ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy hô hấp cấp (SHH cấp) là tình trạng cơ quan hô hấp đột nhiên
không bảo đảm được chức năng trao đổi khí, gây ra thiếu oxy máu, có hoặc
không có kèm theo tăng cacbonic (CO2) máu, được biểu hiện qua kết quả đo
khí máu động mạch. Suy hô hấp (SHH) là một tình trạng bệnh lý thường gặp
trong cấp cứu nhi khoa, là một hội chứng có thể do nhiều bệnh lí tại cơ quan
hô hấp hoặc tại các cơ quan khác gây ra, nếu không can thiệp đúng, kip thời
có thể dẫn đến rối loạn nhiều cơ quan khác gây tử vong.
SHH cấp là tình trạng thường gặp nhất trong cấp cứu và hồi sức cấp
cứu nhi khoa, có 30-40% số trẻ đến cấp cứu tại các bệnh viện là do các bệnh
đường hô hấp.Tỷ lệ tử vong do SHH còn cao (chiếm khoảng 40-45%trong
nhóm bệnh hô hấp).
Theo tổ chức y tế thế giới (WHO), trên toàn thế giới mỗi năm có
khoảng 15 triệu trẻ em chết thì gần 1/3 số đó chết vì các bệnh đường hô hấp
và chủ yếu là ở các nước đang phát triển [5].
Ở Việt Nam, Lương Thị San, Đặng Phương Kiệt( Khoa điều trị tích
cực-Bệnh viện Nhi trung ương), nghiên cưú nguyên nhân gây suy hô hấp ở
trẻ em cho thấy suy hô hấp cấp do thương tổn hệ hô hấp chiếm tới 60,20%.
Phan Hữu Nguyệt Diễm và cộng sự nghiên cứu 1175 trường hợp Suy
hô hấp phải vào viện cấp cứu thấy có 2/3 số ca là SHH độ 2 [1].
Khoa cấp cứu bệnh viện nhi Trung Ương hàng năm tiếp nhận trên
20.000 ca cấp cứu, trong đó SHH cấp chiếm gần 1/3 số trường hợp.Mặc dù
vậy chưa có nghiên cứu nào đánh giá một cách hệ thống vấn đề nhận biết và
xử trí sớm những bệnh nhân suy hô hấp cấp mà chủ yếu tập trung vào điều
trị chuyên sâu tại khoa Hồi sức cấp cứu.
Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu:”Đặc điểm lâm sàng và
chỉ định thở máy của SHH cấp trẻ em ngoài tuổi sơ sinh tại bệnh viện Nhi
trung ương” với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của suy hô cấp ở trẻ em.
2. Đánh giá hiệu quả của thở máy và một số yếu tố tiên lượng trong
xử trí ban đầu SHH cấp trẻ em.

giãn. Mặt khác trung thất lại được bao bọc bằng các tổ chức tế bào xốp và
lỏng lẻo vì vậy dễ gây hiện tượng rối loạn tuần hoàn trầm trọng.
*Lồng ngực: Hình thể và cấu tạo thay đổi nhiều so với tuổi, lồng ngực
ngắn, hình trụ, cơ hoành nằm cao, cơ liên sườn chưa phát triển đầy đủ.
1.1.2 Đặc điểm sinh lý:
*Đường thở:Không khí vào phổi chủ yếu bằng đường mũi. Khi thở
bằng đường mũi, các cơ hô hấp hoạt động mạnh, lồng ngực và phổi nở rộng
hơn khi thở bằng mồm. Không khí qua mũi được sưởi ấm và điều hòa nhờ
các mạch máu ở niêm mạc mũi, tổ chức xoang và tuyến tiết nhày. Không khí
cũng được lọc sạch khi qua mũi vào phổi.
*Nhịp thở: Ngay sau đẻ vòng tuần hoàn rau thai ngừng hoạt động,cùng
với tiếng khóc chào đời trẻ bắt đầu thở bằng phổi. Sau động tác thở đầu tiên,
tần số thở của trẻ tăng lên và biên độ lớn dần,lượng không khí vào cũng tăng
dần theo tuổi. Theo Sankôp lượng khí thở vào trong một lần thở ra như sau:
Bảng 1.1:Lượng khí 1 lần thở vào của trẻ
Sơ sinh 25ml
1tuổi 70ml
4tuổi 120ml
8tuổi 170ml
14tuổi 300ml
Người lớn 500ml
Mặt khác trong thời kỳ sơ sinh và trẻ nhỏ tại mấy tháng đầu do trung
tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh và trưởng thành nên nhịp thở dễ bị rối loạn,
nhịp thở có thể lúc nhanh, lúc chậm, lúc nông, lúc sâu.
Bảng 1.2: Tần số thở bình thường của trẻ
Sơ sinh 40-60lần/phút
3tháng 40-45lần/phút
6tháng 35-40lần/phút
1tuổi 30-35lần/phút
3tuổi 25-30lần/phút

