BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
PHẠM THANH TUÂN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN
ĐOÁN HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY
MỎM NHA DO CHẤN THƯƠNG TẠI BỆNH VIỆN
VIỆT ĐỨC

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học
PGS.TS. HÀ KIM TRUNG 1
ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương cột sống cổ (CSC) là chấn thương rất nặng và hay gặp trên
toàn thế giới, tập trung chủ yếu ở độ tuổi lao động. Tại Mỹ hàng năm có thêm
khoảng 20.000 trường hợp chấn thương CSC cùng với hàng trăm ngàn nạn
nhân đang phải sống cùng với những di chứng nặng nề sau chấn thương CSC
đã tiêu tốn của Mỹ một nguồn ngân sách khoảng 8 tỉ đôla[17], [63]
. Tại châu
Âu hàng năm cũng có 40.000 ca tử vong do tai nạn giao thông có liên quan
đến chấn thương CSC [36]. Ở nước ta hiện nay tỉ lệ chấn thương CSC ngày
càng tăng do nhiều nguyên nhân, đặc biệt là do tai nạn giao thông và tai nạn
lao động. Hậu qủa để lại nặng nề làm giảm chất lượng sống của người bệnh,
xã hội cũng mất đi một phần nhân lực đóng góp cho sự phát triển kinh tế của
đất nước.
Cột sống cổ chia làm hai tầng: cột sống cổ cao và cột sống cổ thấp. Cột
sống cổ cao gồm hai đốt sống C1 và C2, còn lại từ C3 đến C7 là cột sống cổ
thấp. Riêng ở C2, phía trước ở giữa mặt trên của thân đốt sống nhô lên một
cấu trúc xương gọi là mỏm nha.
Gãy mỏm nha là tổn thương thường gặp trong chấn thương cột sống cổ cao

3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1.Lịch sử nghiên cứu gãy mỏm nha
Chấn thương cột sống cổ đã được Edwin – Smith mô tả từ 2500 năm
trước công nguyên. Trong đó tác giả đã mô tả dấu hiệu liệt tay, chân và rối
loạn tiểu tiện. Hypocrate ( 460 – 370 trước công nguyên ) cũng đã bàn luận về
mối liên quan giữa chấn thương cột sống và tình trạng liệt. Ông cũng đề ra
phương pháp điều trị bằng cách cố định trên ván cứng[64]. Đến thế kỷ 19,
Walker đã chứng minh tình trạng liệt và mất cảm giác là do tổn thương tuỷ.
Lambott lần đầu tiên mô tả 10 ca gãy mỏm nha vào năm 1894.Nhưng
phải đến khi Wihelm Conrad Röntgen phát hiện ra tia X thể hiện được cấu
trúc của xương vào năm 1895 và sau đó tia X được ứng dụng rộng rãi trong y
học thì gãy cột sống mới được phát hiện một cách rõ ràng. Trong một thời
gian dài không có một phương pháp điều trị nào hiệu quả, di chứng nặng nề, ít
hồi phục về mặt giải phẫu, tỉ lệ tử vong cao.
Về phương diện bệnh lý các tổn thương trong gãy mỏm nha là những
tổn thương rất nặng và thường là tổn thương phối hợp. Lần đầu tiên điều trị
gãy mỏm nha được Mixter và Osgood thực hiện bằng kỹ thuật buộc vòng năm
1910. Năm 1939 Tavinier thực hiện phẫu thuật ghép xương cung sau C1- C2,
cùng năm đó Gallie đã làm một cuộc cách mạng trong điều trị gãy mỏm nha

cuốn sách của Fick (1911), Hovelaque (1937), Lop (1954), Schmort (1986).

Cột sống cổ bao gồm 7 đốt sống nối liền từ lỗ chẩm đến đốt sống
ngực1. Cột sống cổ được chia làm 2 đoạn: cột sống cổ cao và cột sống cổ thấp
do co cấu trúc và chức năng khác nhau.

