BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
TRIỆU VĂN TRƯỜNG
NGHIÊN CỨU TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG,
CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
CỦA CHÈN ÉP TỦY CỔ DO BỆNH LÝ THOÁI HÓA CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA
MÃ SỐ: 60.72.07 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS HÀ KIM TRUNG HÀ NỘI - 2008
Lêi c¶m ¬n

Trong quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận văn này , tôi
đã nhận được sự giúp đỡ rất tận tình từ thầy cô giáo và các bạn đồng nghiệp.

đình, họ là nguồn động lực lơn lao giúp tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1 Vài nét về lịch sử nghiên cứu 3
1.1.1 Trên thế giới 3
1.1.2 Các nghiên cứu trong nước 5
1.2. Giải phẫu 6
1.3 Đặc điểm thoái hóa cột sống cổ 13
1.4 Đặc điểm mạch máu tủy cổ 14
1.5 Sinh bệnh học thoát vị đĩa đệm 15
1.6 Lâm sàng 17
1.7 Cận lâm sàng 19
1.8 Điều trị phẫu thuật 23
1.9 Biến chứng phẫu thuật 29
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31
2.1 Đối tượng nghiên cứu 31
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: 31
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 31
2.2 Phương pháp nghiên cứu 31
2.2.1 Các bước tiến hành nghiên cứu 31
2.2.2 Các chỉ tiêu cần nghiên cứu 33
2.3 Xử lý số liệu 36
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37
3.1 Đặc điểm chung 37
3.2 Phân loại 40
3.3 Đặc điểm lâm sàng 44
3.4 Hình ảnh cận lâm sàng 48

cảnh lâm sàng của cả tủy và rễ. Khối thoát vị đĩa đệm, các gai xương, thân đốt
sống bị trượt, phì đại dây chằng…. là những nguyên nhân chèn ép rễ và tủy
cổ. tuy không gây nguy hiểm ngay đến tính mạng người bệnh nhưng những
yếu tố trên gây ảnh hưởng đến chức năng thần kinh, làm giảm khả năng lao
động, ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày của người bệnh và lâu dài sẽ gây
tàn phế do tổn thương rễ và tủy cổ không hồi phục.
Từ khi ra đời máy chụp cắt lớp vi tính và đặc biệt là máy chụp cộng
hưởng từ thì việc chẩn đoán tổn thương vùng tủy cổ như thoát vị đĩa đệm, cốt
hóa dây chằng… đã trở lên an toàn và chính xác hơn rất nhiều. Các phương
tiện này có thể phát hiện được thoát vị ở tất cả các vị trí, mức độ thoát vị, tình
trạng của xương và các tổ chức phần mềm xung quanh.
Biểu hiện lâm sàng của thoái hóa cột sống cổ rất đa dạng và phong phú. 2
Người bệnh có thể điều trị nội khoa kéo dài như dùng thuốc giảm đau, châm
cứu, vật lý trị liệu…. do vậy khi đến khám tại các cơ sở ngoại khoa thường
bệnh đã tiến triển muộn như rối loạn vận động, cảm giác, rối loạn cơ tròn….
Điều trị ngoại khoa thoái hóa cột sống cổ là một trong những phương
pháp điều trị chính, mục đích chính của điều trị ngoại khoa là giải phóng chèn
ép rễ và tủy cổ đồng thời không làm mất chức năng sinh lý của cột sống cổ.
Có nhiều kỹ thuật mổ khác nhau đã được áp dụng, nó phụ thuộc vào từng
nguyên nhân khác nhau mà có những chỉ định và lựa chọn các kỹ thuật khác
nhau cho phù hợp. Gần đây trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu về
sinh lý bệnh, nguyên nhân và các phương pháp phẫu thuật được ứng dụng như
mở cung sau kết hợp mở lỗ liên hợp, lấy bỏ thân đốt sống và đĩa đệm có mảnh
ghép, tạo hình cung sau….
Tại Việt nam các công trình nghiên cứu về thoát vị đĩa đệm cổ đơn
thuần đã được nghiên cứu nhưng những nghiên cứu kết quả điều trị phẫu
thuật của chèn ép tủy cổ do thoái hóa nói chung vẫn ít được quan tâm và mới