Điều hòa hô hấp:Những cử động hô hấp đều do trung tâm hô hấp
điều khiển có tính tự động và nhịp nhàng.Trung tâm hô hấp nằm ở hành tủy
và luôn chịu sự điều hành của vỏ não, ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ,trong mấy
tháng đầu vỏ não và trung tâm hô hấp chưa phát triển hoàn toàn nên trẻ dễ bị
rối loạn nhịp thở.
1.1.4.Liên hệ giữa thông khí và tuần hoàn:
Tác dụng của hô hấp là mang ôxy vào trong máu. Về phương diện hô
hấp có thể xem máu như một hệ thống lý hóa phức tạp có khả năng thu nhận
cũng như giải phóng các khí hô hấp: O
2
, CO
2
( Nitơ không tham gia vào hệ
hô hấp).
Khí hít vào: 79% Nitơ +21%O
2
.
Khí thở ra: 79% Nitơ +14%O
2
+6% CO
2
+Nước
Như vậy cơ thể đã tiêu thụ 7% O
2
và thải ra 6% CO
2
.
Ở tư thế đứng: Thông khí rất tốt ở 2 đỉnh phổi, rất kém ở 2 đáy phổi và
trung bình ở giữa. Ngược lại tuần hoàn rất tốt ở vùng đáy phổi, rất kém ở
đỉnh phổi. Chỉ số thông khí/tuần hoàn ( chỉ số thở) bằng 0.8 ở vùng giữa,

còn sót lại sẽ bị bạch cầu đa nhân trung tính thực bào.
Đáp ứng miễn dịch dịch thể tiếp theo gồm nhiều giai đoạn: Các kháng
thể có nhiều chức năng như opsonin hóa, tăng cường thực bào ( đặc biệt
IgG), hoạt hóa bổ thể, trung hòa độc tố và ngưng kết vi khuẩn. Các globulin
miễn dịch chủ yếu ở bề mặt phế nang là typ IgG ,chúng kích hoạt sự opsonin
hóa nhờ các cảm thụ của IgG có mặt ở màng các thực bào. Mặt khác các typ
IgG, IgA còn hoạt hóa bổ thể để tiêu diệt vi khuẩn.
1.2.3.Khả năng đề kháng: Sau đẻ, trẻ được bảo vệ chủ yếu bằng lượng
IgG của mẹ truyền qua rau thai và sữa mẹ. Một lượng nhỏ các yếu tố khác
như lysozym, lactoferrin và lượng kháng thể IgA cũng được nhận thụ động
như vậy. Từ tháng thứ 6 trẻ bắt đầu tổng hợp IgG. Thời kỳ dưới 1 tuổi nồng
độ gamma globulin máu do cơ thể trẻ tạo ra rất thấp. Sự tổng hợp IgA ở trẻ
em chậm hơn nhiều so với globulin miễn dịch khác. Nồng độ IgA thấp cả
trong huyết thanh và dịch tiết phế quản. Vì vậy ở trẻ dưới 1 tuổi cơ chế
phòng vệ
thường yếu nên trẻ dễ bị viêm phổi.
1.3. SUY HÔ HẤP CẤP Ở TRẺ EM
1.3.1 Định nghĩa
Suy hô hấp cấp là tình trạng cơ quan hô hấp đột ngột không đảm bảo
được chức năng trao đổi khí (bao gồm cung cấp ôxy và thải trừ khí CO2)
gây thiếu ôxy máu, có hoặc không có kèm theo tăng cacbonic (CO2).
SHH biểu hiện qua kết quả đo khí máu động mạch: PaO2 < 60 mmHg,
PaCO2>50mmHg khi thở với FiO2 =21%.
SHH không phải là một bệnh mà là một hội chứng gặp trong rất nhiều bệnh.
Trẻ em thường bị suy hô hấp nặng vì những lý do sau:
+Ở trẻ em đường thở thay đổi theo lứa tuổi.
+Lứa tuổi sơ sinh:Mũi nhỏ và ngắn do xương mặt chưa phát triển,đến
4tuổi mới hình thành ống mũi dưới ,niêm mạc trẻ càng nhỏ ,càng mỏng và
có nhiều mao mạch nên dễ bị xung huyết ,do đó trẻ dễ bị tắc mũi.Ở trẻ sơ
sinh các xoang chưa phát triển ,từ 2tuổi các xoang mới phát triển.Khoang

