1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương gan (CTG) và vết thương gan (VTG) là bệnh cảnh hay gặp
trong chấn thương bụng, đứng thứ hai sau chấn thương lách.Gan là một tạng
đặc, đơn lớn nhất trong cơ thể nằm ở phần trên của ổ bụng. Bình thường gan
chứa khoảng 2000ml máu, vì vậy khi vỡ gan có nguy cơ chảy máu nhiều đe doạ
đến tính mạng người bệnh.
Phẫu thuật chấn thương gan và vết thương gan là một phẫu thuật phức
tạp, đòi hỏi sự hiểu biết sâu về giải phẫu, sinh lý của gan, hồi sức, kỹ thuật
mổ.Mặc dù vậy, tỷ lệ tai biến, biến chứng trong và sau mổ còn khá cao.Theo
Dương Trọng Hiền tỷ lệ biến chứng do cắt gan trong chấn thương gan là
52,2%.Theo Pruvot thì tỷ lệ biến chứng là 41%.
Ngày nay, nhờ những hiểu biết sâu về sinh lý, giải phẫu, thương tổn giải phẫu,
cơ chế chấn thương cũng như sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán
hình ảnh như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ , mà chúng ta
có thể chẩn đoán và đánh giá được mức độ thương tổn của gan cũng như
kiểm soát được quá trình điều trị trong chấn thương gan, vết thương gan.
Thực tế điều trị bảo tồn trong chấn thương gan đã được thực hiện và áp dụng
nhiều nơi trên thế giới cũng như ở Việt Nam với tỷ lệ thành công cao.Bên
cạnh đó những chấn thương gan và vết thương gan phải điều trị bằng phẫu
thuật cũng chiếm một tỷ lệ không nhỏ, do tổn thương nặng, phức tạp không
đáp ứng với điều trị bảo tồn. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài:


2

“Đánh giá kết quả phẫu thuật của chấn thương và vết thương gan tại
Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức” với mục tiêu:

Cho đến cuối thế kỷ 18 đầu thế kỷ 19 Rex (1888) được coi là người đặt
nền móng cho giải phẫu hiện đại của gan. Năm 1913 qua các công trình của
Hjortsjo, Healey, Shroy đã chia gan phải thành phân thuỳ trước và sau, gan


4

trái thành thuỳ giữa và thuỳ bên. Nhờ những hiểu biết này đã phát triển phẫu
thuật cắt gan theo các rãng của gan. Năm 1890 Tiffany đã thông báo một ca
cắt u gan, sau đó là Lucke cắt u gan trái. Năm 1911 Wendel thông báo cắt gan
phải toàn bộ do ung thư [13]. Tuy nhiên vấn đề khó khăn nhất của các phẫu
thuật viên gặp phải là cầm máu. Đầu tiên Kouznétoff và Pensky dùng những
mũi khâu chữ U liên tục, phải đến mười năm sau Hough mới sử dụng kỹ thuật
này[5][25][29].
Một bước tiến quan trọng trong cầm máu tạm thời là phương pháp
Pringle do J. Hoggath Pringle một phẫu thuật viên người Scotland mô tả năm
1890 và vẫn còn sử dụng cho đến ngày nay. Năm 1928 Raven đã báo cáo cắt
gan trái do ung thư di căn bằng kỹ thuật Pringle, sau đó phẫu tích cắt tĩnh
mạch trên gan trái trước khi cắt gan trái [5][13][34].
Cho đến giữa thế kỷ 20 với các công trình nghiên cứu của Couinaud (1955),
Elias và Petty (1952), Haely và Schroy (1953), Michels (1955),Rappaport (1954) ở
Mỹ, Gans (1955) ở Hà Lan, Reiffercheid (1957) và Stuck (1959) ở Đức, Bergstrand
(1957) ở Thuỵ Điển, Tôn thất Tùng (1962), Trịnh Văn Minh (1972) ở Việt
Nam.Nền tảng đầu tiên về giải phẫu hiện đại về gan đã được chứng minh. Gan
bao gồm gan phải và gan trái và có 8 hạ phân thuỳ, mỗi hạ phân thuỳ đó theo
giải phẫu đều có thể cắt bỏ được, điều này trong thực tiễn ngày càng được chứng
minh là rất đúng đắn [5][6][13]
Thời kỳ cắt gan hiện đại được đánh dấu bằng báo cáo của Lorta Jacob và
Robert trong đó các mạch máu và đường mật được thắt ở cuống gan, các tĩnh
mạch trên gan được thắt ở ngoài gan trước khi cắt nhu mô gan. Năm 1953

