BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
…***…
TRẦN THANH HẢI
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ DỊ
VẬT THỰC QUẢN BẰNG NỘI SOI ỐNG MỀM TẠI
BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG TW TỪ 4/2007 – 2/2010
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA
KHÓA 2004-2010
HÀ NỘI – 2010
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
…***…
TRẦN THANH HẢI
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ DỊ
VẬT THỰC QUẢN BẰNG NỘI SOI ỐNG MỀM TẠI
BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG TW TỪ 4/2007 – 2/2010
Chuyên ngành: Tai mũi họng
Mã số: …
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA
KHÓA 2004-2010
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Lương Minh Hương
HÀ NỘI – 2010
Lời cảm ơn
Em xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới các thầy, cỏc cụ:
- PGS.TS Lương Minh Hương - … Trường Đại học y Hà Nội đã
trực tiếp hướng dẫn, tận tình giảng dạy và tạo mọi điều kiện cho em trong
suốt quá trình học tập và hoàn thành khóa luận này.
- …
- Các thầy, cỏc cụ trong Bộ môn Tai mũi họng Trường Đại học y Hà

1.2. GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG 3
1.2.1. Giải phẫu mô tả TQ [?] 3
1.2.2. Liên quan của các đoạn TQ [14] 6
1.3. CẤU TẠO MÔ HỌC TQ [13] 7
1.4. SINH LÝ TQ [15] 8
1.5. BỆNH SINH [?] 9
1.6. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ BIẾN CHỨNG DVTQ 10
1.6.1. Các điều kiện thuận lợi mắc DVTQ [19] 10
1.6.2. Đặc điểm của dị vật 11
1.6.3. Lâm sàng [5] 12
1.6.4. Chẩn đoán [5] 15
1.6.5. Biến chứng [5] 16
1.7. SOI THỰC QUẢN 17
1.7.1. Dụng cụ, máy móc [4] 18
1.7. 2. Kỹ thuật soi TQ [4] 20
1.7.3. Chỉ định và chống chỉ định của soi TQ [4] 25
1.7.4. Tai biến và cách xử trí [4] 26
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28
2.1. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 28
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 28
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29
2.3.1. Nghiên cứu hồi cứu 29
2.3.2. Nghiên cứu tiến cứu 31
2.4. XỬ Lí KẾT QUẢ 32
KẾT QUẢ 33
3.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ LÂM SÀNG 33
3.1.1. Đặc điểm về tuổi 33
3.1.2. Đặc điểm về giới 34
3.1.3. Đặc điểm về địa dư 34
3.1.4. Đặc điểm về thời gian mắc 34

KẾT LUẬN 55
ĐẶT VẤN ĐỀ
Dị vật thực quản (DVTQ) là những vật mắc lại trên thực quản (TQ), từ
miệng TQ xuống tới tâm vị, gây đình trệ quá trình nuốt và sau đó gây ra các
biến chứng nguy hiểm.
DVTQ là một cấp cứu rất thường gặp trong chuyên khoa tai mũi họng,
tuy nhiên ít khi gây nên tình trạng cấp cứu khẩn cấp. Nếu được phát hiện sớm,
chẩn đoán đúng xử trí đơn giản, ít gặp nguy hiểm và không tốn kém nhiều.
Trước đây điều trị DVTQ được thực hiện bằng nội soi ống cứng. Tuy
nhiên ống soi cứng cho vào khó, làm đau bệnh nhân, phải tiền mê hoặc gây
mê trước soi, có nhiều tai biến ở TQvà không áp dụng được trong những
trường hợp bệnh nhân có dị tật giải phẫu của hàm miệng, của đốt sống cổ làm
bệnh nhân khó há miệng hoặc không nằm được ở tư thế Boyce.
Trong những năm gần đây, kỹ thuật nội soi ống mềm (NSễM) đã xâm
nhập vào Việt nam và được nhiều chuyên khoa khai thác trong chẩn đoán và
điều trị một số loại bệnh lý TQ. Từ tháng 4 /1997 tại BV TMH đã bắt đầu ứng
dụng NSễM vào chẩn đoán và điều trị các bệnh lý TQ, trong đó có DVTQ với
kết quả tốt. Ưu điểm của NSễM là sử dụng tiện lợi, dễ dàng, chỉ định rộng rãi,
khụng gõy khó chịu nhiều cho bệnh nhân, chỉ phải sử dụng gây tê hoặc thuốc an
thần trước soi. Hơn nữa ống soi mềm cho chất lượng hình ảnh tốt hơn và các
dụng cụ kỹ thuật kèm theo hiện đại cho hiệu quả sử dụng cao hơn.
Để nhằm mục đích tìm hiểu lâm sàng và hiệu quả điều trị DVTQ bằng
NSễM chúng tôi tiến hành tổng kết kết quả ứng dụng NSễM trong chẩn đoán
và điều trị DVTQ trong vòng 3 năm, từ tháng 4/2007 đến 2/2010.
1
Mục tiêu nghiên cứu :
- Mô tả đặc điểm DVTQ và đặc điểm của DV trên lâm sàng.
- Đánh giá kết quả soi gắp DV bằng NSễM.
Chương 1
TỔNG QUAN

