1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Glôcôm là bệnh gây giảm thị lực, tổn thương thị thần kinh và là một
trong những nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa không có khả năng hồi phục
mù nếu không được điều trị. Theo tổ chức Y tế thế giới dự tính đến năm 2020
có khoảng 80 triệu người mắc bệnh Glôcôm, chiếm 2,86% dân số ( độ tuổi >
40 tuổi ), trong đó có 11,2 triệu người bị mù do bệnh này [1]. Theo số liệu của
tổ chức RAAB vào năm 2007 ở Việt nam có khoảng 380.800 người mù hai mắt
trong đó có 24.800 người mù do Glôcôm, chiếm tỉ lệ 6,51%, đứng thứ 2 trong
các nguyên nhân gây mù [2].
Bệnh có nhiều có nhiều cơ chế sinh bệnh học khác nhau và được điều trị
bằng nhiều phương pháp khác nhau. Năm 1968, John Cairn là người đầu tiên đề
xuất phương pháp phẫu thuật cắt bè củng giác mạc trong điều trị Glôcôm [3].
Phương pháp phẫu thuật này nhanh chóng được ứng dụng rộng rãi trên toàn
thế giới và hiện nay vẫn đang là phương pháp chủ yếu để điều trị bệnh
Glôcôm. Phẫu thuật này cho kết quả hạ nhãn áp tốt, tuy nhiên vì can thiệp vào
nội nhãn nên có thể gây ra các biến chứng trong và sau mổ như: xuất huyết
tống khứ, xuất huyết tiền phòng, phản ứng viêm màng bồ đào, xẹp tiền phòng
(XTP), viêm nội nhãn ….
Trong nhiều trường hợp sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc tiền phòng
chậm tái tạo hoặc sau một thời gian ngắn tiền phòng đã phục hồi lại bị xẹp
xuống. Một trong những nguyên nhân gây ra tình trạng trên là bong hắc mạc
(BHM). Biến chứng BHM nếu không được điều trị có thể sẽ dẫn đến những
hậu quả nặng nề như: đóng và dính góc tiền phòng vĩnh viễn gây tăng nhãn
áp thứ phát, loạn dưỡng giác mạc, đục thể thủy tinh... gây giảm sút thị lực
trầm trọng.
Tỷ lệ biến chứng BHM sau phẫu thuật điều trị Glôcôm trên thế giới
theo các báo cáo trước đây của các tác giả thay đổi trong khoảng từ 5% đến
44% [4, 5]. Cơ chế và nguyên nhân của BHM có nhiều giả thuyết khác nhau,
còn về phương pháp điều trị BHM các tác giả đều nêu 2 phương pháp điều trị

võng mạc.
1.1.1.1. Hình thể
Hắc mạc là phần sau của màng bồ đào. Hắc mạc nối tiếp với thể mi ở
phía trước và kết thúc ở quanh đầu thị thần kinh, dính chặt vào đĩa thị ở phía
sau. Phần trước hắc mạc dày 0,1mm, phần sau hắc mạc dày 0,22mm.
Mặt trong hắc mạc tiếp giáp với lớp biểu mô sắc tố của võng mạc, lớp
này dính chặt với màng Bruch của hắc mạc nên bình diện dễ bị tách là giữa
lớp biểu mô sắc tố võng mạc và các lớp còn lại của võng mạc.
Mặt ngoài hắc mạc tiếp giáp với củng mạc. Lớp hắc mạc chính danh
cách củng mạc bởi một khoang lỏng lẻo là khoang thượng hắc mạc, khoang
này đi từ cựa củng mạc đến cách thị thần kinh vài mm.
1.1.1.2. Mô học
Hắc mạc có 3 lớp từ ngoài vào trong: khoang thượng hắc mạc, lớp hắc
mạc chính danh, màng Bruch.


4

Khoang thượng hắc mạc gồm rất nhiều sợi đàn hồi, ít sợi tạo keo, hai loại tế
bào là những hắc bào lớn chứa các hạt sắc tố và những tế bào không có sắc.
Lớp hắc mạc chính danh có hai thành phần chính:
- Chất đệm của hắc mạc: là tổ chức liên kết với chất cơ bản, nhiều sợi
đàn hồi, các nguyên bào sợi và các tế bào sắc tố.
- Các mạch máu:
+ Có 15-20 động mạch mi ngắn sau bắt nguồn từ động mạch mắt xuyên
qua củng mạc ở quanh thị thần kinh. Các động mạch này chia nhánh chằng
chịt trong hắc mạc và nối với nhánh quặt ngược của vòng động mạch lớn của
mống mắt ở phía trước.
+ Nhánh quặt ngược của vòng động mạch lớn của mống mắt chạy từ
trước ra sau, tưới máu cho một phần hắc mạc ở phía trước.