-f = tần số thở
Giảm thông khí phế nang xảy ra khi:
Thông khí toàn bộ giảm:do giảm thể tích khí lưu thông hoặc giảm tần
số thở.
Thể tích khoảng chết tăng
Giảm thông khí phế nang được xác định bằng tình trạng tăng lên của
PaCO
2,
do đó giảm thông khí xuất hiện khi thông khí phế nang không đảm
bảo chức năng thải trừ CO
2
.Tình trạng giảm thông khí thậm chí tồn tại ngay
cả khi phế nang tăng thông khí trên bình thường ,do không bù trừ được với
tình trạng tăng sản xuất CO
2
.Tăng CO
2
máu do giảm thông khí phế nang gây
toan hô hấp,do đó gây giảm ôxy máu

Ta có
P
a
CO
2
= (V
co2
/ VA ) x K
Trong đó :V
co2

Ngược lại khi tại một vùng phổi có hiện tượng tưới máu kém hơn so với
thông khí sẽ gây ra sự gia tăng bất thường VA/Q tại vùng phổi đó.Tình trạng
giảm ôxy có thể được cải thiện bởi việc tăng nồng độ ôxy trong khí thở vào
(tăng FiO
2
)
*Rối loạn khuếch tán khí :
Khi có tổn thương màng trao đổi phế nang –mao mạch và khoảng
kẽ của phổi (viêm phổi, phù phổi cấp, ARDS )
Có sự cản trở khuếch tán khí qua màng phế nang –mao mạch (phù
tim,ngạt nước ) sẽ dẫn đến giảm ôxy máu mà không có tăng cacbonic .
Khả năng khuếch tán qua màng phế nang –mao mạch của khí
cacbonic lớn hơn ôxy rất nhiều ,cacbonic sẽ nhanh chóng khuếch tán qua
vùng phổi lành hoặc vùng tổn thương ít ,nhất là khi có tăng thông khí mặc
dù PaO
2
giảm nhưng PaCO
2
không tăng.
Khi tình trạng tổn thương phổi nghiêm trọng ,diện rộng của màng
phế nang -mao mạch với đáp ứng tăng thông khí quá mức sẽ gây suy cơ hô
hấp ,dẫn tới hậu quả là suy bơm hô hấp thì sẽ có tăng cacbonic.
*Mất cân bằng cung và cầu thông khí:
Ở cơ thể người khỏe mạnh khả năng thông khí của cơ thể rất lớn
nhằm duy trì sự ổn định PaCO
2
máu.
Khi bị một bệnh lí, thông khí phút đòi hỏi để duy trì sự ổn định
PaCO
2

CO
2
quá
đột ngột bởi vì nguy cơ làm co mạch máu não.
+Đối với sự kết hợp Hb –O
2
: P
a
CO
2
cao sẽ hạn chế O
2
gắn vào Hb làm
cho độ bão hòa S
a
O
2
tăng chậm so với áp lực P
a
CO
2
.
+Song song với P
a
CO
2
axit H
2
CO
3