tới chiều mắc của DV trong TQ.
- Giới hạn:
+ Trên: là miệng TQ tương ứng ở phía trước với bờ dưới sụn nhẫn.
+ Sau : ngang tầm C6 nếu đầu thẳng, ngang tầm C5 nếu đầu ngửa và
C7 nếu đầu .
+ Dưới : ngang mức sườn trái của D10 hoặc D11, tương ứng với tâm
vị của dạ dày.
TQ có hướng chung từ trên xuống dưới và chếch sang trái, qua vùng
cổ, vùng ngực ( nằm trong trung thất (TT) sau ) , chui qua cơ hoành vào ổ
bụng và tận hết ở dạ dày.
- Kích thước:
+ Chiều dài: ở trẻ em TQ dài trung bình 7-14 cm. Lúc 3 tuổi TQ sẽ
gấp đôi chiều dài lúc mới đẻ ra và phát triển theo chiều dọc tăng 0,65 cm
trong 1 năm cho tới tuổi dậy thì, và TQ ở người lớn dài trung bình 25-30 cm.
Nhưng trên thực tế nội soi để làm cứ điểm xác định vị trí thì cần cộng
thờm quóng 14cm từ cung răng trên (CRT) tới cửa miệng TQ.
3
+ Đường kính : ở trẻ sơ sinh TQ có đường kính 5-6 mm, ở người lớn
đường kính thay đổi theo đoạn khoảng 2-3 cm.
- TQ có thể được chia làm 4 đoạn: TQ cổ, TQ ngực, TQ trên cơ
hoành, TQ bụng.
Theo chiều dài , có nhiều nơi lòng TQ bị hẹp lại do liên quan giải phẫu
gọi là các eo hẹp tự nhiên và đó là nơi DV dễ bị mắc lại. TQ có 5 đoạn hẹp tự
nhiên, đó là :
+ Điểm hẹp miệng TQ: ngang tầm C6 cách CRT 14-15 cm; đường
kính ngang 2,3 cm ; đường kính trước sau 1,7 cm. Đây là nơi hẹp nhất của TQ
nên DV hay mắc ở đây.
+ Điểm hẹp quai động mạch (ĐM) chủ: do quai ĐM chủ đè vào sườn
trái của TQ; ngang tầm D4; cách CRT 22-24 cm; đường kính ngang 2,3 cm;
đường kính trước sau 1,9 cm. Những DV sắc nhọn dễ gây tổn thương ĐM.