-Màng đáy của biểu mô sắc tố.
-Lớp collagen trong.
-Lớp sợi đàn hồi.
-Lớp collagen ngoài.
-Màng đáy của nội mô mao mạch hắc mạc.
1.1.1.3. Các dây thần kinh của hắc mạc
Các dây thần kinh của hắc mạc đều xuất phát từ các dây thần kinh mi.
Có 10-20 dây thần kinh mi ngắn sau mang các sợi thần kinh giao cảm điều
hòa lưu lượng máu ở hắc mạc. Các dây thần kinh mi đi qua khoang thượng
hắc mạc vào hắc mạc tạo thành những đám rối thần kinh ở quanh các mạch
máu. ở ngoài các đám rối này có nhiều tế bào hạch. Sau khi đi vào hắc mạc,
các nhánh thần kinh đi kèm các nhánh động mạch. Các nhánh thần kinh này


6

ni nhau thnh mt mng thn kinh c bn, t ú xut phỏt cỏc si thn kinh
i n cỏc mch mỏu, ti tn lp mao mch hc mc.
1.1.2. Mng mt [6]
Mống mắt là phần trớc của màng bồ đào. Mống mắt nh một màng ngăn
cách giữa tiền phòng và hậu phòng, điều chỉnh lợng ánh sáng vào trong nhãn
cầu qua lỗ đồng tử. do hot ng ca cỏc c vũng v c xoố ca mng mt.
Mống mắt hình tròn, cú mt l thng trung tõm gi l ng t. Mng mt
nm ngay trc th thu tinh, ngn cỏch gia tin phũng phớa trc v hu
phũng phớa sau. Chõn mng mt tip giỏp vi th mi, gii hn trong ca mng
mt l mt vin sc t ú l b ng t.
1.1.3. Th mi [6]
Th mi l phn nhụ lờn ca mng b o, nm gia mng mt phớa
trc v hc mc phớa sau. Th mi chy vũng phớa sau mng mt lm
thnh mt vnh ai khụng i xng: phớa mui v phớa di hp hn (rng 4,55,2mm), phớa thỏi dng v phớa trờn rng hn (5,6-6,3mm). Th mi dy

tiếp qua kết mạc rồi hòa vào với phim nước mắt. Khoảng trống được hình
dưới kết mạc và bao Tenon do dòng thủy dịch chảy qua sẽ tạo thành bọng
thấm ( sẹo bọng ).


8

Hình 1.2. Phẫu thuật cắt bè
A. Nắp củng mạc

B. Lỗ cắt bè

C. Lỗ cắt mống mắt chu biên

1.2.1.2. Sự lưu thông thủy dịch sau phẫu thuật cắt bè và quá trình hình thành
bọng thấm
Trước kia, người ta cho rằng sau cắt bè củng giác mạc thủy dịch được
thoát ra theo hai đầu của ống Schlemm. Nhưng những nghiên cứu về sau cho
thấy các đầu cắt này về sau sẽ bị tắc do xơ, đồng thời cắt được ống Schlemm
không đồng nghĩa với việc phẫu thuật thành công. Sau này, các nghiên cứu
trên tử thi cho thấy sau khi cắt bè có một ḍng thấm đáng kể qua vạt củng mạc.
Đồng thời trên chụp mạch huỳnh quang ở những mắt phẫu thuật thành công
lại cho thấy ḍng thoát chủ yếu là quanh bờ của vạt củng mạc. Như vậy, thủy
dịch thoát ra chủ yếu qua cả 2 con đường: thấm qua vạt và thoát quanh vạt để
hình thành bọng thấm dưới kết mạc. Điều này phù hợp với thực tế lâm sàng là
mức độ điều chỉnh của nhãn áp phụ thuộc vào vạt củng mạc được khâu chặt
hay lỏng và vạt củng mạc được tạo dầy hay mỏng.
Từ bọng thấm, thủy dịch sẽ rò rỉ vào khoang liên bào quanh nhãn cầu hoặc
thấm qua thành bọng vào phim nước mắt. Ở các khoang liên bào quanh nhãn cầu
chúng sẽ được dẫn lưu đi nhờ các mao mạch và các mạch bạch huyết.