5
Cột sống cổ cao gồm 2 đốt sống: đốt đội(C1) và đốt trục(C2), hai đốt
này thuộc bản lề cổ chẩm, chức năng rất linh hoạt nhưng yếu về cấu trúc giải
phẫu, dễ bị tổn thương khi có chấn thương. Cấu trúc giải phẫu bao gồm:
1.2.1.Cấu trúc xương
Đốt đội: có hình chiếc nhẫn gồm hai cung, cung trước và cung sau.
Phần dầy nhất của đốt đội là nơi hai cung gặp nhau ở hai bên gọi là khối bên.
Đường kính đốt đội rộng khoảng 32± 2 mm chiều trước sau, 29±2 mm chiều
ngang. Cung trước phần dầy nhất ở chính giữa gọi là củ trước ở mặt trước,
mặt sau của củ trước có diện khớp với mỏm nha của đốt trục(C2), mỏng dần
về hai bên, nơi tiếp giáp với khối bên mỏng nhất do vậy đây là điểm yếu, dễ
gãy khi bị chấn thương. Cung sau phần dầy nhất ở chính giữa gọi là củ sau,
mỏng dần về hai đầu, chỗ tiếp giáp với khối bên mỏng nhất do vậy vị trí này
cũng yếu và dễ gãy khi có chấn thương. Khối bên là nơi gặp nhau của cung
trước và cung sau, phía ngoài là mỏm ngang, ở giữa có lỗ ngang là lỗ cho
động mạch ống sống đi qua để chui vào hộp sọ. Trong cùng mặt trên là diện
khớp lõm lòng chảo tạo nên ổ khớp với lồi cầu xương chẩm gọi là khớp cổ
chẩm, mặt dưới là diện khớp với đốt trục.

Hình 1.1. Đốt đội

6
Đốt trục: có cấu trúc xương rất đặc biệt, phía trước ở giữa mặt trên của
thân nhô lên một mỏm xương gọi là mỏm nha. Trên cùng mỏm nha là đỉnh

do cung trước đốt đội và dây chằng ngang đốt đội tạo nên.

Hình 1.4. Khớp đội-trục giữa
Dây chằng hình chữ thập: gồm một dải chạy ngang, nối mặt trong của
hai khối bên đốt đội gọi là dây chằng ngang và các bó dọc, nối bờ trên của dải
ngang với xương chẩm và bờ dưới của dải ngang với đốt trục. Dây chằng hình
chữ thập giữ cho mỏm nha đốt trục áp vào mặt sau cung trước đốt đội và chia

8
lỗ đốt sống của đốt đội làm hai phần. Phần sau chứa tuỷ sống , phần trước
chứa mỏm nha. Mặt sau dây chằng chữ thập có màng mái từ mặt sau thân đốt
trục chạy lên hoà lẫn với màng cứng của sọ não, nó chính là thành phần tiếp
tục của dây chằng dọc sau.

Hình 1.5. Dây chằng chữ thập
Ở trước dây ch định bởi hai dây
chằng
phẳng giữa diện khớp trên đốt trục với
diện k
đội-trục là 47°
ằng ngang, mỏm nha được cố
: Dây chằng đỉnh nha: đi từ đỉnh mỏm nha đến bờ trước lỗ lớn xương
chẩm. Dây chằng cánh: ở hai bên và đi từ bờ bên của đỉnh nha đến mặt trong
lồi cầu xương chẩm. Dây chằng này hạn chế cử động xoay ở khớp đội trục
giữa. Dây chằng ngang đốt đội khoẻ hơn mỏm nha, do vậy mỏm nha thường
bị gãy trước khi rách dây chằng này. Tuy vậy dây chằng ngang ở một số
người không khoẻ như bình thường và là một trong những nguyên nhân bệnh
lý gây ra mất vững của khớp đội trục. Các dây chằng cánh yếu hơn. Cử động
gấp và xoay đầu kết hợp có thể làm đứt một hoặc cả hai dây chằng cánh. Đứt
một bên làm tăng tầm xoay 30% về phía đối diện. Đường kính trước sau của

38mm, đây là kết quả của sự cung cấp thần kinh tăng dần cho chi trên. Tủy
sống gồm chất xám, chất trắng, ống trung tâm có thể phân biệt được trên phim
cộng hưởng từ hạt nhân.