tiên người ta dùng clamp đặc biệt được Storm và Longmire mô tả để tạo ra
lực ép lên nhu mô gan, đây là một loại dụng cụ đơn giản khống chế sự chảy
máu ở nhu mô bằng lực ép trực tiếp để giảm thời gian cắt gan. Gold Wasser
còn thiết kế một loại clamp hai cành với nhiều trụ song song khi ép nhu mô
gan qua các trụ này mạch máu và đường mật được bộc lộ. Ngoài ra Lec và


6

Kim còn thực hiện việc ép nhu mô bằng vòng nhựa đặc biệt có tác dụng tốt
cho các tổn thương ở ngoại vi của gan [5][34][51][65].Một số tác giả còn tìm
cách tạo ra một lực ép vĩnh viễn trên mặt cắt gan bằng một loạt các nút chỉ
khoá qua một kim có nhiều mũi. Hiện nay cùng với việc cặp cuống gan người
ta tạo lực ép tạm thời bằng tay của người phụ. Với sự phát triển của khoa học
kỹ thuật, gần đây đã chế tạo ra nhiều dụng cụ để cắt gan: Năm 1974 Almerjo
và Hafstrom đã dùng một loại dao hút dễ dàng cắt nhu mô gan.Năm 1984
Hodgson và Delguercio đã sử dụng dao siêu âm, hệ thống CUSA trong phẫu
tích nhu mô gan, hệ thống này trong quá trình cắt nhu mô sẽ cùng tưới rửa,
hút sạch các mảnh vụn chỉ để lại mạch máu và đường mật, sau đó được thắt
bằng các mũi chỉ [58][61].
- Chảy máu diện cắt thường được kiểm soát trực tiếp bằng các mũi khâu
hoặc cũng có thể sử dụng các chất cầm máu tại chỗ. Có một số tác giả chủ
trương sử dụng hồng ngoại, vi sóng để cầm máu được sâu hơn và được đánh
giá là tốt hơn. Các dụng cụ đặc biệt được sử dụng là laser tạo ra lớp cầm máu
trên bề mặt diện cắt [5][34][51][65].
Từ những hiểu biết sâu sắc về giải phẫu và phát triển kỹ thuật mổ xẻ, nên
đã giảm đáng kể tỷ lệ biến chứng và tử vong. Các kỹ thuật cắt gan và các ứng
dụng phẫu thuật gan vẫn tiếp tục được nghiên cứu. Những tiến bộ về kỹ thuật
chẩn đoán hình ảnh giúp đánh giá chính xác mức độ tổn thương gan giúp cho
thái độ xử trí thích hợp hơn [30].Đặc biệt từ năm 1984 kỹ thuật chụp cắt lớp

nguyên nhân chủ yếu dẫn đến tử vong trong CTG [9][10]. Năm 1998 luận văn
tốt nghiệp nội trú Dương Trọng Hiền đã áp dụng hệ thống đánh giá bằng các
bảng điểm để tiên lượng các bệnh nhân chấn thương gan, nghiên cứu này rất
có giá trị qua 84 trường hợp chấn thương gan. Năm 2000 luận văn tốt nghiệp
Thạc sỹ Trịnh Văn Tuấn đã tổng kết trong 5 năm (1995 – 2000) tại bệnh viện
Việt Đức có 895 ca chấn thương bụng trong đó có 351 ca CTG bao gồm cả
chấn thương gan và vết thương gan [5][12].