sau, một số thấy sự phì đại của dây chằng vàng hay khối khớp nhưng không ai
đề cập tới hẹp ống sống.
Bệnh lý đĩa đệm cổ gây chèn ép thần kinh được mô tả đầu tiên vào năm
1927 bởi Gutzeit, một tác giả người Đức, nhân một trường hợp chèn ép rễ
thần kinh cổ 6 do đĩa đệm. Năm 1928 Stookey đã trình bày 7 trường hợp chèn
ép tủy do đĩa đệm. Một năm sau Schmork đã tổng hợp giải phẫu và hình thái
bệnh lý của lồi đĩa đệm và coi đó là một bệnh lý riêng. Keyes và Compere
(1932) đặc biệt chú trọng đến vai trò của nhân trong bệnh lý đĩa đệm cổ.
Stookey (1940) đã chia ra làm 3 loại chèn ép thần kinh do đĩa đệm gồm: chèn
ép tủy phía trước, chèn ép trước bên và chèn ép bên [
7,22].
Từ đó nhiều tác giả đã góp phần vào việc xác định mối liên quan giữa
thoái hóa cột sống và chèn ép rễ.
Về chẩn đoán, việc ra đời chụp X quang cuối thế kỷ 19 đã góp phần 4
giải thích các dấu hiệu lâm sàng bằng hình ảnh thoái hóa trên phim. Nhưng
ngay từ năm 1952 Brain đã nhận định rằng “các hình ảnh X quang rõ ràng về
thoái hóa không nhất thiết bao hàm thoát vị” [
47].
Chụp ống tủy cổ bơm hơi bắt đầu với Lindgren (1957) được Bonte,
Metzger và Wackenheim phát triển vào những năm 1960.
Chụp tủy cản quang bằng thuốc với Hitsenberg (1968)
Năm 1970, với sự ra đời của chụp cắt lớp vi tính việc chẩn đoán hẹp
ống sống cổ đã tốt hơn. Một số tác giả đã kết hợp việc chụp tủy cản quang và
chụp cắt lớp vi tính giúp cho việc chẩn đoán được rễ dàng hơn.
Cộng hưởng từ được ứng dụng từ năm 1980, là một bước tiến quan
trọng trong chẩn đoán. Nó cho thấy hình ảnh không gian 3 chiều, cắt ở các
bình diện khác nhau, thấy được hình ảnh và mức độ chèn ép, hơn nữa lại là

cách mài hai bên của cung sau, cắt đôi gai sau rồi ghép mảnh xương tự thân
nhằm mở rộng ống sống giải phóng chèn ép.
Năm 1985, Tatsuo Itoh và cộng sự cũng tiến hành tạo hình ống sống
bằng cách cắt rời một bên của cung sau, mài cung sau của bên đối diện rồi
buộc chỉ thép hoặc bắt nẹp viss cung bên để mở rộng ống sống [
33,35]
1.1.2 Các nghiên cứu trong nước
Tại Việt Nam, hẹp ống sống thắt lưng đã được miêu tả từ năm 1987 bởi
Hồ Hữu Lương [
15]. Ông nhận xét kích thước ống sống thắt lưng và kích
thước bao bao rễ thần kinh ở 5 bệnh nhân có đau thần kinh hông. Tác giả
dựa vào chỉ số Zone để đánh giá kích thước ống sống: hẹp tương đối khi
chỉ số từ 0.18-0.19, còn hẹp tuyệt đối khi chỉ số < 0.18. Ngoài ra tác giả
còn đưa ra một nhận xét khoảng cách liên cuống đốt sống thay đổi gần
như thay đổi của chỉ số Zone.
Bệnh lý thoát vị đĩa đệm cổ được chú ý chẩn đoán và điều trị vào
những năm 90 của thế kỷ trước, chẩn đoán bằng chụp tủy cản quang và sau đó
với chụp cộng hưởng từ.
Tại bệnh viện Việt Đức đã bắt đầu mổ thoát vị đĩa đệm cột sống cổ từ năm 6
1996, vào thời gian này bệnh viện Chợ Dẫy cũng tiến hành mổ. Đến tháng 3/1999
tại hội nghị phẫu thuật thần kinh Việt Úc đã công bố kết quả mổ 64 ca.
Cũng từ năm 1996, Tại bệnh viện Việt Đức, Hà Kim Trung và Dương
Chạm Uyên bắt đầu áp dụng kỹ thuật đường mổ trước cho chấn thương cột
sống cổ, sau đó là các bệnh lý khác như thoát vị đĩa đệm, hẹp ống sống [
30].
Từ năm 1995, tại khoa cột sống A, Trung tâm chấn thương chỉnh hình
thành phố Hồ Chí Minh, Võ Văn Thành và cộng sự cũng bắt đầu phẫu thuật

thay vào đó là 2 khối bên. Mặt trên hai khối lõm lêm trên tạo diện khớp với
lồi cầu chẩm, mặt dưới có diện khớp dưới để tiếp với đốt cổ 2.
- Đốt trục: Cũng có cấu trúc đặc biệt vì ở chính giữa mặt trên của nó
nhô lên một mỏm gọi là mỏm nha. Trên mỏm nha có đỉnh răng, mặt trước tiếp
khớp với hõm răng và mặt sau tiếp khớp với dây chằng ngang.
Hai đốt sống cổ C1 và C2 khớp với nhau bởi khớp đội trục và đội trục
bên. Các cử động của khớp đội trục xảy ra đồng thời ở cả 3 mặt khớp và hầu
như chỉ cử động xoay.