này thải ra axit lactic và làm toan hóa máu .
+Nhưng khi P
a
O
2
giảm nhanh xuống dưới mức 40 – 50 mmHg ,nhiều
cơ quan bị tổn hại .Với hệ thần kinh trung ương bị ảnh hưởng, gây nhức
đầu , không tỉnh táo . Hạ ôxy máu nặng và cấp tính có thể gây động kinh,
xuất huyết võng mạc và tổn thương não vĩnh viễn.Với hệ tuần hoàn có thể
gây tăng nhịp tim và tăng huyết áp nhẹ. Nếu hạ ôxy máu nặng có thể làm
giảm nhịp tim và hạ huyết áp.
+Chức năng thận cũng bị ảnh hưởng: có thể thấy ứ đọng sodium và
nước tiểu có protein.
1.3.4 Triệu chứng lâm sàng :
- Khó thở :thiếu ôxy máu kèm hay không kèm tăng PaCO
2
đều gây
khó thở :
+Nhịp thở thường tăng, có co kéo cơ hô hấp.Trong trường hợp giảm
ôxy máu nặng sẽ xuất hiện nhịp thở chậm. Có thể có cơn ngừng thở.Phải chỉ
định hô hấp ngay khi thấy bệnh nhi thở chậm…
+ Biên độ hô hấp: Trong viêm phế quản phổi thường có biên độ hô
hấp giảm
-Tím tái :
+Xuất hiện ở môi ,các đầu ngón chân ,ngón tay ,trường hợp nặng tím ở
niêm mạc ,khác với sốc các đầu chi vẫn nóng ấm.
+Dấu hiệu tím tái khó phát hiện nếu bệnh nhi có thiếu máu kèm theo.
+Nếu tăng PaCO
2
nhiều thường không tím mà da đỏ kèm vã mồ hôi.

trong máu
động mạch
PaO
2
80 – 100 mmHg Ap suất riêng phần O
2
trong máu
động mạch
SaO
2
95 – 100% Độ bão hòa O
2
trong máu động mạch
HCO
3
-
22 – 26 mEq/l Nồng độ HCO
3
-

trong huyết tương
BE -2 - +2 Kiềm dư trong máu
+ Sinh hóa máu : Hay gặp rối loạn điện giải đi kèm .Thường gặp tăng
kali máu ,giảm canxi máu đi kèm
1.4. ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP CẤP [4]
a. Nguyên tắc chung :
* Chống suy hô hấp
* Điều trị triệu chứng
* Điều trị nguyên nhân
b. Điều trị SHH (theo phác đồ ABC) :

-Điều chỉnh giảm dần lưu lượng ôxy ,giữ FiO
2
ở mức thấp đủ đảm
bảo SaO
2
>92 %.
Thất bại với ôxy liệu pháp:
Bệnh nhân thở nhanh, co rút nặng, tím tái SaO
2
<90 % hoặc PaO
2
< 60
%mmHg.
Xử trí tiếp theo:
-Tăng lưu lượng ôxy tối đa.
-Thở áp lực dương liên tục qua mũi (NCPAP) : là kiểu thở trợ giúp
cho bệnh nhân còn tự thở bằng cách giữ cho đường thở và phế nang có áp
lực dương suốt chu kỳ thở .
Chỉ định :Trong các bệnh có giảm dãn nở (Compliance)phổi, trong
viêm phổi kẽ, phù phổi, bệnh màng trong.
-Thở máy : Chỉ định :
+ngưng thở:
+giảm thông khí cấp
+giảm oxy máu nặng:
Khi thất bại với thở ôxy qua mask hoặc NCPAP hoặc bệnh nhân không
tự thở phải bóp bóng với ôxy 100 %.
C (Circulation) Đảm bảo lưu lượng tuần hoàn :
- Duy trì cung cấp ôxy cho tế bào và mô.
- Duy trì Hct ở mức 30 – 40 %
- Bù dịch đảm bảo đủ tiền gánh ,điều chỉnh rối loạn điện giải.

+Tiêu chuẩn khí máu : SaO
2
< 85% hoặc áp lực ôxy động mạch
( PaO
2
) <60 mmHg và / hoặc áp lực CO
2
động mạch (PaCO
2)
>50 mmHg với
FiO
2
=21 %
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:
Bệnh nhân sơ sinh và những bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn lâm sàng
và xét nghiệm.
2.1.3 Địa điểm nghiên cứu: Khoa cấp cứu và hồi sức cấp cứu bệnh viện
Nhi trung ương.
2.2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu:
Phương pháp nghiên cứu là mô tả cắt ngang.
2.2.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá:
2.2.2.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu:
-Tuổi: Chia làm 2 nhóm tuổi:
+ 1 tháng < 3 tuổi
+ > 3 tuổi
- Giới: trẻ nam và nữ
- Địa dư: Bệnh nhi được chia làm 2 nhóm là : nông thôn và thành phố
- Điều trị tuyến trước:Nơi điều trị trước khi vào khoa
2.2.2.2 Chỉ tiêu về lâm sàng:

. SDD độ 2: Cân nặng dưới -3SD đến -4SD tương đương
với cân nặng còn 60 đến 70 % so với cân nặng của trẻ bình thường.
. SDD độ 3:Cân nặng dưới -4SD tương đương với cân nặng
còn dưới 60 % so với cân nặng của trẻ bình thường.
2.2.2.3 Chỉ tiêu cận lâm sàng :
- Xét nghiệm huyết học:
+ Tình trạng thiếu máu : dựa vào Hb
.Trẻ 6 tháng đến 6 tuổi Hb dưới 110 g/l
.Trẻ 6 tuổi đến 15 tuổi Hb dưới 120 g/l
+ Số lượng bạch cầu :
. Giảm số lượng bạch cầu khi số lượng bạch cầu <4 G/L.
.Tăng số lượng bạch cầu số lượng bạch cầu >10 G/L.
Các xét nghiệm huyết học được làm tại khoa huyết học Bệnh viện Nhi
Trung Ương
- Xét nghiệm sinh hóa:
+ Natri :Bình thường nằm trong giới hạn 130 – 150 mmol/l
giảm khi < 135 mmol/l và tăng khi >150 mmol/l.
+ Kali: Bình thường nằm trong giới hạn 3,5 – 5 mmol/l
giảm khi <3,5 mmol/l và tăng khi > 5 mmol/l
+ Clo :Bình thường nằm trong giới hạn 95 – 108 mmol/l
giảm khi < 95 mmol/l và tăng khi >108 mmol/l
+ Calci ion hóa :Bình thường nằn trong khoảng giới hạn 1,1 – 1,4
mmol/l
giảm khi <1,1 mmol/l và tăng khi >1,4 mmol/l.
+ Glucose :Bình thường nằn trong khoảng giới hạn 3,3 – 6,1 mmol/l
giảm khi <3,3 mmol/l và tăng khi >6,1 mmol/l
- Xét nghiệm khí máu :
+Cách lấy xét nghiệm khí máu :Khí máu được lấy máu động
mạch ở thời điểm ngay khi bệnh nhân vào khoa.
Xét nghiệm khí máu và điện giải được thực hiện tại Khoa hóa sinh –

2
) khí thở vào đối với trẻ < 1 tuổi

Lưu lượng ôxy 100%
(Lần / phút )
FiO
2
%Thở bằng
cannula
FiO
2
% Thở qua ông thông
mũi
0,125 25 - 26
0,250 35 30 - 32
0,500 45 40 - 44
0,750 60 50 - 56
1 66 60 - 68
Bảng 2.3 .Lưu lượng ôxy và nồng độ ôxy (FiO
2
) khí thở vào đối với trẻ thở
Oxy Mask
Lưu lượng ôxy 100%
( lần / phút )
FiO
2
Mask không bóng
dự trữ
FiO
2

tăng,
PaO
2
/ FiO
2
tăng.
+Không cải thiện :
.Về lâm sàng :còn thở nhanh ,còn co rút lồng ngực ,môi tím ,SpO
2
không ổn định .Còn rối loạn ý thức.
.Về mặt khí máu :pH không về bình thường hoặc ổn định ,PaO
2
không
tăng hoặc giảm ,PaCO
2
không giảm thậm chí còn tăng,
PaO
2
/ FiO
2
không tăng hoặc giảm
2.2.3.4.Nghiên cứu kết quả điều trị và các yếu tố tiên lượng:
- Tỷ lệ bệnh nhân tử vong, bệnh nhân sống : có cải thiện hay không cải
thiện về mặt lâm sàng
- Bệnh nhân đáp ứng với điều trị ở các thời điểm 1 giờ và 3 giờ sau khi
vào khoa
- Các yếu tố tiên lượng là:
+ Mối liên quan giữa một số triệu chứng lâm sàng và tỷ lệ tử vong.
+ Mối liên quan giữa tình trạng thiếu máu,suy dinh dưỡng ,rối loạn
điện giải với tỷ lệ tử vong.