8

1.2. Giải phẫu gan.
1.2.1.Vị trí.
Gan là một tạng đặc, lớn nhất cơ thể, nằm trong khoang bụng, ở vùng
dưới sườn phải và thượng vị, nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang. Gan
được phúc mạc bao bọc trong một bao xơ gọi là bao gan (bao Glisson) bao
gan được thông trực tiếp với ổ phúc mạc. Khi gan vỡ máu sẽ chảy qua bao
gan vào ổ bụng gây hội chứng chảy máu trong ổ bụng.
1.2.2.Hình thể ngoài của gan.
Gan gồm ba mặt:
* Mặt trước trên được che lấp bởi thành ngực, một phần của gan không
được che lấp bởi thành ngực, phần này liên quan với cơ hoành, qua cơ hoành
liên quan với màng phổi,phổi, màng tim và tim.Phần lớn gan được che phủ
bởi vòm hoành, bên phải có thể lên đến khoang liên sườn V, VI.
* Mặt dưới hay còn gọi là mặt tạng có cuống gan, túi mật. Về phía trái
có đoạn bụng của thực quản áp vào, phần còn lại liên quan với dạ dày, tá
tràng, góc đại tràng phải, tuyến thượng thận phải và thận phải.
* Mặt sau liên quan với hai phần là ngực và bụng:Phần ngực liên quan với
túi cùng màng phổi.Phần bụng dính trực tiếp với cơ hoành.


một nhánh tách từ động mạch thân tạng chạy dọc bờ trên của đầu tuỵ sau đó
quặt lên trong mạc nối nhỏ, nó nằm bên bờ trái của ống mật chủ và ở trước
tĩnh mạch cửa sau khi tách ra động mạch vị tá tràng thì đổi tên thành động
mạch gan riêng. Sau khi tách ra động mạch môn vị động mạch gan riêng đi
vào rốn gan chia ra động mạch gan phải và gan trái. Từ động mạch gan phải
cho ra hai nhánh động mạch phân thuỳ trước, động mạch phân thuỳ sau. Từ
động mạch gan phải còn cho ra động mạch túi mật. Từ động mạch gan trái
cho ra động mạch phân thuỳ giữa và động mạch phân thuỳ trái.Động mạch vị
phải thường tách ra từ ĐM gan riêng (40% trường hợp) hoặc từ ĐM gan trái
(40% trường hợp). Động mạch gan phải thường nằm phía sau phải của ống
gan chung, chia ra hai nhánh chạy theo hai hướng khác nhau, nhánh PT trước
chạy dọc theo giường túi mật sát cổ túi mật, nhánh PT sau chạy dọc theo ống
gan phải. Cấp máu cho hạ phân thuỳ I có thể từ ĐM gan phải (gặp 35%) hoặc


11

từ ĐM gan trái có thể từ cả hai bên.Những thay đổi của ĐM gan cũng rất hay
gặp khoảng 40 - 45% trường hợp, thường là ĐM gan trái tách ra từ ĐM vị trái
(25 – 30%) trong đó có 10% ĐM gan trái được tách toàn bộ từ ĐM vị trái,
khoảng 15% là ĐM vị trái cho ra ĐM gan trái phụ, người ta còn thấy rằng có
khoảng 17% trường hợp ĐM gan phải được tách ra từ ĐM mạc treo tràng
trên, có 10% là toàn bộ, 7% là có nhánh phụ. Cũng có thể gặp ĐM của PT
giữa bắt nguồn từ ĐM vị trái hoặc ĐM vị phải[2][3][5][6][8][13][30][34]

Hình 2: Động mạch gan
1.2.4.2 Tĩnh mạch cửa.