Hình 1: Cử động của khớp đội trục
(Theo
1.2.1.2 Các đốt sống cổ thấp
Các đốt sống cổ thấp có cấu trúc điển hình, gồm : Thân sống ở trước,
gai sống ở sau và ở giữa là lỗ xông được bao quanh bởi mảnh sống, chân
cuống. Mỗi đốt đều có mỏm ngang, mỏm khớp trên và mỏm khớp dưới. Mỏm 8
khớp trên của đốt sống dưới và mỏm khớp dưới của đốt sông trên tiếp khớp
với nhau tạo khớp gian đốt sống. Các gai ngang của đốt sống cổ có lỗ ngang,
là đặc điểm giải phẫu chỉ có ở đốt sống cổ. Trong lỗ ngang có động mạch đốt
sống chạy qua.

Hình 2: Đốt sống cổ 4
(Theo www. cervical ver.jpg)
1.2.2 Đặc điểm của đĩa đệm cột sống cổ
Cột sống cổ có 5 đĩa đệm và một đĩa đệm chuyển tiếp (giữa C1 và C2
không có đĩa đệm). Chiều cao của đĩa đệm tăng dần từ trên xuống dưới, ở
người trưởng thành chiều cao đĩa đệm và khoảng 3mm. Đĩa đệm cốt sống cổ
dày hơn ở phía trước để tạo đường cong ưỡn sinh lý.
10

Hình 3: Cấu trúc đĩa đệm
(Theo www.motchiro.com/page_conditions.aspx)
1.2.2.2 Phân bố mạch máu và thần kinh của đĩa đệm: rất nghèo nàn.
Các sợi thần kinh cảm giác phân bố cho đĩa đệm chỉ có ít các sợi tận cùng ở
lớp ngoài của vòng sợi. Mạch máu nuôi dưỡng đĩa đệm là các mao mạch nhỏ
của vòng sợi ở thời kỳ bào thai cho tới 2 tuổi, do dáng đi thẳng đứng và chịu
áp lực thẳng trục nên các mạch máu này đã biến mất khỏi đĩa đệm. Ở người
trưởng thành đĩa đệm là cơ quanh vô mạch và được nuôi dưỡng bằng hình
thức khuếch tán. Do sự nuôi dưỡng kém nên quá trình thoái hóa đĩa đệm xuất
hiện sớm

Hình 4: Nuôi dưỡng đĩa đệm
(Theo www.anatomy_blood_supply.gif) 11
1.2.3 Các dây chằng cột sống cổ
- Dây chằng dọc trước: Phủ mặt trước của thân đốt sống và phần trước
của vòng sợi, có tác dụng ngăn cản đĩa đệm thoát vị ra trước và ngăn không
cho cột sống gấp quá mức.
- Dây chằng dọc sau trải như một tấm thảm ở mặt sau thân đốt sống,
chạy dài từ xương chẩm đến tận xương cụt, khi tới xương cùng và xương cụt
thì dây chằng này chỉ còn là một sợi nhỏ. Dây chằng dọc sau bám rất lỏng lẻo
vào mặt sau các đốt sống và dính chặt vào mặt sau đĩa đệm, ở giữa thì dày
hơn ở 2 bên. Nó bị bóc tách ở phần giữa đốt sống bởi những tĩnh mạch đi ra
từ đốt sống. Phần nhô ra nhất của thành trước vào trong ống sống là do sự lồi

chính giải thích tại sao bệnh lý chèn ép tủy được đặc trưng bởi các triệu chứng về
vận động, nếu chèn ép phía bên (đường vào của lỗ liên hợp) thì đặc trưng bởi triệu
chứng rễ, còn chèn ép phía trước bên thì gây vhèn ép cả tủy lẫn rễ.
Rễ C1 thoát ra phía trên đốt sống C1, còn rễ C8 thoát ra ở vị trí giữa C7
và D1. Ở vùng cổ mức của tủy và của rễ là giống nhau nên hẹp ống sống ở
đoạn nào sẽ gây chèn ép cả tủy và rễ ở cùng mức (điều này khác với hẹp ống
sống thắt lưng sẽ gây chèn ép rễ ở mức thấp hơn). Các rễ từ C5 đến C8 đi ra
tạo nên đám rối thần kinh cánh tay chi phối toàn bộ chi trên. 13