tăng sinh các nguyên bào xơ. Hai thuốc được dùng phổ biến nhất là 5Fluorouracil và Mitomycin-C
1.3. Biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật lỗ dò
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng của xẹp tiền phòng
XTP là tình trạng bệnh lý của mắt trong đó mặt sau của giác mạc áp sát
và tiếp xúc với hoặc mống mắt, thể thủy tinh [8]. Theo tác giả Kitazawa 1996
XTP có thể chia thành 3 mức độ:
XTP mức độ 1: Có sự áp sát giữa chu biên mống mắt và mặt sau giác mạc.
XTP mức độ 2: Có sự áp sát toàn bộ bề mặt mống mắt và mặt sau giác mạc.
XTP mức độ 3: Có sự áp sát giữa bờ đồng tử, thể thủy tinh với mặt sau
giác mạc.
Triệu chứng lâm sàng của XTP
Tùy thuộc vào nguyên nhân gây XTP mà có các biểu hiện lâm sàng của
XTP như sau:
Triệu chứng chủ quan: bệnh nhân thấy đau nhức mắt mổ, có thể đau ít
hoặc nhiều tùy thuộc vào nhãn áp, nhãn áp càng tăng thì đau sẽ càng nhiều
trong glôcôm ác tính, đau âm ỉ trong viêm màng bồ đào giảm tiết còn trong
rò rỉ vết mổ hoặc bong hắc mạc có thể không đau. Thị lực giảm nhiều hoặc ít
tùy từng bệnh nhân do sự thay đổi khúc xạ của mắt gây nên do thủy dịch
thoát ra ngoài , khi XTP hoàn toàn kết hợp với nhãn áp cao trong glôcôm ác


11

tính thì thị lực giảm rất nhiều do sự thay đổi khúc xạ cũng như nhãn áp cao,
do phù đục giác mạc gây nên. Thị trường thu hẹp tương ứng với vùng bong
hắc mạc và tùy thuộc vào giai đoạn của bệnh glôcôm, ở giai đoạn gần mù
hoặc mù thì không làm được thị trường.
Dấu hiệu khách quan: khám bằng máy sinh hiển vi thấy XTP ở các mức
độ khác nhau từ mức độ 1 đến mức độ 3. Giác mạc có thể còn trong khi mới
bị XTP, có thể bị loạn dưỡng gây phù đục giác mạc khi XTP kéo dài. Làm

TTT ra trước gây bít góc tiền phòng làm cho thủy dịch không lưu thông được
do đó nhãn áp ngày càng cao. Mặt khác ta còn thấy trên những mắt Glôcôm
ác tính dây chằng Zinn trùng tạo điều kiện cho TTT nhô ra trước áp vào mặt
sau mống mắt gây nghẽn góc [8, 10].
1.4. Biến chứng bong hắc mạc sau phẫu thuật lỗ dò
1.4.1. Đặc điểm lâm sàng của bong hắc mạc
BHM là tình trạng thoát mạch của chất dịch từ hắc mạc vào không gian
thượng hắc mạc và tập trung giữa hắc mạc và củng mạc.
Hầu như trên những mắt này nhãn áp thường hạ dưới 6mm Hg ( đo
bằng NA kế Goldmann) hoặc
cầu sau phẫu thuật cắt bè [14, 15] Cơ chế BHM có thể là do bong thể mi của
mắt nhãn áp thấp cho phép thủy dịch đi vào khoang thượng hắc mạc [16].
Một cơ chế giải thích khác là nhãn áp thấp tăng cường tính thấm thành mạch
của hệ mao mạch hắc mạc nuôi dưỡng lớp biểu mô sắc tố và lớp ngoài của
võng mạc, kể cả lớp tế bào thị giác [17, 18].


15

- BHM cũng có thể xảy ra do viêm (do chấn thương, phẫu thuật mắt,
viêm giao cảm, viêm củng mạc, viêm màng bồ đào, hội chứng Harada, quang
đông bằng laser) trong đó các mạch của màng mạc giãn ra và bị rò rỉ dịch từ
màng mạch vào khoang thượng hắc mạc [19].
- BHM có thể do nguyên nhân thủy tĩnh (do một shunt động tĩnh
mạch ở màng cứng, do xuất huyết hoặc bị rò rỉ dịch) gây ra tràn dịch
màng bồ đào [19].
- Yếu tố nguy cơ đối với BHM là tuổi cao, bệnh hệ thống như đái tháo
đường, tăng huyết áp. Ở những người này mô liên kết ở mắt tương đối mỏng manh,
do đó sẽ nâng cao khả năng thoát dịch qua màng bồ đào và thành mạch máu.
1.4.5. Các phương pháp điều trị BHM
Tùy theo quan điểm của từng tác giả đối với sự tác hại của BHM (chủ
yếu là xẹp tiền phòng) mà thái độ xử trí khác nhau.
Nói chung sau khi phát hiện BHM, ban đầu đều sử dụng biện pháp bảo
tồn:[8, 11, 20, 21]
- Băng 2 mắt, chế độ bất động.
- Tra thuốc liệt điều tiết atropin 1%-4%.
- Thuốc ức chế bài tiết thủy dịch (acetazolamid 0,25 g uống 2-4 viên/
ngày) để ức chế lượng thủy dịch tiết ra và làm giảm dòng thủy dịch đi ra sau
tích tụ dưới khoang hắc mạc.
- Kháng sinh, thuốc chống viêm corticosteroid tại mắt và toàn thân.