12

1.2.4.5. Hệ thống đường mật.
Sự phân bố đường mật trong gan liên quan chặt chẽ tới động mạch gan
và tĩnh mạch cửa trong các khoảng cửa. Các ống nhỏ hợp nhất lại thành ống
lớn hơn sau đó hợp lại thành các ống hạ phân thuỳ. Ống gan phải được tạo bởi
các ống phân thuỳ trước và sau, cách rốn gan chừng 0,9cm. Ống gan trái được
tạo bởi ống thuỳ giữa và thuỳ gan trái kết hợp với nhau ở bên trái rãnh liên
thuỳ (50%) hoặc bên phải (42%). Ống mật của thuỳ đuôi có thể đổ vào hoặc
ống gan phải hoặc ống gan trái. Ống gan chung được tạo bởi sự kết hợp của ống
gan phải và ống gan trái, từ rốn gan tới chỗ đổ vào của ống túi mật nó có thể dài
1- 1,7cm, đường kính trung bình 4-6 mm. Ống mật chủ là sự tiếp theo của ống
gan chung, nó có chiều dài 2-7cm, đường kính trung bình 4-6 mm. Ống mật chủ
được chia làm bốn đoạn: Trên tá tràng, sau tá tràng, sau tuỵ và trong thành tá
tràng [16].


14

Những thay đổi về giải phẫu của đường mật:
- Ống gan trái, ống phân thuỳ trước, ống phân thuỳ sau là ba ống riêng
cùng đổ vào ống gan chung.
- Ống phân thuỳ sau trượt sang trái và ống phân thuỳ trước trượt xuống
dưới (19%).
- Ống phân thuỳ trước trượt sang trái (3%).
- Ống hạ phân thuỳ III trượt sang phải đổ vào ống phân thuỳ trước (1%).
- Các ống hạ phân thuỳ III và IV đổ vào ống phân thuỳ sau của thân
chung (1%) [16]
1.2.4.6. Hệ nối phụ cận ngoài gan.
Thường có khoảng 20 đến 30 nhánh nối ngoài gan, quan trọng nhất là
các nhánh nối với cung tá tuỵ, với ĐM lách, với ĐM môn vị, ĐM liên sườn và
ĐM hoành.Ngay trong gancũng có những nhánh nối giữa các nhánh phải và

làm hai phần bằng nhau rồi qua cuống gan phải, qua vùng đuôi đến bờ phải
TMCD. Trong khe có TM trên gan giữa, khe này chia gan làm hai phần là gan
phải và gan trái [8][15].
- Khe rốn: Còn được gọi là khe cửa rốn, đây là khe duy nhất thể hiện
trên mặt gan, đó là chỗ bám của dây chằng liềm, nó hợp với mặt dưới gan một
góc 45o mở về bên trái, đầu trước của nó là dây chằng tròn, đầu sau là ống
Arantius ở đây rất ít mạch máu, nhu mô mỏng người ta thường qua đây để cắt
gan trái [17].
- Khe bên phải: Bắt đầu từ nơi điểm giữa của góc gan phải và bờ phải
giường túi mật, kết thúc ở nơi TM trên gan phải đổ voà TMCD. Ở mặt trên
gan nó đi song song với bờ phải của gan và cách bờ này chừng hai khoát
ngón tay. Ở mặt dưới gan nó đi qua đầu rãnh ngang của rốn gan và qua ùng
đuôi của thuỳ Spiegel. Theo Grans nó thường thay đổi , khi TM túi mật đổ về
TM phân thuỳ trước thì nó sẽ gần bờ phải hơn, khi TM túi mật đổ về TM


16

phân thuỳ sau nó sẽ gần bờ túi mật hơn.Khe bên phải chia gan làm 2 PT trước
và sau. Trong khe này có TM trên gan phải [17].
- Khe bên trái:Theo một đường chéo đi từ bờ trái TMC dưới bờ trước
gan ở điểm giữa của đường nối từ dây chằng tròn đến dây chằng tam giác.Khi
thuỳ trái nhỏ nó là một đường ngang.Khe này chia phân thuỳ trái thành HPT
II và HPT III, trong khe này có TM trên gan trái[6][17].

Hình 4: Phân chia phân thuỳ gan
* Phân chia phân thuỳ gan.
- Phân thuỳ trước: Là phần gan nằm giữa hai khe, bên phải là rãnh bên
phải,bên trái là rãnh giữa. Một bình diện cắt ngang qua cuống gan ở trước dây
chằng vành phải chia phân thuỳ trước thành hai PT V và PT VIII.