Hình 6: Chi phối cảm giác của các rễ thần kinh cổ
(Theo www.eurospine.org/p31000268.html)
1.2.6 Khái niệm về đoạn vận động
Là đơn vị cấu trúc và chức năng của cột sống (theo khái niệm Jung
Hanns và Schmorl 1968). Thành phần gồm: Khoang đốt sống, nhân nhầy,
vòng sợi, mâm sụn, nửa phần thân đốt sống lân cận, các dây chằng, khớp đốt
sống và tất cả các phần mềm, bộ phận ở cùng đoạn cột sống tương ứng, lỗ
liên đốt, khe khớp giữa những mỏm gai sau và mỏm gai ngang của đốt sống.
Đây là “hệ thống giảm xóc” giúp cho cột sống chịu được những áp lực trọng
tải lớn, thường xuyên theo trục dọc cơ thể nhưng đặc biệt là quá trình bệnh lý
liên quan đến yếu tố cơ học thường hay xảy ra ở cột sống do chức năng vận
động bản lề.
1.3 Đặc điểm thoái hóa cột sống cổ
Thoái hóa cột sống cổ là một bệnh khá phổ biến, nhưng triệu chứng đau
chỉ được ghi nhận ở một nửa các trường hợp. Nhìn chung những triệu chứng
lâm sàng không tương xứng với sự thay đổi trên X quang. Với những triệu
chứng lâm sàng rất nhẹ đôi khi thấy thay đổi nghiêm trọng trên phim chụp X
quang và ngược lại.

đốt sống và chia thành hai nghành đi theo hai rễ thần kinh gai sống rồi cho
nhánh đi lên và đi xuống để nối với động mạch gai trước và gai sau để tạo 15
thành một hệ thống mạch máu bao quanh tủy
Cấp máu cho tủy cổ cao là các nhánh của động mạch đốt sống, cấp máu
cho tủy cổ thấp và ngực cao là các nhánh của động mạch đốt sống và động
mạch dưới đòn. Động mạch đốt sống đi trong lỗ ngang của đốt sống cổ (lỗ
ngang là đặc điểm chỉ có ở cột sống cổ), đường kính của lỗ ngang trên xác
khô chỉ khoảng 5mm, trong khi đường kính của động mạch đốt sốn là 4mm.
Đi cùng động mạch còn có hai tĩnh mạch tùy hành và đám rối thần kinh giao
cảm. Vì thế động mạch đốt sống nằm trong một vị trí rất chật hẹp. Vì vậy khi
có thoái hóa cột sống cổ rất dễ gây chèn ép động mạch đốt sống và kích thích
đám rối thần kinh giao cảm, gây co thắt tại chỗ dẫn đến những rối loạn cấp
máu hệ thống động mạch sống – nền.
1.5 Sinh bệnh học thoát vị đĩa đệm
1.5.1 Bệnh nguyên
Trong lịch sử tiến hóa, sự xuất hiện tư thế và dáng đi thẳng đứng ở
người dẫn đến hàng loạt biến đổi thích nghi của cơ thể, đặc biệt là cấu trúc và
chức năng của cột sống. Cột sống đã hình thành các đoạn cong kế tiếp nhau từ
đoạn cổ trở xuống để thích nghi với tải trọng theo trục. Khi đó chức năng
giảm sóc của đĩa đệm trở nên vô cùng quan trọng vì khi đó đĩa đệm phải chịu
toàn bộ sức nặng của cơ thể và tải trọng bổ xung trong các hoạt động hàng
ngày. Hậu quả làm cho đĩa đệm phải chịu áp lực cao thường xuyên nên mạch
máu bị biến mất. Đĩa đệm chỉ được nuôi dưỡng bằng phương pháp thẩm thấu
nên trở thành loại mô thiểu dưỡng. Do đó thoái hóa và loạn dưỡng xảy ra sớm. Ở
lứa tuổi 30 đã xuất hiện thoái hóa về cấu trúc và hình thái đĩa đệm. Quá trình
thoái hóa này tăng dần theo tuổi và diễn ra liên tục trong suốt cuộc đời.
Vi chấn thương là những sang chấn không đủ mạnh để gây ra những