1.2.3.2. Hình thể trong
xám là nơi tập trung cao
ấ ám gồm 3 sừng.
Sừng trước gồm các neuron vận động.
Sừng sau là sừng cảm
Sừng bên chi phối cảm giác nội tạng.
Chất trắng được tạo n
ác và liên hợp, chứa các sợi thần kinh
và sau, ngoài ra còn rãnh bên trước và rãnh bên sau chia mỗi nửa tủy
làm ba cột trước, cột bên và cột sau. Cột trước chứa bó gai đồi thị trước chi
phối cảm giác nông, cột sau chi phối cảm giác sâu. Cột bên gồm các bó vận
động và các bó cảm giác bắt chéo chi phối cảm giác đau và nhiệt.

10
Ống trung tâm là một ống nhỏ, dài nằm ở giữa tuỷ sống và chạy suốt
dọc theo chiều dài tủy sống, đầu trên liên tiếp với não thất IV, đầu
dưới phình
ra tạo
ôi dưỡng bởi màng não.
goài g não cứng có cấu trúc sợi, dai có chức năng bảo vệ. Tiếp
đến là
Tủy sống được cấp máu từ hai nguồn: Động mạch đốt sống và các

động mạch rễ đi cùng với các thần kinh tủy sống qua
từ lỗ mỏm
não thất tận nằm trong phần dưới của nón tủy.

Khi hai ĐM tủy sống sau đi xuống, chúng được bổ xung thêm bởi các ĐM rễ
sau.
tháp hành và chập lại tạo thành ĐM tủy sống trước. ĐM tủy sống trước
nằm ở
ong tủy, quanh tủy và
ngoài ng sau đó đổ
về tĩnh
ng chấn thương và cơ chế
ều trong y văn thế
giới, chiếm 5-15% tổng số thương tổn do chấn thương cột sống cổ và chiếm
46,15%
ĐM tủy sống sau: chạy vòng ra sau xuống dưới, n
ĐM tủy sống trước: Hai nhánh trước của ĐM đốt sống đi chếch ra
trước
rãnh giữa trước của tủy sống đi tới tận tủy cùng.
Ngoài ra tủy còn được cấp máu bởi hệ ĐM dọc và ĐM ngang.
Hệ tĩnh mạch: hệ này đi kèm ĐM. Thu máu từ tr
tủy để đổ về hệ tĩnh mạch trong ống sống và ngoài ống số
mạch Azygos.
1.3. Gãy mỏm nha tro
Gãy mỏm nha trong chấn thương được đề cập khá nhi
trong các tổn thương cột sống cổ cao. Cơ chế gãy mỏm nha đã được
nghiên cứu khá kỹ trên cả lâm sàng và trên tử thi. Althoff cho rằng gãy mỏm

12
nha là hậu quả của lực ép quanh trục phối hợp lực trượt đứng thẳng. Theo đó,
kiểu gãy thay đổi tuỳ theo hướng lực đối với mặt phẳng dọc. Theo một nghiên
cứu khác thì gãy mỏm nha di lệch ra trước gấp 7 lần di lệch ra sau. Dây chằng
cũng đóng vai trò quan trọng, trong đó đứt dây chằng hình cánh và dây chằng
dọc trước thường phối hợp với gãy mỏm nha.