Gan trái

Phân thuỳ giữa
Phân thuỳ bên
Phân thuỳ lưng

Hạ phân thuỳ
Hạ phân thuỳ VI
Hạ phân thuỳ VII
Hạ phân thuỳ V
Hạ phân thuỳ VIII
Hạ phân thuỳ IV
Hạ phân thuỳ II và III
Hạ phân thuỳ I

Thuỳ
Thuỳ
phải
Thuỳ
trái

1.3. Sinh lý gan.
Gan là một tuyến lớn nhất của cơ thể, đảm nhận nhiều chức năng quan
trọng và phức tạp. Gan đứng ở vị trí cửa ngõ, nối liền ống tiêu hoá với cơ thể.
Gan tích luỹ và chuyển hoá hầu hết các chất được hấp thu ở ruột, cung cấp
những chất cần thiết cho cơ thể nhờ thực hiện các chức năng sinh lý cơ bản sau:
1.3.1.Chức năng chuyển hoá acid amin – Protein.


18


mẽ vì ở gan có các hệ enzym cần thiết cho quá trình tổng hợp và oxy hoá acid
béo bão hoà, chưa bão hoà, tổng hợp Triglycerid, Phospholipid, Lipoprotein
và thể Cetonic cho huyết tương.
Như vậy nếu chức năng gan bị giảm sẽ dẫn đến giảm lipid huyết thanh
và ứ đọng mỡ ở gan.
Gan đóng vai trò quan trọng trong sự tổng hợp cholesterol từ Acetyl CoA,
quá trình este hoá xảy ra trong gan và trong huyết thanh, xong enzym xúc tác
quá trình này chỉ có ở gan do gan sản xuất ra. Lượng Cholesterol este hoá chiếm
khoảng 60%-70% tổng lượng cholesterol. Khi gan bị tổn thương thì lượng
cholesterol este hoá sẽ giảm và tỷ số Cholesterol este hoá/ cholesterol toàn phần
sẽ giảm.
1.3.4. Gan với chức năng tạo mật và bài tiết mật.
-Chức phận tạo mật: Mật được tiết ra từ những tế bào gan, qua ống dẫn
mật, đưa xuống dự trữ và cô đặc ở túi mật, khi tiêu hoá mật được đưa xuống
tá tràng.Lượng mật bài tiết hằng ngày tuỳ thuộc vào tính chất và khối lượng
thức ăn, trung bình gan bài tiết 1000ml một ngày.
-Quá trình bài xuất mât: Mật được tạo ra ở tế bào gan, đưa xuống dự trữ
ở túi mật và khi tiêu hoá mật được tiết xuống tá tràng. Ở tá tràng và ruột non
mật hầu như không bị biến đổi, phần lớn được hấp thu qua hệ tĩnh mạch cửa
về gan, còn phần nhỏ theo phân ra ngoài.
- Gan được coi là một tuyến ngoại tiết lớn nhất của cơ thể, do chức
năng quan trọng của mật nên nếu có tổn thương gan và đường mật , Sẽ ảnh
hưởng đến quá trình tạo mật và bài xuất mật,ảnh hưởng đến việc tiêu hoá, hấp
thu lipid và các vitamin A,D,E,K....Ảnh hưởng đến việc đào thải một số chất
độc qua đường mật.