pháp điều trị BHM. Từ năm 1965, các tác giả L.Paufique, R.Etienne, M.Bonnei
Lequin đã nêu hai trường hợp sau mổ glôcôm bị XTP kèm BHM. Tác giả đã mô
tả lâm sàng tiến triển của biến chứng XTP này với các triệu chứng nhìn mờ,


17

khuyết thị trường và BHM. Các tác giả đã đưa ra phương pháp điều trị là băng
ép mắt mổ, dùng thuốc hạ nhãn áp uống , sau 7 ngày điều trị 1 trường hợp tiền
phòng tái tạo tốt, không còn BHM. Trường hợp còn lại tiền phòng vẫn nông và
soi thấy còn bong hắc mạc nên phải tiến hành tháo dịch hắc mạc và tiếp tục điều
trị nội khoa. Sau 2 tuần thì tiền phòng trở về bình thường và hết BHM [26].
Nhóm tác giả C.Altan và cộng sự (2008) khi nghiên cứu hồi cứu về
biến chứng BHM từ năm 1993 đến năm 2003 đã ghi nhận: tỷ lệ biến chứng
BHM sau phẫu thuật cắt bè thay đổi rất rộng, từ 5% đến 44% [4, 5]. Sự khác
nhau về tỷ lệ BHM có thể liên quan đến khả năng sẵn có về kỹ thuật và trang
thiết bị phẫu thuật. Về phương pháp điều trị các tác giả đều nêu 2 phương
pháp là nội khoa và ngoại khoa. Theo Carlo E Traverso, ngay sau khi chẩn
đoán BHM cần điều trị nội khoa bằng corticosteroid, thuốc liệt điều tiết giãn
đồng tử, thuốc ức chế bài tiết thủy dịch, sau 1 tuần điều trị nội khoa không có
kết quả cần chỉ định phẫu thuật tháo dịch hắc mạc [24].
Ở Việt Nam, từ năm 1965 Nguyễn Trọng Nhân đã mô tả đặc điểm lâm
sàng và phương pháp điều trị biến chứng BHM [11]. Tuy nhiên cho đến nay
chưa có nghiên cứu nào đề cập một cách có hệ thống về đặc điểm lâm sàng và
kết quả điều trị biến chứng BHM sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc điều trị
Glôcôm.


18


Các phương tiện hiện có tại bệnh viện Mắt Trung ương
-

Bảng đo thị lực Snellen và hộp thử kính.

-

Nhãn áp kế Maclacốp với quả cân 10g.

-

Thị trường Maggiore, Goldmann và Humphrey .

-

Máy sinh hiển vi đèn khe.

-

Kính Volk

-

Kính soi góc tiền phòng.
- Siêu âm B đo trục nhãn cầu, tình trạng hắc mạc và dịch kính võng
mạc. Siêu âm UBM đo chiều dày giác mạc, độ sâu tiền phòng, chiều dày thể
thủy tinh.
- Bệnh án mẫu, phiếu theo dõi bệnh nhân.
2.2.3. Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Glôcôm bệnh viện Mắt Trung ương.

+ Giai đoạn Glôcôm: xác định giai đoạn glôcôm dựa vào NA, tổn
thương đĩa thị giác và thị trường theo Poliak
+ Ghi nhận kết quả siêu âm B về chiều dài trục nhãn cầu, tình trạng hắc
mạc, dịch kính, võng mạc nếu có.
+ Tình trạng TTT: trong, mức độ đục, đục biến chứng, lệch TTT…
+ Ghi nhận nguyên nhân gây biến chứng bong hắc mạc ( nhãn áp thấp,
viêm màng bồ đào, không xác định nguyên nhân)
+ Ghi nhận phương pháp điều trị trong hồ sơ lưu trữ bao gồm: các thuốc
và các phương pháp phẫu thuật đã điều trị