trường hợp tổn thương nặng bệnh nhân thường tử vong ngay sau tai nạn do
tổ hoặc do chấn thương sọ não nặng .
ộc loại này để lại di chứng khớp g
nguyên nhân thất bại trong điều trị bảo tồn.
oại III: Đường gãy ngang
c thương tổn thần kinh
Đa số các trường hợp chấn thương cột sống cổ cao ít khi có thương tổn
thần kinh do cấu trúc giải phẫu, đường kính ống tuỷ vùng này rộng rãi, các
thương tổn thuỷ thường gặp do chèn ép, chấ
n thương trực tiếp đến hành tuỷ
1.6.Triệu chứng lâm sàng
Trong chấn thương nói chung và chấn thương cột sống cổ nói riêng,
việc khám lâm sàng một cách tỷ mỉ đóng vai trò rất quan trọng giúp định
hướng chẩn đoán và đề ra các chiến lược diều trị. Tuy vậy các triệu chứng

14
lâm sàng trong chấn thương cột sống cổ cao tương đối nghèo nàn, chủ yếu
thấy các dấu hiệu cứng cổ, đau cổ đau cổ kiểu rễ. Những bệnh n
hân tổn
th rước khi vào viện do tổn thương tuỷ cổ cao gây
nên tổn thương các trung tâm hô hấp, tuần hoàn tại hành tuỷ dẫn đến truỵ
mạch
máy chụp cắt lớp vi
hân với các kỹ thuật tiên tiến.
1.7.1.
êu cầu chẩn đoán
gần 100%, đặc biệt là phát hiện tổn thương gãy mỏm nha, và các tổn thương
ương tuỷ nặng thường chết t
và tử vong ngay sau tai nạn. Do vậy khi các triệu chứng không rõ ràng
nên hay bỏ sót tổn thương và di chứng do mất vững cột sống cổ sẽ xuất hiện

Khi đọc kết quả của phim XQuang cột sống cổ cao cần xem xét và
phân tích kỹ các hình thái của cột sống cổ, phần mềm trước cột sống, tình
trạng nguyên vẹn của cột sống, đường cong sinh lý và tính liên tục của cột
sống.
Trước hết ta phải quan sát trên phim nghiêng để tìm độ dầy của phần
mềm trước cột sống ngăn cách cột sống và khí-t
ở măt trước C1 hoặc nhỏm nha thì sẽ có tổn thương phần mềm đi kèm với
chảy máu tại chỗ sẽ làm tăng thể tích phần mềm tại chỗ. Tuy nhiên nếu bệnh
nhân đến muộn thì dấu hiệu này cũng tương đối mờ nhạt vì sau một thời
gian dà
Trên phim nghiêng chúng ta cũng cần phải tìm thấy đường vỡ
xương tuy rằng hình ảnh này rất kín đáo và tương đối mảnh.Nhưng nếu có
chút nghi ngờ thì cũng là một gợi ý quan trọng giúp chúng ta định hướng và
có các phương hướng chẩn đoán và điều trị tiếp theo một cách thích hợp.
Cùng với việc đi tìm các dấu hiệu nêu trên chúng ta còn phải đánh giá tính
liên tục của hình ảnh “chiếc nh
th , không liên tục thì có nghĩa là C2 bị tổn thương. Tuỳ từng vị trí
khuyết của hình nhẫn C2 mà cho chúng ta biết vị trí tổn thương C2 giúp
đánh giá, phân loại gãy mỏm nha loại 3(Anderson và D’Alonzo). Trong
những trường hợp tổn thương gãy mỏm nha loại 3 chúng ta còn có thể thấy
hình ảnh C2 béo nếu so sánh C2 và C3,tuy nhiên dấu hiệu này cũng mang
tính chủ quan.
Trên phim chụp há miệng chúng ta cần phải tập trung tìm kiếm
những hình ảnh tổn thương như đường vỡ xương giúp cho chẩn đoán gãy
mỏm nha loại 1 hoặc loại 2. Ở tổn thương gãy mỏm nha loại 1 chúng ta sẽ
thấy đường vỡ đi chéo qua đỉnh mỏm nha. Loại tổn thương này rất hiếm gặp