giữa KQ và TQ.
+ Sau: liên quan với cột sống cổ, cơ dài cổ và lá trước sống của mạc cổ.
+ Hai bên: là thựy bờn tuyến giáp và bó mạch thần kinh cổ (gồm ĐM
cảnh chung, tĩnh mạch cảnh trong và thần kinh X). Riêng bên phải có dây
thần kinh quặt ngược phải đi sát bờ phải TQ.
Ở đoạn này TQ được bao quanh bởi một mô liên kết rất lỏng lẻo cho
phép nó di động dễ dàng trong các động tác nuốt, thở. Mô liên kết này kéo dài
xuống phía dưới và nối liền với mô liên kết của TT sau. Đó là yếu tố thuận lợi
cho cỏc viờm nhiễm quanh TQ cổ lan xuống TT.
- Đoạn TQ ngực: nằm toàn bộ trong TT sau, dài 16-18 cm, giới hạn
từ D2 đến D10. Trong TT sau, TQ có liên quan như sau:
+ Trước: từ trên xuống dưới TQ liên quan với KQ, ĐM phổi phải, PQ
chớnh trỏi, tõm nhĩ trái và ngoại tâm mạc bọc tâm nhĩ trái.
6
+ Sau: liên quan với cột sống ngực, các cơ dài ngực, các ĐM gian
sườn sau phải, ống ngực, tĩnh mạch đơn (phía sau phải), các phần tận của các
tĩnh mạch bán đơn và bán đơn phụ.
+ Trái: liên quan với phần tận của cung ĐM chủ, phần xuống của ĐM
chủ, thần kinh X trái.
+ Phải: liên quan với màng phổi phải, tĩnh mạch đơn và thần kinh X phải.
- Đoạn TQ hoành: là phần TQ chui qua eo cơ hoành. Lỗ TQ của cơ
hoành nằm ở phía trước lỗ ĐM. TQ được cột chặt vào cơ hoành bởi các sợi cơ và
tổ chức liên kết tạo thành vòng đai quây quanh lấy đoạn hoành và đoạn bụng.
- Đoạn TQ bụng: dài 2- 2,5 cm; cú hỡnh nón mà đáy của nó liên tiếp
với lỗ tâm vị của dạ dày.
+ Trước: có phúc mạc phủ, qua phúc mạc liên quan với mặt sau của gan.
+ Sau: TQ áp ngay vào trụ trái cơ hoành và qua cơ hoành liên quan
với ĐM chủ.
+ Trái: dính vào dây chằng tam giác của gan.
+ Phải: phần trên bờ vị của mạc nối nhỏ dính vào.

∗ Lớp cơ vòng dày từ miệng TQ tới ngang mức cơ hoành, lớp cơ dọc
thì mỏng ở ngay chỗ chia đôi phế quản và và dày lên ở 2 đầu TQ.
- TQ không có lớp thanh mạc bao phủ ở ngoài mà chỉ là lớp mô liên
kết thưa. Nên khi cú viờm nhiễm ở TQ rất dễ lan rộng ra xung quanh.
1.4. SINH LÝ TQ [15]
Chức năng của TQ là đưa thức ăn từ họng xuống dạ dày nhờ cỏc súng
nhu động.
8
Thời gian thức ăn di chuyển trong TQ khoảng 8 đến 10 giây.
Nhờ sự co các cơ ở họng, sự nâng lên của thanh quản để đẩy thức ăn
xuống miệng TQ.
Tiếp đú cỏc cơ ở miệng TQ giãn ra để thức ăn vào. Những chất lỏng,
nhóo thỡ rơi ngay xuống dạ dày mà không có quá trình nhu động chậm kết
hợp. Chất đặc di chuyển trong TQ nhờ sóng nhu động chậm kết hợp với trọng
lực của thức ăn, phần TQ dưới viên thức ăn giãn ra trước , sau đó có sự co của
TQ phần trên viên thức ăn làm cho viên thức ăn được dẫn xuống trong lòng
TQ đến tâm vị.
Cỏc sóng nhu động của TQ được kiểm soát bởi dây thần kinh IX, dây
X và đám rối thần kinh Auerbach ở TQ.
Khi sóng nhu động của TQ đến gần dạ dày, cơ thắt tâm vị giãn ra đồng
thời với sụ giãn của phần trên dạ dày, sóng nhu động ở phía sau viên thức ăn
đẩy nó vào dạ dày.
Lưu ý : Miệng TQ luôn đóng kín để không khí không vào TQ khi thở,
chỉ mở khi thực hiện động tác nuốt. Bình thường cơ thắt tâm vị ở trạng thái co
trương lực để ngăn cản sự trào ngược của thức ăn acid từ dạ dày lên
TQ.Trong các trường hợp nhược cơ, viêm niêm mạc thỡ cỏc cơ thắt trên
không đóng kín thường xuyên và đưa tới các rối loạn.
1.5. BỆNH SINH [?]
- Về cấu tạo:
+ Thành TQ mỏng khoảng 3mm và không có lớp thanh mạc do vậy rất