21

+ Kết quả điều trị khi ra viện: đánh giá tình trạng hắc mạc, sự tái tạo của
tiền phòng, thị lực, nhãn áp.
2.3.2. Phần khám bệnh nhân đến theo giấy mời
Bệnh nhân sẽ được khám toàn diện về mắt :
+ Thị lực không kính và có chỉnh kính bằng bảng thị lực Snellen
+ NA: đo bằng nhãn áp kế Máclacốp quả cân 10g.
+ Đo chiều dày giác mạc, độ sâu tiền phòng và chiều dày TTT bằng
siêu âm UBM, chiều dày trục nhãn cầu và tình trạng hắc mạc, dịch kính võng
mạc bằng siêu âm B.
+ Soi đáy mắt để đánh giá tình trạng lõm/ đĩa, tình trạng hắc mạc.
+ Làm thị trường để xác định giai đoạn của glôcôm bằng thị trường kế
đã làm trước điều trị.
+ Khám SHV để đánh giá tổn thương của giác mạc, tình trạng loạn
dưỡng, sẹo, tình trạng viêm, tình trạng sẹo bọng… khám tiền phòng, mống mắt
và TTT để đánh giá tyndall, thoái hóa mống mắt, dính mống mắt, đục TTT…
2.3.3. Tiêu chí đánh giá kết quả
* Tuổi: chúng tôi chia tuổi của bệnh nhân thành các nhóm tuổi sau:

+ XTP độ 3: khi có sự áp sát giữa bờ đồng tử và thể thủy tinh hoặc dịch
kính với mặt sau giác mạc.
* Chiều dài trục nhãn cầu:
Chúng tôi dựa vào kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuyết [27] về
chiều dài trục nhãn cầu trung bình ở người Việt nam bình thường là: 22,26 ±
0,10mm để chia thành các mức sau:
TNC = 22 - 23 mm: bình thường


23

TNC < 22 mm: nhãn cầu ngắn
TNC > 23 mm: nhãn cầu dài.
* Bề dày TTT:
Chúng tôi dựa vào kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuyết [27] về
bề dày TTT ở người Việt nam bình thường là 4,23 ± 0,05 ( 4,18 – 4,28) mm
để phân bề dày TTT thành 3 mức:
+ Dày TTT < 4,2 mm là mỏng
+ Dày TTT =4,20 – 4,30 mm là bình thường
+ Dày TTT > 4,30 mm là dày.
* Thời gian xuất hiện biến chứng BHM
- BHM sớm: ≤ 7 ngày
- BHM trung bình: từ ngày thứ 8 đến ngày thứ 30
- BHM muộn: > 30 ngày.
* Mức độ BHM
- Nhẹ : Bong hắc mạc dẹt, diện bong ít
- Vừa : Bong hắc mạc dẹt, diện bong rộng
- Nặng : Bong hắc mạc cao, diện bong rộng
* Các phương pháp điều trị BHM
Chúng tôi chia thành: điều trị nội khoa, điều trị ngoại khoa, và điều trị

- Thời gian xuất hiện biến chứng BHM (sớm, trung bình, muộn)
2.3.4.2. Đặc điểm lâm sàng
- Mức độ BHM (Nhẹ, vừa, nặng)
- Liên quan giữa mức độ BHM và mức độ XTP
- Liên quan giữa mức độ BHM và NA
- Liên quan giữa mức độ BHM và hình thái Glôcôm


25

- Liên quan giữa mức độ BHM và giai đoạn Glôcôm
- Liên quan giữa mức độ BHM số lần phẫu thuật và phương pháp phẫu
thuật Glôcôm
- Tỷ lệ BHM còn lại khi gọi bệnh nhân đến khám
- Liên quan giữa tỷ lệ BHM còn lại khi gọi bệnh nhân đến khám lại
và đặc điểm của bệnh nhân như NA, độ sâu TP, độ dày TTT, chiều dài trục
nhãn cầu
2.3.4.3. Điều trị
* Nội khoa
- Các phương pháp đã thực hiện
- Thời gian điều trị nội khoa
- Tỷ lệ điều trị nội khoa thành công
* Ngoại khoa
- Thời gian từ khi phát hiện BHM đến khi chỉ định phẫu thuật
- Các phương pháp đã thực hiện
- Biến chứng trong và sau phẫu thuật điều trị BHM
- Tỷ lệ điều trị ngoại khoa thành công
2.4. Phương pháp xử lý số liệu
Các số liệu, nhận xét được ghi chép vào bệnh án mẫu, sau đó được tập
hợp và xử lí theo thuật toán thống kê y học với sự trợ giúp của phần mềm