16
một cách kỹ lưỡng. Tổn thương gãy mỏm nha loại 2 sẽ cho chúng ta hình
ảnh đường võ

phần đ
ánh giá một cách đầy đủ đặc điểm hình ảnh của chấn thương cột sống
trên cắt lớp vi tính.
Khi chụp cần tuân thủ các nguyên tắc như trường khám,
độ dầy của các lớp cắt (lớp cắt mỏng 1- 3mm cho phân tích không gian tốt
nhưng độ tương phản yếu, với lớp cắt dày 5mm sẽ làm tăng hiệu quả hình ảnh
nhưng lại giảm khả năng phân tích không gian), sự tái tạo hình ảnh theo mặt
phẳng đứng giúp người làm lâm sàng nhận định rõ hơn về tổn thương cũng
như về cơ chế chấn thương từ đó áp dụng phương cách điều trị thích hợp nhất.
Vai trò của cắt lớp vi tính trong chấn thương cột sống cổ rất lớn. Ngoài
khả năng mô tả chính xác và tỉ mỉ tổn thương, chụp cắt lớp còn có khả năng
thăm dò ở các vị trí mà chụp XQ thường qui khó hoặc không khảo sát được
như bản lề cổ- chẩm.
Các lớp cắt mỏng cho phép mô tả:
Ống sống: hình thái, các mảnh xương và dị vật trong ống sống.
Các tổn thương cấu trúc xương: thân đốt sống, ụ khớp bên.
Tình trạng cột sống có từ trước khi chấn thương. Hình 1.11. Hình ảnh CT gãy mỏm nha
Chụp CT cột sống cổ với tất cả các trường hợp có nghi ngờ tổn thương
cột sống cổ nhằm phát hiện và loại trừ các tổn thương mà Xquang thường qui
có thể bỏ sót. Các thế hệ máy chụp cắt lớp vi tính hiện nay cho độ phân giải

18
rất cao. Với những lát cắt mỏng (1-3mm) cho phép phân tích không gian tốt,
giúp đánh giá tổn thương chính xác, có thể tái tạo hình ảnh không gian ba
chiều của tổn thương với chụp cắt lớp đa lát cắt( MSCT). Ngoài khả năng tái
hiện chính xác tổn thương, chụp CT còn cho phép khảo sát, thăm dò ở những
vị trí mà chụp X.Quang thường qui không đánh giá được.


19
Tuy vậy, giá thành của chụp CT đa lát cắt còn đắt so với mặt bằng thu
nhập chung của người dân nước ta hiện nay.

1.7.3.
t là tổn thương tuỷ
mà ph
tổn tro
áu tụ để đánh giá chính xác tổn
ương tuỷ cổ, giúp tiên lượng và đề ra thái độ xử trí trước, trong và sau phẫu
Tuy nhiên chụp MRI cũng có các mặt hạn chế: phân tích thương tổn
xương
đường đến bệnh viện do sai sót trong sơ cứu.
Chụp cộng hưởng từ hạt nhân ( MRI )

Để xác định chính xác thương tổn thần kinh, đặc biệ
ần lớn những thương tổn này không phát hiện được trên chụp cắt lớp vi
tính. Khảo sát trên nhiều bình diện mà không cần thay đổi tư thế bệnh nhân là
thế mạnh hơn hẳn của MRI so với các phương pháp khác. Ngoài ra cần áp
dụng phương pháp chụp MRI vì phương pháp này cho phép xác định thương
ng tuỷ như máu tụ hay dập tuỷ, phù tuỷ hoặc các nguyên nhân chèn ép
tuỷ ngoài màng cứng như thoát vị đĩa đệm, m
th
thuật.
kém và không thể áp dụng được trên bệnh nhân có dị vật kim loại
trong cơ thể mà cần phải phối hợp với chụp CT để nâng cao khả năng chẩn
đoán. Cùng với thời gian chụp kéo dài nên áp dụng trong cấp cứu còn nhiều
hạn chế.
1.8. Sơ cứu ban đầu