phù hợp của động tác nuốt , và sự điều khiển các cơ họng dễ gõy húc DV.
10
+ Yếu tố nguy cơ: trẻ chậm phát triển trí tuệ, các rối loạn hoặc các
bệnh thần kinh khác .
+ Sự bất thường về cấu trúc mô học, giải phẫu hoặc chức năng của TQ
( dũ khớ – TQ, sẹo hẹp TQ… ) gây ra hẹp và rối loạn chức năng di động của
TQ .
+ Sự chăm sóc của bố mẹ, hoặc môi trường xung quanh không được
quan tâm cũng là yếu tố dễ làm cho trẻ bị hóc.
Chớnh vì những lý do trên mà trẻ em hay bị hóc. Cùng với sự khai thác
tiền sử hóc ở trẻ em rất khó khăn. Do vậy rất dễ bỏ qua và bệnh nhân thường
đến viện muộn ở các giai đoạn đó cú biến chứng.
- Ở người lớn :
+ Do thói quen, tập tục ăn uống không đúng như thức ăn còn xương
lẫn thịt.
+ Do cười nói, uống rượu bia khi ăn.
+ Ở người già do thiếu răng , rối loạn các động tác nuốt.
+ Do bệnh của TQ: hẹp TQ, ung thư TQ và các u lành tính khác.
- Nguyên nhân mắc [12]:
+ Do vật nuốt : hình thể nhọn, lùi xùi, to quá, nằm ngang…
+ Do TQ : do giải phẫu (các đoạn hẹp tự nhiên), do bệnh lý (thắt vì
sẹo, ung thư, có khi là triệu chứng báo hiệu đầu tiên), dúm: các cơ ở 1/3 trên
TQ khá mạnh, dễ co dúm.
1.6.2. Đặc điểm của dị vật
- Theo M.Portmann [22]: 50-70% DV là chất trơ, đồng tiền , mảnh đồ chơi.
- Theo Macpherson [18]: 69% DV trẻ em là đồng xu.
- Theo Nandi [19]: 84% DVTQ ở người Trung Quốc là xương cá.
Bản chất DV ở Việt Nam :
11
- Theo Võ Thanh Quang [10]: bản chất DV là xương cá và xương gà

+ Xét nghiệm máu: SLBC tăng cao, chủ yếu là BCĐNTT.
+ Xquang: chụp phim cổ nghiêng thấy dày phần mềm trước cột sống
cổ, mất độ cong sinh lý của cột sống, có thể hình ảnh DV nếu cản quang.
• Viêm tấy hoặc áp xe quanhTQ.
- Toàn thân: Dấu hiệu nhiễm trùng nặng. Có thể có choáng do suy
kiệt hoặc nhiễm trùng.
- Cơ năng: Nuốt đau nuốt vướng không ăn uống được. Không quay
cổ được, cằm luôn cúi xuống, không ngửa đầu được hoặc dáng đi lom khom.
Đau khi thở sâu, có thể nói khàn hoặc khó thở thanh quản.
- Thực thể:
+ Nếu DV ở đoạn TQ cổ: Sưng vựng mỏng cảnh, ấn máng cảnh rất
đau. Mất lọc cọc thanh quản cột sống. Có thể thấy viêm tấy lan tỏa ở vùng cổ,
hoặc thấy tràn khí dưới da , sờ vùng cổ thấy lép bép khí.
+ Nếu DV ở vùng TQ ngực: Bệnh nhân cảm thấy đau khi hít sâu.
Dáng đi lom khom.
- Cận lâm sàng:
+ Xét nghiệm máu: SLBC, chủ yếu là BC ĐNTT tăng rất cao; có thể
thấy hiện tượng cô đặc máu.
+ Xét nghiệm nước tiểu: có protein niệu.
+ Xquang:
13
Trên phim cổ nghiêng: Dày phần mềm trước cột sống cổ. Hình ảnh
mức nước mức hơi ở vùng TQ cổ. Tràn khớ vựng cổ_ngực, tràn khí ở vùng
trước cột sống cổ. Có thể thấy hình ảnh DV nếu cản quang.
Trên phim phổi thẳng: Thấy hình ảnh trung thất giãn rộng, có hình ống
khói. Không thấy được hình ảnh DV trừ khi là kim loại
14
1.6.4. Chẩn đoán [5]
1.6.4.1. Chẩn đoán xác định
- Có tiền sử hóc hoặc ăn thức ăn có xương.