20


1.4.1. Thương tổn giải phẫu gan chấn thương.
Do những hiểu biết về cơ chế thương tổn, giải phẫu gan và sự khác biệt
về tính đàn hồi của các mô khác nhau , đã giải thích được một số hình thái
thương tổn gan do chấn thương. Lực tác động trong chấn thương thường là
lực ép trực tiếp hay lực xé, những mô có độ đàn hồi tốt như động mạch ít bị
xé rách hơn các cấu trúc khác của gan, tĩnh mạch và đường mật có mức đàn
hồi trung bình, nhu mô gan ít đàn hồi hơn cả vì thế vỡ nhu mô gan có xu
hướng rách dọc theo các rãnh liên thuỳ hoặc sâu vào nhu mô gan.Đây là
nguyên nhân gây xé các nhánh bên của các tĩnh mạch gan và tĩnh mạch cửa
[5]. Chấn thương gan gồm 3cơ chế sau:
* Cơ chế thứ nhất.
Lực tác dụng trực tiếp theo chiều trước sau hoặc bên, lực này thường
làm vỡ vòm gan, nhất là hạ phân thuỳ VI và VII. Đường vỡ theo mặt phẳng
các dây chằng treo gan gây tổn thương tĩnh mạch gan giữa hoặc tổn thương
thuỳ đuôi, do thuỳ này kẹp giữa cột sống và lực tác động từ trước ra sau[5].
* Cơ chế thứ hai.
Lực tác động do cơ chế giảm gia tốc đột ngột với lực tác động theo chiều
trước sau hoặc bên làm căng dây chằng treo gan, nhu mô gan bị xé rách dọc
theo rãnh dây chằng liềm, làm tổn thương tĩnh mạch gan trái hoặc gây một
đường rách giữa hạ phân thuỳ VI và VII, có thể xé rách tĩnh mạch gan phải và
TMC dưới gây chảy máu dữ dội[5].
* Cơ chế thứ ba.
Thương tổn do sự giảm gia tốc đột ngột với lực tác động theo chiều
thẳng đứng (do ngã từ trên cao) thường thấy gan vỡ đôi, do rách dọc rãnh
giữa làm tổn thương TM gan giữa [5].


22

* Cơ chế vết thương gan.

Rách bao không chảy máu,vỡ nhu mô sâu < 1cm.
Dưới bao không lan từ 10-50% bề mặt.

Đường vỡ
III. Máu tụ

Máu tụ trong nhu mô 3cm.
Vỡ phá huỷ nhu mô từ 25- 75% một bên gan, hay từ 1- 3 hạ
phân thuỳ.
Vỡ phá huỷ nhu mô > 75% một bên gan, hay >3 hạ phân thuỳ.

VI. Nhu mô.

Tổn thương tĩnh mạch chủ sau gan hoặc tĩnh mạch trên gan.
Đứt rời gan.

1.5.Chẩn đoán chấn thương và vết thương gan.

dõi tiến triển sẽ rõ dần, sốc sẽ kéo dài tuy không nặng ,những trường hợp này đòi
hỏi phải theo dõi sát, nên áp dụng chọc rửa ổ bụng để chẩn đoán có máu trong ổ
bụng và phẫu thuật kịp thời [5][66].
- Tràn máu phúc mạc tối cấp:Những trường hợp này thường không bù
đủ lượng máu mất nhất là khi có tổn thương phối hợp, phải vừa hồi sức tích
cực vừa mổ cấp cứu [5][51].
- Các hình thái khó chẩn đoán: Theo Terblanche (1989) có khoảng 41%
số bệnh nhân chấn thương gan có tổn thương phối hợp của chấn thương sọ
não, chấn thương ngực...Những triệu chứng suy hô hấp do chấn thương ngực
có thể lân át dấu hiệu chảy máu trong ổ bụng, những dấu hiệu rối loạn tri giác


25

của chấn thương sọ não làm lu mờ các dấu hiệu ổ bụng, những trường hợp
này phải nghĩ đến tổn thương của ổ bụng khi không giải thích được tình trạng
sốc mất máu, vì rất ít khi có tụt huyết áp ở bệnh nhân chấn thương sọ não [5]
[6][40][51][65].
- Hình thái tụ máu trong gan và vỡ gan thì hai: Thường đụng dập nhu mô
ở trong sâu sẽ dẫn tới tụ máu trong nhu mô hoặc tụ máu dưới bao Glisson nếu
với khối lượng nhiều có thể vỡ sau một vài ngày, ở những bệnh nhân này nhờ
có siêu âm và chụp cắt lớp vi tính có thể chẩn đoán sớm được [1][5][40]
1.5.2.Các dấu hiệu cận lâm sàng.
1.5.2.1.Xét nghiệm công thức máu và hoá sinh máu.
* Công thức máu.
- Số lượng hồng cầu giảm.
- Hêmatocrít giảm.
- Bạch cầu tăng.
* Hoá sinh máu.
- Transamin thường tăng cao sau chấn thương gan khoảng 24 giờ đầu, sau đó