Điều trị bảo tồn
Điều trị bảo tồn trong những trường hợp gãy không di lệch bao gồm
gãy mỏm nha loại 1 và loại 3 theo phân loại gãy mỏm nh
nzo. Áp dụng điều trị bảo tồn bằng đeo nẹp cổ cứng
ha loại 1 ( Anderson và D’Alonzo ) và gã
lonzo ) ít di lệch.
Đối với trường hợp gãy mỏm nha loại 3 ( Anderson và D’Alo
h thì cần phải kéo nắn bằng dụng cụ C
1.9.2.Điều trị
Điều trị phẫu thuậ
ác thương tổn mất vững trong các trường hợp gãy chân mỏm nha( gãy
mỏm nha loại II theo Anderson và D’Alonzo) . Tuỳ theo từng thời điểm, tuỳ
tác giả và điều kiện kỹ thuật mà có nhiều phương pháp cố định.
1.9.2.1. Phương pháp buộc vòng
Phẫu thuật này đư
để điều trị gãy mỏm nha. Sau đó được Gallie cải tiến vào năm 1939.
Cũng với kỹ thuật này, các tác giả về sau chỉ thay đổi vật liệu buộc để cố định
cung sau C1 vào C2. Ryerson và Christopher sử dụng c
này dùng chỉ lanh và hiện na
nh: gãy mỏm nha
Điều kiện kỹ thuật: cần khung gá đầu Mayfield

21
Bệnh nhân được gây mê sau đó chuyển tư thế nằm sấp, đầu được cố định trên
gá Mayfied. Sát trùng rộng rãi vùng mổ. Tiêm dung d
ịch gây tê
Lidoca cổ sau từ sát chẩm đến C4 sao cho
bộc lộ
g pháp buộc vòng là kỹ thuật đơn


Đó
ứu ứng đã dụng kỹ thuật này cho thấy đây là phương
ph
ộ rõ cung sau C1 C2 C3 và diện khớp C1-C2. Xác định vịi trí đặt v
ít và chiều dài của vít liên tục bằng Xquang trong mổ. Dùng
ủa C1. Vì vít qua khớp tới C1 nên C1 và C2
u khi đặt được vít, dùng nạo hay kìm gặm xương nhỏ để tạo ổ ghé
khớp C1-C2, sau đó dùng mảnh ghép hỗ trợ s
ng da theo từng lớp giải phẫu.
Theo nhiều nghiên c
áp đạt hiệu quả cao, tỉ lệ liền xương rất cao (95- 100%), rẻ tiền và khá an
toàn nhưng đòi hỏi độ chính xác cao, tỉ mỉ và cần một số thiết bị chuyên dùng
(X.Quang trong mổ _ C-arm).Tuy nhiên phương pháp này cũng có những
hạn chế nhất định như bệnh nhân sẽ bị hạn chế khả năng xoay tối đa của cổ. 23
Hình 1.13. Vít qua khớp C1- C2 (Atlanto-axial stabilisation with
posterior transarticular Screw fixation, Stillerman, 1993) 1.9.2.3. Phương pháp vít trực tiếp qua ổ gãy mỏm nha
Kỹ thuật được Nakinishi tiến hành năm 1980, Bohler tiến hành năm
1982, sau đó được Knoringer cải tiến vào năm 1987.
Chỉ định: gãy mỏm nha loại 2 di lệch ra trước hoặc gãy ngang
Điều kiện kỹ thuật:
- Cần màn tăng sáng để kiểm tra hai đốt sống cổ trên và hướng vít
theo các bình diện thẳng và nghiêng.
- Khoan dẫn đường tốc độ chậm