Hình ảnh u bắt thuốc mạnh sau tiêm thuốc đối quang từ trên
phim chụp cộng hưởng từ sọ não (T1W) ...................................... 62
Hình 4.3. Hình ảnh u xâm lấn thể thể trai, não thất trên phim chụp cộng
hưởng từ sọ não (T1W) ................................................................. 63

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu

http://lrc.tnu.edu.vn/


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi
1

ĐẶT VẤN ĐỀ

U não là từ chỉ các khối u nội sọ, trong đó u trong mô não chiếm tỷ lệ
khoảng 50%. Số còn lại bao gồm u có nguồn gốc từ màng não, dây thần kinh
sọ, tuyến yên [4].
U não tế bào thần kinh đệm là một u nguyên phát thường gặp của hệ thần
kinh trung ương, đó là những u không đồng nhất xuất phát từ tế bào thần kinh
đệm, phát triển chủ yếu từ dòng sao bào đệm, tế bào thần kinh đệm ít nhánh

chụp cộng hưởng từ sọ não; điều trị chủ yếu là phẫu thuật đơn thuần. Các
nghiên cứu về u não tế bào thần kinh đệm ác tính còn ít. Chính vì vậy chúng
tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh
và kết quả phẫu thuật u não tế bào thần kinh đệm ác tính tại bệnh viện
Hữu Nghị Việt Đức’’ nhằm các mục đích sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của u não tế bào
thần kinh đệm ác tính.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật u não tế bào thần kinh đệm ác tính
tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu

http://lrc.tnu.edu.vn/


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi
3

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Cấu trúc của hệ thống thần kinh đệm
Mô thần kinh được cấu tạo bởi hai loại tế bào: những tế bào thần kinh
chính thức (neuron) và các tế bào thần kinh đệm (glial). Ngoài ra còn có các
thành phần đệm đỡ và mạch máu nuôi dưỡng [4], [6], [9].

nội tủy và các buồng não thất. Chúng có thân cao, trên bề mặt có nhiều vi
nhung mao, đáy tế bào có một nhánh đi tới tận rìa ngoài và tạo thành ranh giới
ngoài của ống thần kinh. Tại một số vùng, các tế bào này làm nhiệm vụ chế
tiết ra dịch não tủy cùng các đám rối màng mạch.
1.1.3. Tế bào thần kinh đệm ít nhánh (oligodendroglia)
Đây là nhóm tế bào thần kinh đệm chiếm nhiều nhất, chiếm khoảng ba
phần tư tổng số tế bào thần kinh đệm. Các tế bào này có cả ở hệ thần kinh
trung ương cũng như ngoại biên, thường bao quanh thân tế bào thần kinh hoặc
tạo thành màng bao bọc ngoài những sợi thần kinh và là một thành phần tạo
nên tận cùng thần kinh. Tế bào có đường kính nhỏ, thân hình gẫy góc, có một ít
nhánh ngắn xuất phát từ các góc tế bào, những nhánh này ít chia nhánh phụ.
1.1.4. Tế bào thần kinh đệm nhỏ (microglia)
Nhóm tế bào thần kinh đệm nhỏ có số lượng ít hơn những loại trên và có
nguồn gốc từ trung mô. Những tế bào này xuất hiện trong hệ thần kinh trung
ương vào cuối thai kỳ và trong giai đoạn sơ sinh. Nguồn gốc chủ yếu của
chúng là từ màng não mềm và áo ngoài các mạch máu.
Tế bào thần kinh đệm nhỏ có cả ở chất xám và chất trắng. Trong trường
hợp mô thần kinh bị viêm hay tổn thương, tế bào thần kinh đệm nhỏ có khả
năng sinh sản và trở nên di động, trong bào tương có nhiều thể thực bào.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu

http://lrc.tnu.edu.vn/


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien

c. Clear cell
2. Anaplastic (malignant) ependymoma
3. Myxopapillary ependymoma: filum
terminale only
4. Subependymoma
IV. Medulloblastoma
1. Desmoplastic/nodular
medulloblastoma
2. Anaplastic medulloblastoma
3. Large-cell medulloblastoma
4. Medulloblastoma with extensive