hóa chưa rõ ràng thì nguyên nhân thoát vị đĩa đệm là gì? Phải chăng đó là do
nguyên nhân chấn thương? 17
Tóm lại, đĩa đệm là mô được nuôi dưỡng kém nhất nên dễ bị thoái hóa.
Các yếu tố vi chấn thương, cơ học, miễn dịch, nhiễm khuẩn đã thúc đẩy
nhanh quá trình thoái hóa đĩa đệm cốt sống cổ. Hậu quả có thể gây đứt rách
vòng sợi đĩa đệm, nhân nhầy dịch chuyển ra khỏi vị trí của nó.
1.6 Lâm sàng
Chẩn đoán lâm sàng chủ yếu dựa vào hỏi bệnh, thăm khám và phát hiện
những dấu hiệu khách quan.
Bệnh sử: bệnh nhân đau vùng cổ từ lâu, cũng có thể đau sau gắng sức.
Tiến triển bệnh thường từ từ hoặc thành từng đợt.
1.6.1 Triệu chứng lâm sàng
1.6.1.1 Đau và hội chứng rễ
Đau là triệu chứng bao giờ cũng có và xuất hiện sớm. Đau cổ là điển
hình nhất, đau lan xuống bàn và ngón tay, có thể đau vùng chẩm hay vùng
khớp vai, rãnh liên bả hay ngực, đau đầu hay mặt ít gặp hơn. Đau tăng lên khi
vận động cổ, kéo căng cổ, cùng với các vận động làm tăng áp lực trong ngực
hay trong bụng như ho, hắt hơi
Triệu chứng đau được tổng kết lại 7 điểm chính [
26,7,22]:
1- Khởi đầu: thường là cấp tính và một số ít liên quan đến chấn thương.
Đau lan theo kiểu rễ, có khi đi kèm với tê bì, nếu tay bị yếu sẽ làm lu mờ
cường độ đau
2- Tiến triển: không đều, các đợt đau xuất hiện với cường độ khác nhau.
Đau cũng có thể tiến triển từ từ.
3- Tính chất đau: Thường là đau sâu, khó định vị, đau có cảm giác nhức
nhối, đau kết hợp với tê bì.

+ Rối loạn cảm giác: Tê bì ở đầu gối, bắp chân hay gót chân có thể xảy
ra. Hay gặp nhất là tê bì ở bàn tay, chủ yếu ở đầu ngón tay hơn là ở bàn tay, có
thể trở lên nghiêm trọng làm cản trở vận động của các ngón tay.
+ Rối loạn phản xạ: Dấu hiệu lâm sàng có thể gây ra bởi sự tổn thương 19
chất xám hay chất trắng của tủy sống. Giảm phản xạ gân xương, yếu cơ và rối
loạn cảm giác ở chi trên là triệu chứng của tổn thương chất xám. Tăng phản
xạ gối và cổ chân, phản xạ da bìu âm tính, Babinski dương tính và rối loạn
cảm giác ở chi dưới hay thân mình là dấu hiệu tổn thương chất trắng của tủy
sống. Tăng phản xạ gân cơ bao gồm dấu hiệu Hoffmann dương tính cũng có
thể được tìm thấy ở chi trên [
29].
+ Rối loạn cơ tròn: Cơ tròn bàng quang dễ bị tổn thương nhất (giảm
hoặc mất hoàn toàn tính co thắt). Teo cơ cũng có thể xảy ra nhưng ít gặp hơn
nhóm có hội chứng rễ.
+ Các dấu hiệu chèn ép tủy khác:
Dấu hiệu L'hermitte: Có cảm giác như điện giật đột ngột lan từ cột sống
cổ xuống lưng khi ngửa cổ. Dấu hiệu này cho thấy giai đoạn sớm của bệnh và
có khả năng phục hồi sau phẫu thuật. Dấu hiệu này cũng có thể gặp trong
thoát vị đĩa đệm có hội chứng tủy, u tủy cổ, xơ cúng rải rác [
29,14,7].
1.6.2 Khám lâm sàng
Khám cột sống:
- Cột sống cổ mất độ cong sinh lý, kèm theo có co cứng cơ cạnh sống
và các cơ vùng vai gáy.
- Các điểm đau cột sống và cạnh cột sống
- Khám thần kinh: cho phép phát hiện những dấu hiệu khách quan và
những bệnh kèm theo.

Trên phim X quang nghiêng thấy:
- Giảm chiều dài cuống, phì đại cung sau
Khoảng cách bờ trước và bờ sau của ống sống giảm dần từ trên xuống
dưới có dạng hình phễu như trên phim thẳng. Bình thường Đường kính trước
sau của ống sống đo được trên phim chụp nghiêng là từ 15 dến 22mm (A),
đường kính của thân đốt sống là từ 10 dến 20mm (B), tỷ lệ A/B ≥ 1. Theo

Trích đoạn Kết quả phẫu thuật

---