- Toàn thân: sốt cao 39 - 40°C, thể trạng nhiễm trựng rừ, thể trạng
suy sụp do không ăn uống được .
- Cơ năng: đau cổ nhiều không ăn uống được, chảy nhiều nước dãi,
hơi thở hôi, cổ nghẹo sang bên, quay cổ khó.
- Thực thể: Máng cảnh đầy hoặc sưng to nhất là bên trái. Ấn máng
cảnh bệnh nhân rất đau. Dấu hiệu lọc cọc thanh quản – cột sống mất. Có thể
có tràn khí dưới da, sờ thấy lép bép khí. Có khi có khó thở, khán giọng do
chèn ép KQ và dây thần kinh quặt ngược.
- X.quang cổ nghiêng : Mất chiều cong sinh lý cột sống. Khoảng cách
từ KQ đến cột sống dày lên nhiều. Có thể thấy hình ảnh ổ mủ (hình mức nước
– hơi). Hoặc hình hơi nằm rải rác dọc phía trước cột sống.
• Viêm TT và áp xe TT: có thể viêm từ từ do viêm nhiễm và mủ lan
từ vùng cổ xuống hoặc viêm ngay do thủng TQ ngực. Có thể viêm ngay toàn
bộ TT hoặc khu trú ở một phần TT.
- Toàn thân: sốt cao hoặc không sốt, thể trạng nhiễm trùng nhiễm độc,
toàn trạng suy kiệt.
- Cơ năng: đau ngực, khó thở, ho, nuốt đau, không ăn uống được,
nước tiểu ít đỏ.
- Thực thể: mạch nhanh yếu, huyết áp hạ, cổ sưng bạnh do có tràn
khí dưới da, gõ ngực có tiếng kêu bong bong.
16
- Công thức máu: SLBC tăng cao, chủ yếu là BCĐNTT.
- X quang: trên phim phổi thẳng thấy phần trên TT giãn rộng. Chụp
lồng ngực chếch trước trái có thể thấy hình hơi chạy dọc trước cột sống trong
thủng TQ ngực.
• Những biến chứng phổi màng phổi.
- Hay gặp viêm màng phổi mủ: DV đâm xuyên qua thành TQ , thủng
màng phổi gây viêm màng phổi mủ. Biểu hiện:
+ Bệnh nhân sốt cao, đau ngực, khó thở.
+ Khỏm có hội chứng 3 giảm.

1.7.1.1. Ống cứng
Điển hình là ống soi TQ cứng Chevalier_Jackson. Đây là một ống kim
loại hở , dài 45-53 cm, đường kính bên trong 5-14mm, để có thể dùng thích
hợp cho người lớn hoặc trẻ em. Ánh sáng ở đầu tận cùng, nhờ một dây dẫn
bằng kim loại ở bên cạnh lòng ống. Ở đầu gần có một kính phóng đại với thị
kính có thể điều chỉnh điốp.
Dùng ống cứng cho vào rất khó và có nhiều tai biến, nhưng có lợi là có
thể có cảm giác tay khi chạm vào tổn thương, lấy dị vật, hút chất dịch ra khi
cần, và làm sinh thiết có thể kiểm tra bằng mắt nhìn trực tiếp.
Về sau Jesberg, Moure, Haslinger, Hufford, Segal…cải tiến kiểu máy
Jackson về hình dáng , kích thước và hệ thống ánh sáng, song về nguyên tắc
cấu tạo không khác gì ống Jackson
1.7.1.2. Ống nửa cứng nửa mềm
18

Trích đoạn Yếu tố thuận lợi mắc DVTQ

---