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu

Tiếng Việt

ICD - O

u sao bào lan tỏa
sợi nhỏ
chất nguyên sinh, keo
tế bào phình to của hệ thần kinh
u tế bào sao thoái triển
u nguyên bào đệm(hình thành nên
u nguyên bào đệm đa hình)
u nguyên bào đệm tế bào khổng lồ
sarcoma tế bào đệm
ung thư tế bào đệm di căn não
u biểu mô tế bào sao có lông
u biểu mô tế bào sao hỗn hợp màu

9391/3
u màng nội tủy thoái triển
9392/3
u nhú niêm màng nội tủy: chỉ ở
9394/1
tấm tận cùng
u dưới màng nội tủy
9383/1
9470/3
u nguyên bào tủy tạo sợi dính/hạch
9471/3
nhỏ
u nguyên bào tủy thoái sản
9474/3
u nguyên bào tủy tế bào khổng lồ
9474/3
u nguyên bào tủy hạch lớn
9471/3

http://lrc.tnu.edu.vn/


6
nodularity

Chú thích: ICD - O (morphology code of International Classsification of
Diseases for Oncology) : Phân loại quốc tế bệnh học ung thư [37].
/0: lành tính
/1: khả năng ác tính thấp hoặc không biết chắc chắn có ác tính hay không
hoặc ranh giới với ác tính.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu

100 - 150ml
http://lrc.tnu.edu.vn/


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi
7

Khi một trong ba thành phần trên đây tăng thể tích quá mức hay có thêm
thành phần thứ tư (máu tụ, u não, áp xe..), các triệu chứng sẽ xuất hiện tạo
thành hội chứng tăng áp lực sọ.
U não thường gây tăng áp lực sọ, chung quanh khối u thường có phù
não, u chèn ép đường lưu thông dịch não tủy và cản trở lưu thông tĩnh mạch
các nghiên cứu gần đây cho thấy nếu u phát triển không nhanh phải đạt tới
100g mới bắt đầu gây triệu chứng lâm sàng, nếu u phát triển với tốc độ cao
các triệu chứng sẽ xuất hiện sớm. Các u tế bào thần kinh đệm ác tính phát
triển rất nhanh, thường gây phù não và chèn ép não rất sớm nên các triệu
chứng tăng áp lực sọ cũng xuất hiện rất sớm [5], [11], [16], [18], [22].
* Đau đầu
Đau đầu là triệu chứng hay gặp nhất của hội chứng tăng áp lực sọ. Đau
đầu nhiều về ban đêm và gần sáng liên quan đến sự tăng tiết dịch não tủy vào
gần sáng, khởi điểm đau đầu từ vị trí khối u dần dần mới lan ra toàn bộ đầu. U
càng lớn thì đau đầu càng tăng, đau đầu cũng tăng lên khi thay đổi tư thế.

quanh các đồ vật [22].
Chóng mặt có thể đồng thời với nôn và buồn nôn, và cũng xuất hiện từng
cơn. Chóng mặt có hệ thống được xem như là triệu chứng đầu tiên của u não
ở não thất IV, góc cầu tiểu não, thuỳ giun tiểu não.
* Giảm thị lực
Từ giải thị giác, thần kinh đi cùng với động mạch mắt là nhánh duy nhất
của động mạch cảnh trong, đi qua lỗ thị giác, nằm trong ống thị giác trước khi
vào hố mắt. Khi có khối u tầng trước nền sọ chèn ép vào bó mạch thần kinh
thị giác, cản trở tuần hoàn, gây cương tụ hệ thống động tĩnh mạch mắt hậu
quả là phù gai thị thần kinh, khi soi đáy mắt phát hiện được dấu hiệu phù gai.
Giai đoạn này nếu không phẫu thuật lấy u, giải phóng bó mạch thần
kinh thị giác sẽ dẫn tới teo gai thị gây mù mắt. Dấu hiệu mờ mắt có thể
một bên sau đó mờ tiếp mắt còn lại, điều này tùy thuộc vào vị trí và độ
xâm lấn của u [22].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu

http://lrc.tnu.edu.vn/


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi
9

* Động kinh

10

* Rối loạn cảm giác
Là những rối lọan ở đường dẫn truyền cảm giác do u thần kinh đệm chèn
ép. Rối loạn cảm giác khó đánh giá vì còn lệ thuộc vào sự hợp tác của người
bệnh. Khi bệnh nhân tỉnh táo, hợp tác với thầy thuốc thì thăm khám dễ dàng, khi
bệnh nhân hôn mê, rối loan tâm thần thì rối loạn cảm giác rất khó phát hiện [22].
* Rối loạn tâm thần
Bệnh nhân u não thùy trán hay có các rối loạn về tâm thần, các thùy não
khác có thể thấy nhưng tỷ lệ thấp. Các triệu chứng có thể biểu hiện ở trạng
thái lú lẫn, sa sút trí tuệ, chậm đưa ra ý kiến, mất tư duy sáng tạo; rối loạn tính
tình và tính cách: trầm cảm hoặc quá hưng phấn [22].
* Tổn thương các dây thần kinh sọ não
Thường gặp ở giai đoạn muộn khi u thần kinh đệm đủ lớn chèn ép vào
dây thần kinh và thường liệt đơn thuần một dây thần kinh. Dây thần kinh VII
trung ương có tỷ lệ liệt khá cao 42,2%, tiếp theo là liệt dây thần kinh thị giác
12,5%. Tỷ lệ u thần kinh đệm có dấu hiệu tổn thương các dây thần kinh sọ
não từ 15 - 18,8% [12], [22], [26].
1.4. Chẩn đoán hình ảnh
1.4.1. Chụp cắt lớp vi tính
Ngày nay chụp cắt lớp vi tính sọ não là một xét nghiệm thường qui.
Chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang cho phép nhận biết các cấu
trúc sau: xương sọ, chất xám và chất trắng ở nhu mô não, dịch, vôi, mỡ và
khí. Trong chẩn đoán u não tế bào thần kinh đệm ác tính chụp cắt lớp vi tính
thường thấy hiện tượng phù chất trắng, hiệu ứng khối, có thể thấy vôi hóa
hoặc và chảy máu trong u đồng thời thấy được vị trí của khối u [8], [27], [56].
Chụp cắt lớp vi tính có tiêm cản quang iod vào tĩnh mạch giúp đánh giá
sự bình thường hay tổn thương của hàng rào mạch máu não, mức độ ngấm
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu


1.4.2. Chụp cộng hưởng từ sọ não
Ngày nay, cộng hưởng từ hạt nhân được ứng dụng rộng rãi, hình ảnh thu
được bằng kỹ thuật này hơn hẳn các hình ảnh y học khác từ trước tới nay.
Cộng hưởng từ có nhiều tính ưu việt: với độ phân giải cao, quan sát ở cả
ba mặt phẳng ngang, đứng ngang, đứng dọc, thấy rõ hình ảnh và những biến
đổi về cấu trúc của các tổ chức, đánh giá được liên quan của tổn thương với
các cấu trúc lân cận. Ngoài ra cộng hưởng từ cũng thấy được hình dòng chảy
như mạch máu, tái tạo không gian 3D [19], [21], [23], [27], [56], [57].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu

http://lrc.tnu.edu.vn/


12

Trong bệnh lý u não tế bào thần kinh đệm, chụp cộng hưởng từ có tiêm
đối quang từ đồng thời áp dụng các chuỗi xung mới, hiện đại đã cho phép
chẩn đoán ngay cả khi u thâm nhiễm ở giai đoạn khởi đầu có đồng tỷ trọng
với nhu mô não trên chụp cắt lớp vi tính sọ não.
Tuy nhiên, chụp cộng hưởng từ cũng không thể thay thế hoàn toàn chụp
cắt lớp vi tính trong chẩn đoán u thần kinh đệm ít nhánh vì một số trường hợp
các tín hiệu cộng hưởng từ khó có thể phân biệt các u có dấu hiệu can xi hoá
trong u hoặc một số trường hợp có chống chỉ định chụp cộng hưởng từ như
bệnh nhân có răng giả bằng kim loại, còn mảnh kim khí trong sọ, phương tiện
kết xương, máy tạo nhịp tim....
Mức độ ác tính của u não tế bào thần kinh đệm được biểu hiện trên phim
cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ sọ não thông qua một số tính chất như:

- Độ ác tính thấp: tổn thương thường đồng nhất, trên phim cắt lớp vi tính
có thể đồng tỷ trọng, trên phim cộng hưởng từ có thể đồng hoặc giảm tín hiệu

Một số đặc điểm hỗ trợ để đánh giá mức độ ác tính của u tế bào thần
kinh đệm trên phim cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ:
* Karner và cộng sự (1981) đề xuất mức độ phù não trên cắt lớp vi tính [49]:
- Phù não độ I: phù khoảng 2 cm từ chu vi u.
- Phù não độ II : trên 2 cm từ chu vi u.
- Phù não độ III: phù > 1/2 bán cầu não.
* Mức độ dịch chuyển đường giữa:
- Độ I: < 5 mm
- Độ II: 5 -10 mm
- Độ III: > 10 mm
* Hình thức ngấm thuốc:
- Cường độ ngấm: trên cắt lớp vi tính, cường độ ngấm thuốc cản quang
được thể hiện bằng sự thay đổi đơn vị HU (Hounsfield) trước và sau tiêm
thuốc được đo ở cùng một vị trí và cùng một thể tích vùng được lựa chọn [21].
+ Không ngấm: tăng 2 - 4 HU
+ Độ I: < 5 HU
+ Độ II: 5 -10 HU
+ Độ III: > 10 HU
1.5. Các phƣơng pháp điều trị u thần kinh đệm
1.5.1. Điều trị phẫu thuật
* Điều trị trước mổ:
Chống phù não quanh u, giảm các triệu chứng do u gây ra nhằm đảm bảo
an toàn trong phẫu thuật.
- Dùng thuốc chống phù não: Mannitol 20% từ 80 - 100 ml cứ 6 - 8 giờ
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu

http://lrc.tnu.edu.vn/


14

Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi
15

+ Lấy một phần lớn u: để lại u vùng chức năng, sâu.
+ Lấy toàn bộ u: thường kết hợp cắt bỏ thùy não (thùy trán, thái dương, chẩm)
* Đánh giá mức độ lấy u áp dụng theo Simpson [58]:
+ Độ 1, độ 2: phẫu thuật lấy hết u về đại thể
+ Độ 3, độ 4: lấy được một phần u
+ Độ 5: không lấy được u, chỉ sinh thiết u làm mô bệnh học.
* Hồi sức sau mổ: rất quan trọng, nhất là vấn đề hô hấp. Tình trạng thiếu
oxy, dễ dẫn đến phù não. Nếu tình trạng phù não sau mổ xảy ra, làm tăng áp
lực nội sọ, sẽ làm tổn thương thân não, bệnh nhân hôn mê kéo dài, dễ tử vong.
1.5.2. Xạ trị
* Điều trị tia xạ
Điều trị tia xạ là phương pháp tiêu diệt các tế bào u bằng các bức xạ ion
hoá, đồng thời bảo vệ tối đa mô não lành quanh u. Mô thần kinh nếu tổn thương
ở mức độ vừa thì một số chức năng còn có thể hồi phục, ngược lại nếu tổn
thương nghiêm trọng sẽ dẫn đến thiếu hụt thần kinh không hồi phục [1], [3],
[14], [15], [43], [58].

- Mục đích điều trị tia xạ sau phẫu thuật: là dùng tia xạ để diệt nốt phần
u còn lại mà phẫu thuật không loại bỏ được và ngăn chặn không cho phần u
còn lại tái phát.
Tia xạ có thể sử dụng nhiều loại như tia X, tia Gamma, nhưng loại chiếu

nhất loại u có kích thước < 3 cm, vì vậy hiệu quả xạ trị u thần kinh đệm với
kích thước lớn > 3 cm chưa cao.
- Chỉ định điều trị: u màng não, u thần kinh đệm, u tuyến yên, u sọ
hầu, u dây V, u dây VIII, u mạch thể hang, dị dạng mạch não và các khối
u di căn trong não. Ngoài ra còn điều trị động kinh, đau dây thần kinh V
[1], [3], [14], [15].
* Hệ thống robot xạ phẫu thuật (Cyber knife System)
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu

http://lrc.tnu.edu.vn/